Pericardiopatias

Prévia do material em texto

Pericardiopatias  BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 1
Pericardiopatias 
- BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO
SUMÁRIO
PERICARDITE AGUDA
O QUE É?
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
PRINCIPAL CAUSA
OUTRAS CAUSAS
QUADRO CLÍNICO
SINTOMAS DE ETIOLOGIA VIRAL
DOR TORÁCICA
POSIÇÃO GENUPEITORAL (PRECE MAOMETANA)
POSIÇÃO DE DECÚBITO DORSAL
EXAME FÍSICO
ATRITO PERICÁRDICO
EXAMES COMPLEMENTARES
ECG
LABO
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
ECO
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS
CRTIÉRIOS DE INTERNAÇÃO
CONDUTA
CASOS ESPECIAIS
PERICARDITE E HIV
PERICARDITE PURULENTA
PERICARDITE TUBERCULOSA
PERICARDITE URÊMICA
PERICARDITES RELACIONADAS AO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
PERICARDITE POR RADIAÇÃO OU PERICARDITE ACTÍNICA
COMPLICAÇÃO
PERICARDITE RECORRENTE OU RECIDIVANTE
DERRAME PERICÁRDICO
O QUE É?
ETIOLOGIA
INDICAÇÕES PARA DRENAGEM
CONDUTAS
PERICARDIOCENTESE
JANELA PERICÁRDICA
VIDEOPERICARDIOSCOPIA
DERRAME EXSUDATIVO X TRANSUDATIVO
EXSUDATIVO
TRANSUDATIVO
TAMPONAMENTO CARDÍACO
O QUE É?
ETIOLOGIAS
TRÍADE DE BECK
ABAFAMENTO DE BULHAS
TURGÊNCIA JUGULAR
HIPOTENSÃO ARTERIAL
SINTOMAS ALÉM DA TRÍADE
EXAMES COMPLEMENTARES
ECOCARDIOGRAMA
ECG
CONDUTA
PERICARDIOCENTESE
PERICARDITE CONSTRITIVA
O QUE É?
ETIOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
PULSO VENOSO JUGULAR
SINAL DE KUSSMAUL
PULSO PARADOXAL
KNOCK PERICÁRDICO
SINAL DE BROADBENT
EXAMES COMPLEMENTARES
ECG
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
ECOCARDIOGRAMA
CONDUTA
Pericardiopatias  BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 2
PERICARDITE AGUDA
O QUE É?
Inflamação do pericárdio que ocorre em até 4-6 semanas
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
PRINCIPAL CAUSA
➔ Infecções virais = 85 a 90% dos casos
Coxackie
Echo
EBV
CMV
HIV
Parvovírus B19
OUTRAS CAUSAS
➔ Infecções bacterianas: meningocócica, pneumocócica, gonococo, tuberculose, clamídia, borreliose
➔ Infecções fúngicas: cândida, histoplasma
➔ Infecções parasitárias: toxoplasma, ameba, Echinococcus
➔ Neoplásicas: tumores primários, metástases de tumores secundários
➔ Autoimunes: Lúpus, Artrite Reumatoide, Espondilite Anquilosante, Esclerose sistêmica, dermatomiosite, poliarterite nodosa, 
febre familiar do mediterrâneo, síndrome de Reiter
➔ Processos autoimunes: febre reumática, síndrome pós-pericardiotomia, pós-infarto agudo do miocárdio (Dressler), pericardite 
crônica autorreativa, toxicidade por drogas
➔ Doenças de órgãos adjacentes: dissecção de aorta, IAM, miocardite, infarto pulmonar, pneumonia, IC
➔ Metabólicas: insuficiência renal (urêmica), hipotireoidismo, mixedema, doença de Addison, cetoacidose diabética, pericardite 
por colesterol
➔ Trauma: penetrante, ruptura esofágica, após procedimentos invasivos
➔ Gestação
➔ Pós-radioterapia
QUADRO CLÍNICO
SINTOMAS DE ETIOLOGIA VIRAL
➔ Febre
➔ Mialgia
➔ Mal-estar
➔ Cefaleia
➔ Coriza
➔ Tosse
➔ Diarreia
DOR TORÁCICA
Característica pleurítica, de forte intensidade, piora com a 
inspiração e irradia para o pescoço e o trapézio
POSIÇÃO GENUPEITORAL (PRECE MAOMETANA)
Quando o paciente se assenta e se inclina para a frente ou faz 
a posição, a dor diminui, pois o pericárdio "descansa" no 
esterno
POSIÇÃO DE DECÚBITO DORSAL
O pericárdio inflamado se distende e a dor aumenta
EXAME FÍSICO
ATRITO PERICÁRDICO
➔ Se caracteriza como um som rude, irregular e mais audível em rebordo esternal esquerdo
➔ Descrito como um som de "couro novo", com timbre variável e intermitente
➔ Patognomônico de pericardite
➔ Quando há um derrame pericárdico associado, pode ser que o som não apareça
EXAMES COMPLEMENTARES
Pericardiopatias  BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 3
ECG
➔ Deve ser realizado e interpretado em até 10 minutos
➔ Padrão típico: supradesnivelamento do segmento ST difuso, 
podendo poupar V1 e aVR, associado a um infradesnivelamento do 
