Resumo filtração glomerular nefrologia Guyton

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TUTORIAL 05- NEFRO 
Objetivos:
- Estudar o peptídeo natriurético atrial;
- Compreender a filtração glomerular (controle hormonal, morfologia, circulação, funções do
SR) e controle hídrico;
- Entender a anatomia e histologia do Sistema Urinário;
- Saber como o álcool e a atividade física influenciam na formação da urina;
- Aprender a leitura de um exame de urina;
- A ética quanto a autonomia do paciente e solicitação de exame sem consulta medica previa;
PEPTÍDEO NATRIURÉTICO ATRIAL- o PNA, também conhecido como ANP (nome em inglês), é um hormônio peptídico que faz parte do sistema de regulação da PA e do equilíbrio eletrolítico. 
Ele é secretado pelos miócitos atriais (células musculares do átrio) em resposta ao aumento da PA e do volume sanguíneo 
Ele age como mecanismo compensatório em situações de hipervolemia ou hipertensão.
Mecanismo de ação- átrios se distendem devido ao aumento da volemia e os miócitos liberam PNA na corrente sanguínea. Ele vai atuar em vários órgãos: 
- Natriurese: aumento da excreção de sódio pelos rins 
- Diurese: aumento da excreção de água
- Vasodilatação: reduzindo a PA
- Inibição do SRAA: reduz a secreção de renina, aldosterona e a ação da angiotensina 2, que normalmente aumentam a retenção de água. 
Ação nos rins- age de forma direta e indireta:
Direta- aumenta a filtração glomerular e inibe a absorção de sódio no túbulo coletor 
Indireta- inibe a secreção de renina pelo aparelho justaglomerular, reduzindo a prod de angiotensina 2 e aldosterona. 
Ação no sist. Cardiovasc- 
- Promove vasodilatação periférica, reduzindo a resistência vascular sistêmica.
- Diminui o retorno venoso para o coração, aliviando a pré-carga
- reduz a secreção de hormônios vasoconstritores, como a vasopressina (ADH)
ANATOMIA DO SISTEMA URINÁRIO
Funções renais-
· Eliminar produtos de descarte (ureia, creatinina, eletrólitos, água)
· Controle hidroeletrolítico e controle a longo prazo da PA
· Controle ácido básico 
· Secreção de hormônios (eritropoietina, vit D)
· Glicogenólise (quebra glicogênio em glicose) 
Anatomia dos rins- órgãos pequenos localizados na parede posterior do abdômen, um em cada lado da coluna vertebral, por fora do peritônio (retroperitoneais), a nível de L2-L3. Podem se deslocar durante a respiração cerca de 1,9cm a 4,1cm (insp profunda)
Normalmente o rim direito é 1cm menor e ligeiramente mais caudal que o esquerdo 
3cm de espessura, 6cm de largura e 12cm de comprimento. Pesa entre 120-175g no homem e 115-155g na mulher. Em recém nascidos vai de 13-44g. 
Principal parte dos néfrons se encontra no córtex (algumas partes, como os túbulos, estarão na medula) 
Na medula, teremos algumas estruturas: 
- Pirâmide de Malpigh (um rim tem em média 8-10 delas) 
- Coluna de Bertin, entre uma pirâmide e outra 
- Papila renal, no final da pirâmide, onde desemboca a terminação dos ductos distais. 
- Cálice menor, onde a papila desemboca 
- Cálice maior, formado pela união de dois ou mais cálices menores (desemboca na pelve renal) 
Fluxo sanguíneo para os rins corresponde a 22% do débito cardíaco ou 1100mL/min
Vascularização (córtex)- Cada rim recebe uma artéria renal (que entra pelo hilo) e se ramifica em ramas colaterais (artérias interlobares) que passam ao lado das pirâmides, pelas colunas de Bertin. As interlobares dos dois lados se comunicam, formando um arco (artérias arciforme) ao redor da pirâmide, dela, saem várias outras artérias menores, chamadas de interlobulares. Das interllobulares saem as arteríolas aferentes. 
Vascularização (medula)- artéria vasa reta vasculariza a medula renal. Vasa reta tem só 1 a 2% do fluxo renal total
NÉFRON- é a unidade funcional dos rins, cada rim apresenta de 800mil a 1 milhão, porém, ao atingirmos 40 anos de idade, perdemos 10% de néfrons a cada 10 anos
Formado pelo corpúsculo renal (glomérulo + capsula de Bowman), túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e uma parte do ducto coletor. 
