Resumo - Patologia - Colo Uterino

Prévia do material em texto

Colo Uterino
● Ectocérvice:
○ Epitélio escamoso não
ceratinizado.
● Endocérvice:
○ Epitélio colunar mucoso e células
subcolunares de reserva que
podem se diferencial em epitélio
colunar ou escamoso;
○ Pregueado, avança para o
estroma do colo, formando
glândulas endocervicais.
● JEC = Junção escamocolunar = local
(orifício externo) em que ambos epitélios
se encontram;
Representação esquemática da junção
escamocolunar (JEC). A transição dos dois tipos de
epitélio localiza-se no orifício externo. B. Eversão
(ectrópio) da mucosa endocervical, que passa a
ocupar uma área fora do orifício externo, inclusive
com glândulas endocervicais.
● O epitélio da ectocérvice é rico em
glicogênio e, por isso, cora-se facilmente
com iodo → Teste de Schiller ou Teste
do Iodo → Iodo cora as células bem
diferenciadas/típicas;
● Na idade fértil, o epitélio endocervical,
por influência hormonal, prolifera e se
projeta pelo orifício externo do colo
(eversão/ectrópio) → esse epitélio não
é adequado para as condições adversas
do meio vaginal → sofre metaplasia
escamosa (células de reserva
diferenciam-se em epitélio escamoso) →
essa zona fica conhecida como Zona de
Transformação (ZT).
○ A metaplasia escamosa do
epitélio endocervical pode
obstruir os orifícios de drenagem
das glândulas endocervicais →
forma Cistos de Naboth.
A. Colo uterino com extensa área de ectrópio
(cabeças de seta). B. Mesmo caso, após teste de
Schiller. A região de ectrópio mostra-se clara (não se
cora pelo iodo), chamada de área Schiller positiva ou
iodo negativa.
Cisto de Naboth. No detalhe, aspecto macroscópico
do colo uterino com o cisto (seta).
Microscopicamente, vê-se a zona de transformação,
com epitélio escamoso na superfície e, logo abaixo
no estroma, glândula endocervical dilatada (seta),
formando o cisto.
Representação esquemática da zona de
transformação (ZT). O epitélio endocervical sofreu
metaplasia e transformou-se em epitélio escamoso,
que está presente em toda a região antes ocupada
pelo ectrópio.
Cervicites
● Infecciosas ou não infecciosas;
● As mais importantes são as causados
por vírus (vírus do papiloma humano -
HPV → associação com carcinoma
cervical; citomegalovírus - CMV →
inflamação em mulheres
imunossuprimidas), bactérias (agentes
sexualmente transmissíveis - gonococo
e clamídia) e outros microrganismos;
● Quando a inflamação é prolongada e
intensa → pode surgir ulceração e
atipias no epitélio → podem ser
confundidas com lesões precursoras do
câncer.
Pólipo Endocervical
● Lesão prevalente → achado incidental
em mulheres >40;
● Pequena (<1cm); raramente volumosa
(~15cm → pólipo gigante);
● Pediculada;
● Pode causar sangramento vaginal;
● Constituída de epitélio endocervical, com
ou sem metaplasia escamosa, e estroma
com vasos sanguíneos e infiltrado
inflamatório;
● Pólipo misto = com glândulas
endocervicais e endometriais (ocorre no
istmo);
● Todo pólipo deve ser examinado
histologicamente (raramente pode ter
lesões precursoras do câncer de colo
uterino).
Neoplasias
Malignas
● Neoplasias do colo uterino = 3º lugar em
frequência; 4ª causa de morte por
câncer;
○ frequente em mulheres de baixa
condição socioeconômica.
Patogênese
● Associa-se a infecção persistente por
subtipos de alto risco do HPV
(principalmente HPV 16 e 18) →
responsáveis por 70% dos carcinomas
cervicais;
○ HPV → verrugas genitais
(condiloma acuminado) →
induzem proliferação epitelial;
○ Os tipos de HPV de alto risco
oncogênico associam-se a lesões
precursoras do carcinoma
escamoso (NIC 2 e NIC 3) e ao
adenocarcinoma endocervical;
○ Há tipos de HPV de baixo risco
oncogênico → raramente
integram-se ao DNA da célula
hospedeira causando câncer;
○ HPV é mais prevalente em
mulheres sexualmente ativas
entre 18 e 30 anos (pico em 25
anos e outro por volta de 45
anos);
○ Progressão para câncer ocorre
10-20 anos após infecção;
○ Fatores de risco: tipo viral,
infecção múltipla, carga viral na
lesão, taxa de integração do vírus
ao genoma celular, variantes
geográficas do HPV, resposta
imunitária, tabagismo, início
precoce de atividade sexual, uso
prolongado de contraceptivos
orais, multiparidade, múltiplos
parceiros sexuais, associação
com outras infecções
sexualmente transmissíveis,
como o HIV.
