Linfomas

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
O que é um linfoma?
● Neoplasia causada por linfócitos malignos que se
acumulam nos linfonodos e produzem um quadro clínico
semelhante à linfadenopatia.
● Pode invadir o sangue→ fase leucêmica
● Pode infiltrar órgãos fora do tecido linfóide
O que diferencia o de Hodgkin do não Hodgkin?
● Presença histológica de células de Reed-Sternberg
(RS) no linfoma de Hodgkin..
○ Sugere-se que seja de linhagem linfoide B e
derivada de uma célula B com um gene de
imunoglobulina “aleijado”, ocasionado pela
aquisição de mutações que impedem a síntese
de uma imunoglobulina completa.
De Hodgkin
Genética
● As células do tumor costumam perder a expressão de
HLA classe I, e mutações do gene de
β2-microglobulina são frequentes.
● O genoma do vírus de Epstein-Barr (EBV) é
detectado em mais de 50% dos casos no tecido
Hodgkin, porém seu papel na patogênese é incerto
Clínica
Qual a população mais acometida?
● Adultos jovens→ 2 homens: 1 mulher
● Raro em crianças
Quais são os sinais e sintomas comuns?
● Linfonodomegalia assimétrica→ linfonodos superficiais
→ firmes, indolores e separados
○ Cervicais, axilares e inguinais são os +
acometidos
○ Podem diminuir e aumentar espontaneamente
○ Começa em um lugar e se espalha por
contiguidade dentro do sistema linfático
○ Retroperitoneais tbm são acometidos, maaaas
só consegue ver na TC
● Esplenomegalia discreta→ 50%
○ Pode ter tbm hepatomegalia
● Envolvimento mediastinal→ 10%
○ Esclerose nodular→ mulheres jovens
○ Derrame pleural e obstrução de VCS
● Cutâneo→ complicação tardia em 10% dos casos
● Sintomas sistêmicos → relacionam-se à doença
disseminada
○ Febre→ contínua ou cíclica
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○ Prurido → quase sempre intenso, em cerca de
25% dos casos;
○ Ingestão de álcool induz dor nas regiões
acometidas pela doença
○ Perda de peso
○ Sudorese profusa (principalmente à noite)
○ Fraqueza
○ Fadiga
○ Anorexia
○ Caquexia.
Achados hematológicos e
bioquímicos
Hematológicos
● Anemia normocítica e normocrômica
○ Infiltração da medula óssea é incomum na
doença incipiente, porém, se ocorrer, pode
desenvolver-se insuficiência hematopoética
com anemia leucoeritroblástica.
● ⅓ dos pctes tem neutrofilia
○ Eeosinofilia é/ frequente.
● Doença avançada → linfopenia e perda da imunidade
celular.
● Contagem de plaquetas normal/aumentada
inicialmente, diminuindo na fase tardia
Bioquímicos
● Velocidade de sedimentação globular (VSG) e a pro-
teína C reativa→ aumentadas;
○ VSG é útil na monitoração do progresso da
doença
● DHL alta em 30-40% dos casos
● Pesquisar anti-HIV no diagnóstico!
Diagnóstico
● Feito por histologia de linfonodo exciso
Células características
● Célula de Reed-Sternberg
○ Multinucleada e polipóide
○ Fundamental para o diagnóstico dos quatro
tipos clássicos
● Células Mononucleares de Hodgkin
● Ambas se coram com CD30 e CD15, mas são
negativas para a expressão de antígenos B
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À histologia → componentes inflamatórios → linfócitos,
histiócitos, neutrófilos, eosinófilos, plasmócitos e fibrose
variável.
● CD68 detecta macrócitos infiltrantes → quando
fortemente positivo, é um aspecto desfavorável.
