Trauma Cranioencefalico e Raquimedular

Prévia do material em texto

Trauma Cranioencefalico e Raquimedular 
Trauma Raquimedular: 
Suspeita de Lesao de Coluna: 
o acidente automobilístico com alta velocidade. 
o paciente inconsciente. 
o ferimentos múltiplos. 
o déficit neurológico. 
o dor a palpação da coluna. 
Localizacao da Lesao: 
o 55% cervical. 
o 15% torácica. 
o 15% transição tóraco-lombar. 
o 15% lombosacra. 
Anatomia: 
A coluna vertebral tem a função de sustentação do peso corporal, 
movimentação da cabeça, do tronco e da bacia, além de proteção da medula 
espinhal. É formada por 33 vértebras (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 
5 sacrais e 4 coccígeas). A coluna vertebral tem relação com a medula 
espinhal e a cauda equina, que passam no interior do canal medular. A 
cauda equina é formada pela convergência das raízes nervosas lombares 
inferiores (L3-L5), sacrais e cocígea. 
As fraturas, luxações ou fraturas-luxações da coluna vertebral são as mais 
temíveis lesões traumáticas da ortopedia, especialmente pela possibilidade 
de lesão da medula espinhal, por vezes irreversíveis. Na maioria das vezes, 
são decorrentes de acidentes automobilísticos ou esportivos, quedas de 
grandes alturas, quedas da própria altura (idosos) e mergulho de cabeça em 
águas rasas. 
Os dermátomos são áreas de pele inervada pelos axônios sensitivos que 
estão situados dentro de uma determinada raiz nervosa segmentar. 
Já os miótomos são decorrentes de cada nervo segmentar que inerva mais 
de um músculo e a maioria dos músculos é inervada por mais de uma raiz 
nervosa. 
Avaliacao na Suspeita de Lesao Traumatica de 
Coluna: 
Todo paciente politraumatizado ou que sofreu trauma de alta energia deve 
ser inicialmente abordado como se tivesse uma lesão vertebral. Para evitar 
maior dano à medula espinhal, essas vítimas devem ser manipuladas 
sempre com colar cervical e uma prancha vertebral, de preferência, antes 
de serem retiradas do veículo ou do local do acidente. 
Após o ABC do ATLS, um exame neurológico sumário e direcionado deve 
ser realizado, à procura de sinais de trauma raquimedular, como perda ou 
diminuição da força muscular e da sensibilidade tátil e dolorosa abaixo de 
um determinado nível medular e abolição dos reflexos tendinosos ou 
sacrais. Em pacientes inconscientes, o exame da função medular será 
prejudicado, pelo menos parcialmente. 
Uma avaliação inicial da gravidade da lesão medular pode ser obtida pelo 
exame da função neurológica sacral (S1-S5): flexão do hálux, tônus retal, 
reflexo cutâneo-anal (contração do ânus após estímulo da pele perianal), 
reflexo bulbocavernoso (contração do ânus ao se pressionar a glande 
peniana ou o clitóris), função vesical e retal. A presença da função sacral 
indica que a lesão medular é incompleta (prognóstico favorável). 
Fraturas-Luxacoes da Coluna Cervical Baixa: 
As fraturas-luxações da coluna cervical baixa (C3-C7) são mais comuns 
que as da coluna cervical alta (C1, C2), respondendo por 85% das fraturas 
cervicais. 
As fraturas-luxações da coluna cervical baixa (C3-C7) são as maiores 
responsáveis pelos traumas raquimedulares, que podem deixar como 
sequela a tetraplegia e a dependência de ventilação mecânica. 
Essas fraturas têm como mecanismos principais os acidentes 
automobilísticos ou esportivos e o mergulho em águas rasas. As fraturas- 
luxações cervicais são mais comuns em C5-C6. 
Trauma Raquimedular: 
As fraturas-luxações ou luxações de C1-C2 ou C2-C3 medular geralmente 
são fatais, por levar por disfunção frênica (a única chance de sobrevida é 
o pronto acesso da via aérea e ventilação no local do acidente). 
As lesões C3-C4 e C4-C5, quando afetam a medula, acarretam 
instabilidade respiratória, não com parada imediata, mas com 
hipoventilação progressiva dentro das próximas horas (o nervo frênico 
origina-se entre C3 e C5). 