Podem ser classificados como 
Superficiais-
Corticais- maior parte deles, AH curta
Justamedulares- 12,5% deles, AH longa
No córtex temos a parte dos glomérulos e túbulos contorcidos proximais e distais
Na medula temos a alça de Henle e o ducto coletor 
Anatomia do néfron- 
Glomérulo- formado pela capsula de Bowman e pelo novelo capilar (arteríola aferentenoveloarteríola eferente). É responsável pela produção de de um ultrafiltrado a partir do plasma 
Espaço urinário- onde ocorre a filtração de sangue, muitas coisas vão primeira para o espaço urinário para depois ir para os túbulos 
Túbulo proximal
Alça de Henle descendente fina 
Alça de Henle ascendente fina 
Alça de Henle ascendente grossa
Macula densa- formada por células especializadas que se unem com células especializadas dos capilares para o controle da PA (aparelho justaglomerular é a união da mácula com as células especializadas) 
Túbulo distal- desagua no túbulo cortical 
Túbulo coletor cortical- fica na periferia dos rins, onde tem mais néfrons e onde tem o glomérulo. Desemboca na pirâmide de Malpigh, por isso tem uma porção medular (túbulo coletor medular), vira ducto coletor depois. O que chega no final do ducto já é urina.
Tudo que for filtrado no novelo capilar e passou pelos túbulos é chamado de filtrado glomerular. O que presta é reabsorvido e o que não presta continua pelos túbulos e vai ser eliminado na forma de urina. 
Anatomia da bexiga- constituído por músculo liso ( musc detrusor) que é enrugado, mas contém uma parte lisaque forma um triangulo (trigono vesical), é a única parte da bexiga que não se contrai quando urinamos.
No detrusor temos receptores:
· alfa-adrenérgicos, beta-3-adrenérgicos (adrenalina e noradrenalina)
· M2, e M3 (acetilcolina). 
Ao estimular o alfa-AD, o esfíncter vesical interno é controlado, causando contração dele para a urina não sair.
Já, o beta-3-AD, faz o detrusor relaxar
Armazena até 300-400ml de urina, quando cheia, a pressão pode chegar a 40-60mmHg.
M2 e M3 promovem relaxamento do EVI e contração da bexiga, causando a micção. 
Inervação- pelo sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático). Nervos pélvicos do plexo sacral.
Do L2 sai inervação simpática, do S2 ao S4 sai inervação parassimpática. Das sacrais sai também o nervo pudendo, que vai para o esfíncter vesical externo.
 
O ureter, que traz a urina, desemboca na cara posterior da bexiga.
Esfíncter vesical interno e externo (entre eles temos a uretra). Uretra conecta a saída da urina da bexiga até o meio externo 
Uretra masculina- 15-16cm 
Uretra feminina- 4-5cm
HISTOLOGIA DO SISTEMA URINÁRIO- 
Rins- não tem abaulamentos, é um órgão liso. Possui uma capsula de tecido conjuntivo em volta dele (capsula renal). 
Glomérulo- é formado por três camadas:
1.Células endoteliais dos capilares, apresentam poros (fenestrações), e sem diafragma (película) permitindo a passagem de plasma, mas não de hemácias. 
2.Uma membrana basal contínua (não possui fendas) que constitui a camada média. Ela age como um filtro seletivo, impedindo a passagem de proteínas grandes (acima de 70kDa) 
3.Uma camada mais externa, formada de células epiteliais (podócitos), que constitui o folheto visceral da cápsula de Bowman. Eles formam uma barreira adicional à filtração. 
Células mesangiais- entre os capilares, fagocitam e digerem substâncias retidas pela barreira de filtração. Produz prostaglandinas e endotelina. 
Túbulo contorcido proximal- formado por epitélio cubico simples, com microvilosidades no ápice, formando uma borda em escova para aumentar a absorção (reabsorve cerca de 65% do filtrado glomerular) 
Alça de Henle- epitélio cubico na parte espessa e epitélio pavimentoso simples na parte delgada 
Túbulo contorc distal- epitélio cubico simples (mas sem borda em escova), então absorve menos que o proximal. 
Ducto coletor- epitélio cubico, sem organelas. 
Cálices, pelve, ureter e bexiga- tem a mesma estrutura básica, gradualmente mais espessa em direção a bexiga. 
Mucosa- epitélio transicional e lamina própria de tecido conjuntivo. 
