Resumo - Patologia - Ovários

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Ovários
Cistos Não Neoplásicos
● Prevalentes;
● Associados com hiperestrogenismo e
hemorragia uterina disfuncional;
● Cistos foliculares: folículos ovarianos não
rotos (muito comuns);
○ <2cm, únicos ou múltiplos,
superfície interna lisa sem
vegetações;
○ Conteúdo seroso, cristalino ou
discretamente hemorrágico;
○ Regridem espontaneamente em 2
ou 3 meses.
Cistos foliculares, alguns com conteúdo discretamente
hemorrágico.
● Cistos do corpo lúteo: hemorragia
excessiva no corpo lúteo + fechamento
cicatricial precoce no ponto de ovulação;
○ >2,5cm, parede
castanho-amarelada, superfície
interna lisa e o conteúdo é
hemorrágico no início e incolor
quando ocorre reabsorção.
Cisto de corpo lúteo.
● Cistos luteínicos da gravidez: únicos ou
múltiplos, formados por ação prolongada de
gonadotrofinas coriônicas resultando em
luteinização da teca;
○ Volumosos com líquido citrino;
○ Involuem após parto ou remoção da
causa;
○ Macroscopicamente simulam
neoplasia.
● Cistos endometrióticos: formas císticas
de endometriose;
○ + frequente 40-50 anos;
○ Uni ou bilaterais, quase sempre
múltiplos;
○ Nódulos vermelho-azulados ou
pardo-amarelados cobertos por
aderências fibrosas → podem atingir
15cm;
○ Causam dor e até infertilidade;
○ Conteúdo vermelho-escuro (cistos
achocolatados);
○ Podem se associar a CA de
endométrio ou CA endometrioide do
ovário.
Cisto endometriótico. Cisto volumoso com conteúdo
hemorrágico ocupando todo o ovário (cisto
achocolatado).
● Cistos de inclusão do epitélio de superfície
(celômicos), cistos de corpos albicans e
cistos de Walthard (revestidos por epitélio
urotelial metaplásico) são frequentes,
porém pequenos e assintomáticos, sem
atividade hormonal.
Doença de Ovários Policísticos
● Afeta 6 a 10% das mulheres em idade
reprodutiva;
● Caracterizada por: (1) ovários
esclerocísticos, (2) oligoamenorreia e ciclos
anovulatórios, levando a infertilidade, (3)
manifestações androgênicas (hirsutismo,
acne e alopecia);
● Obesidade, resistência à insulina e DM2
estão associados;
● Devido ao hiperestrogenismo prolongado,
as pacientes apresentam risco aumentado
de hiperplasia e adenocarcinoma
endometriais e carcinoma da mama;
● A doença pode ser tratada com hormônios
reguladores do ciclo menstrual, fármacos
indutores de ovulação ou cirurgia com
ressecção em cunha dos ovários;
● Macroscopicamente, os ovários estão
geralmente aumentados de volume e têm
superfície externa brancacenta, perolada e
lisa (aparência de “ovos de galinha”). A
superfície de corte mostra cistos
subcapsulares de tamanhos variados,
envoltos por estroma denso.
Ovários policísticos (síndrome de Stein-Leventhal).
Numerosos cistos na cortical ovariana e espessamento
do estroma (setas).
Hiperplasia. Hipertecose Estromal
● Hiperplasia das células tecoestromais e
ninhos de luteinização;
● Após menopausa;
● Um ou ambos os ovários estão aumentados
de volume e têm superfície de corte
branco-amarelada e firme.
Torção e Infarto
● Simula apendicite;
● Mais comuns em pacientes com tumores e
cistos volumosos do ovário, seguidos de
torção do seu pedículo → necrose e
inundação hemorrágica (apoplexia)
geralmente englobando a tuba uterina.
Edema
● Aos 21 anos;
● Resultado de torção intermitente de
mesovário;
● 90% é unilateral;
● Tratamento cirúrgico ou conservador (pexia
do ovário).
Edema acentuado do ovário. Ovário volumoso, com
superfície gelatinosa e brilhante.
Inflamações/Ooforites
● Raras e quase sempre secundárias a
inflamações da tuba uterina;
● + comuns: gonococos, estafilococos e
anaeróbias.