● Divide o linfoma em 4 tipos clássicos e um tipo de
predominância linfocítica nodular (ñ mostra células RS)
Estadiamento
● Define o tto
● Feito com base em exame clínico, laboratoriais e de
imagem
○ TEP/TC, combinação de to- mografia por
emissão de pósitrons (TEP) com tomografia
computadorizada (TC). Se TEP não estiver
disponível, usar TC apenas
○ Imagem por ressonância magnética (MRI)
pode ser necessária para sítios particulares,
○ Biópsia de medula óssea é feita em alguns
casos, e biópsia de fígado em casos difíceis.
○ TEP/TC é útil na monitoração da resposta
ao tratamento e para a detecção de pequenos
focos de doença residual
● Estágio I→ envolvimento de uma região de linfonodos
● Estágio II → 2/+ regiões de linfonodos confinadas em
um lado do diafragma
● Estágio III → Doença esplênica é → quase sempre
prelúdio de disseminação hematogênica da doença, os
pacientes com envolvimento de linfonodos e baço são
estadiados como IIIS (spleen)
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● Estágio IV → envolvimento fora das regiões de
linfonodos e doença difusa ou disseminada na medula
óssea, no fígado e em outros locais extranodais.
● O número de todos os estágios é seguido das letras A
ou B indicando ausência (A) ou presença (B) de um ou
mais dos seguintes sinais→ febre inexplicável acima de
38°C, sudorese noturna, perda de mais de 10% de peso
em seis meses.
● A extensão extranodal a partir de uma massa de
linfonodos não avança o estágio, mas indica o subscrito
E.
● Doença volumosa (alargamento do mediastino em mais
de um terço ou presença de massa nodal > 10 cm de
diâmetro) é relevante no tratamento em qualquer
estágio
PET - scan
● Tomografia por emissão de pósitrons
18F-fluorodesoxiglicose (FDG-TEP)
● Avaliação + tratamento de linfoma e de outras
hemopatias malignas → células malignas, pela rápida
divisão, tomam rapidamente glicose do seu ambiente.
○ Avalia tbm a resposta ao tto
● Escores → critério de 5 pontos de Deauville, o qual
usa a tomada (uptake) do radiofármaco no mediastino e
no fígado como um controle interno para julgar, por
comparação, a atividade do tumor.
○ 1→ nenhum uptake
○ 2→ uptake ≤ mediastino
○ 3→ uptake > mediastino, mas ≤ fígado
○ 4 → uptake moderadamente aumentado >
fígado
○ 5 → uptake marcadamente aumentado >
fígado
Tratamento
● Feito apenas com QT ou pela sua combinação com
radio.
● A escolha depende do estágio, da divisão clínica em A e
B e dos fatores prognósticos.
● O armazenamento de sêmen, se apropriado, deve ser
feito antes do começo do tratamento.
● Para mulheres é recomendável que haja
aconselhamento por especialista em fertilidade.
● Se houver necessidade de transfusão de componentes
sanguíneos, é preciso irradiá-los para evitar doença
enxerto versus hospedeiro devida à transfusão de
linfócitos vivos, que podem se enxertar devido à
diminuição da imunidade celular do paciente de LH.
Doença em estágios iniciais
● Estágios iniciais (I-A e II-A) → prognóstico excelente
→ evitar tratamento excessivo com risco de
complicações futuras.
● Duas opções são:
○ QT ou combinação com radio.→ combinação
alcança melhor controle da doença a curto
prazo, porém, a longo, não leva a aumento
significativo da sobrevida.
● Decisões individuais de tratamento dependem de
escolhas locais e da preferência do paciente. Como
exemplos, casos de prognóstico favorável podem ser
tratados com 2 cursos de quimioterapia ABVD
(Adriamicina – doxorrubicina –, Bleomicina,
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Vimblastina, Dacarbazina) seguidos de 20 Gy de
radioterapia.
○ Se as linfonodopatias não forem volumosas, a
radioterapia pode ser omitida, porém, nesse
caso, deverão ser feitos 3 cursos de ABVD.
● Doença mais desfavorável (I-B ou II-B) pode ser
tratada com 4 a 6 cursos de ABVD seguidos de 30 Gy
de radioterapia para massas volumosas.
○ De modo alternativo, os 2 primeiros cursos de
ADVB podem ser substituídos por qt +
intensiva
Doença em estágio avançado
● Qt cíclica para estágios III e IV.
○ A mais usada consiste em 6 a 8 cursos de
ADVB.
○ Seis cursos de BEACOPP podem ser feitos
para atingir proporções mais altas de
remissão completa, mas a expensas de maior
toxicidade.
○ Se persistirem linfonodos residuais > 1,5 cm
de diâmetro, ou menores, mas se mantiverem
TEP positivos, faz-se radio subsequente ou
são irradiados sítios originalmente de doença
volumosa.
Avaliação da resposta ao tratamento
● Exame clínico e de imagem
● Avaliação regular da função pulmonar é necessária em
pacientes idosos e nos que receberam bleomicina.
● Pacientes frequentementemostram massas residuais
após o tratamento, mas estas podem ser devidas a um
elevado grau de fibrose dentro dos linfonodos.
● TEP/TC revela as áreas de doença ativa (
Casos recidivados
● Aproximadamente 25% dos pacientes sofrem recaída
da doença ou são refratários ao tratamento inicial.
● Geralmente tratados com qt combinada alternativa à
usada antes e, se necessário, com radio sobre os sítios
de doença volumosa.
● Brentuximabe-vedotina, um anticorpo anti-CD30
ligado a um agente que desarranja os microtúbulos,
pode ocasionar respostas favoráveis.
● Se a doença permanecer sensível à qt, uma em alta
dose, seguida de transplante de células-tronco
autólogas, melhora a perspectiva de cura em alguns
casos. → recomendado para a maioria dos pacientes <
65 anos.
● O transplante alogênico também pode ser curativo na
minoria de pacientes em que falham os demais métodos
de tratamento.
● Uma nova terapia é o emprego de um anticorpo que
bloqueia a molécula inibidora PD-1 nas células T.
Efeitos tardios do linfoma de Hodgkin e do tratamento
● O acompanhamento a longo prazo de pacientes
mostrou, nos anos que sucedem o tratamento, uma
carga considerável de doença tardia.
● Tumores malignos secundários, como câncer de pulmão
e de mama, parecem ser relacionados à radioterapia, ao
passo que mielodisplasia e leucemia mieloide aguda
estão mais associadas ao uso de agentes alquilantes.
● Outros linfomas e diversos tumores também ocorrem
com maior frequência do que em controles.
● Complicações não malignas incluem esterilidade,
problemas intestinais, doença arterial coronária e
outras complicações cardíacas e pulmonares da
radiação mediastinal e da quimioterapia com bleomicina.
● Vimblastina pode causar neuropatia permanente.
● Essas consequências são a principal razão para a atual
pesquisa em busca de regimes de tratamento menos
agressivos para a doença.
Linfoma Não Hodgkin
Grupo de tumores linfoides clonais, cerca de 85% originados de
células B e 15% de células T ou NK (natural killer).
Caracterizam-se por um padrão de disseminação irregular, com
significativa proporção de pacientes desenvolvendo doença
extranodal.
Frequência tem aumentado de forma acentuada nos últimos 50
anos, com uma incidência de cerca de 17 por 100 mil casos por
ano, e, atualmente, eles representam a quinta neoplasia mais
comum em vários países desenvolvidos.
Classificação
AOMS reconhece a idade (pediátricos ou de idosos) e o local de
en- volvimento (p. ex., pele, sistema nervoso central, intestino,
baço, mediastino), bem como a histologia, o imunofenótipo e o
genótipo como itens importantes para a classificação.
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Célula de origem
● Os linfomas B tendem a mimetizar as células B em
diferentes estágios de desenvolvimento .
