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Gabriella R Oliveira - Clínica Cirúrgica II - 7ºP
HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL:
Hérnia: Etimologia (latim) → Ruptura → abdominal: ruptura da parede abdominal 
Definição: Protrusão anormal de um órgão ou tecido por defeito/fraqueza da parede abdominal, normalmente em pontos fisiológicos, pode ser por força externa também 
• Ocorrem em locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo estriado → EX: linha média 
Incidência: 5% da população é acometida por tipo de hérnia de parede abdominal; Hernioplastia é a cirurgia mais realizada em todo o mundo.
• Epigástrica • Umbilical • Inguinal • Incisional
HÉRNIA INGUINAL:
75% de todas as hérnias de parede abdominal 
• Mais prevalente em homens que em mulheres (25 vezes mais em homens) 
• Divididas em DIRETAS e INDIRETAS (mais comuns – 2/3 dos casos) 
• Região inguinal é a porção ínfero-lateral da parede abdominal; 
• No subcutâneo, entramos as fáscias de Camper e Scarpa; 
Os músculos da parede abdominal anterolateral são: • Oblíquos externo; • Oblíquo interno • Transverso do abdome.
borda lateral do músculo reto lateral, embaixo: ligamento inguinal, meio → incisão
> fáscia de camper
> fáscia de scarpa 
> cordão espermático
anel inguinal externo → palpável
ligamento inguinal na sequência
palpar, aprofundar o dedo, e subir, ligamento inguinal fica por cima, procurando o anel inguinal interno, entrar na dobra cutânea 
rebate anel inguinal superficial, depois interno, profundo
• Canal Inguinal:
✓ Espaço virtual de aproximadamente 4 cm; 
✓ Local onde por onde passam, nos homens, o cordão espermático e, nas mulheres, o ligamento redondo do útero. 
✓ O canal inguinal é maior e mais proeminente nos homens. (mais fácil perceber e movimentar)
normalmente esse canal se oblitera, podendo ter permanência desse após vida embrionária 
• Limites • Parede Anterior • Parede Posterior • Limite Superficial • Assoalho (onde avalia a fraqueza da parede abdominal)
• PAREDE ANTERIOR • Aponeurose do m. oblíquo externo (toda a extensão do canal) • Fibras do m. oblíquo interno (parte lateral) 
• PAREDE POSTERIOR • Fáscia transversal • Foice inguinal (tendão conjunto) • Ligamento (inguinal) reflexo
• LIMITE SUPERFICIAL - TETO • Fáscia transversal (lateralmente) • Arcos musculares aponeuróticos dos mm. Oblíquo interno e transverso do abdome (centralmente) • Pilar medial da aponeurose do m. oblíquo externo (medialmente)
• ASSOALHO • Trato iliopúbico (lateralmente) • Sulco formado pelo ligamento inguinal invaginado (centralmente) • Ligamento lacunar (medialmente) AVALIA NA ABORDAGEM CIRÚRGICA 
• Borda lateral do m. reto abdominal:
Ligamento inguinal:
• Vasos epigástricos inferiores:
TRIÂNGULO DE HASSELBACH 
• Medialmente: Margem lateral do músculo reto abdominal 
• Inferiormente: ligamento inguinal 
• Superolateral: Vasos epigástricos inferiores 
→ É A PARTIR DELE, AVALIA SE É DIRETA OU INDIRETA, TEM D E ESQUERDO
• Hérnia diretas – surgem dentro do triângulo (medial aos vasos) 
• Hérnias indiretas – surgem fora do triângulo (lateral aos vasos)
OBS: HÉRNIA MISTA: ACONTECE OS 2, ESTÁ DENTRO E TAMBÉM FORA (ANEL HERNIÁRIO)
HÉRNIA INGUINAL – DIRETA e INDIRETA
INÍCIO ACIMA DOS VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES: INDIRETA, FORA
INÍCIO ABAIXO DOS VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES: DIRETA, DENTRO
PALPA: ANEL INGUINAL EXTERNO → SENTIDO ANEL INGUINAL INTERNO, SOPRAR DORSO DA MÃO, ASSOPRAR, SE OCORRER PROTUSÃO NO MEIO DO DEDO - DIRETA, INDIRETA VAI ESTAR NA PONTA DO DEDO
DÁ PARA SABER PELA ANAMNESE: UMA É CONGÊNITA OUTRA É ADQUIRIDA 
DIRETA:
• A protusão do saco herniário ocorre medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos; DENTRO DO TRIÂNGULO DE HASSELBACH
• Fraqueza da parede do canal inguinal; 
• Pessoas mais velhas e que se submetem a um grande esforço abdominal → É ADQUIRIDA 
• Exemplo: Profissionais, esporte, tosse crônica, constipação, obesidade. LEVANTA MUITO PESO
• Fatores predisponentes: • Tabagismo; • Idade avançada; • Desnutrição; • Comorbidades (DPOC, etc); • Alterações da síntese de colágeno.