Camada muscular- duas camadas de musculo liso 
Camada adventícia- tecido conjuntivoque reveste a parte externa da parede (exceto a parte superior da bexiga que é coberta por serosa (peritônio)
FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Tudo que sai do novelo capilar, vai para o espaço urinário e passa para a capsula de Bowman é chamado de filtrado glomerular (FG). Esse FG é pouquíssimo seletivo, quase tudo que está no sangue vai para a cápsula, menos proteínas e hemácias. Já a reabsorção é MUITO seletiva. 
Rins filtram 180L/dia ou 125ml/min e reabsorve 178,5L/dia, restando 1,5 que sai na urina. 
Filtrabilidade dos solutos é inversamente relacionada ao seu tamanho- se a tabela indica filtrabilidade igual a 1, ela é filtrável tão rapidamente quanto a água. Se indica 0,75 é 75% filtrável tão rapidamente quanto a agua. Conforme o peso da molécula se aproxima ao da albumina, a filtrabilidde diminui em direção a zero.
Grandes moléculas, com cargas negativas, são filtradas menos facilmente que moléculas coom carga positiva com igual dimensão molecular- Os poros da membrana tem 8 nanômetros, a albumina tem 6 e mesmo assim ela não passa por eles. Isso acontece pois ela tem carga negativa, mesma carga dos proteoglicanos presentes na parede dos capilares glomerulares.
Para qualquer raio molecular, moléculas de carga positiva vão ser filtradas mais facilmente do que moléculas de carga negativa. Polímeros neutros também são filtrados mais facilmente que polímeros negativos com peso molecular igual
Determinantes da FG- a fg é determinada pela:
1- Soma das forças hidrost e coloid. Através da membrana glomerular que fornecem a pressão efetiva de filtração 
2- Pelo coeficiente glomerular Kf
 FG= Kf X pressão liquida de filtração 
A pressão efetiva de filtração representa a soma das forças hidrostáticas e coloidosmóticas que favorecem ou que se opõem á filtração através dos capilares glomerulares. 
Pressão hidrostática glomerular- empurra tudo que está no glomérulo para a cb (60mmHg)
Pressão hidrostática da CB- empurra tudo que está na CB para dentro do capilar (18mmHg)
Pressão coloidosmótica glomerular- puxa tudo que está fora para dentro do capilar (32mmHg)
Pressão coloidosmótica da CB- puxa tudo que está fora para a CB (0mmHg) pq proteínas não são filtradas 
Temos um total de 60mmHg empurrando pra fora e 50mmHg puxando para dentro. Logo, a pressão de filtração glomerular será de 10mmHg (p efetiva de filtração)
FG= Kf X (Pg-Pb-Pg+Pb)
Proteínas não passam, pois a membrana glomerular tem carga negativa, mesma carga das proteínas (se repelem). Elas podem passar de forma fisiológica se a temperatura do corpo aumentar. 
Aumento do Kf glomerular= aumenta o FG
Aumento da PHCB- filtrado glomerular diminui, pois é uma forca se opondo a filtração. Isso ocorre quando temos calculo renal.
Aumento da PCG- Diminui o filtrado glomerular
Pressão hidrostica do glomérulo- aumenta o FG
FRAÇÃO DE FILT= FG/ FLUXO PLASM RENAL
ATUAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
Todos os vasos sanguíneos renais, incluindo as arteríolas aferentes e eferentes são inervados pelas fibras nervosas simpáticas. 
Simpático- a forte estimulação promove vasoconstrição das artérias renais, diminuindo o fluxo renal e a pressão dentro do rim, causando diminuição da pressão hidrostática glomerular e o FG
(quando é uma estimulação leve ou moderada, tem pouca influência) 
Os nervos simpáticos tem mais importância na redução da FG durante distúrbios graves agudos que duram alguns minutos ou horas (isquemia cerebral ou hemorragia grave). No individuo saudável e em repouso ele tem pouca influencia sobte o fluxo sanguíneo renal
ATUAÇÃO DOS HORMÔNIOS
Norepinefrina, epinefrina e endotelina- causam vasoconstrição das arteríolas aferentes e eferentes, gerando diminuição do fluxo renal, pressão hidrostática glomerular e FG
Ácido nítrico e prostaglandinas- dilatação dos vasos, aumentando o fluxo renal, a pressão hidrostática glomerular e FG
Angiotensina II- protege o FG. Contrai a arteríola eferente e dilata a aferente, aumentando a pressão hidrostática glomerular e o FG. 