Neoplasias
● A maioria é benigna (80%) e menos
comuns do que tumores do colo e do
endométrio;
● 5% das neoplasias do sistema genital
feminino;
● Precisam ser diferenciados de: lesões
expansivas não neoplásicas (cistos
funcionais – folicular e do corpo lúteo),
lesões císticas da tuba uterina (abscesso),
leiomiomas uterinos subserosos;
● Diagnóstico é tardio → alta mortalidade;
● Células dos ovários:
○ Mesoteliais: na superfície → origem
do epitélio celomático mulleriano;
○ Germinativas: multipotentes;
○ Do estroma gonadal diferenciado:
células foliculares e da teca →
produtoras de hormônios esteroides;
○ Do estroma não especializado:
fibroblastos.
● Classificação:
○ Neoplasias epiteliais (70% dos
casos);
■ Serosas → Benigna
(cistadenoma);
Borderline/malignidade
limítrofe; Maligna
(cistadenocarcinoma);
■ Mucinosas → Benigna
(cistadenoma);
Borderline/malignidade
limítrofe; Maligna;
■ Neoplasia endometrioide;
■ Carcinoma de células claras;
■ Tumor de Brenner;
■ Carcinoma indiferenciado.
○ Neoplasia de células germinativas
(20%);
■ Teratomas → Imaturo
(geralmente sólido); Maduro
(geralmente cístico);
Monodérmico (struma ovarii,
carcinoide);
■ Disgerminoma,
Coriocarcinoma, Carcinoma
embrionário, Tumor do seio
endodérmico ou do saco
vitelínico, Poliembrioma,
Tumor misto de células
germinativas.
○ Neoplasias do estroma ovariano
funcionantes – cordões sexuais – e
não funcionante – fibroblastos (5%);
■ Tumor de células da
granulosa, Tecoma,
Luteoma, Fibroma, Tumores
de células de Sertoli-Leydig,
Ginandroblastoma.
○ Metástases (5-10% dos tumores
ovarianos).
● Fatores de risco incluem nuliparidade,
menor uso de contraceptivos orais,
disgenesia gonadal e história familiar de
câncer de ovário e mama;
○ Teoria de que mais ovulações
poderiam predispor a reparo
tecidual exagerado…
● A maioria é esporádica, mas até 10% tem
componente familiar associado a mutação
germinativa em BRCA1 e BRCA2 ou
síndromes hereditárias (Lynch).
Manifestações Clínicas
● Desconforto abdominal vago, dor e pressão
pélvica…
● Ca-125 está presente em 80% das
neoplasias malignas (50% das iniciais);
○ No entanto, eleva-se em outras
condições como endometriose →
serve para avaliar a resposta ao
tratamento.
Neoplasias Epiteliais
● Mais comuns - 70%;
● Podem ser benignas, malignas ou
borderline (lesão proliferativa atípica ou de
baixo potencial maligno);
○ Borderline se caracteriza por
proliferação celular maior que nos
tumores benignos, estratificação de
núcleos, mitoses, atipias discretas
ou moderadas, mas sem invasão →
prognóstico melhor que
adenocarcinoma.
● Císticos ou sólido-císticos;
● 90% das malignas são
epiteliais/superficiais.
→ Neoplasias Serosas
● A maioria das neoplasias ovarianas (40%);
● Benignas ou malignas;
○ As benignas (adenomas ou
cistoadenomas) constituem 60%
dos casos;
■ Surgem na idade
reprodutiva;
■ Assintomáticos/achado
acidental;
○ As malignas (adenocarcinomas)
correspondem a 30%;
■ Idade mais avançada (56a);
■ Podem causar dor pélvica
crônica e dor aguda
associada a torção;
■ Adenocarcinoma é o mais
comum (pode ser bem
diferenciado - grau 1 -, grau
2 ou grau 3 - carcinoma
seroso de alto grau).
● O estádio da doença
é o fator prognóstico
mais importante;
mais de 70% dos
carcinomas serosos
de alto grau são
diagnosticados em
estádio avançado
(estádio III), com
sobrevida de 5 anos
em 25% das
pacientes.
○ As borderline correspondem a 10%.
■ Ampla faixa etária, mas mais
comum em adultos jovens;
■ Pode crescer na superfície
do ovário, formar implantes e
recidivar;
■ Pode transformar em
carcinoma seroso de baixo
grau com implantes
invasivos.
Benignos Malignos
Unilaterais em cerca
de 90% dos casos
Bilaterais em cerca de
60% dos casos
Cápsula íntegra Cápsula rota
Geralmente móvel Aderente, fixo
Superfície lisa Superfície nodulosa,
irregular, papilífera
Sem ascite (se existir,
é citrina)
Com ascite
Peritônio livre Peritônio com
implantes
Cístico de parede lisa Sólido com áreas
císticas; necrose e
excrescências
Se sólido, é firme Áreas de
amolecimento por
necrose
Superfície de corte
uniforme
Superfície variegada
● Fatores de risco: nuliparidade e HF;
● Fatores de proteção: ACO e laqueadura
tubária;
● Bilaterais em 30% dos casos e têm papilas
na luz dos cistos ou na superfície externa;
Morfologia
● Benignos: cistos uni ou multiloculados
(cistoadenomas); de 5 a 20cm de diâmetro,
parede fina e superfície interna lisa ou com
papilas (cistoadenoma seroso pailífero); o
conteúdo é um líquidoclaro ou citrino;
○ Se o componente fibroso do
estroma proliferar →
cistadenofibroma.
● Borderline: maior quantidade de papilas e
maior complexidade; papilas com núcleos
estratificados, atipias discretas ou
moderadas e mitoses, sem invasão;
● Adenocarcinoma seroso de alto grau:
papilas complexas, áreas sólidas, atipias
acentuadas, muitas mitoses e nítida
INVASÃO DO ESTROMA; forte expressão
de p53;
○ CORPOS PSAMOMATOSOS:
necrose focal das papilas com
calcificação distrófica.
Aspectos macroscópicos de tumor seroso do ovário. A.
Cistadenoma. Cisto de parede fina, lisa e vascularizada
(face interna). B. Cistadenocarcinoma papilífero. As
papilas crescem tanto na superfície externa como na luz
dos cistos, infiltram-se no estroma ovariano adjacente e
formam massas sólidas brancacentas.
● Cistoadenocarcinoma papilar seroso:
invasão do estroma (versão maligna);
○ Tipo 1;
○ Tipo 2 → originado da tuba uterina;
○ Áreas sólidas + císticas.
→ Neoplasias Mucinosas
● 20% dos tumores de ovário;
● 75-80% são benignos (cistadenoma
mucinoso);
● 10-15% são borderlines;
● 3% são malignos;
● Geralmente formam CISTOS
VOLUMOSOS com mais de 15cmm de
diâmetro, UNILATERAIS e RESTRITOS AO
OVÁRIO ao diagnóstico (estádio inicial);
● Tabagismo é fator de risco!;
○ Mutações do KRAS;
○ Mutação de TP53 e amplificação do
HER2 são tardios.
● Se for um tumor metastático, tende a ser
pequeno, multinodular e bilateral;
● Não responde bem à quimioterapia.
Morfologia
● Massas císticas multiloculadas, conteúdo
gelatinoso, de grandes dimensões e peso;
● Formas malignas têm áreas sólidas e de
necrose;
● Mais importante do que o grau de
diferenciação, no entanto, é o tipo de
invasão: expansiva ou infiltrativa.
Crescimento expansivo associa-se a
melhor prognóstico, enquanto o infiltrativo é
mais agressivo e tem pior prognóstico.
A. Cistadenoma mucinoso. Lesão cística multiloculada
contendo material gelatinoso.
B. Parede cística revestida por epitélio simples colunar,
mucossecretor. C. Tumor mucinoso borderline. Cisto
unilocular revestido por células mucosas. Notar
múltiplas projeções papilíferas brancacentas
projetando-se na luz do cisto.
* Pseudomixoma peritoneal: grande quantidade de
muco na cavidade peritoneal;
* Tumor de Krukenberg: metástase originada do
TGI que pode confundir com neoplasia mucinosa.
→ Neoplasias Endometrioides
● Neoplasias constituídas por células com
diferenciação epitelial semelhante à do
endométrio;
● Há 2 tipos: borderline (muito raro) e
adenocarcinoma endometrioide (o segundo
mais comum de todo o ovário - 10-15% do
total);
● A associação de adenocarcinoma
endometrioide do ovário e do endométrio
constitui tumor sincrônico;
● Podem ser císticos ou sólido-císticos,
multiloculados, com conteúdo hemorrágico
ou achocolatado, contendo nódulos sólidos
ou papilas;
● 15% dos casos são bilaterais;
→ Carcinoma de Células Claras
● 5-10% dos adenocarcinomas do ovário;
● Entre 50-70 anos;
● Até 50% associa-se a endometriose;
● O tumor forma massa nodular sólido-cística
ou microcística, de consistência macia;
● Carcinoma de células claras é sempre de
alto grau histológico.