INDIRETA:
• Ocorrem devido a uma falha congênita da região inguinal – Persistência do Conduto Peritônio Vaginal. → É CONGÊNITA
• Exemplo: Crianças e adultos jovens (MUITO COMUM EM CRIANÇAS)
PERCORRE TODO CANAL INGUINAL → ANEL EXTERNO, INTERNO E ATÉ BOLSA ESCROTAL 
• O saco herniário com seu conteúdo atravessa o anel inguinal interno, podendo descer até o anel inguinal externo e chegar até o escroto
Quadro Clínico: Abaulamento na região inguinal, com dor discreta associada, que piora com o esforço abdominal (tosse, evacuação, exercício, levantar objetos pesados). SITUAÇÕES QUE AUMENTAM PRESSÃO INTRA ABDOMINAL
EXAME FÍSICO:
• O médico percebe o abaulamento da região inguinal, que fica mais evidente quando o paciente aumenta a pressão abdominal por solicitação do médico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• Hidrocele 
• Adenite inguinal 
• Varicocele 
• Testículo ectópico – NÃO DESCEU PARA BOLSA ESCROTAL, OU ESTÁ EM LOCAL ERRADO
• Lipoma 
• Hematoma 
• Linfoma 
• Torção testicular
CLASSIFICAÇÃO:
–> CAI NO INTERNATO
–> AVALIAR ANATOMIA E NO TAMANHO DO DEFEITO 
–> III - DIRETA, OU INDIRETA, OU FEMURAL 
–> IV: RECIDIVADA 
INGUINAL: ACIMA DO LIGAMENTO INGUINAL 
HÉRNIA FEMORAL:
• 3% das Hérnias da virilha; 
• Mulheres obesas > 45 anos; 
• 40% encarceradas ou estranguladas; 
• Medial aos vasos e nervo femorais no canal femoral; 
• Ligamento inguinal é a borda superior 
ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL 
Quadro Clínico:
• Dor vaga na região inguinal; 
• Sensação de peso ou queimação na região inguinal; 
• Abaulamento na região inguinal, com redução espontânea; 
• Perda da simetria abaixo da cicatriz umbilical. ONDE TEM A HÉRNIA TEM ASSIMETRIA, INSPECIONAR OS 2 LADOS, MESMO SENDO BILATERAL, POIS CRESCEM DE FORMA DIFERENTE
Tratamento: 
NÃO OPERATÓRIO: cintas, ataduras/suspensório, tirou volta, só tira antes de dormir, usa em pós-operatório para evitar hérnia, usa em casos de maior risco cirúrgico, acamados, paliativos
• Cirurgia convencional 
• Cirurgia laparoscópica
• Cirurgia convencional: Bassini (1884): O reforço é realizado através de sutura dos arcos músculoaponeuróticos do transverso abdominal e do oblíquo interno (ou tendão conjunto) ao ligamento inguinal;
McVay (1948): Aproximação da borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper desde o tubérculo púbico até os vasos femorais, a partir dos quais a fixação é feita com o trato iliopúbico até o anel inguinal interno. Uma incisão de relaxamento curvilínea é feita a 1 cm do tubérculo púbico até a borda lateral do reto abdominal para diminuir a tensão.
Shouldice (1949): Imbricação em 4 planos músculo-aponeuróticos: 
1) A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico transverso ao trato iliopúbico; 
2) Os músculos oblíquo interno, transverso e aponeuroses são suturadas ao ligamento inguinal; 
3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o ligamento inguinal fixando a parte inferior do oblíquo externo no oblíquo interno
Stoppa (1973): 
• Substituição da fáscia transversais na região inguinal por uma grande prótese; 
• É especialmente apropriado para o reparo de hérnias bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de complicações (atrofia testicular e neuralgia crônica); 
• Tem como objetivo envolver o saco peritônio-visceral tornando-o inextensível em vez de reparar os defeitos na parede abdominal; 
• Reparo sem suturas e livre de tensão;
Lichtenstein (1986) • Incisão transversa ínguino- abdominal a cerca de 2 cm da sínfise púbica; • Abertura do subcutâneo, passando pelas fáscias de Camper e Scarpa; • Abertura da aponeurose do oblíquo externo a partir do anel inguinal externo no sentido das fibras e em direção à espinha ilíaca anterosuperior; • Isolamento do cordão espermátivo junto ao púbis; • Abertura do Cremaster (continuação do Oblíquo interno); • Dissecção e isolamento dos elementos do cordão (Ducto Deferente, Artéria Espermática e Plexo panpiliforme); • Fixaçãode tela de Marlex no Cooper com Prolene 0 e sutura contínua com o mesmo fio fixando a borda lateral da tela no Ligamento Inguinal, interrompida após ultrapassar o anel inguinal interno; • A tela é fendida longitudinalmente a partir do limite superior até o nível da borda inferior do anel inguinal interno; • O segmento medial é fixado no Ligamento Inguinal, confeccionando novo orifício do anel inguinal interno; • Pontos simples de Prolene fixam a borda medial da tela no Oblíquo Interno
MUITAS TÉCNICAS → NENHUMA É A MELHOR, TODAS PODEM RECIDIVAR
• Cirurgia Laparoscópica • Livre de tensão, baseado na abordagem pré peritoneal; • Vantagem para hérnias bilaterais ou recorrentes; 
• Abordagens: transabdominal pré-peritoneal (TAPP) e mais recentemente extraperitoneal total (TEP).
