Tratamento da Diabetes

Prévia do material em texto

Camila Mariana Castro de Oliveira 
Medicina Nove de Julho
Tratamento da diabetes 
 
➛ Diabetes é um grupo de doenças metabólicas 
caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, 
disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente 
olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos 
➛ Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da 
insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por 
exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras 
de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da 
secreção da insulina, entre outros 
Classificação da diabetes: 
➛ DM-1: deficiência de insulina por autodestruição imune das 
células beta-pancreáticas 
➛ DM-2: resistência à insulina combinada com a perda 
progressiva de secreção de insulina 
➛ DM gestacional 
➛ DM monogenica (MODY) 
Sinais e sintomas: 
➛ DM-1: cansaço fácil, muita sede, aumento do apetite, 
emagrecimento, urina aumenta 
➛ DM-2: cansaço fácil, aumento do apetite, muita sede, 
ganho de peso, urina aumentada 
Diagnóstico: 
➛ Insulina é um hormônio anabolizante 
➛ Insulina é liberada pela célula beta-pancreática em casos 
de hiperglicemia 
 ✓ Receptor de insulina: tirosina-quinase -> presente no 
músculo esquelético, tecido 
adiposo e hepatócitos 
 - Síntese de 
glicogênese e lipogenese 
 ✓ Transportador de 
insulina: GLUT-4 -> 
presente na musculatura 
esquelética e no tecido 
adiposo 
 - Ao ativar o receptor 
tirosina-quinase há a 
ativação de respostas intracelulares e uma dessas respostas 
aumenta a exposição do GLUT-4, fazendo com que haja um 
aumento da captação de glicose nas células, controlando a 
glicemia 
Tratamento da diabetes
Introdução: 
Insulina e célula beta-pancreática: 
Hemoglobina glicada: 
➛ Reflete o comportando da glicemia do paciente nos 
últimos três meses 
Camila Mariana Castro de Oliveira 
Medicina Nove de Julho
 
Liberação de insulina: 
➛ Glicose entra na célula beta-pancreática através do 
transportador GLUT-2 (presente na célula beta) 
➛ Glicose é armazenada na forma de moléculas de ATP 
após passar pelo ciclo de krebs 
➛ Presença do Canal de íons K+ sensíveis ao ATP na célula 
beta-pancreática 
 ✓ O potássio tende a sair quando o canal está aberto pois 
há uma concentração maior de K+ dentro da célula 
 ✓ O excesso de ATP, por conta da hiperglicemia, bloqueia 
esse canal - aumenta a concentração de K+ dentro da célula 
(processo de despolarização) 
➛ Presença do Canal de Ca+2 sensíveis a voltagem na célula 
beta-pancreática 
 ✓ Ao despolarizar há abertura do canal de cálcio fazendo 
com que haja um influxo desse íon (aumento da 
concentração de Ca+2 intracelular) 
 ✓ Cálcio é responsável por fazer exocitose -> liberação de 
insulina na circulação 
➛ Presença de um receptor metabotrópico na célula beta-
pancreática (acoplado a uma proteína G) 
 ✓ Incretinas (GLP1 e GYP) se ligam aos receptores 
metabotropicos e aumentam a produção de AMPc que 
fosforila e ativa outras proteínas, facilitando a exocitose 
 ✓ Incretinas - hormônio liberado pelas células do TGI 
 ✓ São importantes para liberação de insulina 
 ✓ Enzima DPP-4: produzida para controlar os efeitos da 
incretinas 
➛ Secretagogos de insulina (hipoglicemiantes): 
 ✓ Inibidores da DPP-4: ao inibir essa enzima haverá uma 
maior ação de incretinas, fazendo com que haja uma maior 
liberação de insulina 
 ✓ Sulfonilureias e Metiglinidas: agem bloqueando o canal de 
K+ sensíveis ao ATP, facilitando a despolarização e a 
exocitose liberando insulina 
 ✓ Incretinomiméticas de GLP1: agonista de GLP1, ativa o 
metabotropico e aumenta a secreção de insulina 
