Doenças da vulva

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Doenças da vulva/Colo uterino:
· Infecção do colo do útero por HPV: 
· 2 tipos:
HPV baixo risco: HPV6/HPV11-> Verrugas/condilomas aparecem na região da vulva (principalmente) e vagina e anal-> Lesão benigna.
HPV alto risco: HPV16 (60% Dos canceres de colo de útero) e HPV18 (10%)-> Correlacionados com o câncer de colo de útero-> Lesões de alto grau e carcinoma invasivo.
· Fatores de risco:
. Coitarca precoce.
. Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro com múltiplas parceiras anteriores.
. Infecção persistente por cepas de alto risco.
. Imunossupressão.
. Uso de contraceptivos orais.
. Tabagismo.
· Pico de prevalência aos 20 anos-> Em sua maioria são transitórios e eliminados pela resp. imune:
50% das infecções são eliminadas em 8 meses.
90% em 2 anos. 
Quanto mais tempo permanecer-> mais alterações podem ocorrer-> Consequentemente maior risco de transformação neoplásica (Lesoes cervicais e carcinoma).
· Histologia: 
Atinge apenas as células escamosas IMATURAS (Citoplasma corado em rosa, com pouco citoplasma e muito núcleo).
Halo esbranquiçado presente ao redor do núcleo-> conferindo características semelhantes as células maduras, que possuem glicogênio (deixando-as esbranquiçadas) e se situam na periferia-> Essa característica é conhecida como ATIPIA COLOICITICA.
· Patogenese: Oncoproteinas E6 e E7: Responsaveis por inativar os supressores tumorais:
E6: Se liga a P53-> Degrada-a-> Deixando-a inativa-> Não ocorrendo a apoptose em céls. Mutadas.
E7: Se liga PRB-> Inativando-a-> Impedindo a ocorrência do freio no ciclo celular em caso de células mutadas.
>> Deixando a célula mutada imortal!
Vulva:
· Inflamações na vulva: Vulvites:
· Reação inflamatória em resposta a um estimulo exógeno-> Seja por:
Um estimulo irritante: Dermatite de contato irritativa-> Ex: Mulheres com absorvente, caso o agente seja retirado, processo inflamatório cessa.
Alérgeno: Dermatite de contato alérgica-> Ex: Perfumes, sabonetes com corantes-> Cessando o uso, resolve a inflamação.
- Causam prurido, podendo haver traumatismo secundário causado pelo ato de cocar, podendo agravar a condição primaria.
· A vulvite pode ser causada por infecções (ISTs):
1. Papilomavirus (HPV): Causa o condiloma acuminado, neoplasia intraepitelial vulvar e carcinoma escamoso vulvar.
2. HSV 1 e HSV 2: Herpes genital.
3. N. Gonorrhaeae: Infecção supurativa das glândulas vulvovaginais.
4. Treponema Pallidum: Cancro primário nos sítios de inoculação da vulva.
5. Cândida: Pode causar vulvite, entretanto não é uma IST.
-> Complicação importante: Obstrução dos ductos excretores das glândulas de Bartholin-> Dilatação dolorosa das glândulas (cisto de bartholin) e formação de abscesso. 
· Distúrbios epiteliais não neoplásicos:
· Líquen escleroso atrófico: Lesão leucoplasica (Espessamento epitelial em placas brancas e opacas, podendo ocasionar prurido e descamação):
. Placas/máculas lisas, com o tempo podem ficar maiores e coalescer-> lembrando uma porcelana.
. Quando toda vulva é afetada-> Lábios atróficos e o orifício anal fica contraído.
. Histologia: Adelgaçamento acentuado da epiderme, degeneração das células basais, hiperqueratose e presença de infiltrado linfocitico em forma de faixa na derme subjacente, podendo haver presença de fibrose (cura e reparo). FIGURA 22-5
. Acomete mais frequentemente mulheres pós-menopausa e meninas pré-puberes.
. Patogenia incerta, presença de celulas T ativadas sugerem uma etiologia autoimune.
. Lesão benigna, entretanto 1-5% das mulheres com isso desenvolvem carcinoma de células escamosas com HPV NEGATIVO!Líquen simples crônico
Líquen escleroso atrófico
· Líquen simples crônico/Hiperplasia de células escamosas: 
. Condição inespecífica resultante da fricção da pele para aliviar o prurido (irritação crônica).
. Microscopia: Marcado pelo espessamento epitelial (estrato granuloso) e hipeceratose-> Aumento da atividade mitótica nas camadas basal e suprabasal, sem presença de atipias, com infiltração linfocitica na derme. Figura 22-5B 
. Acomete mulheres entre 30-60 anos caracterizada por área focal de prurido na região vulvar, acometendo o grande lábio normalmente, sendo leucoplasica (branco-acinzentada), com escoriações/fissuras decorrentes do prurido.
. Embora a hiperplasia das células escamosas não seja considerada pré-maligna, ela às vezes se apresenta nas margens dos cânceres vulvares.