○ Podem ser divididos entre os que se
assemelham a precursores de células B
encontrados na medula óssea, e os que se
assemelham a células dos centros
germinativos (CG) e a células pós-CG nos
linfonodos.
● As células dos linfomas T assemelham-se a
precursores de células T da medula óssea ou do timo,
ou a células T periféricas maduras.
Linfomas não Hodgkin de baixo e alto graus
● Baixo grau → indolentes, respondem bem à
quimioterapia, porém são muito difíceis de curar.
● Alto grau → agressivos e necessitam de tratamento
imediato, mas muitas vezes são potencialmente
curáveis.
Patogênese
● Etiologia desconhecida na maioria dos casos
● Agentes infecciosos são importantes como causa de
alguns subtipos
● Há considerável variação geográfica
Anormalidades citogenéticas são frequentes→ podem envolver
genes de imunoglobulina nas neoplasias de origem B.
● As translocações de oncogenes para esses loci nos
cromossomos 2, 14 e 22 podem resultar em
superexpressão do gene, ocasionando alteração no
ciclo celular, falha na apoptose ou expressão aberrante.
● Vias específicas de sinalização podem ser afetadas, e o
sequenciamento da geração subsequente tem mostrado
mutações pontuais em genes envolvidos, por exemplo,
em modelação da cromatina, na via NSkappa B ou na
ativação e emenda de células B.
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Aspectos clínicos
Linfonodopatia superficial
● Aumento assimétrico e indolor de linfonodos em uma ou
mais regiões de linfonodos periféricos. → Maioria dos
pcetes
Sintomas sistêmicos
● Febre
● Sudorese noturna
● Perda de peso
● Menos frequentes do que no linfoma de Hodgkin.
● Presença associada com doença disseminada.
Envolvimento orofaríngeo
● Em 5 a 10% dos pacientes há envolvimento das
estruturas linfoides da orofaringe (anel de Waldeyer), o
que pode causar queixas de dor de garganta ou de
respiração ruidosa ou obstruída.
Manifestações das citopenias
● Sinais e sintomas de anemia, infecções devidas a
neutropenia ou púrpura com trombocitopenia podem
estar presentes à apresentação em pacientes com
acometimento difuso da medula óssea.
● As citopenias também podem ser autoimunes ou
decorrentes de sequestração esplênica.
Doença abdominal
● O fígado e o baço estão frequentemente aumentados, e
o envolvimento de linfonodos retroperitoneais e
mesentéricos é comum.
● O trato gastrointestinal é o sítio extranodal mais
envolvido depois da medula óssea, e os pacientes
podem apresentar-se com sintomas abdominais agudos.
Outros órgãos
● Acometimento da pele, do cérebro, dos testículos e da
tireoide não são incomuns.
● A pele está primariamente envolvida em dois linfomas
de células T com relação estreita→ micose fungoide e
síndrome de Sézary.
Investigações
Histologia
● Exame histopatológico de biópsia excisional ou trucut
de linfonodo ou de outro tecido afetado→ definitiva.
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● A aspiração com agulha fina de linfonodo ou de tecido
envolvido quase nunca é suficiente para estabelecer um
diagnóstico definitivo de linfoma; o método não é
seguro, e a biópsia é indispensável.
● O exame morfológico é complementado por análise
imunofenotípica e, em alguns casos, por análise
genética.
● No caso de linfomas de células B, a expressão de
cadeias κ ou l confirma a clonalidade e distingue a
doença de uma linfonodopatia reacional.
Achados laboratoriais
● Doença avançada com envolvimento da medula óssea
→ anemia, neutropenia ou trombocitopenia.
● Células linfomatosas (p. ex., células da zona do manto,
de “linfoma folicular clivado” ou “blastos”) podem ser
encontradas no sangue periférico de alguns pacientes
● A biópsia da medula óssea é valiosa
● O DHL sérico se eleva em doença extensa e de
proliferação rápida e é usada como marcador
prognóstico
● Pode haver hiperuricemia.
