Tuberculose

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Universidade Nove de Julho Maria Lívia
 Introdução: 
• Bacilo de Koch - é o bacilo que está presente na 
tuberculose, são álcool ácidos resistentes (BAAR+); 
• Mycobacterium - um bacilo fino, ligeiramente curvo, aeróbio, 
medindo 0,5 a 2 um; 
É um BAAR, apresenta parede celular rica em lipídeos - 
ácido micólico, arabinogalactano; 
Apresenta um complexo M tuberculosis (MTB) e 
micobactérias não tuberculosas (MNTB); 
• Bacius Calmee-Guérin (BCG) - bactéria meno patogênica 
Maior eficácia em proteção de tuberculose miliar e 
meníngea; 
Usada para vacinação contra tuberculose; 
Não tem uma grande eficácia para qualquer forma de 
tuberculose no adulto; 
Indicada ser aplicada logo ao nascimento (<5 anos); 
Não pode ser aplicada em imunossuprimidos e RN de 
baixo peso; 
Dose única - não se recomenda uma segunda dose; 
Outras Indicações - profilaxia dos contatos de hanseníase 
e imunoterapia neoplasia vesical. 
Top Infectious Kier: 
• A tuberculose está no “top” de infecções mortais; 
• As evidências são tão antigas quanto a própria civilização; 
• Ondas: 
1ª Onda - primeiras civilizações; 
2ª Onda - revolução industrial; 
3ª Onda - HIV; 
4ª Onda - tuberculose multirresistente. 
Epidemiologia: 
• A incidência de tuberculose está diretamente relacionada 
com pobreza e desnutrição, sendo mais comum em 
homens; 
• A incidência em crianças é baixa; 
Co-Infeccao TB-HIV: 
• A prevalência de HIV em pessoas com tuberculose é de 
8-10% 
• Sempre pede sorologia de HIV em quem tem tuberculose e 
sempre procura Tuberculose em quem tem HIV. 
 Infecção: 
• Quem transmite é o paciente com tuberculose pulmonar ou 
laríngea; 
• Pessoas “bacilíferas” têm maior chance de transmissibilidade - 
pessoas infectadas com muita tosse; 
• Transmião - tosse; 
Tuberculose Tuberculose 
Pessoas bacilíferas são pacientes com cavernas cheias de bacilos.
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• Bacilo infecta na via aérea inferior (alvéolo) após ser 
respirado - não infecta na via aérea superior 
• 1. Gotículas exaladas secam e tornam-se partículas menores - 
< 5 a 10 um; 
• 2. Partículas menores ficam suspensas no ar por horas; 
• 3. Ao serem inaladas, são capazes de alcançar os alvéolos - 
ou seja, a tuberculose não infecta via área superior, por isso 
não há contaminação de contato, apenas ao inspirar o ar 
contaminado, que chega até o alvéolo; 
• 4. São fagocitados por macrófagos alveolares; 
• 5. Ocorre formação de granulomas; 
• Probabilidade de Infecção: 
Depende da infectividade do caso-fonte, da duração do 
contato, do tipo de ambiente compartilhado; 
Estima-se que 1 pessoa bacilífera infecte 10 a 15 pessoas 
em 1 ano; 
Risco de transmissão após 15 dias de tratamento efetivo é 
muito baixo. 
 Tipos de Tuberculose: 
Tubercule Primária: 
• Reinfecção é possível; 
• Pode ser assintomática; 
• Manifestações clínicas são mais comuns em crianças; 
• Aprentaçõ - pulmonar, ganglionar, miliar (hematogênica); 
Pulmonar - pneumonia arrastada; 
Ganglionar - linfadenopatia superficial cervical (diagnóstico 
diferencial - linfoma), linfadenopatia profunda (intratorácico 
- massa mediastinal); 
Miliar - distribuição sanguínea da tuberculose. 
• Quadro Clínico - febre vespertina, sudorese noturna, 
anorexia, tosse; 
Pode evoluir p/ tuberculose latente - 1/4 dessa população 
apresenta tuberculose secundária. 
• Apresenta Complexo de Gohn, uma lesão pulmonar causada 
pela tuberculose que, quando calcificada, recebe o nome de 
complexo de Ranke; 
• A forma ganglionar é a forma mais comum extrapulmonar 
em crianças. 
Tubercule Secundária: 
• Também pode ser chamada de pós-primária; 
• Reativação da infecção primária latente; 
• Sintomas dependem do órgão acometido; 
Acometimento pulmonar, “sintomático respiratório” (tosse 
por 3 semanas ou mais); 
Acometimento extrapulmonar - depende do órgão 
acometido; 
Síndrome consumptiva; 
Febre de origem indeterminada. 
 Diagnóstico de Tuberculose: 
Bacilcopia Direta: 
• Amtra - escarro espontâneo, escarro induzido, LBA 
(lavado broncoalveolar) 
• BAAR - coloração de Ziehl-Nielsen; 
• Sensibilidade se 60 a 80% na tuberculose pulmonar em 
adultos; 
• A baciloscopia direta (pesquisa de BAAR no escarro) é 
indicada em casos de: 
Sintomático respiratório; 
Suspeita clínica ou radiológica de tuberculose; 
Acompanhamento e controle de cura. 
Sintomático Respiratório - pessoa que, durante a 
estratégia programática de busca ativa, apresenta tosse por 
3 semanas ou mais. Essa pessoa deve ser investigada para 
tuberculose através de exames bacteriológicos.
E Como Realizar Coleta de Escarro? 
Em ambiente aberto, deve ser feito ao despertar, lavar a boca 
e não escovar os dentes; 
Inspirar profundamente e tossir/escarrar até 3x (de 5 a 
10mL); 
Fechar o pote e colocar em saco plástico; 
Lavar as mãos, se não for possível a entrega imediata, 
conservar em geladeira até o dia seguinte.
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• Diagnóstico presumido. 
Tte Rápido Molecular - TRM-TB: 
• GeneXpert - melhor teste (sensibilidade de 95%); 
• Detecta gene de resistência à Rifampicina; 
• Não é útil para controle de tratamento; 
• Faz diagnóstico de certeza; 
• Não identifica micobactérias não tuberculosas. 
• Diagnóstico de certeza - escarro positivo e TRM negativo 
NÃO é tuberculose; 
• Sempre que for possível deve solicitar esse meio. 
Cultura e Tte de Sensibilidade: 
• Sempre realizar em pessoas com maior vulnerabilidade; 
Pessoas que vivem com HIV, profissionais de saúde; 
Pessoas privadas de liberdade, moradores de rua; 
Contato com tuberculose resistente; 
Retratamento - casos em que o paciente abandonou o 
tratamento e vai voltar a tratar. 
• Acrescenta 30% de sensibilidade nos casos de tuberculose 
pulmonar com baciloscopia negativa; 
• Mei Sólid - tempo de crescimento de 14 a 30 dias (até 8 
semanas); 
• Mei Líquid Automatizad - tempo de crescimento de 5 
a 12 dias (até 42 dias); 
• Drogas testadas - R + I + P + E + Estreptomicina. 
Diagnóico por Imagem: 
• Raio X: 
Normal - sem alteração sugestiva de atividade tuberculosa 
Suspeito - alterações sugestivas de atividade tuberculosa, 
como cavitações, nódulos, consolidações, massas, derrame 
pleural, processo intersticial e alargamento mediastinal; 
Sequela - imagens sugestivas de lesões cicatriciais (fibrose, 
atelectasia), como bandas, retrações parenquimatosas e 
calcificações 
Locais Sem Acesso ao Teste Rápido Molecular: 
Coletar pelo menos 2 amostras de escarro - 1ª amostra na 
primeira avaliação (na própria consulta), 2ª amostra de 
escarro matinal; 
*Realizar cultura na segunda amostra.
Cavitações em Não Tuberculose: 
• C - Câncer (metástase ou câncer de pulmão); 
• A - doença autoimune (artrite reumatoide); 
• V - vascular (êmbolo séptico, TEP); 
• I - infecção (fúngicas - Histoplasma, Paracoco, 
Criptococo e Aspergillus); 
• T - trauma (pneumotórax).
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Diagnóico Hiopatológico: 
• Útil nas formas extrapulmonares e imunossuprimidos 
Imunocompetentes granuloma típico, poucos BAAR no 
tecido; 
Imunossuprimidos granuloma atípico, frequentes BAAR no 
tecido. 
• Sempre enviar material para patologia e microbiologia - 1 ou 
2 fragmentos em SF ou AD para cultura 
Possibilidade de teste molecular no fragmento. 
 Infecção latente de tuberculose: 
Definiçõ: 
• Segundo a OMS, 1/4 da população mundial tem ILTB; 
• 10% adoecerão ao longo da vida - 50% nos primeiros 2 anos 
do contato; 
• Diagnóico de ILTB - exames de rastreamento, não há 
sorologia (PPD ou IGRA); 
PPD - prova tuberculínica injeta antígenos do M 
tuberculosis e, após 3 dias, observa-se se formou-se uma 
pápula eritematosa; se formar, indica que já houve 
infecção por tuberculose; 
IGRA - ensaio de liberação de interferon gama; 
Não faz diagnóstico de tuberculose, massim de uma 
infecção por tuberculose; 
Necessário excluir tuberculose ativa por anamnese, 
exame físico e raio X de tórax. 
