Insuficiência Cardíaca

Prévia do material em texto

Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera
7 de mar. de 2023
Definição
- Insuficiência cardíaca → incapacidade do coração emmanter a demanda do organismo
● Fluxo de sangue diminuído → não consegue mandar um conteúdo adequado de sangue para a
nutrição dos órgãos
- Síndrome complexa secundária à agressão miocárdica aguda ou crônica, com desencadeamento de
hiperativação neuro-hormonal e suas consequências
● Crônica → vai lentamente danificando o miocárdio
● Hiperativação neuro-hormonal → tipo de defesa do organismo para vencer essa IC e causa
diversas consequências
Etiologia
- Existem várias doenças que podem causar dano ao miocárdio:
● Maior causa de morte cardiovascular → IAM (infarto agudo do miocárdio)
● Hipertensão
● Chagas
● Doenças que afetam as válvulas
● Cardiopatias congênitas (malformações → embriogênese)
● Cardiotoxicidade → existem várias drogas que a levam. Ex: quimioterapia
○ Cardio-onco → é uma especialidade que precisam de quimioterapia e que desenvolve
uma cardiopatia
● Alcoólica
● Doenças extracardíaca
○ Autoimune (lúpus), tireoidite, insuficiência renal
● Taquicardiomiopatias → alteração do ritmo cardíaco
● Miocardite puerperal → miocardite pós-parto e se tratado adequadamente ele regride
OBS! Anamnese nos direciona para um diagnóstico coerente de acordo com o que vamos
encontrando
1
Fisiopatologia
- Deficiência sistólica → agressão que altera a contração
● Dificuldade de fazer a sístole
● Alteração na contratilidade do coração → falta de relaxamento
● Quando maior quantidade de sangue dentro dele, maior a dificuldade de ejetar e com isso, ele
tem que fazer maior força para vencer a resistência periférica
● Coração aumentado de tamanho, que tem uma cavidade menor ou igual
○ Se o cavidade ficar menor, o volume sistólico que sair vai ser menor → não enche
adequadamente
● Músculo fica hipertrófico → cavidade do ventrículo fica menor e a parede fica maior
● Exemplo: Chagas
- Deficiência diastólica → relaxamento comprometido que não deixa haver bom enchimento
● Dificuldade de fazer a diástole, uma vez que temmuito sangue na cavidade
● Com isso não é possível ejetar, pois perde a capacidade de contração (dificuldade de ejetar o
sangue pela dilatação das paredes)
● O coração bate muito superficialmente
OBS! Dependendo da doença que o paciente tiver, ele vai desenvolver hipertrofia ou dilatação
- Na estenose mitral pode ter congestão pulmonar, já na insuficiência mitral não tem
● Na estenose a valva não abre
● Na insuficiência a valva não fecha direito
Débito Cardíaco = Volume Sistólico x FC
DC = VS x FC
- Volume Sistólico → volume que sai do coração e ele depende da:
● Pré-carga = volume de sangue que chega ao coração ao final da diástole
● Pós-carga = resistência vascular periférica ao volume ejetado (Ex: vasoconstrição)
- Contratilidade → Força do coração para contrair (composição das fibras, relaxamento, Frank-Starling)
● Lei de Frank Starling → estabelece que quanto mais o miocárdio for esticado no enchimento, a
força de contração irá aumentar e consequentemente, a quantidade de sangue bombeada
aumento
○ Estabelece que o coração, dentro de limites fisiológicos, é capaz de ejetar todo o volume
de sangue que recebe proveniente do retorno venoso
- FC → Sistema nervoso autônomo Simpático e Parassimpático
Conceitos
- Frank-Starling → quanto maior o estiramento maior a força contrátil até um comprimento ótimo
- Fração de Ejeção → quanto saiu de volume e quanto sobrou na cavidade ventricular ao final da
sístole
2
