Anamnese e exame mental

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MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
Tayná Raphaella
Saúde Mental
Anamnese e exame mental
Semiologia e Psicopatologia: a
anamnese psiquiátrica
Medicina centrada no paciente
Mundo das experiências da pessoa
que sofre.
Tratar o paciente como um ser
biopsicossocial.
Avaliação
Anamnese: como sabemos a
anamnese significa trazer de volta à
memória.
- Anamnese subjetiva (com pacientes)
mais objetiva (com acompanhantes);
- Escalas e entrevistas estruturadas (
escala de suicídio, por exemplo);
- Exame físico (não se faz sempre,
mas é muito importante avaliar as
causas orgânicas para diagnóstico de
exclusão, por exemplo.)
- Hipóteses diagnósticas (muito
dinâmico, não necessariamente será
na primeira consulta e pode estar em
constante mudança);
- Plano terapêutico inicial: pode ou não
envolver medicação. Abordagens de
outras áreas da saúde;
- Testes psicológicos: em quadros
demenciais se mostram importantes,
testes neuropsicológicos, como: mini
mental, teste do relógio;
- Exames clínicos: exames que nós já
aprendemos na clínica médica para o
diagnóstico de exclusão.
-> Seguimos o mesmo modelo da
anamnese geral que usamos para
fazer em pacientes não psiquiátricos.
• Identificação
• Queixa e duração
• História Pregressa da Moléstia Atual
• História Psiquiátrica
• História Clínica
• ISDA (Interrogatório diversos
aparelhos)
• Hábitos e estilo de vida
• Antecedentes pessoais e familiares
(algumas doenças mentais tem um
histórico familiar muito importante)
• História de Vida (considerar os
sentimentos do paciente)
• Exame Psíquico.
Aspectos gerais
- Construção da aliança terapêutica
- contextos diversos
- lugar agradavel e confortavel
- evitar interrupções (“dois ouvidos e
uma boca”, escutar mais do que falar)
- o profissional deve se apresentar,
explicar o objetivo da entrevista e
buscar consentimento do paciente.
- Pacientes sem consciência de
morbidade – entrevistar familiares ou
pessoas que possam informar, de
preferência com concordância e se
possível, presença do paciente.
A anamnese objetiva na maioria dos
casos, faz-se de maneira isolada, para
conseguir as informações pertinentes.
- Ter um roteiro completo de exame
(mas não ser mecânico)
- Redação da História Clínica e Exame
psíquico
- Relatar observações clínicas de
forma clara e completa
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- Ao escrever entendemos melhor a
experiência do paciente, seus
sintomas e psicopatologia
- Protege o profissional de acusações
futuras.
- Escrita clara e aprofundada dos
pontos principais, geral e abrangente
nos pontos acessórios.
- Evitar o uso de termos técnicos.
- Português simples e correto.
- O paciente pode ser caótico e
desorganizado, mas o relato clínico
nunca.
• ESTRUTURA E CONTEÚDO DA
ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
Identificação
• Nome
• DN
• Sexo
• Estado civil
• Naturalidade
•Nível de instrução
• Profissão
• Etnia
• Religião
•Residência
• Procedência
• Filiação
Queixa principal
Nas palavras do paciente
Quando o paciente não formula queixa
tem que discriminar de maneira
sucinta motivo do atendimento quando
o paciente não formula a queixa, citar
literalmente fornecido por outra
pessoa
HDMA
1. como a doença começou
2. se existiram fatores precipitantes
3. como evoluiu
4. qual a gravidade e o impacto da
doença sobre
a vida da pessoa.
HPP
Descrever estados mórbidos
passados, em geral não psiquiátricos,
que não tenham relação direta ou
indireta de causa e efeito com a
moléstia atual.
É válido resgatar aspectos da infância,
adolescência, idade adulta, S/N.
-personalidade pré-mórbida (antes da
doença): independente da situação.
Observar mudanças de personalidade
com a doença.
