Anemia ferropriva

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Anemia ferropriva
Aula do Prof Fabinho
Introdução .
● Anemia ferropriva é o estágio mais
avançado da carência de ferro, além de ser
a doença hematológica mais prevalente no
mundo e ser a principal causa de anemia
microcítica
● 10 a 38% das populações de países em
desenvolvimento
● Ferro corporal:
○ 75% está nas Hb
○ 10% nas mioglobinas (reserva de
oxigênio muscular)
○ 10% estoque (ferritina)
○ 5% nos citocromos e outras ptns
■ Ferro funciona como transportador
de elétrons na respiração celular, já
que é um espécie altamente reativa
quando está livre (na forma de íon) e
faz reações de oxirredução
facilmente, formando superóxidos;
■ O ferro está sempre ligado a uma ptn
de transporte (transferrina =
siderofilina) para que não faça a
oxirredução
● Na natureza
○ Ferro heme: carnes e laticínios: 1/3 da
dieta
■ Maior biodisponibilidade; absorção
não afetada por fatores da dieta
■ O ferro heme é absorvido mais
facilmente que o não heme, mesmo
que o não heme esteja presente em
maior quantidade nos alimentos
○ Ferro não heme (inorgânico): vegetais
e grãos
■ Ele pode estar na forma de:
● Ferro ferroso (Fe 2+), que
conseguimos absorver, ou seja,
que é biodisponível, OU
● Ferro férrico (Fe 3+), que está
nos alimentos. Precisa passar da
forma férrica para a forma
ferrosa pela redução (adição de H
proveniente do suco gástrico),
reação que é interferida
negativamente por diversos
compostos (cálcio, tanino, fitato)
■ Facilitadores na absorção: ácido
ascórbico (vitamina C)
○ Dieta ocidental: 20 mg/dia -> Absorção
de apenas de 5 a 10% (1 a 2 mg/dia)
○ Raramente um adulto com anemia
ferropriva tem causa dietética
■ Depois que você cresce e faz o
estoque de ferro, a quantidade que
você absorve por dia é bem
pouquinho.
■ Logo, para ter causa dietética, a
pessoa precisaria ter problema com o
estoque e, por isso, essa causa é mais
comum em crianças
■ Em adultos, a principal causa de
anemia ferropriva está relacionada À
perda de sangue crônica
● Encontra-se na natureza como sais férricos,
absorvidos na forma ferrosa aliado à acidez
gástrica
○ Acidez não só permite a redução do
ferro (adição de H), como também ativa
o pepsinogênio, que se transformará em
pepsina, a qual irá quebrar a proteína
presente na dieta, permitindo que o
ferre heme seja biodisponível
Ciclo do Fe .
● Após ingestão de ferro, ele é absorvido no
duodeno. No sangue, Fe + transferrina vão
para MO para incorporar o ferro à Hb.
○ O ferro que sobra vai ser guardado no
fígado na forma de ferritina. Fica lá até
apresentar carência de ferro, momento
em que fígado irá liberar Fe para o
sangue
● Após 120 dias, há fagocitose da hemácia
velha (hemocaterese): macrófago ou
manda o Fe para corrente sanguínea (se
estiver em carência) ou armazena na forma
de ferritina
● Obs: Fe no sangue só com transferrina!!
Lembrar que Fe iônico faz reação de
oxirredução facilmente
● Dificilmente a gente perde um ferro
(eliminação é mto pouca): anemia
ferropriva em adultos = sangramento
persistente e crônico (Fluxo menstrual
exacerbado) ou não absorve (gastrectomia)
○ Ausência de via fisiológica para
eliminação de ferro
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● Entrada de Fe: IV (transfusão ou
iatrogenia) ou oral (alimentação)
○ Fe2+ na luz do duodeno passa para o
enterócito pelo DMT (transportador de
metais divalentes, que não é específico
para o ferro). Ele sai do enterócito para
o plasma pela ferroportina (exportador
celular de ferro), onde ferro anda com a
transferrina
■ Transferrina é com um ônibus: não
para em qualquer lugar, mas sim na
parada de ônibus; nesse caso, para
onde tem maior densidade de
receptor de transferrina:
● 1º MO (heme – 70/75%);
● 2º hepatócito (ferritina);
● 3º macrófago que fagocita os
eritroblastos (ferritina tb)
■ Toda vez que o Fe sair da célula, sai
por ferroportina
■ O fato do DMT não ser específico
para o ferro é uma das maiores
causas de competição entre o ferro e
o cálcio, que utiliza o mesmo
transportador
○ A maior parte da ferritina tá no
hepatócito, mas aproximadamente 5%
da ferritina fica solúvel no plasma
■ A quantidade que fica solúvel é
aquela que conseguimos medir
■ Obs: toda vez que a ferritina estiver
baixa, confirma carência de ferro;
porém, a ferritina alta não exclui, já
que a ferritina pode se elevar em
outras situações
● Ferritina: estoque de ferro
○ Dentro do hepatócito, temos a
apoferritina (proteína) que, quando se
liga a uma molécula de Fe, se chama
ferritina
■ Fe fica no meio da apoferritina
○ Quando peço dosagem de ferritina, o
exame enxerga a parte proteica da
molécula; em situações de inflamação, o
fígado libera apoferritinas (ptns
inflamatórias) que são reconhecidas
pelo exame, o que pode trazer o
resultado de ferritina alta mesmo em
pacientes com anemia ferropriva
■ Um dos grandes mecanismo da
proteção da inflamação é reter ferro,
impedir que ele circule no plasma;
por isso que quando inflama, sai
“ferritina” sem ferro
● A gente faz estoque de ferro
para evitar enterocolites, que
ocorrem por bactérias ferro
dependentes; mecanismo
herdado do estoque inadequado
de carnes, comendo carnes podre
● Hepcidina: controle do ferro
○ Quando a quantidade de ferritina
dentro do hepatócito é alta, ele
aumenta a secreção de um hormônio
chamado hepcidina; a hepcidina vai no
intestino e inativa a ferroportina.