- Débito cardíaco → volume de sangue bombeado por minuto (4 a 6 litros/min)
DC= FC x VS
Alterações anatômicas
Normal
Dilatado = sobrecarga de volume
Hipertrófico = sobrecarga de pressão
OBS! A hipertrofia com o tempo pode evoluir para uma dilatação
- E o hipertenso se não tratado pode ter uma insuficiência cardíaca por dilatação
Insuficiência Cardíaca
Paciente cardíaco → temmuito sódio e água circulante
- Disfunção Miocárdica:
● Síndrome de Baixo Débito → quando o débito cardíaco está comprometido (diminuído)
● Neste há falta de irrigação aos órgão nobres
● Ou seja, quando a quantidade que sai em litros na unidade de tempo bombeado do coração
está baixa
● Para não ter comprometimento, ele usa mecanismo compensatórios:
○ Ativação neuro-hormonal:
■ Hormônio antidiurético
■ Sistema renina/angiotensina/aldosterona
■ Sistema nervoso autônomo simpático
● Efeitos:
○ Sobrecarga de volume
■ Paciente com edema, edema pulmonar e oligúria
○ Vasoconstrição, elevação de pressão
○ Aumento da FC (estado adrenérgico tóxico)
■ Se aumentar a frequência dá mais problema, médico deve controlar
3
Estímulos
- Ativação do Hormônio antidiurético = Vasopressina
● Aumenta a retenção de água, a fim de aumentar a pré-carga
- Estimulação sistema renina por hipoperfusão renal
● Aldosterona → aumento da pré-carga retendo sódio e água
○ Mas o coração não “dá conta” com o Frank-Starling
- Ocorre:
● CONGESTÃO PULMONAR
● CONGESTÃO SISTÊMICA
- Estímulo do Sistema Renina
● Angiotensina II
● Vasoconstrição e aumenta a pós carga=resistência maior ao coração e piora o Volume sistólico
● Ativa fibroblastos que produz colágeno alterando os miócitos. (alterando o relaxamento)
remodelamento reverso errado e a contratilidade será alterada
- Sistema nervoso autônomo = Catecolaminas
● Norepinefrina e epinefrina
● Ativar Receptor alfa 1 → vasoconstrição periférica
● Ativar Receptor beta1 → aumentar FC e promove sobrecarga de Ca nos sarcômeros para
melhorar a contratilidade, levando a lesão e a morte do miócito
- Catecolaminas:
● Aumentam a FC
● Diminuem o tempo de relaxamento , não há diástole adequada e diminui a perfusão
coronariana causando isquemia crônica
Efeitos dos mecanismos de defesa do organismo
1. Retenção água (HAD) aumenta a pré-carga
2. Pós carga aumenta para aumentar PA
3. FC aumenta
4. Contratilidade alterada por apoptose
Sintomas e Sinais na Insuficiência cardíaca
- Sintomas típicos:
● Principal → falta de ar
● Ortopnéia → dificuldade para deitar (Paciente que relata que tem que colocar muito
travesseiro)
● Dispneia paroxística noturna → dorme, mas acorda assustado e sem ar (precisa levantar e
sentar)
● Fadiga/Cansaço
● Intolerância ao exercício físico
- Sintomas menos típicos:
● Tosse noturna e seca → líquido no pulmão
● Ganho de peso ou perda de apetite
● Dor abdominal → muito pelo edema e hepatomegalia
● Noctúria (acordar para urinar) e oligúria
- Sinais mais específicos:
● Pressão venosa jugular elevada
● Refluxo hepatojugular → aperta o fígado e a jugular fica aumentada
● Terceira bulha → ritmo de galope (complacência diminuída)
● Impulso apical (coração) desviado para a esquerda
4
- Sinais menos específicos:
● Crepitações pulmonares
● Taquicardia
● Hepatomegalia
● Extremidades frias
○ Pelo débito cardíaco diminuído pela vasoconstrição (levar sangue para os órgãos nobres)
○ Fica mais na descompensada
● Edema periférico
- Sintomas respiratórios:
● Dispnéia
● Ortopnéia
● Dispnéia paroxística noturna
● Bendopnéia - dificuldade respiratória com anteflexão do tronco
● Tosse noturna
● Cansaço e fadiga
- Sintomas gerais:
● Edema de MMII
● Palpitações
● Tontura, pré-síncope
● Noctúria, oligúria
● Dor abdominal, ascite
● Anorexia, náuseas
IC a Esquerda
● Dispneia → falta de ar
● Ortopneia → quando deita fica difícil de respirar
● Pressão venosa normal
- RX de Tórax:
● Congestão Pulmonar Grave
○ Imagem esbranquiçada pelo excesso de líquido
○ Pressão aumentada para trás → não consegue mandar o sangue
para o corpo
○ Estase no pulmão (sangue parado) e extravasamento de líquido
de dentro dos capilares para o interstício e alvéolo pulmonar →
gera falta de ar (dispnéia)
○ Ventrículo esquerdo repleto de sangue
IC a Direita
● Cianose
● Veia Jugular ingurgitada
5
● Hepatomegalia
● Edema
○ Pode chegar a ter ascite
● Pressão venosa elevada
● Refluxo hepatojugular → aperta o fígado e aumenta o fluxo na jugular
- RX de Tórax:
● Dilatação do átrio direito e ventrículo direito
○ Recebe sangue das cavas → acúmulo no átrio direito e ventrículodireito
○ Aumento da pressão na jugular (Cava superior → jugular) e no fígado (cava inferior →
fígado)
○ Exemplo: TEP → tromboembolismo pulmonar (sangue não fui pela artéria pulmonar e
fica parado nas câmaras direitas) DPOC (cor pulmonale →aumento do ventrículo direito
pode ser agudo e crônico)
Exame físico
- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ESQUERDA
● Na insuficiência do ventrículo esquerdo tem dificuldade no esvaziamento do átrio esquerdo →
sangue não consegue ir para frente e começa a represar para trás
● Veias pulmonares e pulmões sofrem e ficam cheios de líquido
○ Ausculta = Estertores crepitantes (Congestão pulmonar → líquido nos alvéolos)
○ Sibilos (asma cardíaca) → dificuldade do ar de passar dentro dos brônquios mais
fechados causa o chiado
■ Chamado de cardíaca pois o problema é cardíaco que se reflete no pulmão
○ Sopros valvares
○ 3ª bulha (ritmo de galope) e 4ª bulha
○ Derrames pleural e pericárdico
○ Má perfusão periférica
- ASMA CARDÍACA e ASMA BRÔNQUICA
Asma cardíaca → temmelhora ou piora com a posição
Asma brônquica → não temmelhora ou piora
- Sintomas e Sinais mais típicos:
● Falta de ar
● Ortopneia
● Dispneia paroxística noturna
● Cansaço
● Intolerância ao exercício
● Turgência Jugular
● Refluxo hepatojugular
● 3ª bulha (Ritmo em Galope)
● Ictus cordis desviado
6
- Classificação funcional, segundo a New York Heart Association
● Baseando-se nos sintomas
- Causa de Descompensação (anagrama):
● C - coronária (paciente tem doença coronariana)
● H - hipertensão
● A - arritmia
● M - medicação (ver quais ele toma)
● P - embolia pulmonar (ver se o paciente nunca teve trombose de membro inferior)
● S - sepse (pode ser causa)
- Miscelânia: Tireóide (tanto no hiper como no hipo), adrenal (disfunção - Addison, Cushing), rim
(disfunção), medicamentos (corticoides, pois acelera o metabolismo, pois retém Na+ e H2O)
- Exames:
● Confirmar o exame físico
● Estadiar comprometimento cardíaco
● Estadiar acometimento sistêmico (Rins)
● Definir terapia individualizada
● Avaliar prognóstico
● BNP → é o peptídeo natriurético (se tiver alto é positivo)
● NT-proBNP → são fragmentos de degradação do BNP
● Função Renal
● Eletrólitos → Na+, K+, Mg2+
● Função Hepática
● Função da Tireóide → sempre pedir
● Provas inflamatórias
1- RADIOGRAFIA:
● Edema Pulmonar → radiografia
● Derrame Pleural → radiografia
● Índice cardiotorácico → tamanho do coração
○ Tamanho da silhueta torácica
○ Índice maior que 0,5 = coração aumentado
● Linhas B de Kerley
- Raio x: linhas b de kerley
● As linhas B de Kerley (setas) são linhas horizontais na periferia do
pulmão que se estendem até a superfície pleural.