· Lesões exofíticas benignas: Lesões elevadas (exofíticas) ou verrucosas da vulva: 
. Causada por uma infecção ou condições reativas desconhecidas.
· Condiloma acuminado: Induzido pelo papilomavirus (HPV), conhecido também como verruga genital
· Condiloma plano sinfilitico
>> São consequências de ISTs!
· Polipos fibroepiteliais vulvares: Semelhantes aos pólipos cutâneos que ocorrem no resto do corpo.
· Papilomas escamosos vulvares: Proliferacoes exofiticas benignas cobertas por um epitélio escamoso não queratinizado-> se desenvolve nas superfícies da vulva (únicos ou numerosos)
>> Etiologia desconhecida!
· Condiloma acuminado: Verrugas genitais causadas por HPVs de baixo oncogênico (6-11):
. Múltiplos ou solitários-> Na região vulvar, perineal ou perianal.
. Consistem em um eixo conjuntivo arborescente, exofitico, papilar, coberto por epitélio escamoso espessado. 22-A
. Microscopia: ATIPIA COILOCITICA c/ aumento nuclear, hipercromasia e um halo citoplasmático. 22-B
. Lesão pré cancerosa.
Câncer vulvar
· Carcinoma vulvar: Neoplasia maligna incomum, representa 3% dos canceres genitais.
. 2/3 em maiores de 60%
. Dividido em 2 grandes grupos: 
- 30%-> Carcinomas basaloides e verrucosos relacionados ao HPV de alto risco, mais comum o HPV16.
- 70%-> Carcinomas queratinizantes, sem relação com HPV-> Mais comuns e ocorrem em mulheres idosas.
· Carcinomas basaloides e verrucosos: Se desenvolvem a partir de uma lesão precursora in situ (Neoplasia intraepitelial vulvar clássica -NIV-), que ocorre principalmente em mulheres em idade reprodutiva.
. Fatores de risco: Idade jovem na primeira relação sexual, múltiplos parceiros ou parceiro com múltiplas parceiras anteriores-> visto que ambas -NIV e carcinoma basaloide-, estão associados a infecção por HPV 16/18.
. Pico de incidência na sexta década de vida.
. Microscopia: Ninhos e cordões de células pequenas, agrupadas de modo compacto, que não apresentam maturação e lembram a camada basal de um epitélio normal, podendo haver focos de necrose central. Em contraste, o carcinoma verrucoso é caracterizado por arquitetura exofitica e papilar, com atipia coiloicitica proeminente.
. Morfologia: Lesões distintas brancas (hiperqueratosicas), de cor carne ou pigmentada, discretamente elevadas.
· Carcinoma queratinizantes de células escamosas:
. + Comum em indivíduos com histórico de líquen escleroso ou hiperplasia das células escamosas.
. HPV NEGATIVO!
. Pico de incidência na oitava década de vida.
. Surge decorrente de Neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada (NIV DIFERENCIADA/SIMPLES).
. Patogênese: Irritação epitelial crônica decorrente do líquen escleroso ou na hiperplasia das células escamosas-> Evolução gradual para o fenótipo maligno, por meio de mutações condutoras em oncogenes e supressores tumorais adquiridas (Alta frequência de mutações na P53).
. Tumor unifocal-> carcinoma de células escamosas queratinizadas bem diferenciados.
. Microscopia: Contêm ninhos e línguas de epitélio escamoso maligno com proeminentes pérolas de queratina centrais dentro da própria derme.
· Adenocarcinomas vulvares:
. A vulva possui glândulas sudoríparas apócrinas (De Bartholin) modificadas-> englobada por 2 tumores: Hidradenoma papilífero e doença de Paget extra amária:
· Hidradenoma papilífero: 
. Se apresenta como um nódulo bem circunscrito, nos lábios maiores ou pregas interlabiais, podendo ser confundido com carcinoma devido a sua tendencia a ulceração.
. Histologia: Projeções papilares cobertas por duas camadas de células: Camada superior de células secretoras colunares que cobre a camada mais profunda de células mioepiteliais aplanadas.
· Doença de Paget extramamaria: 
. Manifestações semelhantes a doenca dePaget mamaria-> Area pruriginosa, vermelha, crostosa, acometendo normalmente os lábios maiores!
. Miscroscopia/morfologia: 
. Céls de paget maiores que queratinócitos, vistas individualmente ou em pequenos grupos dentro da epiderme-> Citoplasma pálido com mucopolissacarídeo que se cora com PAS, Azul de alcian ou Mucicarmim.
. Essas células exibem diferenciação apócrina, écrina e de queratinócitos, surgindo a partir de células multipotentes nos ductos glandulares que são semelhantes as da mama, presentes na pele vulvar.
. Expressam citoqueratina 7.
· Melanoma: Melanoma, originário de melanócitos do epitélio de superfície e que compreende 5 a 10% dos tumores malignos da vulva, parece originar-se de uma via independente de radiação ultravioleta. Apresenta-se sob duas variedades: (a) superficial, de melhor prognóstico; (b) nodular, profunda e infiltrativa, de pior prognóstico.
Estadiamento: TNM: