Dor em Membros inferiores

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Anatomia do sistema circulatório arterial dos mmii 
Renata Burghausen – T14
· Artéria femoral é a maior artéria do membro inferior fornece sangue oxigenado para todo membro
· Seus ramos são: artéria epigástrica superficial, ilíaca circunflexa superficial, pudenda externa superficial e profunda, artéria femoral profunda e artéria genicular descendente
· As duas artérias glúteas se originam das artérias ilíacas internas e fornecem sangue para os músculos piriforme, quadrado femoral e glúteo; 
DOR NA PERNA de acordo com idade
• Crianças: Legg-Calvé-Perthes; Osgood-Schlater; Artrite reumatoide juvenil; dor de crescimento; sinovite; tumores ósseos; epifisiólise; osteomielite0
• Adultos:
· Jovens: neuropatia; DM, neoplasias; osteomielite; artrite; neuralgia do safeno; rabdomiólise, trombose, cãibras, fraturas/traumas; dores musculares; doenças vasculares
· Mulheres: bursite do trocanter; gravidez
• Gestantes: aumento de peso, vasodilatação; compressão da VCI
Idosos: DAOP; TVP; fraturas; doenças osteoarticulares/musculares; degenerativas; doença de Paget
Abordagem do paciente
Anamnese
· Algumas enfermidades manifestam-se preferencialmente em um dos sexos
· Idade Vasculopatias têm faixas etárias preferenciais 
· A raça também tem importância no diagnóstico.
· Antecedentes pessoais lues, tuberculoses, doenças cardíacas de um modo geral, colagenoses, febre reumática, diabetes e hipertensão arterial. 
· Cirurgias Prévias: cirurgias de hérnias, dissecação venosa, cateterismo
· Ocorrência de fraturas, contusões, traumatismos 
· Determinados trabalhos podem causar, agravar ou desencadear doença arterial
· Tabaco: vasospasmo, edema da túnica intima, aumento da adesividade plaquetária propriciam aparecimento de trombose nas pequenas artérias
· Alimentação: casos de alimentação hiperlipídica aumenta a incidência de aterosclerose 
· Uso de medicação contínua
Sinais e sintomas
· Principais sinais e sintomas de afecções arteriais são 
· Dor:
· Claudicação intermitente (mais comum), é uma dor diretamente relacionada ao movimento, progressiva e que determina imediata interrupção do movimento dada a sua intensidade.
· A dor em repouso é sintoma de extrema gravidade, pois traduz isquemia crítica e iminência de gangrena.
· Alterações da cor da pele:
· Depende do fluxo sanguíneo, do grau de oxigenação da hemoglobina e da presença de melanina.
· Palidez, cianose, eritrocianose, rubor e fenômeno de Raynaud 
· Alterações da temperatura da pele:
· Depende, basicamente, do maior ou menor fluxo sanguíneo. 
· Nas doenças arteriais obstrutivas, a redução do aporte sanguíneo provoca diminuição da temperatura da pele (frialdade). 
· Nos casos agudos, a interrupção abrupta do fluxo sanguíneo provoca nítidas alterações da temperatura abaixo do local da obstrução.
· Nas obstruções crônicas, em virtude da instalação lenta da oclusão, há tempo para a formação de uma circulação colateral capaz de suprir parcialmente as necessidades metabólicas dos tecidos, havendo, então, menor queda da temperatura da pele.
· Alterações do trofismo da pele:
· Compreendem atrofia da pele, diminuição do tecido subcutâneo, queda de pelos, alterações ungueais (atrofia, unhas quebradiças ou hiperqueratósicas), calosidades, lesões ulceradas de difícil cicatrização, edema, sufusões hemorrágicas, bolhas e gangrena
Exame físico
Inspeção 
· É feita com o paciente em pé e na posição deitada
· Procura-se:
· Alterações da coloração
· Assimetria de membros e grupos musculares
· Alterações ungueais 
· Ulcerações e calosidades
· Gangrenas
· Micoses interdigitais
Palpação
· Temperatura da pele: comparativamente com áreas homólogas, deve ser feita em ambiente com temperatura amena e estável são bem percebidas com dorso da mão e dedos
· Elasticidade da pele: é feita pinçando-se uma dobra da pele com a polpa dos dedos indicador e polegar
· Umidade da pele: Avaliada com o dorso das mãos ou com as polpas digitais
· Frêmito: É a sensação tátil do sopro, ou seja, das vibrações produzidas pelo turbilhonamento do sangue ao passar por um estreitamento (estenose), dilatação, ou comunicações anômalas arteriovenosas. 
· Pode ser sistólico, como ocorre nas estenoses e aneurismas;
· Pode ser contínuo, sistodiastólico, como se observa nas fístulas e malformações arteriovenosas. 
· Palpação dos pulsos periféricos: A amplitude do pulso deve ser graduada de 0 a ++: 0 é ausente, (+) diminuído e (++) normal.
· Na prática diária deve-se palpar rotineiramente as carótidas, as braquiais, a radial e a ulnar, a aorta abdominal, a femoral comum (J), a poplítea (K/L), a tibial posterior (N) e a pediosa (M).
Ausculta
· Com o objetivo de detectar sopros, a ausculta deve ser feita no trajeto de todas as artérias tronculares do corpo. 
· Os sopros podem ter intensidade variável, sendo conveniente quantificá-los em cruzes (+ a ++++), usando os mesmos critérios aplicados na ausculta cardíaca.
· Em condições normais o fluxo arterial ocorre de forma laminar, com maior velocidade no centro do vaso. Os sopros são produzidos pelo turbilhonamento decorrente das alterações do fluxo
· Deve-se evitar a compressão vascular, que pode determinar estreitamento vascular e aparecimento de sopros.
Manobras de membros inferiores
· Manobra da marcha: Consiste em fazer o paciente andar cadenciadamente, medindo-se a distância e o tempo necessários para que ocorra dor nos membros inferiores e incapacidade funcional
· Sua indicação principal é nos pacientes que apresentam claudicação intermitente.
· Manobra da isquemia provocada:
· Avalia-se a alteração da coloração das regiões plantares nas posições abaixo em condições normais não há alteração
· Manobra da hiperemia reativa e manobra do enchimento venoso
Exames complementares
· Os exames complementares para diagnóstico das doenças vasculares compreendem exames não invasivos e invasivos: ultrassonografia Doppler de ondas contínuas, ecodoppler colorido arterial, tomografia computadorizada, ressonância magnética, arteriografia, angiotomografia, angiorressonância e arteriografia e ultrassonografia intravascular.
Doença arterial obstrutiva periférica
Definição
· A doença arterial periférica (DAP) é definida como um distúrbio clínico no qual há uma estenose ou oclusão na aorta ou nas artérias dos membros. (Harrison)
· A aterosclerose é a principal causa da DAP em pacientes com > 40 anos. 
· Outras causas: trombose, embolismo, vasculite, displasia fibromuscular, compressão, doença cística da adventícia e traumatismo
Epidemiologia
· Muito prevalente em nossa sociedade, constitui a principal causa de morte da vascular
· Mais predominante na população não branca
· O risco aumenta em fumantes e pacientes com hipertensão (HAS), dislipidemia, estado hipercoagulável, insuficiência renal e diabetes melito
· Entre indivíduos com mais de 40 anos de idade, a prevalência é de 4,3% (intervalo de confiança de 95% [IC] 3,1-5,5%), mas chega até 20 a 30% em indivíduos diabéticos
Fisiopatologia
· As lesões segmentares que causam estenose ou oclusão em geral estão localizadas em vasos de tamanho médio a grande. 
· Decorrentes de:
· Placas ateroscleróticas com depósito de cálcio
· Adelgaçamento da média
· Destruição macular dos músculos e das fibras elásticas
· Fragmentação da lâmina elástica interna 
· Trombos compostos por plaquetas e fibrina
· Principais locais: aorta abdominal, artérias ilíacas (30%), artérias femorais e poplíteas (90%), artérias tibiais e fibulares (50%)
· As lesões ateroscleróticas ocorrem preferencialmente nos pontos de ramificação arterial, que são locais de grande turbulência, alteração do estresse de cisalhamento e lesão da íntima.
· Vasculatura distal: pacientes idosos e pacientes com diabetes melitos
Quadro clínico
· Maioria assintomático, mas com marcha lenta ou deficiente
· Menos de 50% dos pacientes com DAP são sintomáticos, porém muitos exibem marcha lenta ou deficiente
· Estágio 1: assintomático
· Estágio 2: claudicação
· Estágio 3: Dor ao repouso
· Estágio 4: lesão de partes moles
· Sintoma mais comum: claudicação intermitente 
· Definida como: dor, incômodo,cãibra, dormência ou sensação de fadiga muscular durante o exercício alívio com o repouso
· Local da claudicação é distal a localização da lesão 
· Ex: claudicação na panturrilha acomete pacientes com doença femoropoplítea
· Em casos graves em que o fluxo sanguíneo em repouso não nutre suficientemente o tecido, pode ocorrer isquemia crítica do membro dor em repouso, sensação de frio ou dormência nos pés e nos dedos dos pés
Achados físicos:
· Diminuição/ausência de pulsos distais
· Presença de sopros sobre a artéria estenosada
· Atrofia muscular
· Mais graves: queda de cabelos, alteração na distribuição de pelos, unhas espessadas, pele lisa e brilhante, diminuição da temperatura cutânea e palidez ou cianose
· Pode ocorrer úlceras ou gangrena, modificações na coloração, infecção ou trauma por sapatos mal adaptados
· A elevação das pernas e a flexão repetida dos músculos da panturrilha produzem palidez das plantas dos pés
· Um rubor, secundário à hiperemia reativa, pode ocorrer quando as pernas estão pendentes O tempo para o surgimento do rubor está relacionado com a gravidade do quadro
- avaliação laboratorial
• elevações de hematócrito e/ ou contagem de plaquetas podem resultar em hiperviscosidade com uma redução associada na perfusão periférica
• uma anemia significativa reduz o conteúdo de oxigênio e diminui sua liberação
• avaliar função renal pq insuficiência renal crônica é fator de risco para DAOP
• pesquisa de fator V de Leyden, proteína S, proteína C, antitrombina III testes de coagulação quando um pct com DAP sofre uma oclusão trombótica aguda de um vaso periférico pela trombose in situ ou um embolo proveniente de um sitio mais proximal
• rastreamento com relação aos níveis elevados de homocisteina deve ser considerada em pacientes com um início precoce de sintomas ou com história de eventos trombocíticos
- estudos vasculares periféricos
• medida da pressão arterial sistólica no tornozelo pela ultrassonografia com doppler tornou-se padrão para avaliação inicial de todos os pcnts com doença vascular para auscultar ou registrar o fluxo sanguíneo a partir das artérias dorsal do pé e tibial posterior
· Em caso de estenoses significativas, a pressão sistólica na perna fica diminuída.
· Doppler: A sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de estenose superior a 50% em artéria da extremidade inferior é de 90% ou mais
• medir ITB também pode comparar com outros vasos dependendo da suspeita - tipo coxa-braquial (doença ilíaca oclusiva); panturrilha-braquial
• oximetria transcutânea fornece infos quanto à adequação de circulação periférica para cicatrização de feridas (ulceras)
- avaliação da condição funcional
• em comparação com indivíduos saudáveis, pcnts com claudicação tem uma redução de 50% a 60% no pico do desempenho na esteira, um comprometimento semelhante ao dos pcnts com insuficiência cardíaca congestiva grave
• o tempo ou distancia em que a claudicação é primeiramente notada denomina-se distancia inicial de claudicação e o desempenho máximo de caminhada chamado de distância absoluta de claudicação
Diagnóstico
· A anamnese e o exame clínico costumam ser suficientes para estabelecer o diagnóstico de DAOP
· US duplex colorida pode detectar estenoses e medir o fluxo em um sangramento arterial em particular ou em um enxerto de revascularização
· • arteriografia invasiva: o meio mais acurado para avaliar a anatomia arterial; é indicada apenas quando o pct está sendo considerado para angioplastia ou cirurgia vascular
· A angiorressonância magnética (angio-RM), a angiotomografia computadorizada (angio-TC) e a angiografia convencional por cateter não devem ser usadas para o exame diagnóstico de rotina, mas são realizadas antes de potencial revascularização 
· a TC necessita de contraste intravenosos iodado e radiação ionizante 
· a RM usa contrates gadolínio 
· angiografia digital invasiva padrão ouro iodo/radiação 
Tratamento
· Objetivo de: 
· Reduzir o risco de eventos cardiovasculares associados, como infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte, 
· Melhorar os sintomas nos membros, 
· Evitar a evolução para isquemia crítica de membro 
· Preservar a viabilidade do membro
· Fatores de risco e comorbidades devem ser tratados: 
· O tabagismo deve ser interrompido aconselhamento e a terapia medicamentosa adjuvante com adesivo de nicotina, bupropiona ou vareniclina
· Tratamento de pacientes hipertensos inibidores de ECA
· Tratamento da hipercolesterolemia com estatinas é defendido para reduzir o risco de IAM, acidente vascular cerebral (AVC) e morte
· Os inibidores plaquetários, incluindo o ácido acetilsalicílico (50 a 100mg/dia) e o antagonista do ADP clopidogrel, reduzem o risco de eventos cardiovasculares adversos em pacientes com aterosclerose e são recomendados a pacientes com DAP sintomática
· Uso de estatina redução das placas 
· Claudicação: 
· Medidas de suporte: higiene dos pés, calçados adaptados para se reduzir traumatismos
· Medicamentos: Cilostazol (50 a 100mg) 2x ao dia contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca 
· Exercícios, intervenções endovasculares e cirurgia.
· HEPARINA SÓ USAR EM CASO DE AGUDIZAÇÃO → VASO FECHADO
· Restauração definitiva do fluxo sanguíneo está associada a maiores riscos a curto prazo
 
obSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA
Definição
· Causada pela interrupção súbita do fluxo arterial devido a oclusão do vaso sanguíneo, resultando em uma série de alterações locais e sistêmicas
· Leva ao comprometimento da microcirculação – arteríolas e vênulas -, devido a diminuição do fluxo sanguíneo e do fornecimento de oxigênio surgimento de isquemia indução de um processo inflamatório edema muscular pode ocorrer síndrome compartimental 
· O endotélio passa a sofrer de forma significativa após cerca de 6 horas de isquemia.
epidemio
· - predomina em pct acima de 40-50 anos
· - mais comum em homens- 
· FR: tabagismo, DM, HAS, dislipidemia; pcnts com doenças e malformações cardíacas podem apresentar a doença em idade mais precoce
· Emergência mais comum da vascular
Fisiopatologia
· A gravidade do quadro depende da localização, extensão e desenvolvimento da vascularização colateral (tentativa de continuar perfundindo os tecidos – idoso tem mais circulação colateral)
· As duas principais causas de obstrução arterial aguda são trombose e embolia
· Trombose: corresponde a uma doença da parede arterial, que leva a um comprometimento do calibre dos vasos, podendo resultar em quadros de obstrução e isquemia. 