○ Quando isso ocorre, o Fe não consegue
sair da célula duodenal, de modo que a
quantidade de Fe no plasma vai
diminuindo. Como consequência, o
fígado quebra a ferritina para aumentar
a disponibilidade de ferro, o que
permite que a quantidade de ferritina
seja reduzida. Quando reduz, o fígado
para de liberar hepcidina e a
ferroportina volta a funcionar.
○ Pacientes com hemocromatose
hereditária (doença genética) possuem
a ferroportina alterada, de modo que a
hepcidina não consegue inibi-la e,
portanto, não há limite para a absorção
de ferro
○ Em níveis fisiológicos, a hepcidina só vai
bloquear a ferroportina do hepatócito;
durante processo inflamatório, há alta
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liberação de IL 6, que atua no hepatócito
e aumenta a liberação de hepcidina,
permitindo que ela atue em outras
células
■ Níveis inflamatórios crônicos podem
levar a um sequestro de ferro
elevado, provocando anemia
inflamatória. Desse modo, é possível
gerar deficiência funcional de ferro:
o organismo tem o ferro, mas ele não
consegue sair da célula para atuar por
excesso de hepcidina
● Eritroferrona: hormônios
○ Eritropoese ineficaz: toda vez que há
morte de eritroblasto na MO por
qualquer motivo.
○ Nesse caso, a célula do estroma da MO
libera um hormônio chamado
eritroferrona, que atua no fígado e faz
supressão da secreção de hepcidina.
Ao suprimir a hepcidina, ferroportina
fica mais livre para colocar Fe +
transferrina no sangue
■ Se isso não for fisiológico, você pode
ter acúmulo de ferro de forma tóxica
■ Eritropoese ineficaz de forma
patológica pode fazer sobrecarga
de ferro
Etiologia .
● Por perda de ferro = sangramento
crônico
○ Causa mais comum de anemia ferropriva
em adultos
○ Hipermenorragias, hemodiálise,
verminoses (necator e ancilostoma),
úlcera péptica/varizes esofágicas, ca de
cólon, angiodisplasia/doença
hemorroidária/ diverticulite, hemorragia
alveolar, hemoglobinúria (anemia
hemolítica)
○ Toda vez que a causa for oculta,
precisa procurar a perda de sangue no
TGI
○ Não adianta fazer sangue oculto nas
fezes, porque a endoscopia/ colono é
necessária se der positivo ou negativo
● Por problema de absorção
○ Gastrectomia (by-pass do
duodeno/hipocloridria), doença celíaca
(duodeno atrofiado), h pilory*, cirurgias
bariátricas, atransferrinemia: doença
genética rara
● Carência dietética/maior demanda
○ Crianças*, gestantes, adolescente em
pico de crescimento, desnutridos em
geral*
■ *proporção de ferro heme muito
baixa na dieta, pobre em carnes e
ptns; desnutrição de Kwashiorkor
● Investigando a causa, quando oculta
1. Excluir sangramento TGI: Endoscopia
(EDA) e colonoscopia
2. Outros a depender da suspeita
Quadro clínico .
● Sinais e sintomas comuns às anemias
● Evolução lenta e arrastada: sintomas
inespecíficos-> baixo rendimento escolar
● Glossite, queilite angular, atrofia papilar
● Sintomas presentes na deficiência de fe,
com ou sem anemia
○ Pica: geofagia, papofagia (gelo) e
amilofagia (comer pao, papel)
○ Alopecia, distrofias ungueais
(coiloníquia: unha em forma de colher,
com concavidade para cima)
■
○ Síndrome de Plummer-Vinson ou
Paterson-Kelly: membrana no esôfago
com disfagia parasolen (?), com
obstrução a alimentos sólidos (entala))
1h15min
○ Betonúria (urinas betacaroteno);
síndrome das pernas inquietas (ao
deitar)
Diagnóstico .
● Hemograma
○ Inicialmente, a anemia ferropriva é
normocítica, evoluindo para ser
microcítica
■ É a principal causa de anemias micro
e normocíticas!