Rareamento de ILTB: 
• Solicita PPD e IGRA para pacient com: 
Contatos de tuberculose pulmonar e laríngea; 
Pessoas que vivem com HIV - 1x ao ano; 
Candidatos a uso de droga anti-TNF; 
Neoplasia com proposta de terapia imunossupressora; 
Uso de corticoide prolongado ( > 15 mg por > 30 dias); 
Profissionais da saúde e laboratório de risco; 
Trabalhadores do sistema prisional. 
• Tratamento - 1ª Linha (3HP): 
12 semanas de Isoniazida e Rifapentina. 
 Tratamento Tuberculose: 
Esquema Básico: 
• No mínimo 6 meses de tratamento; 
• Nos primeiros 2 meses -> fase intensiva RHZE (rifampicina + 
isoniazida + pirazinamida + etambutol); 
• Nos últimos 4 meses -> fase de manutenção RH (rifampicina 
+ isoniazida). 
Exceçõ: 
• Neurotubercule ou tubercule tarticular - o tempo 
de fase intensiva (RHZE) é de 2 meses e de fase de 
manutenção (RH) é de 7 meses; 
• Necessária corticoterapia adjuvante em casos de neuro-
tuberculose e pericardite tuberculosa; 
• Em casos de cirrose, trocar todo o esquema de 
medicamentos - exceto Etambutol; 
• Em casos de doença renal crônica (TFG < 30) é necessária 
a redução de dose de Etambutol e Pirazinamida - RHZE 
segunda, quarta e sexta e RH de terça, quinta, sábado e 
domingo; 
• Associar Piridoxina em pacientes HIV+, desnutridos, gestantes 
e idosos. 
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Acompanhamento: 
• Realizar sorologia HIV sempre; 
• Tratamento diretamente observado (TDO); 
• Bacilcopia Mensal: 
TRM + cultura e teste de sensibilidade se BAAR positivo 
no segundo mês; 
A cura é definida quando o paciente tem 2 baciloscopias 
negativas ao final do tratamento - geralmente no 5o ou 
6o mês. 
• Raio X de tórax - no segundo mês e ao final do tratamento; 
• Monitorar função renal e hepática. 
Event Advers Maior: 
• Reação de hipersensibilidade grave - Rifampicina, Isoniazida e 
Etambutol; 
• Psicose, crise convulsiva e encefalopatia - Isoniazida; 
• Neurite óptica - Etambutol; 
• Hepatite - Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida; 
• Citopenias, anemia hemolítica, agranulocitose - Rifampicina; 
• Nefrite intersticial - Rifampicina; 
• Rabdomiólise - Pirazinamida. 
Tip de Riência: 
• Principal fator de risco é a má adesão ao tratamento; 
• Monorresistência; 
• A tuberculose resistente à Rifampicina ao TRM presume-se 
que ela seja multidroga resistente. 
Onde Tratar? 
• Caso novo de TB e paciente que havia abandonado o 
tratamento: unidade básica (atenção primária); 
• Paciente com toxicidade e evento adverso maior com 
interrupção do tratamento; paciente DRC; paciente cirrótico: 
encaminhado para referência secundária; 
• Falência terapêutica: encaminha para referência terciária. 
 Tuberculose extra-pulmonar: 
Definiçõ: 
• Formas de Dieminação - via mucosa brônquica e 
gastrointestinal, continuidade, linfohematogênica; 
• Geralmente não contagiosa - exceto tuberculose laríngea; 
• Mais frequente em imunossuprimidos - HIV e uso de anti-
TNF; 
• Tratamento semelhante ao da tuberculose pulmonar - com 
exceção da tuberculose osteoarticular (tratamento de 6 a 12 
meses) e Neurotuberculose (tratamento de 9 a 12 meses); 
• Corticoterapia adjuvante em casos de neurotuberculose e 
tuberculose pericárdica; 
Tubercule Miliar: 
• Tuberculose disseminada hematogênica 
• Pode ser tuberculose miliar aguda ou tuberculose crônica 
hematogênica; 
• Tubercule Miliar Aguda: 
Mais comum na infecção primária em crianças e jovens; 
Fatores de Risco - gestação, neoplasia, cirrose, alcoolismo, 
doenças autoimunes e imunossupressão; 
Sintomas - febre alta, sudorese noturna e calafrios; 
Derrame pleural, peritonite ou meningite ocorrem em 2/3 
dos pacientes; 
Pode simular quadro de colangite (se for tuberculose 
hepática primária). 
