Lesões Vesicobolhosas Prob 4 intermed

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Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
 
 
 
 
• pruriginosas e inúmeras, confluentes, acompanhadas 
de eritema -eczema 
• com prurido discreto ou sensação de queimação, 
reunidas em pequenos aglomerados (em torno de 10 
elementos) herpes simples 
• sem prurido, com hiperestesia e com disposição 
metamérica -herpes-zóster 
• erupção generalizada assestando-se em outra 
dermatose preexistente -erupção variceliforme de 
Kaposi 
• erupção aguda ao nível das regiões palmares e 
plantares - disidrose 
• erupção vesiculopustulosa acompanhada, em geral, 
de lesões eritematoescamosas sem prurido -psoríase 
pustulosa. 
 
 
Hereditária 
• bolhas tensas, sanguinolentas, em áreas de 
traumatismo- epidermólise bolhosa simples 
• idem, com involução atrófica e cistos epidérmicos -
epidermólise bolhosa distrófica 
• idem, com êxito letal in utero ou até 4 meses de idade -
epidermólise bolhosa letal 
• em bebês do sexo feminino, precedendo o 
aparecimento de lesões verrucosas ou hipercrômicas - 
incontinência pigmentar. 
 
Adquirida 
• bolhas não tensas (acantolíticas) com lesões de 
mucosa oral -pênfigo vulgar • bolhas rasas 
(acantolíticas), sem lesões orais e tendência ao estado 
foliáceo -pênfigo foliáceo 
• bolhas praticamente inaparentes; lesões 
eritematoescamosas em região centrofac ial, esternal 
e/ ou interescapular pênfigo eritematoso (Senear-
Usher) 
• início por bolhas (acantolíticas) orais, com evolução 
para lesões vegetantes -pênfigo vegetante 
• vesículas, bolhas, placas urticadas e prurido -
dermatite de Duhring-Brocq 
• bolhas tensas subepidérmicas, às vezes 
comprometendo a mucosa oral, em pessoas idosas -
penfigoide bolhoso 
• vesículas, bolhas, lesões urticadas e prurido em 
gestantes herpes gestationis 
 
 
 
 
• bolhas tensas com formação sniequiante de mucosas 
(ocular, oral) -penfigoide cicatricial 
• lesões eritematopapulosas e vesiculobolhosas de 
morfologia variada, algumas em íris ou alvo - eritema 
multiforme. 
• lesões eritematopapulosas e vesiculobolhosas, com 
nitenso comprometimento de mucosas e estado geral 
grave - síndrome de Stevens-Johnson 
• bulose generalizada com intenso descolamento 
epidérmico (como grande queimado) - necrólise 
epidérmica tóxica. 
 
 
Há dois tipos de vírus herpes-simplex: tipo 1 (HSV-1), 
responsável principalmente por infecções na face e no 
tronco, e o tipo 2 (HSV-2), relacionado especialmente 
às infecções genitais. Entretanto, ambos podem infectar 
qualquer parte da pele ou das mucosas. 
 
A transmissão do HSV-1 é por contato pessoal, próximo 
ou íntimo. Por não resistir à secagem e à temperatura 
ambiente, a transmissão por fômites ou aerossol é difícil. 
Os indivíduos portadores do HSV-1 transmitem o vírus 
pela saliva ou qualquer outra secreção infectada, ou 
ainda pelo contato direto com as lesões. Cerca de 70% 
dos adultos com mais de 40 anos são soropositivos para o 
HSV-1 e muitos o excretam de forma intermitente na 
saliva ou secreções, mesmo quando assintomáticos. As 
partículas virais (vírions) penetram facilmente as 
mucosas e pequenas soluções de continuidade da pele 
(abrasões). Uma vez adquirido, o HSV- -1 penetra nas 
células da epiderme e derme, multiplicando-se e 
atingindo terminações nervosas locais. 
A maioria (cerca de 75% dos casos) não desenvolve 
sintomas e a infecção permanece subclínica. A 
principal característica do vírus é a sua persistência no 
organismo do hospedeiro: ele simplesmente não é 
eliminado. Ao invés disso, caminha pelos axônios 
neurais e ganha os corpos celulares dos neurônios do 
gânglio do trigêmio (gânglio de Nasser), onde o seu 
genoma permanece em estado latente incorporado no 
genoma celular. A qualquer momento, por mecanismos 
ainda não conhecidos, o vírus pode voltar a se replicar 
nos neurônios do gânglio e descer pelos nervos 
periféricos e terminações nervosas para novamente 
atingir a pele e causar lesões. As manifestações clínicas 
são distintas e estão relacionadas ao estado imunológico 
do paciente. Na primoinfecção herpética, pela 
imaturidade do sistema imunológico específico contra o 
vírus, as manifestações clínicas, quando ocorrem, são 
floridas e mais prolongadas. Na reativação herpética, o 
quadro clínico é mais brando, pelo uso da memória 
imunológica. 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
Embora o HSV-1 esteja mais relacionado à 
gengivoestomatite, ao herpes orolabial e ao herpes 
cutâneo, e o HSV-2 mais ao herpes genital, ambos os 
vírus podem causar qualquer das manifestações! O 
sexo oral é geralmente o responsável pelo herpes oral por 
HSV-2 e pelo herpes genital pelo HSV-1. 
 
Gengivoestomatite herpética (primoinfecção) 
Afeta principalmente crianças. O período de 
incubação entre a exposição e o aparecimento dos 
sintomas é de 3-10 dias (média de 6-8 dias). O quadro 
inicia-se abruptamente com febre alta, dor de garganta, 
mialgia, adenopatia cervical e aparecimento de lesões 
vesiculares dolorosas múltiplas envolvendo lábios, 
região perioral e cavidade bucal. As lesões clássicas do 
herpes simples são vesículas com base eritematosa que 
posteriormente podem se romper, evoluindo para 
pequenas lesões ulceradas, por vezes formando-se 
pequenas crostas. Pode haver acometimento do palato e 
da faringe, provocando dificuldade para deglutir 
alimentos e odinofagia. O principal diagnóstico 
diferencial é com a herpangina (enterovirose por 
coxsackie A que produz vesículas no palato, mas poupa a 
mucosa anterior da cavidade oral e a região labial). A 
síndrome do HSV-1 é autolimitada, durando cerca de 10-
14 dias, mas pode se estender por até seis semanas. A 
desidratação é uma complicação comum e deve ser 
evitada. Alguns quadros de primoinfecção herpética 
podem ser brandos, com poucas vesículas e sem febre ou 
comprometimento do estado geral. 
 
Herpes orolabial (reativação herpética) 
Esta forma é mais comum 
em adultos. Pode ser 
desencadeada por 
exposição ao sol, 
trauma, estresse 
emocional ou por uma 
infecção respiratória 
febril. Iniciando-se com 
um pródromo de uma 
dor em queimação ou ardência na região labial ou 
perilabial, cerca de 24h antes do surgimento das lesões. 
Surgem vesículas agrupadas, com base eritematosa, 
acometendo uma pequena área orolabial unilateral 
(FIGURAS 2A, 2B e 2C). Não há sinais e sintomas 
sistêmicos. A dor melhora após as primeiras 24h e as 
lesões regridem após 5 dias. A frequência de episódios 
recorrentes é extremamente variável. Um estudo 
mostrou que em 25% dos casos a recorrência era uma por 
mês, e em 20%, duas por ano (a maioria oscilava entre 
estes extremos). 
 
Panarício herpético e herpes cutâneo 
O HSV-1 pode causar lesões típicas (vesículas 
agrupadas com base eritematosa) em qualquer parte 
da pele, geralmente após inoculação direta do vírus. 
Predomina neste grupo o panarício herpético, 
adquirido pelo contato do dedo com secreção 
contaminada ou lesão herpética. Pode ocorrer por 
autoinoculação. Médicos, dentistas, enfermeiros são 
grupos de risco para este tipo de 
manifestação. O panarício 
herpético também pode ser 
causado pelo HSV-2. Surge 
abruptamente dor, edema e 
eritema da extremidade do 
dígito com aparecimento das 
vesículas. Sintomas sistêmicos e 
adenite satélite podem ocorrer. 
 
Erupção variceliforme de Kaposi (eczema herpético) 
A erupção 
variceliforme de Kaposi 
é um quadro de herpes 
simples que se 
dissemina em lesões 
cutâneas preexistentes, 
geralmente em 
indivíduos com dermatite atópica. Aparecem vesículas 
por toda área da dermatite e que logo se transformam em 
pústulas. 
 
A transmissão é por contato sexual, geralmente se 
manifestando como herpes genital (que é uma DST). 
Embora na primoinfecção genital 30% dos casos sejam 
pelo HSV-1, a reativação herpética genital quase sempre 
é pelo HSV-2. Estima-se que 20-50% dos adultos com vida 
sexual ativasejam portadores do vírus e podem 
transmiti-lo mesmo quando assintomáticos. Tal como no 
caso do HSV-1, a infecção por SV-2 também é persistente, 
com o vírus mantendo-se no estado de latência nos 
gânglios sacrais. Este pode ser reativado a qualquer 
momento, justificando os casos de herpes genital 
recorrente. 
 
Herpes genital 
O período de incubação é de 
3-14 dias e a duração dos 
sinais e sintomas é em média 
de 12 dias para a 
primoinfecção e de 9 dias 
para a infecção recorrente. 
No homem, as lesões ocorrem 
na glande e prepúcio, e na 
mulher, nos grandes e pequenos lábios, clitóris e colo 
uterino. As lesões são vesículas com base eritematosa, 
que evoluem para úlceras e crostas seroemorrágicas. O 
quadro da primoinfecção é mais proeminente e pode 
cursar com febre, adenopatia inguinal e queda do estado 
geral. Disúria e secreção uretral no homem e corrimento 
aquoso na mulher são relatados. 
 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
 
Herpes simples neonatal 
Ocorre quando a mãe apresenta herpes genital com a 
contaminação do neonato durante o parto. Pode se 
manifestar de três formas: (1) envolvimento de pele, 
olho e mucosa oral; (2) encefalite; e (3) doença 
disseminada. Atinge mais frequentemente cabeça ou 
região glútea. É contraindicado o parto normal em 
gestantes apresentando herpes genital. 
 
Eritema polimorfo herpético 
O eritema polimorfo ou 
multiforme é uma erupção 
cutâneo-mucosa por 
hipersensibilidade disseminada 
que se caracteriza por lesões 
papuloeritematosas, algumas do 
tipo em alvo (centro mais 
proeminente ou vesiculoso), 
predominantemente na palma 
das mãos e membros – FIGURA 6). 
Pode ser provocada por reação a 
drogas ou por agentes infecciosos, 
destacando-se o vírus herpes-simplex. A forma grave 
desta dermatose é a síndrome de Stevens-Johnson, 
caracterizada pela disseminação das lesões para o 
tronco, que podem ser eritematosas, purpúricas e 
bolhosas, e acometimento da mucosa orogenital. 
Sempre que estivermos diante de um paciente 
apresentando um quadro de eritema polimorfo, temos 
que investigar história de herpes, por ser uma das 
principais causas. O quadro surge, em geral, 7-10 dias 
após o herpes. 
 
Herpes simples em imunodeprimidos 
O HSV em latência surge 
frequentemente pela 
imunossupressão. É uma das 
complicações mais frequentes na 
Aids. A característica clínica muitas 
vezes torna-se bem diferente do 
habitual, as lesões podem se 
apresentar de forma verrucosa ou 
úlceras crônicas (FIGURAS 7A e 7B) 
com mais de um mês de evolução, e 
acompanhado de dor. É a causa mais 
frequente de úlceras orais na Aids. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é clínico. Na dúvida, realiza-se o método de 
Tzanck (raspado do assoalho de uma vesícula, corando-
se pelo Giemsa, Leishman ou HE; o exame é positivo na 
presença de células multinucleadas que indicam 
infecção pelo vírus herpes-simplex ou pelo VZV). 
 