História social
As questões sociais são muito
importantes na saúde psíquica.
Moradia, socioeconômicas,
socioculturais, atividade ocupacional,
situação previdenciária, vínculo com
sistema de saúde, atividade religiosa,
política, antecedentes criminais.
A sociedade deixa as pessoas
doentes.
História familiar
Exame psíquico
- Avalia-se o funcionamento mental do
paciente no momento do exame, com
base nas observações que foram
feitas durante a entrevista.
- o exame do estado mental é
organizado por
áreas (p.ex.,pensamento,
senso-percepção, afeto, etc.), embora
exista uma grande inter-relação entre
estas diferentes áreas.
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• Apresentação
– Aparência
– Psicomotricidade (alterações
psíquicas afetam o sistema motor).
• Atenção e Concentração
– Manutenção
– Focalização
– Desatenção seletiva
• Orientação
– Autopsíquica
– Alopsíquica
• Consciência
• Memória
• Inteligência
• Consciência do eu
• Consciência da realidade
▪ Linguagem (como nosso
inconsciente se expressa)
- Característica da fala
– Progressão da fala (pessoa que fala
muito devagar pode ter alteração do
humor como hipotimia)
▪ Pensamento
– Forma do pensamento
– Conteúdo do pensamento
– Capacidade de abstração
▪ Senso-Percepção (ilusões e
alucinações)
▪ Afetividade e Humor
– Tonalidade emocional
– Modulação (expressar de maneira
correta com os pensamentos)
Consciência
É o estado de estar desperto, mas,
além disso, é a
capacidade de entrar em contato com
a realidade, perceber e conhecer os
objetos
- Alterações:
>quantitativas: vigil (acordado),
obnubilação (sonolento), coma (não
necessariamente está necessitando
de ventilação de suporte) .
>qualitativas: estado crepuscular -
típico de epilepsia → estreitamento da
consciência – redução da amplitude
da consciência; delirium
Quadros de origem orgânica.
-Delirium
Estado confusional agudo decorrente
de origem orgânica.
• Flutuação do grau de consciência
• Alterações da atenção, memória de
fixação e orientação.
• Presença de ilusões, alucinações,
onirismos, pensamento incoerente,
delírios,
• Flutuação do grau de consciência.
Orientação
Capacidade de situar-se em relação a
si e ao mundo, no tempo e no espaço.
- Autopsíquica: Quem é o (a)
senhor(a)?
Qual o seu nome? O que faz? Qual
sua profissão? Quem são os seus
pais? Qual sua idade? (verificar a
idade real do paciente).
- Alopsíquica
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I. Orientação Temporal: Que dia é
hoje? Qual
o dia da semana? Qual o dia do mês?
Em que mês estamos? Em que ano
estamos? Qual a época do ano
(começo, meio ou final?)
Aproximadamente que horas do dia
são agora?
II. Orientação espacial
Consciência do Eu
• Conhecimento ou saber acerca de si
mesmo.
• Certeza que uma pessoa desperta
possui de ser ela mesma.
• Conhecimento de que as
experiências e vivências são um
produto mental pessoal.
• Identidade
• Atividade do eu Existência Execução
• Unidade do eu
• Continuidade
Alterações da Consciência do Eu
• Limites em relação ao mundo
• Despersonalização: Perda ou
transformação do eu,
sensação de estranhamento com você
mesmo
(quando você fica na frente do espelho
por muito tempo e tem a sensação
que não faz parte do seu corpo), são
episódicos e não é contínuo;
• Desrealização: Perda da relação de
familiaridade com o mundo. Sensação
de irrealidade referida ao
ambiente;
• São alterações que podem ser
encontradas em
quadros de ansiedade intensa.
Atenção
Capacidade de focalizar a atividade
psíquica, de
discriminar os conteúdos da
consciência dirigindo-se a
determinados estímulos.
Sistema reticular ativador ascendente:
circuito neurológico responsável por
manter nossa consciência e atenção.
• Vigilância: Capacidade de atenção e
percepção de estímulos externos
(ambiente).
•Tenacidade: Capacidade de manter o
foco da atenção.
• Pacientes em mania (ganho de
energia, muito agitados): Hipervigil e
hipotenaz.
• Pacientes em depressão: Podem
estar hipovigil e hipotenaz.
Memória
• Envolve a capacidade de:
• registrar,
• fixar,
• conservar e
• reproduzir a experiência anterior.
Amnésias
• Amnésia de fixação ou anterógrada
Exemplo: pacientes que sofreram
TCE.
• Perde-se os acontecimentos que
ocorreram depois da ação que causou
a amnésia.
• Pode ocorrer se a consciência está
quantitativamente obnubilada.
• Típico nas Síndromes
orgânico-cerebrais
• Síndrome de Korsakov ( A demência
de Korsakoffé uma desordem mental
na qual a memória de retenção está
seriamente comprometida em um
paciente até então sadio. Esta
desordem está
também associada ao alcoolismo e à
deficiência
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nutricional como a vitamina B1-
tiamina).
Amnésia retrógrada ou de
conservação
• Perda das recordações
- Global ou maciça (todo o passado)
- Lacunar (limitado a um espaço de
tempo, quadro depressivo, estado
crepuscular)
- Seletiva (tema concreto importante
no passado- pode ser um mecanismo
dissociativo defensivo a um trauma
psíquico).
• Perde-se as recordações anteriores
ao fator que causou a amnésia.
• Típica nos quadros demenciais.
Pensamento
Fluxo: modo como o pensamento flui,
sua velocidade
e ritmo ao longo do tempo. Alterações:
aceleração (mania, ansiedade, medo,
uso de substâncias psicoestimulantes-
como cocaína, hiperatividade),
lentificação (quadro depressivo, uso
de substâncias narcóticas, efeito de
alguns fármacos psicotrópicos),
inibição- mutismo (quadros
catatônicos), bloqueio (fluxo normal e
de repente o fluxo para, pode ser em
quadros delirantes, interrupção
brusca, esquizofrenia), roubo (acha
que alguém entrou na mente e roubou
seus pensamentos, como na
esquizofrenia);
Forma: Estrutura e arquitetura básicas
do pensamento, preenchida pelos
mais diversos conteúdos.
- Frouxidão de laços associativos–
Dificuldade de conectar logicamente
os pensamentos.
- Descarrilamento – O pensamento
desvia de seu curso normal.
Observado na esquizofrenia e na
mania, mais grave.
- Pararresposta - A pessoa entende a
pergunta do entrevistador, porém não
responde algo compatível com a
pergunta, podendo apenas repetir as
mesmas palavras ditas pelo
entrevistador. É um tipo de
negativismo.
- Desagregação – Pensamentos
marcadamente incoerentes. “Salada
de palavras”. É o estágio mais
avançado de desorganização da forma
do pensamento. Ocorre
marcadamente nos quadros psicóticos
( Esquizofrenia, Transtorno psicótico
breve...).
- Fuga de idéias: Alteração da
estrutura, secundária a uma
acentuada aceleração do
pensamento, ou seja, a forma se
altera como consequência de
alteração no fluxo (síndromes
maníacas). Pessoas com
pensamento acelerado não
conseguem organizar as ideias e
essas ideias fogem, podendo chegar a
um grau da salada de palavras.
Pensamento desagregado
- Perda da idéia diretriz do discurso.
- Paciente não é capaz de realizar um
discurso coerente, ordenado e
compreensível.
- Não há relação de sentido entre as
frases.
- Salada de palavras
- Mistura aleatória de palavras que
nada comunica.
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- Consciência vigil
- Formas graves de esquizofrenia
Pensamento Confuso ou Incoerente
• Ausência de conexão lógica entre as
diferentes palavras da frase.
• Dificuldade com os vínculos entre
conceitos e juízos (Síndromes
Confusionais Agudas).
Conteúdo
• Ideias Prevalentes – Podem ocorrer
em quadros obsessivos.
• Empobrecimento – Oligofrenia
(poucos pensamentos), esquizofrenia
crônica.
• Delírios primários (doença do
pensamento) e secundários
(consequentemente da alteração do
campo do humor, não acontece de
uma alteração primária).
Juízo crítico da realidade
Delírios
• Alterações do conteúdo dos
pensamentos (delírios)
levando a ausência de percepção ou a
falsa percepção da realidade (Juízo
crítico da realidade
prejudicado)
• Juízo falso que apresenta convicção
extrema e certeza subjetiva,
irredutibilidade à argumentação
lógica, não aceito pelo meio cultural.
• Ideias Delirantes: Percepção e
Intuição delirantes.Irredutíveis. Ex:
Quadros psicóticos (Esquizofrenia e
outros).
• Ideias Deliróides → Delírios frouxos,
que podem ser redutíveis. Ex:
Quadros depressivos com
pensamentos de menos valia; Falsas
ideias decorrentes de transtornos de
personalidade. Voltam a realidade.
Juízo crítico da realidade está
mantido. O conteúdo dos delírios está
intimamente relacionado
ao contexto cultural em que o paciente
está inserido.
No Brasil, os delírios místico-religiosos
são os mais comuns, devido ao fato
de ser um país altamente
religioso.
Em países com menor religiosidade, o
conteúdo dos
delírios tendem a ser diferentes dos do
Brasil.
Juízo
Delírios - tipos segundo o conteúdo
• Perseguição
• Pobreza (ruína) – Relacionado ao
humor deprimido
• Hipocondria – Relacionado ao TOC
• Culpa – Relacionado ao humor
deprimido.
• Auto-referência – Relacionado ao
humor maniforme.
• Ciúmes
• Místico-religioso (Mais prevalente no
Brasil)
• Grandeza (poder, riqueza, invenção)
– Relacionado ao humor maniforme
• Amor (Clerambault, erotomania)
• Niilista (Cotard) – Sensação de estar
morto ou de ter perdido um pedaço do
corpo.
• Sócia (Capgras) – Sensação de que
seus conhecidos na realidade são
sósias.
• Influência
Sensopercepção
Alterações Quantitativas
• Hiperestesia - + estímulos sensoriais
• Hipoestesia - - estímulos sensoriais
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Alterações Qualitativas
• Ilusões: Percepção alterada a partir
de um estímulo/objeto real
• Alucinações: Percepção sem o
objeto (Auditivas: As
mais comuns. – Visuais, olfativas,
gustativas, tácteis, vestibulares,
cenestésicas, musicais)
• Alucinose (alucinação de etiologia
orgânica)
Impulsividade
• Atividade primária e espontânea da
pessoa que deflagra as demais.
• Atos impulsivos são os que não
podem ser contidos ou controlados.
São Atos isolados, súbitos,
involuntários e desprovidos de
finalidade.
• Hiperestênicos - impulsividade
aumentada
• Astênicos - rebaixamento da
impulsividade
> Distúrbio dos Impulsos
- Impulso suicida
• Depressão
• Sexo masculino
• Desesperança
• Sem vínculos
• Separação recente
• Ameaça ou tentativa anterior
• Dor ou doença
• Idosos
• Adolescentes
• Acesso fácil aos meios
• Transtorno Psiquiátrico
• Impulsividade
Inteligência
• Capacidades e instrumentos
utilizáveis para adaptação às tarefas
vitais.
• Habilidade para pensar e agir
racional e logicamente.
• Capacidade de solucionar problemas
e se adaptar a situações novas.
• Alterada na Oligofrenia e Demências
• Retardo Mental: Condição de
desenvolvimento interrompido ou
incompleto das capacidades mentais,
manifestando-se pelo
comprometimento das habilidades
cognitivas adquiridas ao longo do
desenvolvimento, na infância e
adolescência.
• Pensamento concreto: incapacidade
de abstração (processamento da
informação). Pode ser avaliado
solicitando ao paciente que interprete
um ditado popular. Ex: O que você
entende quando digo “Água mole em
pedra dura tanto bate até que fura.”
Conação (Vontade)
• Atividade psíquica de direcionamento
para a ação.
• Hipobulia (falta de energia) e
Hiperbulia (excesso de energia).
• Processo Volitivo: Intenção
- Deliberação
- Decisão
- Execução.
• Ato impulsivo: Intenção - Execução
• Não é percebido como inadequado
Atos e Rituais Compulsivos
• Desconforto ao realizar o ato.
• Egodistônico: Indesejável, contrário
aos valores morais e anseios
• Tentativa de resistir
• Alívio ao realizar o ato
• Em geral associado a Obsessões
Atos e Rituais Compulsivos
• Higiene e limpeza
• Verificação
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• Ordem
• Contar e repetir
• Colecionismo
Psicomotricidade:
• Alterações na motricidade
decorrentes das alterações psíquicas.
• Agitação psicomotora: Catatonia,
ansiedade, uso de substâncias
psicoativas, mania, irritabilidade.
• Lentificação psicomotora: Catatonia,
depressão, uso de fármacos
depressores.
Catatonia:
• A catatonia é uma síndrome clínica
caracterizada por anormalidades
comportamentais extremas que
podem incluir imobilidade ou excitação
motora.
• É uma condição grave,
potencialmente fatal, e que
decorre de quadros esquizofrênicos ou
depressivosintensos.
Psicomotricidade
- Sintomas Catatônicos
(Incapacidade de se mover
normalmente).
• Negativismo ativo (faz ao contrário) e
passivo (não faz)
• Sitiofobia (recusa a alimentação)
• Obediência automática
• Agitação e lentificação
• Ecopraxia – repetição involuntária
dos movimentos.
• Ecolalia
• Ecomimia
• Ecografia
• Catalepsia
• Flexibilidade cérea
Humor
•Estados de Ânimo ou Humor -
contínuo
• Estado emocional basal e difuso da
pessoa em determinado momento.
• Disposição afetiva de instalação
lenta, com intensidade variável,
estável e persistente no tempo.
• Ansioso, Depressivo, Eufórico,
Disfórico.
Afetos
• Sentimentos: momento.
• Conjunto amplo das experiências
afetivas
• Vivências afetivas constituídas pela
fusão entre emoções, humor,
sentimentos, sensações corporais,
conteúdos intelectuais, valores,
representação.
• É a maneira pela qual o humor e as
emoções se expressam através do
indivíduo em determinado período de
tempo.
• Relaciona-se com a expressão do
humor: afeto modulando/ ressoante.
Humor e afeto:
• Paciente com humor deprimido
porém expressando
sentimentos de alegria ou exaltação:
Humor
depressivo e afeto não modulando
(hipomodulando).
• Paciente em mania e expressando
sentimentos de
alegria e exaltação: Humor em mania
e afeto modulando.
• Paciente com humor ansioso
demonstrando ansiedade:
Humor ansioso e afeto modulando.
• Paciente com humor ansioso
demonstrando
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tranquilidade: Humor ansioso e afeto
não modulando (hipomodulando).
Afetividade
- alterações das emoções
• Embotamento afetivo - perda
profunda de todo tipo de vivência
afetiva. (É um sintoma negativo da
Esquizofrenia).
•Anedonia - incapacidade de sentir
prazer. (Depressão)
• Labilidade afetiva - mudanças
súbitas e imotivadas das emoções.
(Transtorno afetivo bipolar).
Prospecção
• Como a pessoa projeta e planeja o
futuro.
• Tem importância para avaliar o
potencial de melhora do paciente
perante sua doença e avaliar potencial
risco de suicídio.
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