➛ Sensibilizadores de insulina (anti-hiperglicemiantes): 
biguandas e tiazolidinedionas 
➛ Moduladores da absorção de nutrientes no TGI: inibidores 
de alfa-glicosidade intestinal 
➛ Inibidores da SGLT-2 (promovem glicosúria): dalagliflozina, 
empagliflozina e canagliflozina 
Sulfonilureias: 
➛ Classe secretagogo de insulina (hipoglicemiante) 
➛ Clorpromida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, glimepirida 
➛ As sulfonilureias bloqueiam canais de K+ resultando na 
despolarização e influxo de cálcio que induz a exocitose da 
insulina (agem 
sobre a células 
beta-
pancreáticas) 
Receptor adrenérgico alfa-2 acoplado a 
proteína G (metabotrópico) -> adrenalina 
agindo nesse receptor inibe a liberação de 
insulina 
Fármac Hipoglicemiant:
Camila Mariana Castro de Oliveira 
Medicina Nove de Julho
Uso clinico: 
➛ DM-2 fases inicias (presença de células beta) com 50-80% 
de resposta em pacientes selecionados 
➛ Glibenclamida - risco aumentado de hipoglicemia 
(disfunção renal), porém pouco atravessa a placenta, sendo 
uma escolha alternativa a insulina em gestantes 
➛ Alto potencial de redução da HbA1C (2%) 
➛ Controle da glicemia de jejum e de 24h 
Efeitos colaterais: 
➛ Aumento de massa corporal (cuidado com pacientes 
obesos) 
➛ Hipoglicemia (principalmente glibenclamida e clorpropamida 
- cuidado com pacientes idosos e com pessoas incapacitadas) 
➛ Glipizida ou glimepirida são mais mais seguro na disfunção 
renal 
Interação medicamentosa: 
➛ Fármacos que podem potencializar os efeitos das 
sulfonilureias causando hipoglicemia: 
 ✓ Antifúngicos azois 
 ✓ Beta-bloqueadores 
 ✓ Cloranfenicol 
 ✓ Claritromicina 
 ✓ Inibidores de monoaminoxidase 
 ✓ Probenecida 
 ✓ Sulfonamida 
➛ Fármacos que podem reduzir os efeitos das sulfonilureias 
causando a perda do controle da glicemia: 
 ✓ Antipsicóticos atípicos 
 ✓ Corticosteroides 
 ✓ Diuréticos 
 ✓ Niacina 
 ✓ Fenotiazinicos 
 ✓ Simpaticomiméticos 
Metiglinidas: 
➛ Classe secretagogo de insulina 
➛ Repaglinida, nateglinida 
➛ As glinidas bloqueiam canais de K+ resultando na 
despolarização e influxo de cálcio que induz a exocitose da 
insulina (agem sobre as células beta-pancreáticas) 
➛ Início de ação rápida e duração mais curta 
➛ Reguladores glicêmicos pós-prandiais 
➛ Menos potentes que as sulfonilureias 
Farmacocinética: 
➛ Bem absorvidos via oral, administrado antes das refeições 
➛ Metabolização pela CYP3A4 e renal 
➛ Excreção pela bile 
➛ Redução de 1% da HbA1C com a nateglinida e de 1,5-2% 
com a repaglinida 
Interação medicamentosa: 
➛ Fármacos que inibem CYP3A4: itraconazol, fluconazol, 
eritromicina e claritromicina 
➛ Fármacos que induzem CYP3A4: barbitúricos, 
carbamazepina e rifampicina 
Efeitos colaterais: 
➛ Aumento de massa corporal 
➛ Hipoglicemia - menor risco comparado com as 
sulfoniluréias 
➛ Não devem ser utilizados associadas com as sulfoniluréias 
pois haverá sobreposição dos mecanismos, aumentando o 
risco de hipoglicemia 
Incretinomiméticos: 
➛ Classe secretagogo de insulina 
➛ Exenatida e liraglutida 
➛ Pode ocorrer a redução da massa corporal pois aumenta 
o metabolismo de lipídeos e induz saciedade 
➛ São análogos do hormônio incretinas GLP-1 e atuam como 
agonistas do receptor GLP-1 
➛ Foram associados a pancreatite 
➛ Em animais roedores induziu tumor na tireoide 
➛ Efeitos adversos: náuseas, êmese, diarreia e constipação 
Uso clínico: 
➛ Diminuem glicose pós prandial por aumentar insulina, 
diminuir glucagon, atraso no esvaziamento gástrico, aumenta 
a saciedade (efeito no SNC) 
➛ Modesta diminuição do peso (2,5-4Kg) 
Camila Mariana Castro de Oliveira 
Medicina Nove de Julho
➛ Reduzem acúmulo de gordura hepática. 