O Vírus Varicela-Zóster (VZV) causa dois tipos de 
doença no ser humano: (1) varicela; e (2) herpes-zóster. 
A varicela é uma doença febril com exantema vesicular 
disseminado que ocorre quase sempre na infância e foi 
devidamente descrita na apostila de Pediatria. A varicela 
é a primoinfecção pelo VZV, enquanto o herpes-zóster é a 
reativação do vírus. O VZV, tal como o HSV-1 e HSV-2, 
permanece latente nos neurônios ganglionares. A 
diferença é que qualquer gânglio da medula espinhal e 
mesmo gânglios dos pares cranianos (trigêmio e 
geniculado) podem conter o vírus. A partir desses 
gânglios, o vírus desce pelos nervos periféricos ou pares 
cranianos para novamente acometer a pele, sempre 
respeitando um determinado dermátomo. 
 
QUADRO CLÍNICO 
O herpes-zóster 
ocorre vários anos 
depois do episódio 
de varicela. É mais 
comum após os 40 
anos de idade, 
especialmente nos 
idosos. O quadro se 
manifesta em um 
dermátomo 
unilateral (esta é a 
principal 
característica da doença!!). O paciente refere um 
pródromo de dor em queimação na área do dermátomo 
acometido, por vezes associada à febre. Dias depois 
aparecem as lesões: vesículas agrupadas com base 
eritematosa, dolorosas (FIGURAS 8C e 8D). A dor é 
decorrente da necroinflamação do gânglio reativado. 
Os nervos mais frequentemente atingidos são os 
intercostais (50%), vindo, em seguida, trigêmio (15%), 
cervical, lombar e lombossacro. As vesículas tornam-
se crostas e as lesões tendem a desaparecer em 2-4 
semanas, podendo haver infecção bacteriana 
secundária. 
A complicação principal é a neuralgia pós-herpética, 
ocorrendo em 10-15% dos casos (mais comum nos 
idosos). Definida pela persistência (> 30 dias) de dor em 
queimação e disestesia na área afetada após o 
desaparecimento das lesões. Pode persistir por meses ou 
anos se não tratada e, eventualmente, é bastante 
limitante. O herpes-zóster oftálmico atinge a região do 
ramo oftálmico do trigêmio, acometendo também a 
córnea e por vezes outras estruturas do olho, com risco de 
amaurose. O envolvimento do ramo nasociliar leva à 
formação de vesículas no lado ou na ponta do nariz – sinal 
de Hutchinson. Na síndrome de Ramsay-Hunt, o 
território do gânglio geniculado é contemplado, surgindo 
lesões no ouvido externo, associadas a paralisia facial 
periférica e sintomas vestibulococleares (vertigem, 
zumbido, hipoacusia). Outras possíveis complicações 
são: Guillant-Barret e pupila de Argyll-Robertson. 
 
Herpes-Zóster em Imunodeprimidos 
É comum em pacientes com Aids e nos transplantados. 
Manifesta-se com acometimento extenso por mais de um 
dermátomo e tende a ser recorrente. Estas características 
devem sempre aventar a suspeita de imunodeficiência, 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
indicando a solicitação do anti-HIV nos casos 
apropriados. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é clínico ou confirmado pelo método de 
Tzanck. 
 
 
Doença relativamente benigna, de caráter polimorfo, 
pruriginosa, com fases de exacerbação e acalmia 
relativa, associada, muitas vezes, à enteropatia tipo 
glúten-sensível, geralmente assintomática. 
 
É relativamente rara, predomina no adulto jovem, 
embora possa ocorrer na criança e no adolescente. 
Atinge mais o sexo masculino do que o feminino (2:1). É 
indiferente quanto à raça. 
 
De causa desconhecida, a DH tem patogenia imunológica. 
A Imunofluorescência direta (ifd) realizada em pele sã ou 
perilesional demonstra que há depósitos de IgA1, sob a 
forma granular, na papiladérmica ; ocasionalmente, IgG, 
IgM e complemento podem ser detectados, assim como 
no sangue são detectados anticorpos 
antitransglutaminase. 
A transglutaminase tecidual é responsável pela 
estabilidade da matriz extracelular. No intestino, essa 
enzima, em especial a Tgase 3 , considerada o principal 
autoantígeno, promove a deaminação da gliadina e com 
esta formaria um complexo peptídio que se uniria à 
depressão antigênica da molécula da classe II do MHC 
HLA-DQ2 das células apresentadoras de antígeno. Este, 
por sua vez, seria apresentado aos linfócitos T 
sensibilizados, que seriam capazes de estimular a 
produção de linfócitos B do tipo IgA, os quais se 
comportariam como autoanticorpos contra vários alvos, 
entre os quais gliadina, complexo peptídio 
transglutaminase-gliadina e transglutaminases, 
inclusive epidérmicas. 
Supostamente, nos pacientes com DH, o que acontece no 
intestino poderia ocorrer na pele. A deposição dessas IgA 
na papila dérmica age como um fator quimiotático para 
coleções de neutrófilos ativados (microabscesso de 
Piérard), que, com suas enzimas proteolíticas, lesionam a 
lâmina lúcida, levando à formação de bolha 
subepidérmica. Anticorpos séricos em títulos baixos, 
incluindo imunocomplexos circulantes, são detectáveis 
em cerca de 30% dos casos; estes não se relacionam com 
a gravidade clínica e são do tipo IgA antigliadina (fração 
solúvel alcoólica do glúten e seu componente antigênico),antirretículo e antiendomísio, e este último correlaciona-
se com o grau de acometimento intestinal. 
 
Em geral, o início é insidioso 
e pode processar-se por 
prurido e sensação de 
queimação, que pode 
preceder as manifestações 
objetivas em até 8 a 12 h. A 
erupção cutânea pode 
aparecer 
concomitantemente, ou 
mesmo antes das sensações 
subjetivas. Lesões 
eritematosas, seropápulas 
eritematosas de aspecto 
urticariforme, pequenas 
bolhas (como vesículas) e, 
até mesmo, grandes bolhas 
constituem a erupção, que 
é simétrica e tende à 
generalização (Figuras 
21.26 e 21.27). 
Os locais de escolha são: 
regiões interescapular e 
sacra, nádegas, 
superfícies extensoras 
dos antebraços, joelhos, 
cotovelos, couro 
cabeludo e nuca. Um dos 
aspectos 
característicos, na 
maioria dos casos, é o 
agrupamento das lesões (Figura 21.28), portanto, com 
arranjo herpetiforme e com crescimento centrífugo, ou 
seja, maior quantidade de bolhas na periferia. 
Observam-se escoriações, lesões crostosas e 
despigmentação residual. Excepcionalmente, podem 
ocorrer lesões da mucosa oral, o que representa 
prognóstico ruim. 
Pode-se observar sintomatologia de má absorção, como 
esteatorreia (30%), dispepsia, perda de peso. Exames 
complementares demonstraram absorção anormal de d-
xilose (até 30% dos casos), anemia por deficiência de 
folato e ferro e acloridria. 
O iodo é reconhecidamente capaz de desencadear 
exacerbação da doença. Iodeto de potássio, meios de 
contraste, alimentos ricos em iodo, inclusive frutos do 
mar, preenchedores dentais que contenham tri-
iodometano e doenças da tireoide (em tratamento ou não 
com compostos iodados) têm sido implicados no 
desencadeamento ou na exacerbação da DH. 
 
O local ideal da biopsia é a pele eritematosa próxima à 
bolha recente. Neste local, encontra-se, inicialmente, no 
topo da papila, acúmulo de neutrófilos que constituem os 
característicos microabscessos de Piérard. 
Eventualmente, podem surgir eosinófilos, seguindo-se a 
formação da bolha, inicialmente multilocular, entre a 
papila dérmica e a epiderme. 
Os neutrófilos apresentam-se degenerados com 
leucocitoclasia. A microscopia eletrônica revela bolha 
subepidérmica na zona da lâmina lúcida. Ainda que não 
tenha sido estabelecido o antígeno da DH, o depósito de 
IgA não está relacionado com qualquer estrutura 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
reconhecida da pele. A biopsia de jejuno revela atrofia de 
vilosidade e aumento da contagem de linfócitos. 
 
 
O elemento de maior valor é a IFD perilesional (padrão 
granular de IgA na papila). Na histologia, o elemento de 
maior valor é a papilite neutrofílica e/ou eosinofílica, o 
que muitas vezes não possibilita, isoladamente, um 
diagnóstico de certeza em relação ao penfigoide bolhoso. 
A resposta terapêutica satisfatória à dapsona e a piora 
com o uso de iodeto de potássio são características da DH. 
 
Deve ser feito com as demais buloses, em especial 
dermatose por IgA linear, farmacodermias, lúpus 
eritematoso sistêmico bolhoso e epidermólise bolhosa 
adquirida. 
 
Evolui em surtos agudos com fases de relativa acalmia. 
Um pequeno número de pacientes consegue entrar em 
remissão. Parece encerrar um risco relativo de 2 a 3 vezes 
quanto ao desenvolvimento de neoplasia, em especial de 
linfoma gastrintestinal. Pacientes com DH apresentam 
maior incidência de doenças consideradas autoimunes 
como tireoidites, diabetes, anemia perniciosa etc. 
 
 
Erupção bolhosa ou vesicobolhosa, que acomete 
especialmente crianças em idade préescolar (a 
antigamente denominada bulose crônica da infância); há 
também outro pico de incidência em adultos, 
especialmente entre 60 e 65 anos de idade, e com ligeira 
predominância feminina. 
Pode ser desencadeada por fármacos, em especial 
vancomicina; penicilina, cefalosporina, anti-
inflamatórios não esteroides ocasionalmente e 
raramente lítio, ciclosporina, furosemida, entre outras. 
Há relatos de associação a neoplasias, principalmente 
distúrbios mieloproliferativos, e diversas outras como 
câncer de bexiga e rim; entretanto, essas relações são 
incertas. 
 
 
Existe forte associação a HLA-B8, -CW7 e - DR3. Os 
principais antígenos envolvidos são colágeno XVII, que 
corresponde ao antígeno penfigoide de 180 kDa (AP2), ou 
os produtos proteolíticos de sua clivagem, as moléculas 
de 97 kDa ou de 120 kDa. Outros epítopos do AP2 e o 
colágeno VII podem estar implicados também. 
 
As lesões cutâneas podem ser placas urticadas, pápulas, 
vesículas e bolhas que podem ser, inclusive, 
hemorrágicas; lesões anulares com bolhas na periferia 
resultam no denominado aspecto “em colar de pérolas” 
(Figuras 21.24 e 21.29), que ocorre, com maior frequência, 
em crianças, assim como nestas é típica a localização 
periorificial (Figuras 21.30 e 21.31). Pode ser muito 
pruriginosa. 
Ocorre, também, acometimento mucoso importante e a 
intensidade varia de leve a grave, o que faz lembrar o 
penfigoide cicatricial. As mucosas mais acometidas são a 
oral e a conjuntival (em 70% dos adultos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A histopatologia é idêntica à da DH e reflete as 
características imunológicas próprias da doença: 
depósito linear de IgA e C3 na zona da membrana basal; a 
deposição de IgA se dá na lâmina lúcida ou na zona da 
sublâmina densa. 
 
O diagnóstico diferencial clínico deverá ser feito com 
DH, penfigoide bolhoso, PC, lúpus eritematoso sistêmico 
e eritema polimorfo. O diagnóstico diferencial 
histopatológico deverá ser feito essencialmente com a 
DH e requererá a imunofluorescência para confirmação. 
O processo costuma ser autolimitado, com remissão em 3 
a 4 anos para crianças, e em 3 a 6 anos para adultos, na 
maioria dos pacientes. 
 