· Os trombos são formados principalmente em regiões acometidas por aterosclerose devido à existência de uma doença prévia, as manifestações clínicas são menos intensas comparadas a embolia
· Pacientes com estenose crônica desenvolvem circulação colateral 
· Embolia arterial: não está relacionada a uma doença da parede do vaso. A obstrução aguda se dá a partir de um êmbolo que se desprendeu do seu local de origem, alojando-se em um vaso mais distal, de menor calibre.
· Sinais clínicos da embolia são mais intensos devido à ausência de circulação colateral 
· Em geral, é resultado de fibrilação atrial, porém demais arritmias, lesões valvares, aneurismas, cardioversão, endocardites, materiais protéticos, IAM, ICC também formam êmbolos
· Corpos estranhos, células tumorais, gases também podem embolizar
· Artéria femoral o sítio mais comum
· A embolia pode ocorrer exatamente na bifurcação da aorta, ocasionando a embolia à cavaleiro, obstruindo ambos os membros inferiores
Quadro clínico
· 6 “P” da embolia:
· Pain/ dor súbita em queimação ou câibra
· Palidez
· Pulso ausente
· TemPeratura reduzida
· Parestesia
· Paralisia
· Trombose: o principal sintoma é a dor caracterizada por progressiva, intensa e de difícil controle. Quando identificada a claudicação intermitente prévia leva à suspeita de doença arterial prévia.
· Dor grave, parestesia, dormência e resfriamento do membro 1 hora depois da oclusão
· - HIPOTERMIA (PERNA FRIA), AUSENCIA DE PULSO E CIANOSE – DIFERENCIA DE PROBLEMAS VENOSOS
· Achados físicos: 
· Pulsos distais à oclusão impalpáveis
· Cianose ou palidez· Pele mosqueada
· Diminuição da temperatura cutânea 
· Rigidez muscular
· Perda de sensibilidade
· Fraqueza e/ou ausência de reflexos tendíneos profundos 
· Se a oclusão arterial aguda acontecer na presença de circulação colateral adequada, os achados e sintomas poderão ser menos expressivos. Nessa situação, o paciente se queixa de uma brusca diminuição na distância percorrida antes do início da claudicação ou dor e parestesia modestas
Diagnóstico
· Embolia: USG, angiotomografia e arteriografia 
· Arteriografia: não há sinais de aterosclerose imagem de oclusão em taça invertida com pouca circulação colateral 
· A fonte da embolia pode ser detectada através de ECG
· 
· Trombose: angiotomografia mais utilizada 
· Arteriografia: sinais de doença aterosclerótica difusa, com oclusão irregular “em ponta de lápis” circulação colateral bem desenvolvida
· 
Tratamento
· Embolia: 
· Tratamento clínico baseado em medidas de suporte (hidratação, analgesia, anticoagulação com heparina IV) e aquecimento dos membros afetados
· Deve ser aliado ao tratamento cirúrgico para revascularização.
· Trombose:
· O melhor tratamento é o cirúrgico, com a revascularização do membro através de pontes arteriais (com veias ou próteses) ou angioplastia.
· tto tromboembolítico: condição geral do pcnt contraindicaintervenção cirúrgica ® cuidar com complicações hemorrágicas
· - trombectomia mecânica percutânea: usa dispositivosempregando forças hidrodinâmicas ou cestos rotacionais parafragmentar e remover o coágulo
· - trombólise farmacológica
· - amputação se membro não esta viável
· - anticoagulantes: se o membro não esta em risco; previnem embolias recorrentes e reduzem probabilidade de propagacaodo trombo
· - o tto pode começar com heparina intravenosa e continuar com varfarina oral
Referências
· Anatomia do Moore
· Semiologia médica – porto 8°ed 
· Propedêutica médica – Bates 
· Harrison -20 ed
· Cecil 24 ed
· MAFRA, Caroline ; MAFRA, Caroline, Obstrução arterial aguda: como manejar?, PEBMED, disponível em: <https://pebmed.com.br/obstrucao-arterial-aguda-como-manejar/>. acesso em: 6 mar. 2023.
· Sabiston