PUERICULTURA DO PREMATURO

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PUERICULTURA DO PREMATURO
GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC
DEFINIÇÕES BÁSICAS
★ Apesar do avanço tecnológico contribuindo para a menor taxa de mortalidade neonatal do prematuro, há uma maior incidência de morbidades crônicas que envolvem déficit de crescimento e atraso no neurodesenvolvimento, visto que não conseguimos simular de forma fiel as condições intrauterinas e, portanto, faz-se necessário após a alta hospitalar, uma extensão dos cuidados empregados na UTI neonatal. 
PLANEJAMENTO DA ALTA
★ A preparação para a alta hospitalar do pré-termo é iniciada tão logo o recém-nascido começa a coordenar sucção e deglutição, alimenta-se via oral sem sonda e controla bem a temperatura corporal, mesmo que ainda não tenha peso suficiente para ir para casa.
O PREMATURO É CONSIDERADO PRONTO PARA A ALTA QUANDO:
 
O QUE É ESTABILIDADE FISIOLÓGICA:
★ O meu bebê não pode estar se alimentando por dispositivo para alcançar a estabilidade fisiológica. 
★ A temperatura dita no texto acima, ele deve estar fora da incubadora para ser avaliada a temperatura.
★ Sobre a função cardiorrespiratória, não pode estar associado a nenhum dispositivo. 
★ Quanto menor o peso e a idade gestacional ao nascer e quanto maior a gravidade da doença neonatal, maior será o tempo para atingir essas competências fisiológicas.
ORIENTAÇÕES PRÁTICAS
ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR
IDADE CORRIGIDA PARA A PREMATURIDA – ICP
★ Se o bebê nascer antes de completar 37 semanas, eu preciso fazer a idade corrigida. 
★ Para o cálculo da ICP, é mais fácil usar semana do que dias de vida..., mas atenção, isso é válido quando temos uma idade cronológica em semanas fechadinho. 
★ IDADE CORRIGIDA ≠ IDADE CRONOLÓGICA. Idade cronológica é o tempo de vida do paciente, a idade corrigida é o que ele deveria ter se tivesse nascido a termo. 
★ Vai usar o CÁLCULO PARA ICP SÓ ATÉ 3 ANOS DE VIDA, depois não precisa mais corrigir. 
★ Idade corrigida é a idade pós-natal menos o número de semanas que faltou para completar 40 semanas (subtrair da idade pós-natal a diferença entre 40 semanas e a idade gestacional). É usada para avaliação do crescimento e desenvolvimento da criança após o termo.
★ EX: recém-nascido com 30 semanas de idade gestacional, aos 3 meses de idade cronológica terá idade corrigida → 40-30 = 10 semanas (10 semanas é igual a 2 meses e 15 dias de diferença), então a idade corrigida desse meu paciente é 3meses - 2meses e 15 dias de vida = 15 dias de idade corrigida para a prematuridade. Significa que a idade que ele deveria ter se tivesse nascido com 40 semanas é de 15 dias de idade (ICP).
ESQUEMA DE CONSULTAS RECOMENDADO
★ O meu paciente prematuro terá mais consultas que um paciente a termo no primeiro ano de idade. 
★ Para o caso de seguimento de consultas, eu vou USAR A IDADE CORRIGIDA ATÉ OS 2 ANOS, DEPOIS USA A CRONOLÓGICA (TA EXPLICITO ISSO NA TABELA ACIMA).
★ Presença de baixo ganho ponderal para o esperado, de atraso do desenvolvimento observado na revisão imediatamente anterior, um “potencial de entendimento” materno ou do cuidador correspondente, e as frequentes reinternações hospitalares, são situações onde os retornos devem ser antecipados, pois é fundamental monitorar estreitamente o paciente que utiliza com muita frequência os serviços de saúde (emergências, hospitais).
★ Meu objetivo é diminuir as frequentes reinternações hospitalares. 
EXAME FÍSICO DA ALTA – RN DE MUITO BAIXO PESO
★ Um exame físico completo e detalhado, incluindo o exame neurológico, no momento da alta, tem como objetivo avaliar a condição clínica do recém-nascido (RN), identificar situações que necessitem monitorização, tratamento, encaminhamento para programa de intervenção precoce ou para ambulatório de especialidades.
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✚ Inspeção cuidadosa da pele mucosas – conjuntivite, dermatite de fraldas, monilíase/candidíase oral e perineal. Não são raras as lesões cicatriciais. 
✚ Hérnia umbilical – 80% dos RN apresentam hérnia umbilical que costuma fechar até os 2 anos de idade (idade cronológica). 