A lesão da medula cervical pode ser completa ou incompleta. 
A lesão completa, denominada síndrome da secção medular, provoca 
tetraplegia, perda de todas as sensibilidades do dermátomo afetado para 
baixo, perda dos reflexos tendinosos e da função neurológica sacral, 
incluindo bexiga neurogênica (retenção vesical) e disfunção retal 
(impactação ou incontinência fecal). 
A lesão medular incompleta mantém a função sacral e costuma ter 
prognóstico favorável, com grande possibilidade de recuperação 
funcional. Três síndromes são descritas: 
Diagnostico: 
O diagnóstico das fraturas-luxações da coluna cervical baixa geralmente é 
feito pela radiografia em projeção lateral, complementada pelas incidências 
AP e transtoral. Por causa do ombro, as lesões de C7 e T1 podem não 
aparecer na radiografia. 
A TC é utilizada frequentemente para uma melhor análise da fratura e de 
possíveis luxações cervicais, possuindo maior acurácia do que a 
radiografia. A RM é o melhor exame para avaliar a lesão medular e 
ligamentar, bem como as hérnias discais traumáticas associadas, sendo 
geralmente realizada após a redução por tração craniana ou antes de uma 
cirurgia de descompressão do canal medular. 
Tratamento: 
O tratamento do TRM é de urgência. A presença de instabilidade 
hemodinâmica acompanhada de bradicardia fala a favor de choque 
neurogênico, um fenômeno ocasionado por perda do tônus vasomotor e da 
inervação simpática do coração. Nesses casos, uma prova de volume pode 
corrigir a hipotensão; caso isso não ocorra e seja afastada a possibilidade de 
hemorragia, o uso de vasopressores está indicado (noradrenalina, 
fenilefrina ou dopamina). Considera-se uso de sonda vesical. 
O uso de pode ser considerado dentro de oito horas de ; a dose consiste 
em bolus de 30 mg/kg, seguido de infusão contínua de 5,4 mg/kg/h nas 
próximas 23 horas. Como os benefícios ainda são incertos, a 
metilprednisolona não deve ser utilizada no TRM em casos onde a 
administração de glicocorticoide represente um risco elevado para a vítima; 
essas situações incluem: lesões penetrantes, politrauma, TCE moderado a 
grave e comorbidades que podem sofrer agravo com a terapia 
glicocorticoide. 
As lesões acima de C6 são acompanhadas de perda parcial ou total da 
função respiratória; toda a atenção é necessária nessa situação, uma vez que 
pode haver indicação de acesso definitivo à via aérea. 
Trauma Cranioencefalico: 
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é responsável por pelo menos 50% 
dos casos de morte associada ao trauma. TCE é definido como qualquer 
lesão de etiologia traumática que afete o parênquima cerebral ou suas 
estruturas subjacentes, como as meninges, os vasos, a calota craniana e o 
couro cabeludo. 
É tradicionalmente classificado em escalas de gravidade de lesão, e a mais 
comumente utilizada é a escala de coma de Glasgow (ECG), que o 
classifica em leve, moderado ou grave de acordo com a pontuação obtida. 
A população jovem, com idade entre 15 e 24 anos, é o grupo mais 
acometido pelo TCE. 
Fisiologia e Anatomia: 
A autorregulação cerebral é definida como a habilidade do sistema 
cerebrovascular em manter o Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) constante 
em um intervalo de Pressão Arterial Média (PAM) amplo por meio de 
mecanismos fisiológicos diversos. Para manter essa perfusão constante, os 
vasos intracranianos se contraem e se dilatam de acordo com a necessidade. 
Quando a PAM fica abaixo desses limites, pode haver hipoperfusão 
tecidual. Por outro lado, quando a PAM ultrapassa esses limites, existe 
risco de dano cerebrovascular, com lesão da musculatura lisa vascular e 
perda da barreira hematoencefálica. 
Quando há um TCE, ocorre a perda da autorregulação, ou seja, os vasos 
são incapazes de se acomodar a diminuições ou aumentos da PAM. 
Observa-se uma elevação intensa do fluxo sanguíneo cerebral (sem 
correlação alguma com a demanda metabólica) em um encéfalo que perdeu 
seu mecanismo de defesa. 