● Câncer é mais comum >35 anos
(infecção precoce + evolução lenta);
● No colo, apenas células basais e
parabasais do epitélio escamoso são
capazes de se dividir (células
suprabasais sofrem diferenciação e
maturação, mas não divisão) → vírus
penetra em células da camada basal;
● Atipia coilocitótica = número de cópias
virais cresce sem integrar ao DNA
celular → ocorre vacuolização
perinuclear em células escamosas →
mantém maturação preservada do
epitélio → maior atividade proliferativa e
hiperplasia da camada basal;
● O HPV, em resumo, produz proteínas
virais E6 e E7 que bloqueiam proteínas
essenciais no controle da multiplicação
celular (p53 e pRB) → instabilidade
genômica e aumento da proliferação
celular.
Atipias coilocitóticas em condiloma acuminado do
colo uterino.
Carcinoma de Células
Escamosas (CCE)
● Tipo histológico mais frequente de
câncer cervical (85% das neoplasias
malignas do colo);
● Afeta mulheres jovens (3ª-5ª décadas de
vida), em idade fértil e socialmente
produtiva.
Morfologia
● Inicialmente → área endurecida,
discretamente elevada ou pequena
úlcera;
● Avançado → crescimento: a. vegetante
(massa polipoide ou papilífera projetada
no colo); b. ulcerado, sangrante e com
bordas elevadas; c. endofítico (forma
lesão ulcerada ou nódulo na luz do canal
endocervical; mais agressiva, com
infiltração precoce da parede e extensão
aos órgãos vizinhos → fístulas);
● Microscopia: massas ou grupos de
células pleomórficas e atípicas que
infiltram o estroma adjacente;
○ CCE bem diferenciado → células
bem diferenciadas com produção
de ceratina e formação de
pérolas córneas;
○ CCE moderadamente
diferenciado → células mais
pleomórficas, menor
ceratinização e escassas pérolas
córneas;
○ CCE pouco diferenciado →
pleomorfismo acentuado, alto
índice mitótico, necrose e
ausência de ceratinização.
Estadiamento
● Estádio I → tumor restrito ao colo;
○ Ia → carcinoma microinvasor =
não há tumor visível
macroscopicamente.
● Estádio II → neoplasia invade além do
colo sem atingir parede pélvica ou terço
inferior da vagina;
● Estádio III → lesão invade terço inferior
da vagina ou parede pélvica, ou
acomete o ureter (hidronefrose) ou tem
metástases em linfonodos
pélvicos/para-aórticos;
● Estádio IV → estende-se além da pelve
ou invade a mucosa do reto ou da
bexiga.
Exame Citológico ou
Colpocitológico (Papanicolau)
● Oferecido às mulheres de 25 a 64 anos
com vida sexual ativa;
● Pode identificar, também, alterações do
epitélio glandular atípico
(adenocarcinoma in situ = lesão
precursora do adenocarcinoma invasivo
de colo).
● Classe I: esfregaço sem alterações ou
normal;
● Classe II: alterações celulares
inflamatórias;
● Classe III: algumas células atípicas,
suspeitas ou sugestivas de displasia que
precisam ser mais bem investigadas;
● Classe IV: maior número de células
atípicas, porém sem necrose, sugerindo
carcinoma in situ;
● Classe V: além de atipias acentuadas e
pleomorfismo celular, o esfregaço é
sanguinolento e com necrose, sugerindo
câncer invasor.
Classificação de Bethesda
● Lesão NIC1 = lesão intraepitelial
escamosa de baixo grau (LSIL, low
grade squamous intraepithelial lesion);
● Lesões de NIC2 e NIC3 = lesão
intraepitelial escamosa de alto grau
(HSIL, high grade squamous
intraepithelial lesion).
● Quando o aspecto citológico não é tão
característico → Lesão de Células
Escamosas de Significado
Indeterminado (ASCUS) → pode
corresponder a alterações inflamatórias
ou a lesões precursoras de câncer;
● ASC-H → indica atipia em células
escamosas sem poder excluir lesão de
alto grau (H = High Grade).