● Denotam septos interlobulares espessados e edematosos, muitas
vezes decorrentes de edema pulmonar.
Imagem: Parênquima pulmonar cheio de líquido (congestão pulmonar)
7
- ELETROCARDIOGRAMA:
- Sobrecarga ventricular esquerda:
● Ver através do eletrocardiograma podemos diferenciar o ventrículo esquerdo e ventrículo
direito
● Ventrículo esquerdo → aparece uma onda negativa (vetor está atrás) - imagem 1
● Ventrículo direito → onda positiva (vetor está na frente) - imagem 2
- ECOCARDIOGRAMA:
● Tamanho das câmaras
● Contratilidade
● Refluxos Valvares
● FE → fração de ejeção (normal ou reduzida)
Algoritmo de Investigação
OBS! Se tiver suspeita de IC fazer dosagem de BNP, eco e observar a ejeção
8
- Consequências:
● Internações
● Insuficiência Renal
● Insuficiência Hepática
● Arritmias
● Qualidade de vida
● Óbito
- Cuidado não medicamentoso:
● Retirar ou controlar fator agressor e evitar piora
● Mudança de estilo de vida
● Restrição hidro-salina -7g de sal/dia e 1,5-2 L de líquidos
● Aderência ao tratamento
● Vacinação
● Reabilitação
- Tratamento:
● DIURÉTICO → Furosemida, porque elimina mais Na+
● BRA ou IECA → Bloquear a Angiotensina II
● Beta-bloqueador → Bloquear o receptor Beta1
● Ivabradina → Diminuir a FC (canais rápidos de sódio do nó sinusal)
● Espironolactona → Bloquear a produção da Aldosterona
● Digital e Dobutamina → Melhorar a contratilidade
- Tratamento visando o lado benéfico da resposta do paciente: BNP
● Neprilisina é a enzima que degrada o BNP (peptídeo natriurético) → Precisa ser inibida !!
● Porém ao aumentar a ação do BNP há diminuição da volemia estimulando o sistema renina-
angiotensina
○ Necessita inibidor da ECA (Enzima Conversora da Angiotensina)
● Pesquisa feita para encontrar uma droga inibitória da Neprilisina
○ Sacubitril +Valsartana (BRA)
- Fase aguda:
● Morfina
● Dilata o TAP (tronco da artéria pulmonar) e diminui a congestão
● Dopamina
● Dobutamina
● Vasodilatadores
● Diuréticos
● Digital
- Outros tratamentos:
● Terapia de ressincronização cardíaca nos pacientes com FE<35% e BRE
○ Para paciente que não funciona a via oral
○ Ele ressincroniza o batimento do ventrículo direito e esquerdo, também da sístole atrial
○ Utiliza 3 eletrodos
● Terapia com CDI se FE<35% e isquemia
● Suporte Mecânico
● Transplante
- Ressincronizador Cardíaco:
● Terapia de ressincronização cardíaca nos pacientes com FE<35% e BRE
● QRS largo >120mm
● Terapia com CDI se FE<35% e Isquemia
9
- Dispositivos para suporte mecânico:
● É um coração artificial
● A bateria fica no bolso da calça
● Fica com ele até conseguir um transplante cardíaco
10