Autorregulação da FG- mecanismos de feedback dos rins normalmente mantêm o fluxo sanguíneo renal e a FG constantes, mesmo com alterações na PA. Isso é conhecido como autorregulação. 
A função primaria dessa autorregulação é manter o fornecimento de oxigênio e de nutrientes e remover os produtos indesejáveis do metabolismo. A principal função da autorregulação nos rins é manter a FG constante e permitir o controle preciso da excreção renal de água e solutos
A diminuição da PA para cerca de 70 a 75 mmHg ou aumento para 160 a 180mmHg alteram a FG por menos de 10%
A importância da autorregulação da FG na prevenção de alterações extremas da excreção renal- caso não tivéssemos esse mecanismo regulatório, um aumento pequeno na PA (de 100 a 125 mmHg) causaria um aumento de 25% na FG (180 a 255 L/dia). Caso a reabsorção tubular permanecesse constante em 178,5 L/dia, o fluxo de urina aumentaria para 46,5L/dia, tal alteração depletaria rapidamente o volume sanguíneo. 
Feedback tuboglomerular- Os rins possuem um mecanismo de feedback tubuloglomerular que regula a filtração glomerular (FG) e o fluxo sanguíneo renal com base na concentração de cloreto de sódio (NaCl) na mácula densa. Esse mecanismo evita grandes variações na excreção renal e assegura um fornecimento constante de NaCl ao túbulo distal.
O feedback tubuloglomerular tem dois componentes principais:
1. Feedback arteriolar aferente – Modula a resistência da arteríola aferente para ajustar o fluxo sanguíneo e a FG.
2. Feedback arteriolar eferente – Atua na arteríola eferente para influenciar a pressão glomerular e a FG.
Esses mecanismos dependem do complexo justaglomerular, que inclui a mácula densa e células justaglomerulares nas arteríolas aferentes e eferentes. A mácula densa detecta alterações no NaCl e pode secretar substâncias que ajustam a resistência vascular, regulando assim a FG.
COMO O ÁLCOOL E A ATIVIDADE FÍSICA INFLUENCIAM NA FORMAÇÃO DA URINA
1. Efeito do Álcool na Produção de Urina
O álcool atua como um diurético, ou seja, ele aumenta a produção de urina. Esse efeito ocorre devido à inibição da secreção do hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina), produzido pelo hipotálamo e armazenado na neuro-hipófise.
Mecanismo de Ação do Álcool no Rim
•O ADH é responsável pela reabsorção de água nos túbulos coletores dos rins.
•O álcool inibe a secreção do ADH, reduzindo essa reabsorção de água. Como resultado, menos água volta para o sangue e mais água é eliminada pela urina, levando a um aumento da diurese.
Consequências do Consumo de Álcool
•Aumento da eliminação de líquidos: pode levar à desidratação e sintomas como boca seca, sede e dor de cabeça (comuns na ressaca).
•Redução da osmolaridade urinária: a urina fica mais diluída devido à menor reabsorção de água.
•Possível desequilíbrio eletrolítico: a perda excessiva de água pode afetar os níveis de sódio e potássio no sangue.
2. Efeito da Atividade Física na Produção de Urina
A atividade física, especialmente quando intensa ou prolongada, tende a reduzir a produção de urina para reservar a hidratação e manter a homeostase do organismo.
Mecanismos Envolvidos
1.Perda de água pelo suor: Durante o exercício, o corpo aumenta a produção de calor, ativando a sudorese para dissipar o excesso de calor e manter a temperatura corporal. 
2.Aumento da secreção de ADH: Com a redução do volume plasmático (devido à perda de líquidos pelo suor), os osmorreceptores do hipotálamo detectam o aumento da osmolaridade do sangue. Aumentando a liberação de ADH, promovendo maior reabsorção de água nos rins e reduzindo o volume de urina.
3.Ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): A desidratação leve induzida pelo exercício estimula a liberação de renina pelos rins. A renina converte o angiotensinogênio em angiotensina II, que estimula a liberação de aldosterona pela glândula adrenal. A aldosterona aumenta a reabsorção de sódio nos túbulos renais, levando à retenção de água e redução da diurese.
4.Redistribuição do fluxo sanguíneo renal: o fluxo sanguíneo é desviado para os músculos ativos epara a pele (para dissipação de calor). Isso reduz a perfusão renal temporariamente, diminuindo a taxa de filtração glomerular e reduzindo a produção de urina.