→ Tumor de Brenner
● Menos de 5% das neoplasias ovarianas;
● Maioria benigna;
● Após 40 anos;
● Em geral, não funcionante;
● Unilateral, sólido e compacto, tamanho
variado (2-20cm) e às vezes é achado
acidental;
● Microscopicamente, constituído por tecido
fibroso semelhante a estroma ovariano e
por ninhos de células epiteliais
homogêneas que lembram epitélio de
transição/urotelial com fendas nucleares do
tipo “grão de café”.
Tumor de Brenner. Ilhotas de células epiteliais
circundadas por tecido conjuntivo.
→ Carcinoma Indiferenciado
● Menos de 5% dos carcinomas do ovário;
● Não têm diferenciação reconhecível;
● A maioria é diagnosticada em estádio
avançado;
● Macroscopicamente indistinguível dos
outros carcinomas;
● Tumor de alto grau com células
anaplásicas.
Tumores de Células Germinativas
● Idade juvenil;
● Grupo mais comum de câncer ovariano em
crianças;
○ Quanto mais jovem, maior a chance
de ser maligno.
● Os tumores principais são teratomas,
maduros ou imaturos, que formam tecidos
derivados dos três folhetos embrionários
(ecto, meso e endoderma);
→ Teratoma Maduro
● Neoplasia benigna mais comum dos
tumores de células germinativas do ovário;
● Tipicamente, é cisto de 5-15cm de
diâmetro, parede fibrosa e conteúdo
pastoso amarelado (sebo) misturado com
pelos → chamado de cisto dermoide;
● O cisto dermoide pode conter estruturas
sólidas (cartilagem, ossos e dentes)
coladas à parede, chamada promontório;
● Struma ovarii → teratoma monodérmico
com TECIDO TIREOIDIANO NO OVÁRIO;
○ Pode causar hipertireoidismo.
○
● Malignização rara (1%).
Teratoma cístico (cisto dermoide). A. Lesão cística em
cuja cavidade se encontram numerosos pelos; na
parede são vistos dois dentes. B. Aspecto histológico,
mostrando pele, anexos cutâneos e cartilagem madura.
→ Teratoma Imaturo
● Neoplasia maligna rara;
● Antes dos 20 anos;
● Predominantemente sólido com áreas de
necrose, hemorragia e amolecimento;
● Mais comum a diferenciação
neuroectodérmica com estruturas nervosas
primitivas.
Tumores Originados de Cordões
Sexuais e do Estroma Gonadal
- Sempre sólidos.
→ Tumor de células da granulosa
● Produtor de estrógenos;
● Mais frequente;
● Perimenopausa;
● Em crianças, causa puberdade precoce
(5%);
● Amarelado, volumoso, lobulado e sólido,
com áreas císticas de hemorragia;
● O tumor de células da granulosa é de baixa
malignidade e tem comportamento
indolente, mas apresenta recorrência
pélvico-abdominal ou metástases tardias,
muitas vezes 10 ou 20 anos após a retirada
do tumor primário.
Tumor de células da granulosa. A. Aspecto
macroscópico. Tumor sólido e cístico, com coloração
amarelada e áreas de hemorragia. B. Células com
núcleos em grão de café, dispostas em trabéculas ou
folículos (corpúsculos de Call-Exner).
→ Tecoma
● Tumor benigno sólido, encapsulado, firme,
de coloração róseo-amarela, às vezes
vermelho-tijolo;
● Tecoma surge sobretudo após a
menopausa e produz estrógenos, que são
responsáveis pelo maior risco de
hiperplasia ou adenocarcinoma do
endométrio.
→ Fibroma
● Tumor benigno unilateral, sólido, firme,
brancacento e fasciculado, às vezes
pediculado;
● Diferença para o tecoma → FIBROMA NÃO
TEM LIPÍDIOS e TEM COR BRANCA
BRILHANTE;
● Provoca, além de compressão local, ascite
e hidrotórax em 50% dos casos (mais à
direita), constituindo a síndrome de Meigs.
Fibroma. Tumor sólido, firme e fasciculado.
…
Metástases
Tumor de Krukenberg. A. Metástases em ambos os
ovários de carcinoma mucossecretor do estômago. B.
Aspecto microscópico das lesões vistas em A,
mostrando neoplasia formada por células em anel de
sinete (coloração pelo PAS).