● O proteinograma sérico pode mostrar pico de
paraproteína.
● Deve ser feita pesquisa de anticorpos anti-HIV!!!!!!!!!!!
Citogenética e análise
genética
Os vários subtipos de LNH são associados a translocações
cromossômicas e a mutações genéticas características que têm
valor diagnóstico e prognóstico.
● Translocações características são t(14;18) no linfoma
folicular, t(11;14) no linfoma de células do manto, t(8;14)
no infoma de Burkitt e t(2;5) no linfoma anaplástico de
células grandes.
A análise genética revela mutação de MYD88 em praticamente
todos os casos de linfoma linfoplasmocítico.
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Nos linfomas de células B há rearranjo clonal dos genes de
imunoglobulina, ao passo que nos linfomas de células T há rear-
ranjo clonal dos genes do receptor de células T.
Estadiamento
● O sistema de estadiamento é o mesmo descrito para o
linfoma de Hodgkin, porém não se relaciona tão
claramente com o prognóstico como o tipo histológico.
● Os procedimentos usados no estadiamento, em geral,
incluem radiografia de tórax e PET-scan também é
usada para acompanhar a resposta ao tratamento .
● Exames da medula óssea por aspiração e por biópsiatambém devem ser feitos.
Tratamento
Começado, em geral, com um programa de quimioterapia
combinada com um anticorpo monoclonal dirigido contra a célula
tumoral.
● Agentes orais que bloqueiam a atividade das proteínas
BTK ou PI3KD, já utilizados na LLC-B
● Fármacos que inibem a atividade BCL-2.
● Fármacos que bloqueiam a atividade de quinases, como
ALK, que está aumentada em pacientes com linfoma
anaplástico de células grandes.
Tratamento com anticorpos monoclonais
● Anti-CD20→ linfomas de células B
○ O rituximabe foi o primeiro desses agentes e
pode ser usado por via intravenosa ou
subcutânea.
○ Ofatumumabe e obinutuzumabe também são
anticorpos com especificidade anti-CD20.
● Os anticorpos anti-CD30 são frequentemente usados
no linfoma anaplástico de células grandes, como
também no linfoma de Hodgkin
Linfomas de baixo grau
Linfoma linfocítico de células pequenas→ casos com morfologia
e imunofenótipo idênticos aos da leucemia linfocítica crônica de
células B (LLC-B), quando a contagem de linfócitos B no sangue
periférico é < 5 × 10
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/mL e não há citopenias por envolvimento
da medula óssea.
● O tratamento é o mesmo da LLC-B.
Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström)
→ incomum, visto com mais frequência em homens > 50 anos.→
Em geral, há uma paraproteína monoclonal IgM → A célula de
origem é uma célula B do centro pós-germinal com as
características de célula B de memória para IgM.
● Em mais de 90% dos casos há uma mutação do gene
MYD88.
● Pode ser diagnosticada por acaso em pacientes
assintomáticos.
● Início insidioso, com fatigabilidade e perda de peso.
● A complicação comum é a síndrome de
hiperviscosidade → paraproteína IgM aumenta a
viscosidade sanguínea mais do que concentrações
equivalentes de IgG ou IgA.
● Distúrbios visuais são frequentes → retina pode
mostrar alterações, como veias ingurgitadas,
hemorrágias, exsudatos e borramento da papila .
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● Se a macroglobulina for uma crioglobulina, podem
surgir aspectos de crioprecipitação, como o fenômeno
de Raynaud.
● Anemia é um problema significativo, e suscetibilidade a
hemorragias pode resultar de interferência da
macroglobulina na função plaquetária.
● Sintomas neurológicos, dispneia e insuficiência cardíaca
podem ser os sintomas iniciais.
● Linfonodomegalia, esplenomegalia e hepatomegalia são
frequentes.