Carcinoma do colo uterino. A. Lesão elevada,
ulcerada, iniciada na JEC, acometendo o lábio
posterior. B. Lesão exofítica, com destruição do lábio
posterior.
Carcinoma do colo uterino, invasor, em estádio
avançado. Lesão brancacentano canal cervical e no
istmo (setas pretas), que se infiltra nos paramétrios e
na parede da bexiga (setas vermelhas).
Aspectos Morfológicos das Lesões
Precursoras do CCE
A. Epitélio escamoso normal. B. Displasia leve (NIC1
ou lesão intraepitelial escamosa de baixo grau).
Proliferação e atipias do epitélio no terço basal;
nessa região, há perda da polaridade e da
maturação das células. A metade superficial do
epitélio é normal. C. Displasia moderada (NIC2 ou
lesão intraepitelial escamosa de alto grau). As atipias
estão presentes também no terço médio do epitélio.
D. Displasia acentuada (NIC3 ou lesão intraepitelial
escamosa de alto grau). Distúrbios acentuados de
proliferação e diferenciação das células escamosas
em quase toda a espessura do epitélio. Notar
pleomorfismo celular, hipercromasia nuclear e figuras
de mitose. E. Carcinoma in situ (NIC3 ou lesão
intraepitelial escamosa de alto grau).
Hipercelularidade, perda da polarização e atipias
celulares em toda a espessura do epitélio,
estendendo-se por superfície às glândulas
endocervicais. F. Padrão espectral da lesão
intraepitelial escamosa numa mesma região, de
displasia leve (1), moderada (2), acentuada (3) a
carcinoma in situ (4).
Adenocarcinoma
● Menos frequente que CCE;
● Corresponde a 20% dos cânceres
cervicais;
● Tipos:
○ Adenocarcinoma associado à
infecção pelo HPV
(principalmente tipo 18) → 90%
dos adenocarcinomas;
○ Adenocarcinoma sem relação
com HPV → mais raro,
predomina em mulheres idosas.
Morfologia
● Adenocarcinoma in situ = glândulas
lobuladas que substituem o epitélio
endocervical normal por epitélio atípico,
com núcleos estratificados e
hipercorados, sem invasão de estroma,
com mitoses e corpos apoptóticos;
● Adenocarcinoma microinvasor (Ia) =
invasão inicial.
● Macroscopia: massa infiltrativa, exofítica,
polipoide ou ulcerada;
○ Colo em barril = adenocarcinoma
com crescimento global dentro do
canal cervical.
● Adenocarcinoma associado ao HPV:
mais prevalente, “adenocarcinoma do
tipo usual”, variantes
viloglandular/mucinoso/células em anel
de sinete;
● Adenocarcinoma não associado ao HPV:
adenocarcinoma do tipo gástrico (com
mucinas gástricas)… outros tipos
incluem mesonéfrico, de células claras e
endometrioide
Aspectos Clínicos do Câncer
Cervical e Lesões Precursoras
● Lesões precursoras e carcinomas em
estádio inicial (Ia) não têm
manifestações clínicas;
● Inicia-se investigação com esfregaço
convencional → se alteração citológica
ou com HPV de alto risco, faz-se
colposcopia e biópsia dirigida;
● Lesões avançadas podem causar
dispareunia, dor, insuficiência renal,
fístulas cervicovesicais ou retais e
edema das extremidades por
metástases linfonodais;
○ Tratamento recomendado é
cirurgia de conização.
● Complicações graves são devidas à
extensão do tumor à bexiga e ao reto,
com manifestações urinárias, intestinais
e fístulas;
○ Em muitas pacientes, a morte é
resultado da obstrução de vias
urinárias, hidronefrose,
pielonefrite e insuficiência renal.
● No estágio I, o tratamento é cirúrgico;
em estádios avançados, envolve
radioterapia e quimioterapia.
Vacina contra HPV
● Meninas entre 9 e 14 anos;
● 2 doses com intervalo de 6 a 12 meses.
Adenocarcinoma da endocérvice. A. Lesão
esponjosa no canal endocervical que alcança a
ectocérvice e infiltra toda a parede. B. Aspecto
histológico. Secreção de muco na luz das glândulas
neoplásicas. C. Variante viloglandular, formada por
estruturas papilíferas complexas.