○ Anisocitose: alto RDW
○ Plaquetose: muitas vezes estimulada
pela perda de sangue
○ Reticulopenia: anemia
hiporregenerativa por déficit de
produção medular
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● Exame padrão ouro: mielograma com
coloração de Perls (corante Azul da Prússia)
○ Realiza-se punção de medula óssea e
utiliza-se uma coloração específica que
deixa o ferro azul.
○ Na prática, não se faz na prática clínica
● Exame de perfil de ferro: o que se pede na
prática
○ Ferro sérico: baixo na anemia ferropriva
■ Super inespecífico porque varia
muito; ex: pode aumentar se acabou
de comer carne, mas você pode ter
anemia ferropriva ainda assim
■ Só se consegue medir o ferro que
está ligado à transferrina
■ Queda de ferro no corpo estimula o
fígado a produzir mais transferrina
para tentar melhorar a mobilidade do
ferro no corpo
● Há aumento de transferrina na
anemia ferropriva
○ Capacidade total de ligação do Ferro
(CTLF= TIBC): alto na anemia ferropriva
■ Medida indireta da transferrina
■ Se todas as transferrinas estivessem
com ferro, quanto de ferro a gente
teria? Vê pelo TIBC
■ Ex: paciente com 40 mg/dL e você
adiciona 400 mg de ferro; na
sorologia, deveria dar 440 de ferro,
mas o resultado é 400
● Isso acontece porque se atingiu o
limite da transferrina e, ao medir
o ferro sérico, só se consegue
medir o ferro que está ligado à
transferrina
○ Índice de saturação da transferrina
(IST): ferro sérico/CTLF: baixo na
anemia ferropriva
■ Mede a porcentagem das
transferrinas que estão
transportando ferro
■ Em caso de sobrecarga de ferro, IST
estará acima de 45%
■ Em caso de perda de ferro, IST estará
baixa
○ Ferritina: baixo na anemia ferropriva
■ Na sobrecarga de ferro, é usada para
quantificar o dano
● Caso só se possa pedir um exame, peça
ferritina, já que seu valor baixo já confirma
a anemia ferropriva. Caso dê alto e ainda
haja suspeita de perda de ferro, peça IST e,
se der baixo, isso confirma anemia
ferropriva
● Valores de referência:
○ Fe: 60 a 150
○ IST: 20 a 40%
○ Ferritina 20 a 250; <15 é ferropenia
○ CTLF/TIBC 300 a 360
● Hematoscopia: hemácia sem HB, com alo
central grande
○
Tratamento .
● Três pilares no tratamento:
○ Orientação dietética: ferro heme e
vitamina
○ Abordar a causa da anemia: determinar
local de sangramento
○ Reposição
● Reposição
○ Via oral
■ Dose mínima: 200 mg de ferro
elementar diário. Obs: checar
quantidade de ferro elementar
presente no cp
● SUS: 40mg, mínimo de 5 por dia.
● Prescrição: Sulfato ferroso 40mg
– 180 cp. Uso contínuo. 02 cp via
oral antes das refeições, 3x/ dia
■ Dividir dose sempre que possível, já
que intestino não consegue absorver
todo o ferro fornecido
● Dividir em várias doses permite
maior absorção
■ Deve ser ingerido de 15 a 20 minutos
antes das refeições com vitamina c
(suco cítrico)
■ Principal efeito colateral é no TGI,
com diarreia, constipação intestinal
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● Caso o paciente sinta muito os
efeitos, fala para ele tomar com
comida que costuma melhorar;
normalmente é pelo sal que está
presente na formulação da
medição, então pode também
trocar a marca
■ Correção da hb normalmente ocorre
em 4-6 semanas
● É possível parar o tratamento
quando normalizar todos os
parâmetros do hemograma e a
ferritina >30
○ Via endovenosa: uso parenteral
■ Indicações: má absorção, intolerância
aos preparos orais, perdas superiores
à reposição oral máxima
■ Pode ser feito como primeira opção
● Quantidade de ferro para repor o
que falta e a quantidade
necessária para formar o estoque
○ Fórmula: [(Hb ideal – Hb
paciente) x 3 x peso] + 500.
○ Hb ideal: considerar 15!
■ Diluição 250 mL SF – difundir em
60min
■ Noripurum: máximo de 200mg/dose
(normalmente tem 100)
● Prescrição: USO EV Noripurum
100mg – 18 amp. Aplicar
conforme abaixo: Noripurum 2
amp + 250mL SF 0,9% - EV em 1h.
Em dias alternados até total de
ampolas
○ Não coloca tudo no mesmo
dia para evitar intoxicação
● OBS: noripurum pode ser feito de
por IM, mas é proscrita porque só
jesus sabe a biodisponibilidade e
estraga as tattoo; não dilui
○ Fazer em situação de
exceção no SUS em
pacientes de interior
acamados, quando não tiver
nenhum outro jeito possível
■ Ferinject: 500 mg por ampola, até
1000 mg por dose
● Muito caro
● Só vale a pena para pacientes
com difícil acesso venoso ou
difícil mobilidade (e olhe lá
porque cada caixa é uns 450
conto)
● Após início do tratamento, o corpo faz pico
reticulocitário no 10º dia
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