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EXAME FÍSICO
· exame físico arterial
· avaliação da circulação colateral
· palpação pulso femoral, poplíteo, dorsal do pé e tibial posterior
· indicado ausculta do fluxo do pulso quando frêmito ou pulso muito amplo é observado
https://www.youtube.com/watch?v=agIi_n5mxUM
· exame físico venoso
· avaliação do paciente em ortostase (aumenta hipertensão venosa e dilata as veias) e supino
· sala de exame deve estar bem iluminada e quente - evitar vasoespasmo
· veias varicosas da coxa medial - provável desenvolvimento a partir de veia safena interna
· veias varicosas panturrilha posterior/lateral - origem geralmente veia safena externa
Insuficiência/Doença Arterial (Obstrutiva) Periférica/Doença Vascular Periférica - DAP/DAOP/DVP
· sabiston 2720
· definição: série de síndromes arteriais que são causadas por obstrução aterosclerótica ou deterioração das artérias das extremidades arteriais, exceto as cardíacas ou cerebrais
EPIDEMIOLOGIA
· prevalência aumenta com a idade - > 40a
· geralmente subdiagnosticada e subtratada
· mais comum em negros
FATORES DE RISCO
· fracos
· tabagismo - 2-3x mais chance de causar DAP que DAC
· HAS
· DM
· dislipidemia
· > 40a
· HF ou pessoal de DAC
· sedentarismo
· fortes
· PCR elevada
· hiperhomocisteinemia
· vasculite
· fibrodisplasia arterial
PATOGÊNESE
CLASSIFICAÇÕES
ESTÁGIOS DE FONTAINE
· I: assintomático
· IIa: claudicação leve
· IIb: claudicação moderada a grave
· III: dor isquêmica em repouso
· IV: úlcera ou gangrena
CATEGORIAS DE RUTHERFORD
· GRAU 0/CATEGORIA 0: assintomático
· GRAU I/CATEGORIA 1/: claudicação leve
· GRAU I/CATEGORIA 2: claudicação moderada
· GRAU I/CATEGORIA 3: claudicação grave
· GRAU II/CATEGORIA 4: dor isquêmica em repouso
· GRAU III/CATEGORIA 5: pequena perda tecidual
· GRAU IV/CATEGORIA 6: grande perda tecidual
AHA/AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY
QUADRO CLÍNICO
· muitos assintomáticos - mesmo com fatores de risco
· cãibras na panturrilha ao caminhar, que são aliviadas por repouso
· dor na coxa ou nádegas ao andar, que é aliviada em repouso
· disfunção erétil, dor mais intensa em uma perna
· sintoma mais comum = dor
· pulso reduzido
DIAGNÓSTICO
· ITB em repouso teste diagnóstico inicial
· recomendado em todos os pacientes com suspeita de doenças nos MMII e com história de sintomas por esforço nesses membros, feridas ou úlceras no pé que não cicatrizam ou exame de pulso anormal nos MMII
· outros exames
· IHB - índice hálux braquial
· usa-se em pacientes com suspeita de DAP em que o ITB não é confiável
· exame de pressão segmentar
· USG com doppler
· registro de volume de pulso
· ITB com exercícios e angiografia
· angioTC
· angioRM
TRATAMENTO
https://www.sanarmed.com/doenca-arterial-periferica-uma-visao-clinicacolunistas
· revascularização
· amputação
Insuficiência Venosa Periférica
https://www.sanarmed.com/insuficiencia-venosa
EPIDEMIOLOGIA
FATORES DE RISCO
· para veias varicosas
· idade avançada - mais significativo
· sexo feminino
· multiparidade
· hereditariedade
· histórico de trauma na extremidade
· obesidade
· HF
· alterações hormonais
· progesterona relaxa musculatura lisa - gera dilatação venosa passiva (muitos casos causa da disfunção venosa valvular) — principal hormônio