A Doutrina de Monro-Kellie estabelece que o volume total do conteúdo 
intracraniano deve permanecer constante. Nas fases de um hematoma 
intracraniano em expansão, o liquor e o sangue venosos intravascular 
podem ser comprimidos para fora mantendo uma PIC dentro da 
normalidade. Entretanto,esse deslocamento tem um limite, situação em 
que volumes adicionais não podem mais deixar o crânio. Assim, quando 
esse limite é alcançado, a presença de um volume de sangue considerável 
no interior do hematoma faz com que a PIC se eleve rapidamente. 
Avaliacao: 
A avaliação inicial do paciente com TCE deve também seguir o ABCDE do 
exame primário, dando prioridade à manutenção de uma via aérea pérvia e 
à proteção da coluna cervical, além de uma boa oxigenação. 
Após medidas iniciais, procede-se a uma exame neurológico mínimo. Este 
visa estimar o nível de comprometimento das funções neurológicas e 
permitir, através de reavaliações frequentes, intervenção neurocirúrgica o 
mais precoce possível. 
O exame neurológico no paciente com trauma craniano consiste em: 
- Avaliacao do nivel de consciencia: utiliza-se a escala de coma de 
Glasgow, após afastar outras causas, como intoxicações por drogas e 
álcool, a alteração do nível de consciência é sinal cardinal de lesão 
intracraniana. A gravidade do TCE pode ser classificada de acordo com 
a pontuação na ECG. Pontuação de 13, 14 ou 15 indica TCE leve, de 9 a 
12, moderado, e ≤ 8, grave. 
- Avaliacao da funcao pupilar: são avaliados a simetria e o reflexo 
fotomotor; lesões expansivas cerebrais (hematomas) graves levam ao 
aumento da PIC e fazem com que a parte medial do lobo temporal, 
conhecido como úncus, sofra herniação através da tenda do cerebelo e 
comprima o III par craniano (oculomotor) no mesencéfalo. Este 
fenômeno ocasiona midríase (e perda da resposta à luz) ipsilateral à 
lesão do III par e, portanto, ipsilateral à lesão expansiva. Outro achado é 
o surgimento de déficit motor lateralizado, contralateral à lesão 
expansiva, devido à compressão do trato corticoespinhal (primeiro 
neurônio motor) em sua passagem no mesencéfalo, caracterizando na 
hemiplegia. 
- Deficit motor lateralizado: deve ser observada a presença de assimetria 
nos movimentos voluntários ou desencadeada por estímulos dolorosos. 
Os possíveis achados neurológicos nas lesões de massa são: 
1. Herniação do úncus: midríase ipsilateral à lesão expansiva + 
hemiplegia contralateral. 
2. Síndrome de Kernohan: hemiplegia ipsilateral à lesão expansiva + 
midríase ipsilateral à lesão expansiva. 
Assim, podemos classificar como TCE grave aquele paciente que apresente 
qualquer um dos seguintes achado: pupilas assimétricas, assimetria motora, 
fratura aberta de crânio com perda de liquor ou exposição de tecido 
cerebral, ECG ≤ 8 ou queda > 3 na reavaliação, fratura de crânio com 
afundamento. 
Fraturas de Cranio: 
O diagnóstico de uma fratura no crânio nunca deve retardar a avaliação ou 
o tratamento de uma lesão cerebral. O principal significado clínico das 
fraturas é que este grupo de pacientes apresenta um risco maior de 
hematomas intracranianos. 
Identificam-se 4 grupos de fraturas, sendo o principal as fraturas da base do 
crânio. Estas apresentam diagnóstico clínico, feito na presença de fístula 
liquórica através do nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia), equimose 
retro/pré-auricular (sinal de battle), equimose periorbital bilateral (sinal do 
guaxinim). Esse tipo de fratura CI a intubação nasotraqueal e cateter 
nasogástrico. 
Lesoes Cerebrais Difusas: 
Ocorrem por desaceleração súbita do sistema nervosos central dentro do 
crânio com interrupção da função cerebral, podendo ser temporária 
(concussão) ou definitiva (lesão axonal difusa). 
- Concussao: manifesta-se como perda temporária da função neurológica, 
consistindo em amnésia ou confusão, associada à perda temporária da 
consciência; pode ser leve (sem perda da consciência, mas com distúrbio 
temporário da função neurológica) ou clássica (perda temporária da 
consciência por < 6h). 