✚ Localização dos testículos - deve ser verificada, pois a distopia testicular (não descida dos testículos para a bolsa escrotal) acomete 33% dos pré-termos.
✚ Padrão respiratório – frequência respiratória, presença de tiragens e retrações. 
✚ Quadril – se tiver um “click/estalo” no movimento circular (manobra de ortolani) do quadril, significa displasia de quadril. 
✚ Malformações congênitas 
✚ Antropometria – Intergrowth21st (recomendado pela SBP) - a partir da IC (idade cronológica) de 40 semanas (correspondente ao nascimento), a monitorização do crescimento é feita utilizando as curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS).
✚ Exame neurológico 
✚ Tônus passivo e ativo 
✚ Reflexos primitivos 
★ Não pode ultrapassar de 21% de oxigênio porque após isso é deletério. 
★ Na caderneta da criança, pensando na antropometria, marcamos a idade cronológica e corrigida, ambas.
EXAME NEUROLÓGICO
★ 1) tônus passivo: postura e medida dos ângulos de extensibilidade (calcanhar-orelha, ângulo poplíteo e flexor dorsal do pé, sinal do xale e manobra do recuo); 2) tônus ativo: principalmente de pescoço e tronco; e 3) reflexos primitivos: sucção/deglutição, preensão palmar, resposta à tração dos membros superiores (MMSS), Moro, extensão cruzada e marcha reflexa
★ Tono (é o musculo e sua contratilidade.... pode ser mais contraído ou mais frouxo). 
★ Vou avaliar o quanto da linha média eu vou passar fazendo o movimento PASSIVO dos membros desse bebê... Até 40 semanas há um aumento o tônus do bebê, depois eu volto a diminuir esse tônus. Para MMSS eu posso fazer o sinal de cachecol. A ideia aqui é fazer o movimento passivo até a angulação proposta sem haver resistência para alcançar os ângulos propostos. 
REFLEXOS PRIMITIVOS
★ Surgem a partir da 28ª semana. 
★ O aparecer do reflexo primitivo eu uso a idade cronológica como critério e eu uso a corrigida como critério para desaparecer. 
VACINAÇÃO
★ Quanto menor a idade gestacional, menos desenvolvido será o sistema imunológico ao nascer. RN pré-termos abaixo de 28 semanas, por exemplo, têm risco 5 a 10 vezes maior de adquirir um processo infeccioso comparado ao RN de termo.
★ Os pais ou cuidadores devem ser informados sobre as vacinas que a criança já recebeu durante a internação. O prematuro deve ser vacinado de acordo com sua idade cronológica, seguindo o calendário oficial, nas mesmas doses e intervalos das crianças maiores, devendo-se evitar atraso vacinal durante a longa permanência na UTI.
★ Pós alta hospitalar tem que tomar tudo que não tomou pela idade cronológica e seguir a caderneta da idade cronológica. 
⇊ PARTICULARIDADES DA VACINAÇÃO DO PREMATURO ⇊
VACINAÇÃO - PALIVIZUMABE
★ Atualmente a prevenção da infecção pelo VSR tem sido feita pela imunização passiva com o anticorpo monoclonal humanizado (palivizumabe), dirigido contra a glicoproteína F do VSR, de uso intramuscular.
★ O palivizumabe é capaz de reduzir em até 70% as hospitalizações pelo VSR (vírus sincicial respiratório) nos prematuros imunizados, além de reduzir a morbidade nos hospitalizados, com diminuição no número de dias de oxigenoterapia e das admissões e permanência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
★ Vou usar a idade cronológica como parâmetro. 
★ VSR não tem uma morbidade elevada em paciente a termo, mas no prematuro é maior a morbidade. Por isso no bebê a temo não se faz a profilaxia pelo SUS, só nos casos da tabela acima. 
★ Crianças hospitalizadas durante a estação sazonal do VSR que preencham critérios para profilaxia devem receber a 1ª dose 48 a 72 horas antes da alta.
★ EX: a criança nasceu prematura com menos de 28 semanas. Ela nasceu no mês de janeiro... isso significa que, como estamos no nordeste a sazonalidade é de março a julho, essa criança vai receber uma dose do palivizumabe entre março e julho do mesmo ano que ela nasceu, mas na próxima sazonalidade ela não vai receber uma nova dose, visto que RN prematuro menor de 28 semanas, só pode recebera palibizumabe no intervalo de no máximo 12 meses contando a partir da data de nascimento. Isso significa q a criança completa 12 meses de vida em janeiro do ano seguinte, fora do período de sazonalidade. 