➛ Potencial médio de redução da HbA1c (0,5 - 0,8%) 
Inibidores da dpp-4: 
➛ Classe secretagogo de insulina 
➛ Linagliptina, sitagliptina, saxofliptina, alogliptina 
➛ São neutros em relação a massa corporal 
➛ São bem tolerados 
➛ Inibe a enzima DPP-4, que é responsável pela inativação 
dos hormônios incretinas (GLP-1), assim estes fármacos 
prolongam o efeito da incretinas e aumenta a liberação de 
insulina 
Uso clínico: 
➛ Utilizados em monoterapia ou em associação (metformina, 
sulfonilureia, insulina) 
➛ Potencial médio de redução da HbA1c 
Farmacocinética: 
➛ Bem absorvidos via oral 
➛ Atinge concentrações plasmáticas máximas 1-4 h 
➛ Biodisponibilidade 87% 
➛ Metabolismopela CYP3A4 e CYP2C8 
➛ 79% é excretada inalterada na urina; eliminação: 13% 
fezes e 87% urina 
➛ Meia-vida de 12-4h 
Efeitos colaterais: 
➛ Dor abdominal, náusea, vômito, diarreia 
➛ Aumento discreto dos níveis séricos de creatinina 
➛ Pancreatite 
Advertências: 
➛ É necessário ajuste de dose em pacientes com doença 
renal moderada ou grave 
➛ Podem causar hipoglicemia em associação com 
sulfonilureias e insulina 
➛ Os níveis de digoxina devem ser monitorados em 
pacientes em uso de digoxina e sitagliptina 
Biguanidas - metformina: 
➛ Sensibilizador a insulina 
➛ Metformina: fármaco de primeira escolha 
 ✓ Não é de primeira escolha quando tem disfunção renal - 
metformina é 100% excretada por meio renal 
➛ É hipoglicemiante - objetiva diminuir a quantidade de 
glicose vascular 
➛ Pode ocorrer a redução da massa corporal pois estimula a 
enzima AMPk, aumentando o metabolismo de lipídeos 
1) inibição da flineogenese hepática, síntese de ácidos 
graxos e colesterol 
2) Melhora captação de glicose pelo músculo periférico 
3) Aumenta a atividade do receptor de insulina 
4) Reduz níveis séricos de lipídeos 
5) Diminuição do peso corporal 
➛ Contraindicado em disfunção renal (acidose láctica) 
➛ Uso prolongado interfere na absorção de vitamina B12 
➛ Age no fígado - age nas células hepáticas reduzindo a 
gliconeogênese (produção de glicose por meio de proteínas 
- realizado durante jejum), 
impedindo que a glicose saia 
do fígado e entre na 
circulação 
➛ Age no músculo 
esquelético - aumenta o 
AMPc e o AMPk (proteína 
que é responsável por 
fosforilar e ativar cadeias de 
respostas) -> expõe o 
GLUT-4 causando o 
aumento da captação de glicose por uma via diferente da 
insulina 
Usos clínicos: 
➛ Obesos resistentes a insulina 
➛ Síndrome do ovário policístico 
Farmacocinética: 
➛ Absorção no ID 
➛ Pico de ação de 2h 
Camila Mariana Castro de Oliveira 
Medicina Nove de Julho
➛ Meia vida de 4-5h 
➛ Não se liga a proteínas plasmáticas 
➛ Eliminação renal não metabolizada 
Efeitos colaterais: 
➛ Cólicas abdominais - retarda absorção de glicose no TGI, 
fazendo com que a glicose se acumule no TGI interagindo 
com a microbiota (bactérias, fungos) 
➛ Perda de peso 
➛ Dispepsia 
➛ Náuseas e vômitos 
➛ Deficiência de cobalamina - vitamina B12 - por interferência 
na absorção 
Inibidores da alfa-glicosidase: 
➛ Modulador da absorção no TGI 
➛ Acarbose e miglitol 
➛ Enzima alfa-glicosidase: quebra carboidratos grandes em 
pequenos 
 ✓ Importante pois facilita a absorção 
➛ Fármacos que inibem essa enzima faz com que diminua a 
absorção pois não tem a quebra dos carboidratos 
➛ A alfa-glicosidase é uma enzima que hidrolisa carboidratos 
em açucares simples (glicose) que podem ser absorvidos, 
desta forma os fármacos inibidores da alfa-glicosidade 
resultando em níveis mais baixos de glicose pós-prandial 
➛ Não causam hipoglicemia como monoterapia 
➛ Não interfere na massa corporal 