· estrogênio relaxa musculatura lisa + enfraquece fibras colágenas
ETIOLOGIA
· congênita
· variedades anatômicas presentes no nascimento
· ectasias venosas
· ausência de válvulas venosas
· síndromes - Klippel-Trenaunay
· primária - pode envolver ambas veias axiais (magna e parva), apenas uma ou nenhuma — pode envolver veias perfurantes
· idiopática adquirida
· maioria dos casos na prática
· secundária
· estado pós-trombócito ou obstrutivo
· trombo em veia profunda
· OU processo obstrutivo crônico primário
PATOGÊNESE
· multifatorial
· elevação da pressão hidrostática
PRIMÁRIA
· 3 categorias: telangiectasias, veias reticulares e veias varicosas — semelhantes porém variações de calibre
· telangiectasias = vênulas intradérmicas < 3mm que demonstram refluxo
· se ausência de sintomas - idiopática - não necessitam de tratamento
· podem ser manifestação de doença sistêmica - LES, dermatomiosite, causas exógenas, xeroderma pigmentoso
· veias reticulares = ramificações de veias que entram nas tributárias das principais veias axiais, perfurantes ou profundas — veias axiais, veias safenas magnas ou parvas representam veias de maiores calibres do sistema venoso superficial
QUADRO CLÍNICO
· disfunção valvular venosa = hipertensão venosa = sintomas
· paciente veias varicosas sintomático refere - sensação de peso, desconforto e fadiga em MMII
· dor exacerbada ao fim da tarde - princip após longos períodos de posição ortostática
· não ocorre em repouso ou pela manhã
· edema
· desconforto, dor, peso, cansaço e queimação aliviados por elevação de MMII ou compressão elástica
· prurido - deposição excessiva de hemossiderina
· geralmente localizado em panturrilha distal ou em áreas de segmentos de ramificações varicosas flebíticas
· claudicação venosa - cãibras durante ou após exercício com alívio em repouso e elevação MMII — manifestação de obstrução de efluxo venoso (insuficiência venosa secundária)
· TVP
· síndrome de May-Thurner
· exame físico paciente com incompetência superficial axial comumente exibem veias safenas magnas palpáveis
· insuficiência venosa avançada
· neuropatia venosa - queimação cutânea - pode ocorrer em casos avançados
· hiperpigmentação na distribuição distal da panturrilha ou 1/3 inferior da perna - secundária à deposição de hemossiderina e lipodermatoesclerose
· dermatite ocre: mal funcionamento veia = estase venosa = aumento pressão local = extravasamento sangue para pele = acúmulo hemossiderina
· lipodermatoesclerose se desenvolve por hipertensão venosa ortostática prolongada e inflamação crônica
· edema duro em panturrilha distal
· “perna em garrafa de champanhe”
· pele fibrótica
· pele hipertrófica
· hiperpigmentação
· pode gerar fibrose do tendão de Aquiles
· atrofia branca - área de cor pálida ao redor do maléolo medial
· corona phlebectica - acúmulo de teleangiectasias minúsculas ou dilatação venosa geralmente ao redor do maléolo medial ou dorso do pé
· pode haver dermatite (tornozelo distal) ou eczema
· úlceras de estase venosa - patognomônicas
· não dolorosas
· maléolo medial
· incomum ausência de pulsos arteriais
CLASSIFICAÇÃO
CEAP
· doença venosa C1 a C6 — insuficiência venosa C3 a C6
· C - clínica
· E - etiologia
· A - anatomia
· P - fisiopatologia - direção do fluxo sanguíneo, refluxo?, fluxo bloqueado?
· C0
· menor gravidade
· SEM sinal visível de doença ao exame físico
· pode haver sintomas venosos
· C1
· telangiectasias e veias reticulares
· C2
· veias varicosas maiores presentes
· C3
· edema
· C4
· A
· alteração de pele e SC
· pigmentação (dermatite ocre), eczema, prurido
· B
· lipodermatoesclerose - pele e SC endurecidos
· atrofia alba - pequenas áreas esbranquiçadas na pele
· C5
· úlcera cicatrizada
· C6
· úlcera aberta e ativa
DIAGNÓSTICO
· ecodoppler venoso de MMII
· achado = refluxo na safena
· sabiston 2833
TRATAMENTO
NÃO CIRÚRGICO
· sintomas de insuficiência venosa primária = manifestações de incompetência valvular
· objetivo do tratamento = melhorar sintomas de hipertensão venosa
· compressão externa com meias elásticas - 20-30mmHg - utilizar durante o dia
· redução pressão venosa, melhora microcirculação, aumento pressão subcutânea que se opõe ao extravasamento do fluido transcapilar
· utilizar as meias no período diurno ao acordar - edema que se forma ao longo do dia dificulta vestir depois
· se insuficiência arterial concomitante - meias podem exacerbar isquemia dos membros — menos compressão ou nenhuma
· ITB < 0,7 contraindica uso de meias compressivas
· elevação do MMII durante 2 períodos curtos do dia - manter os pés acima do nível do coração/dedos acima do nariz
· atividade física que ativam bomba musculovenosa da panturrilha - diminui hipertensão venosa ambulatorial
· deambulação frequente
· exercício
· úlceras
· cuidados locais na ferida
· curativo com atadura inelástica empastada com óxido de zinco em contatocom a pele - desde a base dos dedos até tuberosidade tibial anterior - com compressão firme e graduada — BOTA DE UNNA (troca 1x semana)
· grandes úlceras venosas crônicas = fármacos vasoativos - pentoxifilina e fração de flavonóides
· tempo médio tratamento úlcera única = 9 semanas
· escleroterapia por injeção
· injeção de substâncias esclerosantes no interior varizes/região paravariceal = trombose
· 2841 sabiston
· oleato de etanolamina 2,5-5%
· polidocanol 0,5-1%
· tetradecilsulfato de sódio 1-3%
· morruato de sódio 5%
· injeção na veia originária ou teia de aranha
· procedimento ambulatorial - recuperação imediata
· sem preparação pré tratamento - recomendado não realizar depilação nem aplicar loções na extremidade antes do tratamento
· evitar exposição direta ao sol
· contraindicações
· gestação
· uso de anticoagulantes
· tromboflebite superficial aguda
· TVP aguda
· história de doença alérgica ou asma graves
CIRÚRGICO
· safenectomia - stripping 2841 sabiston
DIFERENÇA ÚLCERAS VENOSAS E ARTERIAIS
· úlceras mistas - hipertensão venosa crônica + patologias arteriais periféricas
	
	venosas
	arteriais
	
	causadas pela dificuldade de retorno venoso — 80% das úlceras
	formada por obstrução das artérias — ocasiona morte celular
	causas
	mais comum em mulheres, sedentários e indivíduos que passam muito tempo em pé - fatores genéticos importantes
	geralmente associada a aterosclerose
DM, hipercolesterolemia, tabagismo
	regiões
	porção superior da perna e maléolo medial ou próximo
	regiões mais específicas - dedos dos pés, calcanhar, dorso do pé
	manifestações clínicas
	úlceras superficiais, vermelhas e úmidas - gera desconforto - indivíduos constantemente em repouso, geralmente odor fétido - manchas varicosas castanhas e rigidez da pele circundante, geralmente sem dor (pode haver dor se infectada, mista…)
	úlceras profundas, rosadas e bem demarcadas - muito dolorosas, irritabilidade, vermelhidão, difícil cicatrização (pode resultar em amputação do membro se não tratada) - sinais de isquemia e palidez ou manchas na pele circundante
pelo paciente se sentir melhor com perna pendente, pode gerar edema por ação da gravidade
	tratamento
	acompanhamento vascular - repouso das pernas em elevação e aplicação de compressas
	longo e específico — necessário acompanhamento vascular - compressas contraindicadas — alívio da dor quando pernas pendentes - aumenta em repouso
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