- Lesao Axonal Difusa (LAD): é caracterizada por ruptura de axônios, 
manifestando-se com a presença de coma decorrente de TCE com 
duração >6h. As alterações estruturais ocorrem por lesão por 
cisalhamento (tangencial) dos prolongamentos axonais, em ambos os 
hemiférios, por forças de aceleração e desaceleração entre as camadas 
corticais e subcorticais. É causada por movimentos de rápida aceleração, 
desaceleração e rotação da cabeça. Em casos leves, a lesão pode ser mais 
sutil, causando alterações cognitivas e comportamentais que só serão 
descobertas após a alta, com a volta do paciente a sua rotina. Em casos 
mais graves, o sistema ativador reticular ascendente, que é responsável 
pela manutenção da vigília, pode ser danificado, causando rebaixamento 
do nível de consciência. O diagnóstico é confirmado pela TC de crânio, 
que é marcada pela ausência de lesões que justifiquem a alteração do 
nível de consciência (dissociação clínico-radiológica). Podem-se 
observar pequenos focos hiperdensos esparsos na substância branca 
profunda e no corpo caloso. Contudo, muitas vezes, a TC de crânio é 
normal e só é possível documentar a lesão das fibras de substância 
branca por meio de sequências de susceptibilidade magnética da 
ressonância magnética. 
Lesoes Focais: 
São restritas a uma determinada área do encéfalo, podendo exercer efeito 
de massa, com desvio da linha média, ou podem levar à hipertensão 
intracraniana. 
- Hematoma Subdural Agudo: resultam de danos às veias pontinas, que 
drenam as superfícies corticais cerebrais para os seios venosos durais. 
Essa lesão tende a ser em forma de crescente e é frequentemente 
associada a lesões cerebrais subjacentes. O HSD é o tipo de lesão extra-
axial mais comum. Está presente em cerca de 30% dos TCEs graves. 
Pessoas de idade avançada têm maior risco de HSD, pois o parênquima 
cerebral atrófico aumenta o trajeto livre das veias pontes no espaço 
subdural, facilitando a ruptura. O quadro clínico decorre da alteração do 
nível de consciência, déficit lateralizado, anisocoria e, dependendo do 
volume e da velocidade de instalação do hematoma, pode desenvolver a 
síndrome da HIC, que se manifesta pela tríade de cushing (hipertensão 
arterial, bradicardia e bradipneia). No HSD agudo, a TC de crânio 
mostra uma imagem extra-axial hiperdensa, em formato de crescente 
(côncavo-convexa). A atenuação muda à medida que o hematoma 
cronifica e, no HSD crônico, o hematoma é hipodenso. 
- Hematoma Epidural/Extra-Dural: são tipicamente associados a vasos 
durais rompidos, como a artéria meníngea média, e quase sempre estão 
associados a uma fratura de crânio. Apesar de raro (presente em 1 a 4% 
dos TCEs), é traiçoeiro! Geralmente, ocorre após um evento traumático 
de alta energia e está frequentemente associado a uma fratura adjacente 
do crânio. O local mais comum do trauma é a região temporoparietal. O 
quadro clínico consiste na perda inicial da consciência decorrente da 
concussão cerebral. Após um tempo < 6h, o paciente recobra a 
consciência (intervalo lúcido), porém, quando o sangue se acumula no 
espaço epidural, atingindo volume considerável, o paciente apresenta 
piora neurológica súbita, podendo evoluir com herniação do úncus. A 
TC de crânio mostra uma lesão extra-axial hiperatenuante, com formato 
de lente (biconvexa). Em casos mais avançados, o parênquima desvia-se 
para o lado oposto, cruzando a linha média. O tratamento cirúrgico está 
indicado nos hematomas sintomáticos com desvio de linha média ≥ 
5mm ou nos hematomas assintomáticos com espessura > 15mm. 
- Contusao: as contusões cerebrais focais são constituídas por aéreas 
heterogêneas de isquemia, necrose, hemorragia e edema, e são as mais 
frequentemente encontradas. As contusões são comumente vistas nas 
áreas frontais e temporais basais, que são particularmente suscetíveis 
devido ao impacto direto nas superfícies basais do crânio no contexto de 
lesões por aceleração/desaceleração. 
Lesoes aos Pares Cranianos Decorrentes do TCE: 
 
Condutas TCE Leve: 
Não podemos esquecer que pacientes em uso de anticoagulante oral ou que 
apresentem diátese hemorrágica, ou naqueles com sinais focais ou 
convulsões, a TC deve ser solicitada sempre. Outro detalhe: cada vez mais 
recomenda-se evitar a realizaçãoda TC em um hospital primário. 
Alterações na TC ou persistência dos sintomas requerem avaliação por um 
neurocirurgião. Sendo assim, o paciente deve permanecer no hospital. Já o 
indivíduo assintomático e alerta deve ser observado por mais algumas 
horas e reexaminado. Caso este novo exame esteja normal, ele pode 
receber alta. Nesse caso, o ideal é que o paciente fique aos cuidados de um 
acompanhante durante as próximas 24 horas. O surgimento de cefaleia, de 
declínio do estado mental ou o aparecimento de deficit neurológico 
indicam retorno imediato à sala de emergência. 
Conduta TCE Moderado: 
Os pacientes com TCE moderado (ECG 9 a 12) correspondem a 10% dos 
casos; habitualmente se encontram confusos ou sonolentos e podem 
apresentar deficit neurológico focal. No geral, costumam obedecer a 
comandos verbais simples. Aproximadamente 10 a 20% desses doentes 
pioram e evoluem para coma. 
Esses pacientes devem primeiramente ser estabilizados do ponto de vista 
cardiopulmonar antes da avaliação neurológica. A TC é realizada e um 
neurocirurgião imediatamente contatado. 
A hospitalização é necessária em todos os casos e os doentes devem 
permanecer em observação rigorosa em UTI ou unidade semelhante, com 
exames neurológicos frequentes nas próximas 12 a 24 horas. Uma nova TC 
em 12 a 24 horas é indicada caso a TC inicial tiver sido anormal ou na 
presença de deterioração neurológica. 
Conduta TCE Grave: 
Instabilidade hemodinâmica, hipoxemia e retenção de CO, são condições 
que afetam diretamente lesões cerebrais graves, piorando o quadro 
neurológico e o prognóstico da vítima de TCE. A presença de hipóxia e 
hipotensão, por exemplo, aumenta o risco relativo de uma determinada 
vítima evoluir para óbito em até 75%. 
Sendo assim, torna-se fundamental a estabilização cardiopulmonar o mais 
rapidamente possível de todo o paciente com TCE grave (ECG de 3 a 8). 
No exame primário e ressuscitação, acessada e ventilação mecânica 
iniciada com 100% de 02 (FiO, = 1). 
Após a coleta de gasometria, os parâmetros do respirador são regulados 
para mantermos uma saturação de 02 > 98% e uma PaCO, de 35 mmHg. 
Períodos de hiperventilação (PaCO, < 32 mmHg) devem ser utilizados com 
cautela, estando indicados na presença de deterioração neurológica súbita. 
Pacientes hipotensos devem ser ressuscitados com infusão de volume e 
derivados de sangue o mais breve possível. É importante lembrarmos que, 
na presença de instabilidade hemodinâmica, o exame neurológico perde sua 
confiabilidade. Caso não haja uma resposta à administração de líquidos, ou 
seja, uma PA sistólica ≤ 100 mmHg, fontes de sangramento devem ser 
pesquisadas com o emprego de exames complementares, como o FAST ou 
LPD. Se houver indicação de laparotomia para a abordagem do 
sangramento, esta deve ser prioritária. Nesses casos, a intervenção 
neurológica quase concomitante deve se limitar à realização de trepanações 
ou craniotomia para drenagem de coleções. 
Referencias Bibliograficas: 
• Martins,Herlon Saraiva / Santos,Rômulo Augusto Dos / Neto,Rodrigo 
Antonio Brandão / Arnaud,Frederico - Medicina de Emergência – Série 
Revisão Rápida – 6a Edição, Editora Manole, 2023. – Capítulo 1. 
• SanarFlix - Apostila Trauma - ACLS: TCE 
• Resumos da Med 
• Apostila Medcurso 2024 
• Estratégia MED 2024