São processos infecciosos, classificados primariamente 
como cutâneos e por impetiginização ou por infecção 
secundária, quando a pele estiver previamente lesada. 
São mediados por toxinas (endo ou exotoxinas). 
Podem ser classificadas por duas formas: 
■ etiologia: 
• ∘ estafilococcias (Staphylococcus aureus) 
• ∘ estreptococcias (Streptococcus pyogenes) 
■ profundidade da infecção na pele: 
• ∘ infecção superficial da pele: impetigo e síndrome da 
pele escaldada estafilocócica (SSSS) 
• ∘ infecção da epiderme e derme: ectima 
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• ∘ infecção mais profunda: erisipela e celulite 
• ∘ profunda com tendência à supuração: abscesso e 
fleimão 
• ∘ abertura do folículo pilossebáceo: ostiofoliculite 
• ∘ profundidade do folículo piloso: foliculite 
• ∘ folículo piloso juntamente com sua glândula sebácea: 
furúnculo e carbúnculo 
• ∘ glândula sudorípara écrina: periporite e abscessos 
múltiplos dos lactentes 
• ∘ unha e suas dobras: paroníquia e panarício. 
Na patogenia das piodermites, diversos fatores devem 
ser considerados: 
▪ a interferência da flora residente, por dificultar a 
colonização de outras bactérias 
▪ a barreira mecânica celular, com renovação constante 
da epiderme 
▪ o grau de hidratação da pele normal, visto que fatos de 
observação clínica e experimental demonstram que, 
quanto maior a umidade da pele, mais fácil a 
multiplicação de bactérias 
▪ o pH ácido dificulta e o pH alcalino facilita a 
multiplicação das bactérias. O pH da pele situa-se entre 
4,6 e 5,8 
▪ a barreira química representada por ácidos graxos não 
saturados (principalmente o oleico) produzidos à custa 
da ação da flora residente , sobretudo do 
Propionibacterium acnes 
▪ a capacidade imunológica (celular e/ou humoral) do 
indivíduo 
▪ a patogenicidade e o grau de virulência do germe. 
 
 
• São doenças com comprometimento cutâneo e, algumas 
vezes, mucoso, que têm em comum a presença de bolhas 
intraepidérmicas, que ocorrem por acantólise, que é a 
perda da adesão entre as células epiteliais da camada de 
Malpighi. 
• Ocorrea produção de autoanticorpos contra antígenos 
do desmossomos (estrutura celular responsável pela 
adesão celular epitelial), e esses antígenos são as 
desmogleínas, glicoproteínas transmembrânicas 
desmossômicas. 
• Os autoanticorpos (que são considerados patogênicos e 
pertencem à classe IgG) presentes nessas doenças 
reagem com as desmogleínas, levando à acantólise, 
resultando em perda de coesão entre os queratinócitos, 
que provoca a formação das vesículas e bolhas. 
 
• Os pênfigos classificam-se em diferentes variantes, mas 
as formas mais frequentemente descritas são o pênfigo 
vulgar e o pênfigo foliáceo. 
• O foliáceo tem duas formas completamente distintas: 
1) o pênfigo foliáceo não endêmico/ ou pênfigo de 
Cazenave; 
2) o pênfigo foliáceo endêmico/ fogo selvagem. 
• O pênfigo vulgar tem duas variedades: 
1) a comum, com bolhas; 
2) a vegetante, caracterizada por lesões vegetantes 
localizadas. 
 
• A etiologia é desconhecida, embora, em certos casos, o 
agente possa ser suspeitado. Fatores genéticos 
provavelmente estão na predisposição individual para 
desenvolver a doença. 
 
Em todos os pênfigos, está presente o sinal de Nikolsky. 
Quando se faz uma fricção ocorre o deslizamento da pele 
aparentemente normal próxima da área comprometida, 
indicando acantólise. Então a pele é pressionada e 
puxada para o lado, ou é feito um movimento giratório, 
indo e voltando. 
Se o resultado do teste for positivo, haverá 
desprendimento da camada superficial fina, deixando a 
pele rosa, úmida e geralmente muito sensível. É um 
excelente recurso diagnóstico dos pênfigos, embora não 
seja patognomônico. 
 
O pênfigo foliáceo pode ocorrer de forma não endêmica 
e de forma endêmica: 
1) NÃO ENDÊMICA 
• Foi descrita por Cazenave, e, por esta razão, denomina-
se “pênfigo foliáceo de Cazenave”. 
• + na 4ª ou 5ª décadas de vida 
• Não existem casos familiares. 
2) ENDÊMICA 
• Tem ocorrência familiar 
• + em adultos jovens e crianças que vivem próximos a 
córregos e rios, em áreas rurais, e em algumas tribos 
indígenas. • Encontrado na América do Sul , 
principalmente no Brasil. 
 
Patogenia 
• Na patogenia do pênfigo foliáceo endêmico, devem ser 
considerados fatores de ordem ambiental, genéticos e 
imunológicos, que se correlacionam: 
• Fatores ambientais: Ocorre em áreas rurais em pessoas 
que vivem em más condições sociais, em habitações 
precárias próximas a córregos, com higiene pobre, em 
meio a animais domésticos e grande quantidade e 
variedade de insetos. Ocorre + nos estados: Goiás, Mato 
Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraná e São Paulo. 
• Fatores genéticos: Demonstrada por estudos dos 
antígenos, em que determinados alelos conferem maior 
risco relativo à doença, exemplo: HLA-DRB1*0404; HLA-
DRB1*1402 e HLA-DRB1*1406. Além de que, todos esses 
alelos apresentam a mesma sequência de aminoácidos, 
LLEQRRAA, na posição 67 a 74, na terceira região 
hipervariável do gene DRB1. 
• Fatores imunológicos : São doenças autoimunes em que 
se comprovou a 
presença de 
autoanticorpos 
antiepiteliais 
dirigidos contra 
os espaços 
intercelulares da 
epiderme. 
Verificou-se que a 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
principal subclasse de IgG envolvida no PFE é a IgG4. 
Além disso, o antígeno contra o qual reagem os anticorpos 
antiepiteliais, tanto no pênfigo foliáceo clássico como no 
PFE (endêmico), é a desmogleína-1. Os autoanticorpos do 
pênfigo foliáceo, inclusive do PFE, reagem contra os 
domínios EC1 e EC2, que são os domínios extracelulares 
da desmogleína-1 mais afastados da membrana celular. 
 
OBS: Há ainda uma relação entre presença de anticorpos 
antidesmogleína-1 e situação geográfica. Em indivíduos 
normais, quanto maior a proximidade do foco endêmico, 
maior a presença de anticorpos antidesmogleína, e 
quanto maior a distância do foco endêmico, menor a 
positividade para tais anticorpos, indicando que a 
produção de anticorpos antidesmogleína é 
desencadeada por fatores ligados ao ambiente, porém 
ainda desconhecidos. 
 
Nos indivíduos sãos, mas com positividade aos 
anticorpos antidesmogleína e nos doentes em remissão, a 
subclasse de IgG predominante é a IgG1; e quando esses 
indivíduos adoecem ou os doentes em remissão entram 
em atividade clínica, invertese e a IgG4 prepondera 
sobre a IgG1. Portanto, os indivíduos saudáveis com 
anticorpos antidesmogleína positivos e os doentes têm a 
mesma resposta IgG1, mas nos doentes, a resposta IgG4 é 
maior. 
Além disso, pode ocorre no PFE o fenômeno da 
disseminação de epítopos, isto é, inicialmente os 
anticorpos originados pelos f a t o re s a m b i e n t a i s d e s 
c o n h e c i d o s reconhecem o domínio extracelular EC5 
da desmogleína-1, mas esse fenômeno não leva à 
acantólise, não causando a doença. Quando os anticorpos 
antidesmogleína passam a reconhecer os domínios EC1 e 
EC2, o que ocorre nos indivíduos geneticamente 
predispostos, produz-se acantólise e surge a doença 
ativa. 
Estudou-se a presença de anticorpos antidesmogleína no 
soro de doentes de dermatoses infecciosas que ocorrem 
também em áreas endêmicas de PF (hanseníase, 
paracoccidioidomicose) e de doenças em cuja cadeia de 
transmissão participam insetos vetores (leishmaniose, 
oncocercose, e doença de Chagas) 
➢ Admite-se que componentes da saliva do 
inseto, e não o parasita em si, possam desencadear a 
produção de anticorpos antidomínio EC5 da 
desmogleína que, em indivíduos com alelos de 
suscetibilidade e habitantes de áreas endêmicas, possam 
evoluir por meio do fenômeno de disseminação de 
epítopos para reconhecimento dos domínios EC1 E EC2. 
➢ Recentemente, demonstrou-se a hipótese do 
mimetismo antigênico, isto é, os insetos das áreas 
endêmicas, ao picarem o indivíduo, introduzem, por 
meio da saliva , antígenos que desencadeiam a formação 
de anticorpos que reagem cruzadamente com a 
desmogleína. 
Quadro clínico 
• Tanto o endêmico e não endêmico, caracterizam-se por: 
1) Bolhas superficiais que se rompem com facilidade 
deixando áreas erosadas (Figura 16.3) 
2) Com a ruptura das bolhas, formam-se erosões que 
confluem e geram áreas eritematosas recobertas por 
crostas e escamas. 
3) S/ acometimento mucoso. 
4) Sensível ao frio e piora 
com exposição solar. 
5) Lesões iniciais geralmente 
ocorrem na face, no pescoço 
e na parte superior do 
tronco, permanecendo, 
nessas localizações, muitas 
vezes, por meses ou anos. E 
isso é a forma frusta/localizada (Figuras 16.4 e 16.5), 
chamada pênfigo eritematoso. 
 
6) Quando, na maioria das vezes, espalham-se por todo o 
corpo rapidamente, com disseminação das lesões no 
sentido craniocaudal, de forma simétrica, é a forma 
generalizada bolho-invasiva (Figuras 16.6 e 16.7). Há 
sensação de ardor ou queimação, o que originou o nome 
“fogo selvagem”. 
 
7) Alguns desses pacientes evoluem para a forma 
eritrodérmica (Figuras 16.8 e 16.9), em que as bolhas se 
tornam menos evidentes, distribuídas de forma universal 
na pele predominando o eritema e a descamação crônica. 
Observam-se odor característico e a cama do doente 
recoberta de escamas. 
 
 
 
 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
8) Outros doentes, durante a evolução, apresentam lesões 
pigmentares de aspecto verrucoso (Figura 16.10), muitas 
vezes com distrofias ungueais e queratodermias 
palmoplantares. É a forma queratósica, que pode evoluir 
para lesões pigmentadas residuais, a chamada forma 
pigmentar, a qual indica remissão da enfermidade. 
 
Complicações: retardo do crescimento de crianças 
acometidas pela enfermidade, dermatofitoses, escabiose 
e disseminação do herpes-vírus, levando à erupção 
variceliforme de Kaposi. 
 
Diagnóstico 
• Feita a suspeita clínica, a diagnose deve ser confirmada 
laboratorialmente por meio de exames citológico e 
histopatológico e provas imunológicas que detectem a 
presença deanticorpos antiepiteliais. 
• Na citologia, demonstram-se células acantolíticas que 
permitem a diagnose de pênfigo, mas sem especificidade, 
pois ocorrem em todas as formas da doença. 
• A histopatologia r e v e l a c l i v a g e m intraepidérmica 
acantolítica alta, isto é, subcórnea ou granulosa. 
• A imunofluorescência direta demonstra depósitos de 
IgG e C3 pela epiderme em 100% dos casos em atividade 
clínica, e a imunofluorescência indireta é pos0itiva em 
90 a 100% dos casos, em geral, em títulos bastante 
elevados quando em atividade clínica, havendo, na 
maioria dos casos, correlação entre títulos e atividade da 
doença. 
• Para diagnose, na grande maioria dos casos, as reações 
de imunofluorescência são suficientes, mas existem 
outras técnicas imunológicas, mais empregadas em 
pesquisa , e x : immunoblotting, a imunoprecipitação e a 
técnica de ELISA e preparações comerciais de 
desmogleínas para serem testadas com os soros dos 
doentes. Todas essas técnicas demonstram, nos pênfigos 
foliáceos, a presença de anticorpos antidesmogleínas-1 
de 160 kD. 
 
Diagnóstico diferencial 
• Devem ser consideradas as demais dermatoses 
bolhosas, particularmente o pênfigo vulgar. 
• Nas formas frustas, é preciso diferenciar a dermatite 
seborreica e o lúpus eritematoso e, nas formas 
eritrodérmicas, devem ser consideradas as outras 
eritrodermias primárias e as dermatoses que podem 
evoluir para essa condição. 
 