● Diagnóstico pelo achado do pico sérico de IgM
monoclonal com infiltração da medula ou dos linfonodos
por células linfoplasmocíticas.
● A mutação do gene MYD88 está presente em quase
todos os casos.
● VHG muito aumentada e pode haver linfocitose, às
vezes com células linfoplasmocíticas identificáveis.
● Os pacientes assintomáticos não precisam de
tratamento, porém este deve ser indicado quando
houver organomegalias significativas, anemia
significativa ou hiperviscosidade.
● Em geral, é feito um tratamento com qt associada a um
anticorpo anti-CD20
● O transplante de células-tronco autólogas ou
alogênicas deve ser considerado para doença avançada.
Eritropoetina ou transfusões regulares podem ser
necessárias para anemia crônica.
Linfoma da zona marginal → se originam de células B da zona
marginal dos folículos germinais. → hiperplasia linfoide em
resposta a antígeno ou inflamação → células adquirem dano
genético secundário e evoluem para linfoma.
● A análise citogenética pode revelar translocações
envolvendo os locus de imunoglo- bulina, e os testes
moleculares mostram mutações pontuais,
principalmente envolvendo a via NF-κB.
● São classificados de acordo com o sítio anatômico onde
se originam, como o baço, as mucosas ou os linfonodos
(nodais). Linfomas MALT, em geral, surgem no
estômago, no trato respiratório, na pele e nas glândulas
salivares → MALT + comum e precedido por infecção
por H. pilory
● Linfomas esplênicos da zona marginal →
esplenomegalia → podem causar a presença de
linfócitos “vilosos” no sangue periférico.
● Doença localizada → estágio Ia → pode ser curada
com radioterapia local.
● A esplenectomia pode ser útil para pacientes
sintomáticos.
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Linfoma folicular → Corresponde a 25% dos LNH, com uma
média de idade de 60 anos → grande maioria associada à
translocação t(14;18) →.provoca a expressão constitutiva do
gene BCL-2 com redução da apoptose e sobrevida aumentada
das células.
● As células são, sobretudo, positivas para CD10, CD19,
CD20, BCL2 e BCL6 (Tabela 20.3a).
● Os pacientes costumam ser de meia-idade ou idosos e
o linfoma é geralmente caracterizado a partir do
diagnóstico, com a média de sobrevivência subsequente
de 10 anos.
● A aparência histológica é graduada de I a III de acordo
com a proporção relativa de centrócitos e
centroblastos.
● Pior prognóstico → grau IIIb. Esses pacientes são
tratados com as diretrizes usadas para o linfoma difuso
de células B grandes
● O envolvimento da medula óssea é comum.
● Queixa inicial → linfonodopatias indolores, em geral
disseminadas, a maioria com a doença em estágio III ou
IV. → Pode ocorrer, entretanto, uma transformação
súbita, com incidência de cerca de 3% ao ano, em
tumores difusos agressivos.
● Cerca de 10% dos pacientes iniciais têm doença
localizada (estágio I) e podem ser curados apenas com
radioterapia.
● Os pacientes que se apresentam com doença
disseminada geralmente não são tratados se forem
assintomáticos (watch and wait), e o tratamento é
iniciado a surgirem complicações.
● Há um escore internacional de prognóstico baseado em
idade, presença ou ausência de anemia, LDH e massa
tumoral medido pelo tamanho e pela extensão dos
linfonodos e pelo envolvimento da medula óssea.
● Ainda não há opção de cura com a terapia atualmente
disponível.
● O tratamento, em geral, baseia-se em cursos mensais
de rituximabe com ciclofosfamida, vincristina e
prednisolona (R-CVP), com adição de uma antraciclina
em casos mais agressivos, ou rituximabe com
bendamustina ou clorambucil.
● Com esses regimes, há resposta clínica em quase 90%
dos pacientes, que persistem em remissão por alguns
anos.