segmento PR
➔ Estágio I: Supra de ST difuso com concavidade voltada para 
cima. Infradesnivelamento do segmento PR
➔ Estágio II: Reversão das alterações do segmento ST. Segmento 
PR continua alterado. A onda T começa a ficar achatada e a 
inverter-se
➔ Estágio III: Inversão generalizada da onda T
➔ Estágio IV: ECG volta ao normal ou persiste com a onda T 
invertida
LABO
➔ Leucócitos, VHS e PCR elevados
➔ Troponina e CKMB elevados sugerem o comprometimento concomitante do miocárdio, denotando o diagnóstico de miopericardite
➔ Sorologias virais têm baixa acurácia e baixa aplicabilidade clínica
➔ FAN e fator reumatoide não devem ser realizados de rotina, apenas em casos com suspeita de doenças autoimunes
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
ECO
➔ Indicação: todos os casos, principalmente quando há elevação de troponina ou comprometimento hemodinâmico
➔ Achados: derrame pericárdico, sinais de tamponamento cardíaco e alterações de contratilidade cardíaca (sugerindo 
miopericardite)
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA
➔ Ótima sensibilidade para detectar o derrame o espessamento pericárdico e o comprometimento do miocárdio, se houver
➔ O realce tardio pericárdico pelo gadolínio é uma evidência de inflamação, demonstrando implicações diagnósticas e prognósticas
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Necessário unir pelo menos 2 de 4 critérios do mnemônico DEDA:
➔ Dor torácica ventilatório-dependente, que irradia para o pescoço e o trapézio, piora ao deitar-se e melhora ao sentar-se ou ao 
assumir a posição genupeitoral ou prece maometana. Pode ter início súbito e forte intensidade 
➔ ECG: supra de ST que não respeita território coronariano (mais comum em DI, DII, aVF e V3-V6) e infradesnivelamento do 
segmento PR 
➔ Derrame pericárdico novo ou piora de derrame pré-existente 
➔ Atrito pericárdico
CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS
CRTIÉRIOS DE INTERNAÇÃO
➔ Troponina alterada: possibilidade de miopericardite
➔ Uso de anticoagulantes: suspeita de hemopericárdio
➔ Trauma: suspeita de hemopericárdio
➔ Pericardite recorrente: possibilidade de outras etiologias e de imunocomprometimento
➔ Derrame pericárdico importante com ou sem tamponamento: risco de tamponamento cardíaco
Pericardiopatias  BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 4
➔ Disfunção do ventrículo esquerdo: possibilidade de miopericardite
➔ Febre acima de 38°C e leucocitose importante: possibilidade de etiologia purulenta
➔ Pacientes imunocomprometidos: risco de doenças infecciosas oportunistas como causa
CONDUTA
➔ Primeira linha: AINES por 1 a 2 semanas
➔ AINES: ibuprofeno, ácido acetilsalicílico (AAS 650-1000 mg 8/8 h), naproxeno e indometacina
➔ AAS: preferível nos casos associados a infarto recente
➔ Colchicina: objetivo de reduzir os efeitos colaterais dos AINES, sendo indicada por 3 a 6 meses
➔ Colchicina + corticoides: casos refratários aos AINES
➔ Imunossupressores/imunomoduladores: casos de pericardite incessante ou recorrente às terapias anteriores
CASOS ESPECIAIS
PERICARDITE E HIV
➔ 20% dos pacientes portadores de HIV terão um derrame pericárdico em algum momento
➔ Causas: idiopático, serosite generalizada, IC pelo HIV, neoplasias e tuberculose
➔ Conduta: irá depender da etiologia provável
PERICARDITE PURULENTA
➔ Quando suspeitar: quadro de febre alta (> 38°C), leucocitose e grande toxemia
➔ Quase sempre, cursa com derrame pericárdico e evolui mais rapidamente para tamponamento cardíaco
➔ Origem: quadros de pneumonia, empiema, disseminação hematogênica ou após uma cirurgia cardíaca e torácica
➔ Germes: estafilococo, estreptococo e pneumococo
➔ Conduta: antibioticoterapia de amplo espectro + pericardiocentese
PERICARDITE TUBERCULOSA
➔ Quadro clínico: insidioso em seu início, apesar de, em alguns casos, poder evoluir de forma súbita e grave
➔ Alta atividade da adenosina deaminase (ADA) no líquido pericárdico, para diagnóstico, >40 U/L
PERICARDITE URÊMICA
➔ Complicação rara
➔ Conduta: diálise de urgência
PERICARDITES RELACIONADAS AO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
➔ Pericardite epistenocárdica: 
Ocorre entre o 1º e, no máximo, o 10º dia do evento
Inflamação contígua do miocárdio
Infartos extensos e transmurais
➔ Síndrome de Dressler:
Ocorre de 1 semana a meses após o IAM
Derrame pleural e pericarditeFebre baixa
Autoimune
PERICARDITE POR RADIAÇÃO OU PERICARDITE ACTÍNICA
➔ Pericardite actínica
➔ Formas: aguda e tardia
➔ Forma aguda: doença aguda, com dor torácica e febre
➔ Forma tardia: pode ocorrer até anos após o tratamento radioterápico
COMPLICAÇÃO
PERICARDITE RECORRENTE OU RECIDIVANTE
➔ Vista em 1 ano e meio a dois anos do primeiro episódio
➔ Causas: tratamento inadequado com AINE ou corticoide, reinfecção viral e reativação de doença autoimune
➔ Forma intermitente: períodos sem sintomas na ausência de tratamento
➔ Forma incessante: basta suspender o tratamento para que os sintomas retornem
➔ Condutas: 
Novo ciclo de AINES
Pode ser utilizado a Colchicina e doses baixas de prednisona
Pericardiectomia
Pericardiopatias  BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 5
DERRAME PERICÁRDICO
O QUE É?
Acúmulo de líquido (seroso ou serossanguinolento ou hemorrágico ou purulento ou quiloso) no pericárdio
ETIOLOGIA
➔ Pericardite infecciosa: viral e tuberculosa
➔ Neoplásicos
➔ Pericardite secundária a órgãos adjacentes: IAM, dissecção de aorta, infarto pulmonar, IC
➔ Metabólicos: insuficiência renal, hipotireoidismo, doença de Addison, cetoacidose diabética
➔ Pós-procedimentos invasivos: marcapasso, estudo eletrofisiológico, biópsia endomiocárdica, intervenções valvares etc
➔ Trauma: penetrante, ruptura esofágica
➔ Gravidez
➔ Idiopática
As principais causas de derrame pericárdico crônica são tuberculose e mixedema
INDICAÇÕES PARA DRENAGEM
➔ Derrame importante: ≥ 20 mm de diâmetro em diástole (quase consensual)
➔ Sinais de repercussão hemodinâmica
➔ Tuberculose
➔ Neoplasia
➔ Pericardite bacteriana (suspeita de derrame purulento)
➔ Paciente HIV +
➔ Suspeita de etiologia com tratamento específico
CONDUTAS
PERICARDIOCENTESE
➔ Mais rápida
➔ Útil para casos que demandam intervenção imediata, como:
Instabilidade hemodinâmica
Tamponamento cardíaco
JANELA PERICÁRDICA
➔ Permite correção de outros transtornos mediastinais e a visualização direta do pericárdico
➔ Indicada em casos de:
Suspeita de etiologia bacteriana
Tuberculosa
Traumática
Sem etiologia (permite biópsia guiada)
VIDEOPERICARDIOSCOPIA
➔ Permite correção de outros transtornos mediastinais e a visualização direta do pericárdico
➔ Indicada em casos de:
Suspeita de etiologia bacteriana
Tuberculosa
Traumática
Sem etiologia (permite biópsia guiada)
DERRAME EXSUDATIVO X TRANSUDATIVO
EXSUDATIVO
➔ Forma-se em quadros nos quais os fatores locais que determinam a absorção e produção do líquido pleural estão alterados
➔ Exsudato: líquido rico em proteínas, debris celular e leucócitos, sendo produzido como reação a danos nos tecidos e vasos 
sanguíneos
➔ Critérios de Light:
1. A relação entre níveis proteicos do líquido pleural/níveis proteicos do soro deve ser > 0,5
2. A relação entre os níveis de LDH do líquido pleural/níveis de LDH do soro deve ser > 0,6
Pericardiopatias  BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 6
3. Os níveis de LDH do líquido pleural devem estar mais de dois terços acima do limite superior normal do soro
TRANSUDATIVO
➔ Formado em situações onde os fatores sistêmicos que determinam a absorção e produção do líquido pleural estão alterados
➔ Transudato: líquido pobre em proteínas, sendo sua causa pelo aumento da pressão hidrostática ou redução das proteínas 
plasmáticas
➔ Critérios de Light:
1. A relação entre níveis proteicos do líquido pleural/níveis proteicos do soro deve ser ≤ 0,5
2. A relação entre os níveis de LDH do líquido pleural/ níveis de LDH do soro deve ser ≤ 0,6
TAMPONAMENTO CARDÍACO
O QUE É?
Trata-se de uma condição clínica causada pela restrição do 
enchimento do coração, devido a um aumento do líquido que ocupa 
o espaço pericárdico, ou seja, é uma complicação do derrame 
pericárdico
ETIOLOGIAS
➔ Causas agudas de derrame
➔ Pericardite bacteriana, fúngica, pelo HIV e por neoplasias 
➔ Traumática
TRÍADE DE BECK
ABAFAMENTO DE BULHAS
Ocorre porque o líquido pericárdico em excesso funciona como um 
anteparo entre o coração e o estetoscópio
TURGÊNCIA JUGULAR
Fica evidente porque o coração perde complacência. Logo, a 
pressão nas câmaras cardíacas aumenta e a drenagem de sangue 
das jugulares para o átrio direito fica prejudicada
HIPOTENSÃO ARTERIAL
Ocorre porque o colabamento das câmaras cardíacas reduz o 
débito sistólico
SINTOMAS ALÉM DA TRÍADE
➔ Taquicardia: tentativa de compensação do baixo débito
➔ Dispneia e Hipoperfusão Periférica: relacionada à falta de 
relaxamento cardíaco – semelhante a uma cardiopatia restritiva
➔ Pulso Paradoxal: a inspiração aumenta o retorno venoso nas 
cavidades cardíacas direitas e, em algumas condições, quando o 
ventrículo direito não é complacente, há uma compressão das 
câmaras esquerdas, com consequente queda da PAS
EXAMES COMPLEMENTARES
ECOCARDIOGRAMA
➔ Demonstra o tamanho do derrame, a homogeneidade do líquido e 
as possíveis repercussões hemodinâmicas
➔ Achados clássicos: 
Colabamento sistólico do átrio direito e diastólico do 
ventrículo direito
Variações de fluxo pelas valvas atrioventriculares
Dilatação da veia cava inferior 
Swinging heart (movimento oscilante do coração dentro do 
derrame)
ECG
Padrão de alternância elétrica: complexos QRS de polaridade e 
amplitudes diferentes
Pericardiopatias  BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 7
CONDUTA
PERICARDIOCENTESE
➔ Percutânea: ágil e fácil
➔ Cirúrgica: indicada em pacientes com acometimento da aorta ascendente, ruptura da parede livre do VE por IAM, trauma torácico 
ou hemopericárdio percutâneo, pericardite purulenta e derrames loculados
PERICARDITE CONSTRITIVA
O QUE É?
Complicação gerada por uma inflamação crônica do pericárdio, 
que evolui com espessamento e calcificação
ETIOLOGIA
➔ Idiopática
➔ Viral
➔ Tuberculosa: principal causa no Brasil
➔ Pós-cirurgia cardíaca
➔ Pós-radioterapia
➔ Doenças do tecido conjuntivo
➔ Malignidades
➔ Uremia
➔ Trauma
QUADRO CLÍNICO
➔ Dispneia aos esforços
➔ Ascite
➔ Edema de MMII
➔ Disfunção diastólica
EXAME FÍSICO
PULSO VENOSO JUGULAR
Constata-se um descenso "Y" proeminente, causado pelo rápido esvaziamento venoso que ocorre quando a valva tricúspide se abre no 
início da diástole e o átrio envia o sangue para o ventrículo direito, que estava vazio
SINAL DE KUSSMAUL
Sinal não específico da doença, mas a pericardite constritiva é a principal causa dele
PULSO PARADOXAL
Pode estar presente em cerca de 30% dos casos
KNOCK PERICÁRDICO
➔ Som rude, protodiastólico, que ocorre devido à vibração da parede ventricular na fase de enchimento ventricular rápido
➔ Praticamente igual à terceira bulha (B3)
SINAL DE BROADBENT
➔ Retração do ápice cardíaco na sístole
➔ A carapaça pericárdica faz com que o ventrículo se retraia durante a sístole
Pericardiopatias  BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 8
EXAMES COMPLEMENTARES
ECG
➔ Baixa amplitude do QRS
➔ Alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T
➔ Ondas Q patológicas
➔ Bloqueios atrioventriculares
➔ Fibrilação atrial 
➔ Sinais de sobrecarga atrial
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
➔ Pode evidenciar o pericárdio calcificado e espessado
ECOCARDIOGRAMA
➔ Movimentação anormal do septo interventricular,
➔ Aumento biatrial
➔ Fluxo diastólico restritivo 
➔ Variação respiratória maior do que 25% na velocidade do fluxo mitral
CONDUTA
➔ Pericardiotomia: não deve ser adiado devido aos riscos de complicações
➔ AINES
➔ Colchicina
➔ Corticosteroides