MEDICAMENTOS
★ A necessidade de suplementação de alguns micronutrientes para prematuros justifica-se porque estes apresentam necessidades aumentadas para o crescimento, baixos estoques (pois estes são formados somente no terceiro trimestre de gestação) e a quantidade ofertada pela dieta é insuficiente. Assim, a suplementação é indicada para suprir as necessidades recomendadas de ingestão diária (RDI) e prevenir deficiências.
✚ Vitamina A - tem importante papel na resposta imune, função visual, crescimento e diferenciação celular pulmonar, bem como na integridade do epitélio pulmonar. Sua deficiência está associada a infecções recorrentes e displasia broncopulmonar.
✚ Vitamina D - é fundamental para a absorção intestinal de cálcio e fósforo, além de regular a imunidade celular.
✚ Vitamina C - é um antioxidante que tem importante papel na síntese de colágeno e modula a absorção e estoque de ferro.
✚ Ácido fólico - participa da replicação do DNA e de várias reações enzimáticas. 
★ Vitamina A, D, Zinco e ferro é obrigatório para todo prematuro. Vitamina C e ácido fólico é mais para aquele prematuro que tem uma anemia. 
Suplementação das vitaminas A e D e de zinco é recomendada, com início na 2ª semana, após atingir a dieta plena.
➞ Vitamina A - a dose preconizada pela ESPGHAN5 é de 400-1000mcg/kg/d (1mcg = 3,3UI).
➞ Vitamina D - recomenda suplementar 400UI/d.
➞ Zinco – 5 mg/d. 
Suplementação de vitamina C e ácido fólico é opcional.
➞ Vitamina C – 11-46mg/kg/d. 
➞ Ácido fólico – 35-100 mcg/kg/d. 
Suplementação de ferro é recomendada, com doses preferencialmente individualizadas conforme os níveis de ferritina e início no final do 1º mês.
➞ 1º ano:
- 2mg/kg/d para prematuros de 1500 – 2500g; 
- 3mg/kg/d para aqueles de 1000 – 1500g; 
- 4 mg/kg/d para os < 1000g. 
➞ 2º ano: 
- 1mg/kg/d para todas as 3 faixas de peso. 
★ OBS: Aqui na suplementação de ferro, no 1º ano você vai basear a dose pelo peso que o prematuro nasceu e não pelo peso atual. 
Crescimento
★ O parâmetro utilizado para determinar o crescimento pós-natal ótimo baseia-se na velocidade de crescimento intrauterino. Com o nascimento precoce, é difícil o prematuro conseguir reproduzir o potencial de crescimento que ele teria se nascesse a termo. 
★ Logo após o nascimento do prematuro ocorre perda de peso do mesmo e essa perda de peso é mais acentuada quanto menor o peso de nascimento (PN) e a idade gestacional (IG), podendo chegar a perder 15% do peso de nascimento, e a recuperação não ocorre antes de 10 a 21 dias de vida. 
★ RECUPERAÇÃO DO CRESCIMENTO: 
→ O perímetro cefálico do paciente prematuro estará dentro da normalidade entre os escores Z -2 a +2, sendo que eu vou avaliar o perímetro cefálico desse meu paciente pela ICP (idade corrigida para a prematuridade) até meu paciente completar 12 meses de ICP.
→ Eu vou corrigir o comprimento do meu paciente pela ICP até ele completar 2 anos de ICP, depois disso eu uso a idade cronológica como parâmetro normalmente. 
→ Eu vou corrigir o peso do meu paciente pela ICP até ele completar 3 anos de ICP, depois disso eu uso a idade cronológica normalmente. 
★ Nos primeiros meses de ICP ocorre uma aceleração da velocidade de crescimento com recuperação inicial do perímetro cefálico, seguida do comprimento, e, finalmente, o peso.
★ OBS: RN extremo baixo peso (Peso ao nascer < 1.000g) e/ou extremos prematuros (IG < 28 semanas) podem necessitar de mais tempo para essa recuperação. 
NUTRIÇÃO
★ As necessidades nutricionais dos prematuros ainda não estão completamente definidas na literatura, mas se acredita que sejam maiores que as de crianças nascidas a termo, em função do objetivo de recuperação de um déficit prévio no crescimento.
★ De forma geral, é aceito como necessidades básicas no primeiro ano de vida a oferta hídrica de 150-200 ml/kg/dia; calórica de 120- 130 cal/kg/dia; proteica de 2,5‑3,5 g/kg/dia; lipídica de 6,0-8,0 g/kg/dia, e de carboidratos de 10-14 g/kg/dia. Você não precisa fazer esses cálculos e determinar o quanto ele vai precisar de cada componente, você encaminha para o nutricionista que vai fazer essa orientação e fazer esses cálculos aí. Para alcançar essa meta nutricional básica, o prematuro necessita um programa de orientação alimentar. 