Alta letalidade; 
Iniciar tratamento diante de forte suspeita; 
Exames Laboratoriais - anemia e hiponatremia (doença de 
Addison); 
PPD geralmente negativo; 
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Raio X de Tórax - padrão miliar (micronódulos difusos de 
distribuição randômica); 
TC de Tórax - melhor sensibilidade; 
Diagnóstico - escarro (Baciloscopia positiva < 30%), cultura 
(escarro, LBA, lavado gástrico, urina, LCR, linfonodo, 
medula, fígado), PCR (escarro, LBA, linfonodo, LCR), 
biópsia de tecidos (granuloma caseoso com BAAR) 
• Tubercule Miliar Crônica: 
A tuberculose órgão específica crônica é associada à 
micobacteremia intermitente; 
Geralmente o órgão acometido é oligossintomático, renal, 
genital, óssea, linfonodo, profundo; 
Quadro Clínico - febre de origem indeterminada, raio X de 
tórax normal, PPD negativo, perda ponderal; 
Pode estar associada à alterações hematológicas - anemia, 
leucopenia, trombocitopenia, mielofibrose, reação 
leucemóide e Policitemia; 
Diagnóstico geralmente feito por biópsia do órgão 
acometido. 
Tubercule Pleural: 
• A forma mais comum de tuberculose extrapulmonar; 
• Síndrome de dor torácica de características pleuríticas; 
• Astenia, emagrecimento e anorexia ocorrem em 70% dos 
casos, febre e tosse seca ocorrem em 60% dos casos; 
• Dispneia com evolução da doença; 
• Líquido Pleural - exsudato linfomononuclear; 
• Diagnóico: 
Biópsia de pleura - anatomopatológico com granuloma em 
70% dos casos (padrão-ouro); 
Cultura do fragmento + anatomopatológico - sensibilidade 
de 90%; 
Baciloscopia do escarro - sensibilidade de 10%. 
• Adenina Deaminase (ADA): 
Enzima intracelular, presente nos linfócitos ativados; 
Líquido pleural > 40 U/L -> sugestivo de tuberculose; 
Pode estar aumentada em neoplasias, empiema, artrite 
reumatoide ou LES; 
Necessário avaliar outros achados, como idade, 
comorbidade, citologia c/ predominância linfomonocelular e 
proteína elevada. 
Tubercule Ganglionar: 
• Tubercule Ganglionar Periférica: 
Também chamada de “escrófula” - quando acomete a 
pele é chamada de “escrofuloderma”; 
A forma extra-pulmonar mais comum em crianças e HIV; 
Aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias 
cervicais anterior, posterior, 
supraclavicular - podem ser 
endurecidos, amolecidos com 
flutuação, podem fistulizar, 
coalescentes e aderidos aos 
planos profundos; 
PPD geralmente forte reator; 
Diagnóstico - PAAF ou biópsia; 
- Pesquisa de BAAR tem sensibilidade baixa (10% a 25%, 
sendo que HIV+ tem maior sensibilidade); 
- A cultura tem sensibilidade de 50 a 90%; 
- Anatomopatológico tem sensibilidade de 90% (HIV+ 
tem menor especificidade). 
• Linfadenit Profundas: 
Linfadenite Mediastinal - mais comum em crianças e HIV+; 
- Linfoma, timoma, teratoma e histoplasmose são 
diagnósticos diferenciais de massas mediastinais; 
- Obstrução esofágica, traqueal, vascular (mediastinite 
fibrosante/síndrome da veia cava superior) são 
complicações possíveis; 
- Na TC, observa-se linfonodos aumentados com 
hipodensidade central; 
- O diagnóstico é feito por mediastinoscopia ou 
mediastinostomia. 
Linfadenite Mesentérica - mais comum no HIV+; 
- Febre, dor abdominal, sinais e sintomas obstrutivos e 
massa; 
- Peritonite, fístula entérica e obstrução das vias biliares, 
ureteres e intestinal são possíveis complicações; 
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- Na TC, observa-se linfonodos aumentados com 
hipodensidade central; 
- O diagnóstico é feito por laparoscopia ou laparotomia. 
Meningite Tubercula: 
• 3% dos casos de tuberculose - 10% em HIV+; 
• Doença pulmonar concomitante em 60% dos casos; 
• Acontece por ruptura de foco supependimário para o 
espaço subaracnóide; 
• Acometimento mais comum na região basal do cérebro - 
podendo ser acompanhada por vasculite (resultando em 
trombose, aneurisma, hemorragias focais); 
• Alta letalidade e morbidade; 
• Espectro clínico variável; 
Pródromo de mal estar, cefaleia intermitente e febre 
baixa, cefaleia contínua e limitante; 
Vômitos e meningismo, sinais neurológicos focais e 
alteração de parescranianos, confusão, convulsão, coma. 
• Na TC ou RM observa-se: 
Infartos ou hemorragias focais; 
Espessamento meníngeo da base do crânio, Hidrocefalia; 
Eventualmente nódulos parenquimatosos (tuberculomas). 
• Na análise do LCR observa-se: 
Celularidade aumentada com predomínio linfomononuclear 
Proteína elevada, glicose baixa; 
Baciloscopia tem baixa sensibilidade; 
Cultura é demorada.