• Considerado a forma mais grave de pênfigo. Sendo 
crônica e com períodos de remissão e exacerbação, 
podendo evoluir para óbito se não for tratado. 
• Inicia-se, em mais de 50% dos casos, com lesões 
exulceradas na mucosa oral, que lembram aftas, podendo 
permanecer nessa área por vários meses, antes do 
aparecimento de lesões na pele. 
• Pode surgir em qualquer idade (+ na 4ª e a 6ª décadas da 
vida) • Distribuição universal (porém possui mais casos 
entre os judeus) 
➢ Isso porque estudos de histocompatibilidade têm 
mostrado uma incidência aumentada do HLADR4 (em 
judeus ashkenazi) e do DRw6 (em outros grupos étnicos). 
• Alguns recém-nascidos de mães com pênfigo vulgar 
apresentam a doença clínica e laboratorial de forma 
transitória, que desaparece alguns meses após o 
nascimento, o que demonstra a passagem dos anticorpos 
pela placenta. 
 
Patogenia 
• Doentes de pênfigo vulgar em atividade apresentam 
autoanticorpos das subclasses IgG1 e IgG4, porém os 
autoanticorpos patogênicos são da subclasse IgG4. 
• Estudos demonstram que doentes de pênfigo vulgar com 
lesões mucosas apresentam autoanticorpos somente 
contra a desmogleína-3, o que se denomina pênfigo 
vulgar mucoso. 
• Doentes de pênfigo vulgar com comprometimento 
mucoso e cutâneo apresentam autoanticorpos contra 
desmogleínas 3 e também contra a desmogleína 1, sendo 
que a doença é denominada pênfigo vulgar mucocutâneo. 
 
Quadro clínico 
• As manifestações iniciais 
da doença são a presença 
de lesões nas mucosas 
orais em 50 a 70% dos 
doentes (Figura 16.15), 
alcançando 90%, durante 
a evolução. 
• Podem acometer toda a 
mucosa bucal, mas predominam na mucosa jugal (parte 
interna da bochecha por dentro da boca), no palato e nas 
gengivas. O pênfigo vulgar pode se apresentar como 
gengivite descamativa. Outras mucosas podem também 
ser afetadas – conjuntival, nasal, faríngea, laríngea, 
esofagiana, vaginal, cervical, uretral e anal. 
• As lesões nas mucosas são representadas por bolhas 
flácidas, que, rompidas, formam erosões dolorosas que 
sangram facilmente. 
➢ As lesões orais dificultam alimentação, com 
comprometimento nutricional e do estado geral. 
 
O pênfigo vulgar pode se 
restringir ao acometimento oral 
(tipo mucoso, com mínimo 
acometimento cutâneo) ou 
evoluir para acometimento 
cutâneo (tipo mucocutâneo), 
com bolhas flácidas sobre áreas 
de pele normal ou eritematosa 
(Figura 16.16). 
 
• As bolhas são frágeis e 
formam-se áreas erodidas, 
úmidas, sangrantes, algumas recobertas por crostas 
hemáticas, confluentes, dolorosas e sem tendência à 
cicatrização (Figura 16.17). 
 
• Sinal de Nikolsky positivo (relembrando: presente em 
todos os tipos de pênfigos!) 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
• As lesões cutâneas podem 
ser localizadas ou 
generalizadas, sendo 
comuns aquelas no couro 
cabeludo, na face, nas axilas 
e na virilha. 
• As lesões evoluem com 
discromia (hipercromia ou 
hipocromia), sem cicatriz. 
 
Complicações: Infecção bacteriana secundária é uma 
das mais frequentes do pênfigo vulgar, podendo ocorrer 
sepse e choque séptico. Desnutrição e caquexia também 
podem ser relatadas. A gestação pode precipitar ou 
agravar o pênfigo vulgar e no feto, podem ocorrer retardo 
de crescimento, prematuridade e morte intrauterina. 
 
OBS: Gestantes com pênfigo vulgar podem transmitir 
seus autoanticorpos para o feto, com o desenvolvimento 
de pênfigo neonatal. O pênfigo neonatal tende a 
desaparecer espontaneamente em três semanas, pois 
resulta, exclusivamente, da transferência de anticorpos 
que são progressivamente eliminados. 
 
Diagnóstico 
• A partir da suspeita clínica, a diagnose é confirmada por 
exame citológico, exame histopatológico, 
imunofluorescência e, eventualmente, por 
immunoblotting, imunoprecipitação e ELISA, da mesma 
forma descrita para o pênfigo foliáceo. 
• A diferença está no antígeno detectado pelas várias 
técnicas: Dsg-3 de 130kD no pênfigo vulgar mucoso; e Dsg-
1 e Dsg-3 (160kD e 130kD) no pênfigo vulgar mucocutâneo. 
• O exame histopatológico demonstra clivagem 
acantolítica baixa suprabasal. 
 
Diagnóstico diferencial 
• Excluir as demais formas de pênfigo e as doenças 
bolhosas, penfigoide bolhoso, penfigoide de membranas 
mucosas e epidermólise bolhosa adquirida. Devem ser 
ainda excluídas as dermatoses bolhosas 
medicamentosas. 
 
• Considerado uma variante 
benigna de pênfigo vulgar e costuma 
ocorrer em doentes mais jovens. 
Quadro clínico 
• Como no pênfigo vulgar, as lesões 
costumam se iniciar na mucosa oral. 
Evoluem, acometendo grandes 
dobras flexurais e intertriginosas. As bolhas são flácidas 
e, ao se romperem, dão lugar a áreas exulceradas 
envolvidas por vegetações que formam placas de aspecto 
verrucoso e hiperpigmentado (Figura 16.18). 
Diagnóstico 
• Histopatológico: Revela acantólise suprabasal com 
hiperplasia epitelial e a presença de microabscessos de 
eosinófilos. 
Nada mais é do que uma forma benigna e localizada do 
PF. Ocorre na etapa inicial ou regressiva (espontânea ou 
terapêutica) do PF. Chama-se a atenção para o aspecto 
morfotopográfico (lesão em “asa de borboleta” na face) 
que lembra o lúpus eritematoso. 
 