★ O leite materno é sempre a primeira escolha na alimentação após a alta. Contém altas concentrações de ácido docosahexaenoico (DHA), e este está relacionado com melhor desempenho no neurodesenvolvimento. Além disso, o leite materno fornece crescimento harmônico, com ganho de peso adequado nos primeiros anos de vida (prevenindo a síndrome metabólica), possui nucleotídeos e lactoferrina.
★ Fórmulas lácteas para primeiro (de início) e segundos semestres (de seguimento); são alternativas ao aleitamento materno (AM), podendo ser empregadas em conjunto com AM se for necessário (aleitamento misto). O volume de 200 ml/kg/dia das fórmulas de início é suficiente para oferta proteica e calórica adequadas.
★ Crianças nascidas prematuras que receberam suplementação de DHA e AA (ácido araquidônico) no primeiro ano de vida, aos 12 meses de idade corrigida apresentavam mais massa magra e menos massa gorda do que as crianças alimentadas sem esta suplementação. Este dado reforça a importância de fórmulas adicionadas de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (LC-PUFAS).
★ O que faz uma formula ser mais cara do que a outra é a pureza, porque as formulas são feitas com leite de vaca e vão ser organizadas para ficar adequada para o consumo do bebê. Quanto mais cara, mais parecido com o leite humano é. Mas nós não conseguimos colocar as imunoglobulinas no leite né, cara pálida, então a gente coloca o que os minerais necessários e tal. DHA e LPUFAS os fatores que a gente pode colocar no leite da formula, enriquecer. DHA e LC-PUFAS estão ligadas a mielinização, vai ajudar na no desenvolvimento neuronal. 
★ Para cada paciente eu vou orientar diferente, para ver o quanto vai precisar de carboidrato, proteína e lipídeo. 
Desenvolvimento
★ Alterações do desenvolvimento decorrem de fatores ambientes e biológicos. 
★ Principais alterações que PODEM acontecer nos primeiros 2 anos: distoninas transitórias (alterações no tônus muscular); menores escores nos testes de desenvolvimento; deficiências sensoriais (visual, auditivo, entre outros); atraso na linguagem (precisa de acompanhamento de um fono); paralisia cerebral. 
★ Principais alterações que PODEM acontecer na idade escolar: pior desempenho acadêmico; problemas comportamentais, especialmente hiperatividade e déficit de atenção; menor fluência verbal; deficiência cognitiva e de memória; problemas motores sutis; maior necessidade de escola especial (nosso objetivo é na verdade desestimular essas escolas especiais e promover a integração). 
★ O desenvolvimento sensoriomotor e a linguagem podem ser avaliados por meio de alguns testes. Temos o teste de triagem chamado de Denver II, pode ser aplicado pelo pediatra, é fácil de fazer, dura entre 15-20 minutos, só paz e amor. Temos também as escalas de diagnóstico que são testes só realizados por especialistas, como neurologistas e/ou psicólogos, nós pediatras (deus me livre que eu não vou fazer pediatria) não fazemos esses testes que são: Escalas de Bayley e Escalas de Inteligência de Wechler (essa avaliação é recomendada na idade pré-escolar/escolar). 
★ Nos dois primeiros anos de vida a criança tem maior plasticidade cerebral, então ajuda na intervenção. Quanto mais tarde eu intervim, mais difícil fica corrigir as alterações da criança. 
· RESUMO 
Sinais de alerta para atraso no neurodesenvolvimento
★ O que eu espero para um prematuro não é o mesmo que eu espero para o termo. Para cada período de idade abaixo é que eu espero no prematuro. Qualquer coisa que fuja disso nesse período determinado, pode ser um sinal de alerta. 
· DE 40 SEMANAS A TRÊS MESES DE IC
★É esperado que neste período a criança tenha uma atitude postural em assimetria por influência do reflexo tônico cervical assimétrico, em flexão dos membros superiores e inferiores devido à hipertonia flexora fisiológica e que seus movimentos sejam de ordem reflexa. Qualquer coisa fora disso, é um sinal de alerta. 
· DE QUATRO A SEIS MESES DE IC
★ Nesta etapa o lactente ex-prematuro deverá apresentar controle cefálico e padrão de simetria corporal, tônus de tronco presente com redução da hipertonia dos membros e início da hipotonia fisiológica. Isso que é esperado no prematuro nessa faixa etária, é esperado nos 2 meses do a termo. 