● A recidiva da doença em pacientes em estágio II a IV é
quase inevitável e é tratada com regimes de
quimioterapia similares e com manutenção com
rituximabe.
● Com o passar do tempo, a doença vai se tornando difícil
de controlar, por exemplo, pelo desenvolvimento de
mutações P53, e há necessidade de quimioterapia mais
intensiva ou terapia com anticorpo anti-CD20
marcado com radioatividade.
● O transplante de células-tronco autólogas é uma
opção útil em pacientes com história de ao menos uma
recidiva, e o transplante alogênico com protocolos de
intensidade reduzida oferece perspectiva de cura em
raros pacientes.
Linfoma de células do manto
● Derivado de células centrofoliculares pré-germinativas
localizadas nos folículos primários ou na região do
manto de folículos secundários.
● Células com núcleos angulares em secções
histológicas e podem circular no sangue.
● Fenótipo característico CD19
+
e CD5
+
(como a LLC),
→CD22
+
e CD23
–
.
● Uma translocação específica, t(11;14), justapõe o gene
da ciclina D1 ao gene da cadeia pesada da imu
noglobulina, o que causa expressão aumentada de
ciclina D1.
○ Necessária para o diagnóstico!!!!!!!
● Linfonodopatias predominam no quadro clínico à
apresentação e, na maioria das vezes, há infiltração da
medula óssea.
● Os regimes de tratamento atuais incluem:
Quimioterapia, ibrutinib e Transplante de
células-tronco autólogas ou alogênicas.
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Linfomas de alto grau
Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL)
● Grupo heterogêneo de distúrbio
● Histologia mostra células tumorais grandes, com
nucléolos proeminentes.
● Dividem-se em subtipos: linfomas B do “centro
germinal” (GCB) elinfomas de “células B ativadas”
(ABC), que se coram com anticorpos anti-BCL6 e
anti-MUM1, respectivamente
● Linfonodopatias de rápida progressão → pode também
envolver a MO, o TGI, o cérebro, a medula espinal, os
rins e outros órgãos.
● Achados clínicos e laboratoriais são relevantes para o
resultado do tratamento. → idade, status de
desempenho, estágio, número de sítios extranodais e
LDH sérica).
● Doença volumosa (massa principal > 5 cm de diâmetro),
história prévia de doença de baixo grau ou infecção por
HIV e subtipo ABGCB também se associam a um mau
prognóstico.
● Variedade de padrões histológicos → centroblástico,
imunoblástico, anaplásico.
● A base do tratamento é R-CHOP, rituximabe em
combinação com o regime CHOP de quimioterapia,
dado em ciclos a cada 3 semanas, geralmente 6 a 8
cursos.
● Injeções de fator estimulador de colônias granulocíticas
(G-CSF) são usadas para suporte da contagem de
neutrófilos.
● Nos casos de doença localizada, faz-se radioterapia e
quimioterapia
● Tto profilático para o envolvimento do SNC, como
metotrexato intratecal ou em alta dose sistêmica, deve
ser considerado para pacientes de alto risco, como
aqueles que têm envolvimento da medula óssea.
● A monitoração do tratamento é feita com repetidas TC
ou TEP-TC no meio e ao fim da quimioterapia.
● Para os pacientes em que há recidiva, quimioterapia em
alta dose com regimes como RICE pode ser eficaz.→
quando responderem, deve ser indicado TCT autólogo.
● O TCT alogênico com dose moderada também pode ser
eficaz.
● Para os pacientes com doença primária refratária ou
resistente à quimioterapia, o prognóstico é reservado.
Linfoma de Burkitt
● Ocorre de forma endêmica ou esporádica.
● Em quase todos os casos, o oncogene MYC é
superexpresso → translocado para um gene de
imunoglobulina, geralmente no locus de cadeia pesada
(8;14).
● Acomete quase sempre crianças
● Linfonodopatia volumosa, na maioria das vezes da
mandíbula, que responde bem à quimioterapia inicial,
embora a cura a longo prazo seja incomum.