➛ Recomendado no tratamento de idosos 
Acarbose: 
➛ Diminui absorção de mono e dissacarídeos por inibir a alfa-
glicosidase intestinal 
➛ Baixo potencial de redução da A1C (0,5-0,8%) 
Efeitos adversos: 
➛ Flatulência, diarreia, dor abdominal 
➛ Pode elevar enzimas hepáticas (reversível) 
➛ Eficácia associada ao uso pré-prandial para prevenção da 
hiperglicemia pós-prandial 
Inibidores da sglt-2: 
➛ Inibidores do co-transporte sódio-glicose 
➛ Canagliflozina, daoagliflozina, empagliflozina, dapagliflozina 
➛ Risco aumentado de infecção genital (3-5%) e do trato 
urinário (1-2%) 
➛ Contra Indicação em Insuficiência Renal Crônica 
➛ Aumentam a excreção de glicose (glicosúria e baixa a 
PAS em 4-6mmHg) 
➛ Uso em associação com outras drogas VO ou insulina 
➛ Combinação com metformina e Inibidores DPP-4 
➛ Tratamento do DM-1 (uso de insulina de ação rápida e 
lenta) 
➛ DM-1 se caracteriza por produção insuficiente de insulina, 
sendo assim o tratamento medicamentoso depende da 
reposição desse hormônio 
➛ Objetiva repor a insulina basal (jejum) e controlar a 
glicemia pós-prandial 
➛ Vias de administração: SC, intranasal, IM, IV 
➛ Formulações: 
 ✓ Ação ultra rápida: lispro, asparte e glulisina 
 ✓ Ação rápida: regular 
 ✓ Ação intermediária: NPH 
 ✓ Ação longa: glargina, detemir 
 ✓ Ação ultra-longa: glardina U300, degludeca 
 
Insulinoterapia:
Camila Mariana Castro de Oliveira 
Medicina Nove de Julho
Objetivos da insulinoterapia: 
➛ Diminuir os sintomas da hiperglicemia (fadiga, poliuria, 
perda de peso) 
➛ Prevenir e diminuir as descompensações agudas 
➛ Prevenir e diminuir as complicações de órgãos alvo 
Insulinas prandiais: 
➛ Controle da glicemia pós-prandial 
➛ Descontrole pós-prandial: mexe na de ação rápida 
Ultra-rápida: 
➛ Lispro, asparte, glulisina 
➛ Aplicadas 15 min antes das refeições (ou no momento) 
➛ SC ou infusão contínua SC 
➛ Causam menos hipoglicemia que a regular 
Rápida (regular): 
➛ Aplicada: 30-45 min antes da refeição. 
➛ Risco de hipoglicemia tardia 
➛ Uso de 100UI/ml - pode ser aplicada IV ou IM 
➛ Uso de 500 UI/ml - só pode ser aplicada via SC 
➛ Pode ser misturada com à NPH 
insulinas basais: 
➛ Controle da glicemia em jejum 
Intermediária: 
➛ NPH 
➛ Aspecto turvo 
➛ Absorve gradualmente após injeção SC 
➛ Início de ação 2-4 h 
➛ Administrada 2-4x/dia, podendo ser junto com a regular 
ou ultra-rápidas 
Longa: 
➛ Glardina, detemir 
➛ Liberação gradual, sem pico, ao longo de 24h 
➛ Glargina 1x/dia; Detemir 2x/dia 
➛ Menor ganho ponderal 
➛ Podem ser administrada em qualquer hora do dia, mas 
fixando esses horários 
Ultra-longa: 
➛ Glardina U300, degluteca 
➛ Absorção lenta por depósito SC 
➛ Aplicação 1x/dia 
➛ Menor incidência de hipoglicemia 
➛ Maior flexibilidade de horário 
Efeitos adversos: 
➛ Hipoglicemia 
➛ Leve aumento de peso 
➛ Reação alérgica é rara 
➛ Lipoatrofia é rara, mais vinculada a preparados mais 
antigos. 
➛ Lipohipertrofia/lipodistrofia - ação anabólica da insulina por 
aplicações sucessivas no mesmo local
O tratamento com insulina deve ser iniciado o 
mais rápido possível após o diagnóstico 
(geralmente dentro das 6 h, em caso de 
cetonúria), para prevenir a descompensação 
metabólica e a cetoacidose diabética (CAD) 
Insulina inalatória - prandial 
➛ Inalação com dispositivo próprio 
➛ Pode ser combinada com insulinas de longa 
ação e tem mais rápido índio de ação e duração 
que as SC 
➛ Provoca tosse e irritação na garganta 
Transporte da insulina: 
Em uso: temperatura ambiente, sem ultrapassar 
30° e evitando mudanças bruscas de temperatura 
(bolsa térmica) 
Lacrada: em bolsa térmica entre 2 a 8°