• Transabdominal pré-peritoneal (TAPP): antes, no peritonio, sem dissecar plano subcutaneo 
• Extra-peritoneal total (TEP): não entra no peritônio, disseca só os planos 
• Desvantagens • Tempo cirúrgico prolongado • Aumento do custo • Dificuldades técnicas • Curva de aprendizado maior
• Vantagens • Menor taxa de ISC • Recuperação mais rápida, alta precoce • Menor probabilidade de dor persistente pós-operatória
- Taxa de recorrência é igual a técnica livre de tensão 
- Principais indicações • Hérnias Bilaterais • Hérnias Recidivadas
HÉRNIA UMBILICAL:
• A hérnia umbilical é causada por um defeito no fechamento da cicatriz umbilical, que pode ser congênito ou adquirido durante a vida. 
• Crianças: Congênito 
• Adultos: Adquirida
• Nas crianças, em geral a hérnia umbilical se fecha até os dois anos, mas caso persista até os cinco anos, será necessário o tratamento cirúrgico.
2 anos: não fechou, mantém acompanhamento de perto → até 5 anos não fechou → opera
Outras indicações cirúrgicas: 
Nas crianças: 
• Orifício maior que 2cm 
• Associada à derivação ventrículo peritoneal: hidrocefalia 
• Concomitante a hérnia inguinal
Em Adultos:
• Hérnias sintomáticas; 
• Concomitante a ascite volumosa.
• O exame abdominal revela a presença de abaulamento umbilical, principalmente quando o paciente faz força com o abdome. 
• O tratamento é simples, e consiste na sutura do defeito umbilical.
HÉRNIA EPIGÁSTRICA:
• Abaulamentos do apêndice xifoide a cicatriz umbilical; ACIMA DA CICATRIZ UMBILICAL 
• 3 – 5% da população; 
• Mais comum em homens; 
• São tratadas com sutura do orifício herniário
• As hérnias umbilicais e epigástricas apresentam baixo índice de recidiva
PROBLEMA: PÓS OP: aumenta remit, pressão abdominal aumentada, diminui ventilação, esforço respiratório, volta para centro cirúrgico para fazer incisão de relaxamento, interna 1 sem antes, faz fisio resp para treinar pulmão e força a fazer pneumoperitônio, seringa - aspira ar e injeta todo dia um pouco 
HÉRNIA INCISIONAIS:
Ocorrem em locais do abdome que já foram submetidos à incisão cirúrgica, e são resultantes da deiscência da aponeurose após seu fechamento. 
• Este tipo de hérnia tem como característica apresentar altos índices de recidiva e de complicações
TER UMA CICATRIZ E PASSADO CIRÚRGICO - HPP, E HISTÓRIA DE ABAULAMENTO NA REGIÃO
Fatores de Risco:
• Infecção da ferida cirúrgica no pósoperatório 
• Uso de corticoides e quimioterapia (imunossupressor) 
• Complicações respiratórias (tosse) no pós-operatório 
• Má nutrição 
• Obesidade 
• Idade avançada 
• Diabetes 
• Ascite
VOLUMOSA → MESMA PREOCUPAÇÃO DO PÓS-OP → VENTILATÓRIO 
HÉRNIA DE SPIEGEL:
• Todo saco herniário que se anuncia entre a linha semilunar e bordo do reto abdominal; • Defeito da aponeurose do músculo transverso abdominal
Denominações especiais da Hérnias: RESIDÊNCIA USP E UNICAMP 
Progressão das Hérnias:
• Redutível: Seu conteúdo pode ser reposicionado; 
• Irredutível ou Encarcerada: Não pode ser reduzida; PODE CAUSAR DOR, COMPLICAÇÃO SOCIAL E PODE EVOLUIR PARA ESTRANGULADA, TUDO DEPENDE DO TAMANHO DO ANEL HERNIÁRIO 
• Estrangulada: Suprimento sanguíneo comprometido ou prejuízo da vascularização da alça, OPERAR COM URGÊNCIA → PODE TER COMPROMETIMENTO INTESTINAL, SINAIS FLOGÍSTICOS E DOR MAIS INTENSA 
• Irredutível ou Encarcerada: • Não pode ser reduzida; • Estrangulada • Suprimento sanguíneo comprometido ou prejuízo da vascularização da alça Podem resultar em complicações herniarias, PODE OU NÃO SER DE URGÊNCIA 
Complicações:
• Encarceramento e o estrangulamento. 
• O encarceramento é a manutenção do conteúdo abdominal no saco herniário, ou seja, fora da cavidade abdominal, sem retorno deste conteúdo para o seu lugar correto
• O estrangulamento, além do encarceramento, há o sofrimento do intestino, devido à falta de circulação. O encarceramento é uma urgência, e a cirurgia para o tratamento da hérnia deve ser realizado o mais rápido possível