● Aumento de incidência havendo infecção por HIV.
● O quadro histológico é característico, com índice de
proliferação muito alto, acima de 95%
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Linfoma primário do sistema nervoso central
● São tumores raros, mais comuns em idosos e em
pacientes com Aids.
● Os pacientes são tratados com metotrexato e cita-
rabina, ambos em altas doses.
● Também é utilizada radioterapia craniana completa.
● Disfunção cognitiva a longo prazo é uma complicação.
Linfomas linfoblásticos
● Linfoma linfoblástico, B ou T, ocorre sobretudo em
crianças e em adultos jovens.
● Essa condição é confundida clínica e morfologicamente
com a leucemia linfoblástica aguda (LLA).
● As células, como as da LLA, são transferase terminal
positivas , ao contrário de todos os demais linfomas B
ou T. Eles são tratados com os mesmos protocolos
para LLA.
Linfomas de células T
O linfoma de células T periféricas que se apresenta como
linfonodopatia, em vez de doença extranodal, constitui um grupo
heterogêneo de tumores raros que têm fenótipo CD4
+
.
Linfomas de células T periféricas, não especificados
● Derivam de células T em vários graus de diferenciação.
● São tratados com quimioterapia combinada, como
CHOP
● Mau prognóstico.
● O TCT autólogo é indicado em pacientes com doença
sensível à quimioterapia.
Linfonodopatia angioimunoblástica
● Em geral, ocorre em pacientes idosos, com
linfonodopatias, hepatoesplenomegalia, exantema e
aumento policlonal de IgG sérica.
● O tratamento é feito com quimioterapia ou inibidores da
histona desacetilase.
Micose fungoide
● Linfoma cutâneo crônico de células T, que se apresenta
com prurido grave e lesões semelhantes à psoríase
● Na fase tardia, são afetados órgãos profundos,
sobretudo linfonodos, baço, fígado e medula óssea.
● O tratamento é feito com fototerapia ou quimioterapia.
Síndrome de Sézary
● Ocorre dermatite, eritroderma, linfonodopatias
generalizadas e células linfomatosas T circulantes.
● As células são geralmente CD4
+
e têm uma cromatina
nuclear dobrada ou com aspecto cerebriforme.
● O tratamento inicial é feito com irradiação local,
quimioterapia tópica ou fotoquimioterapia com
psoraleno e luz ultravioleta (PUVA).
● A quimioterapia (p. ex., com CHOP) pode ser
necessária na evolução, mas raramente tem efeito
durável.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Leucemia/linfoma de células T do adulto
● Condição relacionada à infecção com o vírus hu mano
de leucemia/linfoma de células T tipo 1 (HTLV-1)
Linfoma de células T associado à enteropatia
● Associado à doença celíaca e tem resposta muito pobre
ao tratamento.
● Está sendo testado tratamento com metotrexato em
altas doses, seguido de TCT autólogo.
Linfoma anaplástico de células grandes
● Particularmente comum em crianças e, em geral, tem
fenótipo T.
● CD30
+
e associada à translocação t(2;5) (p23;q35).→
causa superexpressão da quinase do linfoma
anaplástico (ALK).
● Tem curso agressivo caracterizado por sintomas
sistêmicos e envolvimento extranodal.
● Há casos ALK negativos com prognóstico ainda pior.
● Crizotinibe, um inibidor específico da atividade ALK, é
um tratamento de valor.
Neoplasias histiocíticas e dendríticas
● Tumores raros, incluindo sarcomas dendríticos e
sarcomas derivados de macrófagos, que podem ser
localizados ou diseminados.
● Apresentam-se como tumores em sítios extranodais,
principalmente no tubo digestório, na pele e nos tecidos
moles.
● Manifesta-se com sintomas sistêmicos.
● O prognóstico é muito reservado, salvo em casos de
tumores pequenos e localizados.
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