Consequências da Atividade Física na Produção de Urina
Menor volume urinário: devido à maior reabsorção de água.
Urina mais concentrada: pois há maior reabsorção de água e eliminação de resíduos metabólicos.
Possível proteinúria transitória: exercícios intensos podem aumentar a permeabilidade glomerular, levando à excreção temporária de proteínas na urina.
EXAME DE URINA (URINÁLISE)
Compreende uma avaliação qualitativa de certos constituintes químicos e o exame microscópico do sedimento urinário. A urina deverá ser recém-emitida, preferencialmente sem cateterismo vesical. O jato inicial é desprezado, coletando-se o jato intermediário. A amostra deve ser avaliada no máximo 60-120 min após a coleta, desde que mantida em geladeira a 4 graus. 
Grande parte dos dados de um exame de urina podem ser obtidos pelas fitas reativas, mas elas não substituem o exame microscópico. 
PH- não identifica e nem exclui enfermidade renal. Varia de 4,5 a 8, mas o normal geralmente está entre 5 e 6 na primeira urina da manhã. 
- Urina alcalina pode indicar infecção urinaria ou prolif de bactérias que desdobram a ureia. Pode estar alcalino pelo uso de diuréticos, dieta vegetariana, vômitos, sucção gástrica e terapia com substancias alcalinas. 
- Urina acida indica alteração na absorção do bicarbonato pelos rins (acidoses tubulares) e dietas ricas em carne. 
Bilirrubina e Urobilinogênio- bilirrubina na urina pode ser positiva por uso de fármacos, por obstrução biliar (cálculos na vesícula, tumores no fígado ou pâncreas) e por doenças hepáticas, como hepatites virais, cirrose e intoxicações. 
Esterase leucocitária e nitrito- algumas bactérias (princ enterobacteriaceae) convertem o nitrato urinário em nitrito. O nitrito reage na fita gerando uma cor rosa. 
Esterase é liberada por granulócitos urinários que sofreram lise. OS DOIS INDICAM INFECÇÃO. 
Glicose- quando preste geralmente indica glicemia maior que 210mg/dL. A glicosúria pode ocorrer por grande quantidade de corpos cetônicos, ácido ascórbico, metabolismo da fenazopiridina. Ela também pode ocorrer com níveis normais de glicemia, como quando temos tubulopatias ou síndrome de Falconi. 
Corpos cetônicos- Acetoacetato e acetona podem aparecer na urina em casos de jejum prolongado e em casos de cetoacidose alcoólica ou diabética 
Hemoglobina e mioglobina- a hemoglobina aparece na urina quando ocorre destruição excessiva de hemácias (hemólise), liberando hemoglobina livre no plasma, que é filtrada pelos rins. As causas podem ser anemias hemolíticas, malária, queimaduras extensas, envenenamento por toxinas ou metais pesados. Urina fica avermelhada ou marrom.
A mioglobina aparece na urina quando ocorre destruição muscular significativa (rabdomiólise), liberando mioglobina no sangue, que é filtrada pelos rins. As causas podem ser traumas musculares graves, exercício pesado, convulsões prolongadas, altas doses de estatinas, doenças musculares metabólicas ou inflamatórias e intoxicação por álcool e drogas. A urina pode ficar castanho-avermelhada
Densidade urinária- o peso da solução comparado a um volume similar de água destilada. O valor normal é de 1003 a 1030. 
Proteinúria- 
Proteinúria fisiológica: Até 150 mg/dia
Proteinúria significativa: Acima de 150 mg/dia
Síndrome nefrótica: Acima de 3,5 g/dia
Causas de Proteinúria
1. Proteinúria Transitória (Benigna)
Febre e infecções, exercício físico intenso, estresse emocional, Desidratação, Proteinúria ortostática (em jovens, desaparece ao deitar)
2. Proteinúria Patológica (Indica Doença)
Doenças Renais:
Glomerulonefrite (inflamação dos glomérulos)
Síndrome nefrótica (proteinúria maciça, edema e hipoalbuminemia)
Nefropatia diabética (diabetes pode danificar os rins)
Doença renal crônica (perda progressiva da função renal)
Doenças Sistêmicas:
Hipertensão arterial (pode causar lesão renal)
Lúpus eritematoso sistêmico (lúpus pode afetar os rins)
Mieloma múltiplo (proteína de Bence Jones na urina)
Pré-eclâmpsia (hipertensão na gravidez associada à proteinúria)
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