· DE SETE A NOVE MESES DE IC
★ A partir dos sete meses de IC é esperado que o bebê tenha a capacidade de se manter sentado sem apoio dos membros superiores, liberando-os para brincar.
· DE DEZ A DOZE MESES DE IC
★ Nessa fase é preocupante a ausência de interesse na exploração do ambiente, observada naquela criança com dificuldade de mobilidade e que aceita pouco os estímulos e brincadeiras (não busca brinquedos fora de seu alcance). A ausência de linguagem simbólica: “pa-pa, ma-ma” poderá significar perda de audição.
SINAIS DE ALERTA PARA DOENÇAS CRÔNICAS – VIDA ADULTA
★ O que eu posso ter de alterado, mesmo corrigindo? O paciente pode não atingir o seu potencial de crescimento, mesmo tendo tamanho normal para a idade. O paciente que nasce prematuro tem maior risco de desenvolver síndrome metabólica na idade adulta, pode ter sequelas respiratórias (se precisou usar oxigênio suplementar logo quando nasceu), alteração do intelecto tendo QI mais baixo e pode ter alteração comportamental (ex., hiperatividade) e de personalidade. 
MORBIDADES FREQUENTES
★ A Doença Metabólica Óssea da prematuridade deve-se ao conteúdo mineral ósseo diminuído que ocorre principalmente como um resultado da falta de ingestão adequada de cálcio e fósforo na vida extrauterina. O maior acréscimo fetal de cálcio (Ca++) e fósforo (P) ocorre durante o último trimestre de gravidez, como consequência, a criança prematura quando não suplementada com quantidades adequadas de cálcio, fósforo e vitamina D, pode desenvolver osteopenia e/ou raquitismo.
★ O paciente com essa alteração metabólica já sai da maternidade com o diagnóstico. 
· CONTROLE DO CÁLCIO, FÓSFORO E FOSFATASE ALCALINA:
★ Durante nutrição parenteral, analisar semanalmente. Durante leite humano com suplemento ou fórmula de pré-termo, a cada 15 dias. Período só alimentando ao seio ou fórmula de criança de termo, fazer controle a cada 3 meses e até 1 ano de idade corrigida. O quanto de cada um desses componentes vai depender da criança. 
★ A Retinopatia da Prematuridade (ROP) é uma doença ocular retiniana vasoproliferativa que ocorre em recém-nascidos pré-termos de muito baixo peso ao nascimento. A ROP é uma das maiores causas de cegueira infantil nos países desenvolvidos e que apresentam baixa taxa de mortalidade entre nascidos prematuros. Precisa ser acompanhado por um oftalmologista. 
★ O paciente prematuro pode ter alterações pulmonares, vendo aí que ele precisou de oxigênio suplementar e o oxigênio tão cedo pode ser tóxico para o prematuro. 
★ OBS: Na caderneta de 2019 já vem com os gráficos de crescimento do prematuro, não precisa mais fazer o acompanhamento em um documento a parte. 
ATENDIMENTO AMBULATORIAL PEDIATRÍCO E NEONATAL NA PANDEMIA DE COVID-19
★ Todos os recém-nascidos durante a pandemia de COVID-19 devem ser avaliados clinicamente em período curto após a alta (3 a 5 dias), idealmente de modo presencial para avaliar não só a icterícia e estado de hidratação, mas também para garantir a realização dos testes de triagem obrigatórios e avaliar as mães com possível risco de depressão puerperal. Os lactentes, pré-escolares e escolares precisam receber suas vacinas conforme o calendário pré-estabelecido, e podem adoecer ou ter intercorrências. As orientações dadas pelos pediatras continuam a ser necessárias, acrescidas pela situação de estresse sobrecarga familiar com toda a situação envolvendo as medidas para o combate ao COVID-19 neste momento. Ou seja, deve-se manter o acompanhamento pediátrico SIM. 
★ A consulta pediátrica e de puericultura presencial deve ser priorizada (porque é preciso examinar né) e realizada com agendamento prévio, com todos os cuidados de higiene e prevenção. 
★ O modelo de atendimento pediátrico em consultórios médicos e ambulatórios deve ser adaptado:
→ Planejamento e organização do agendamento das consultas; 
→ Distanciamento entre as pessoas; 
→ Uso de máscaras (menores de 2 anos não usam máscara, entre 2 e 6 anos pode-se avaliar e acima de 6 anos é obrigatório);
→ Higienização das mãos e oferta de álcool em gel 70%; 
→ Uso obrigatório de equipamentos de proteção individual por parte dos profissionais que realizam o atendimento.