A D-penicilamina é o principal fármaco causador, 
seguida do captopril (anti-hipertensivo), que são 
estruturalmente semelhantes por conterem o 
grupamento sulfidrila (tiol), que, por sua vez, faz reação 
cruzada com as desmogleínas. Outras substâncias (não 
tióis) também podem desencadear pênfigo: penicilina, 
rifampicina e outros inibidores da enzima conversora de 
angiotensina, como o enalapril. A suspensão da 
substância não interrompe obrigatoriamente o processo. 
 
No pênfigo herpetiforme, as lesões simulam a dermatite 
herpetiforme, ou seja, vesículas, bolhas ou pápulas 
agrupadas que tendem a formar arranjo anular, inclusive 
prurido intenso. Raramente mucosas estão acometidas. 
 
Trata-se de uma entidade rara responsiva à dapsona, 
caracterizada por vesículas ou pústulas, sobre base 
eritematosa ou pele normal. Estas lesões agrupam-se, 
exibindo aspecto anular ou circinado. Elas se localizam 
em áreas intertriginosas, nas laterais do tronco e na parte 
proximal dos membros. O sinal de Nikolsky pode ser 
negativo. Constitui um diagnóstico diferencial 
importante com a doença de Sneddon-Wilkinson; nesta, 
a IFD é negativa. 
 
Caracteriza-se clinicamente por mucosite erosiva e 
dolorosa. Esta manifestaçãoé muito intensa, com má 
resposta à terapêutica. As lesões cutâneas polimórficas 
lembram eritema multiforme ou lúpus subagudo. A 
intensidade do acometimento da traqueia, dos brônquios 
e dos pulmões leva, com frequência, o paciente ao óbito. 
Este acometimento pulmonar, que não ocorre no PV, 
viabilizou a criação do conceito de síndrome multiorgão 
autoimune paraneoplástica. Linfoma não Hodgkin é a 
neoplasia mais comumente associada (38,6%); a leucemia 
linfocítica crônica (25%). Existe uma associação 
significante entre PP e HLA classe II DRB1*03 e em 
chineses HLACw*14. 
 
Histopatologia 
A histopatologia dos pênfigos caracterizase por bolhas 
intraepidérmicas e fendas decorrentes de acantólise 
(lise dos acantos, denominação antiga dos desmossomos 
das células malpighianas); no interior das bolhas, 
identificam-se células acantolíticas. 
No PV, a localização da clivagem acantolítica é 
suprabasal (Figura 21.13), enquanto, no PF, é na granulosa 
(Figura 21.14). Por vezes, em uma fase inicial, antes que 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
ocorra a acantólise, há invasão 
de eosinófilos na epiderme, 
conhecida como espongiose 
eosinofílica. 
No PVe, encontra-se 
caracteristicamente 
hiperplasia epitelial com 
grande quantidade de 
eosinófilos. No PH, é grande também a quantidade de 
eosinófilos. 
No pênfigo por IgA, a histopatologia varia: no tipo 
dermatose pustulose subcórnea há infiltrado 
neutrofílico; no tipo intraepidérmico neutrofílico, o 
infiltrado pode envolver os folículos pilosos. 
No PP, ocorre acantólise suprabasal e também, 
caracteristicamente, degeneração vacuolar da basal, 
bem como queratinócitos disceratóticos. 
 
Diagnóstico 
Deve ser feito por histopatologia (bolha acantolítica), 
acompanhada preferencialmente pela IFD e IFI e 
citologia do líquido das bolhas (células acantolíticas), 
associadas à clínica. 
 
Diagnóstico diferencial 
Lesões mucosas: aftas, herpes, eritema multiforme, 
líquen plano, doença de Behçet, penfigoide bolhoso e 
penfigoide cicatricial; lesões cutâneas: farmacodermia, 
Stevens-Johnson, eritrodermias de outra natureza 
(apenas para o PF), dermatite seborreica, lúpus 
eritematoso e outras doenças vesicobolhosas. Do ponto 
de vista histopatológico, faz-se com doença de Darier, 
Hailey-Hailey e de Grover. 
 
Evolução e prognóstico 
São doenças de evolução crônica e não limitada. O 
prognóstico do PV e do PF é o de uma doença 
potencialmente fatal. Graças à introdução dos 
corticosteroides sistêmicos, o número de mortes 
diminuiu, ocorrendo em cerca de 10% dos pacientes. 
O PF é de melhor prognóstico que o PV, assim como o são 
os respectivos subtipos. A instituição precoce da terapia 
adequada influencia favoravelmente a evolução. Em 
geral, a morte é resultante de infecções ou complicações 
do tratamento. Excepcionalmente pode ocorrer a 
transformação com maior frequência do PF em PV do que 
do PV em PF. 
 
 
As farmacodermias são reações cutâneas a 
medicamentos utilizados na prática médica. Estima-se 
uma incidência entre 2 e 3% dos pacientes 
hospitalizados. Qualquer fármaco pode causar 
erupções cutâneas, embora os mais frequentemente 
implicados sejam as penicilinas (especialmente as 
aminopenicilinas), as sulfonamidas, os 
anticonvulsivantes aromáticos (fenitoína, 
carbamazepina, fenobarbital), os Anti-Inflamatórios 
Não Esteroidais (AINE) do grupo dos oxicams 
(piroxicam, tenoxicam etc.) e butazonas (fenilbutazona), 
inibidores da ECA, hidralazina e alopurinol. Existem 
vários tipos de farmacodermia, cada um apresentando o 
seu grupo de drogas mais comumente envolvidas. É claro 
que existem medicamentos que estão incluídos em mais 
de um tipo de erupção cutânea. Virtualmente, qualquer 
quadro clínico pode ser mimetizado por fármacos. 
Algumas formas são graves e potencialmente fatais, como 
a reação anafilática, a 
Síndrome de Stevens-
Johnson (SSJ) e, 
principalmente, a 
Necrólise Epidérmica 
Tóxica (NET). Em 
relação à patogênese 
e à fisiopatologia, 
podemos classificar 
as farmacodermias 
em imunológicas 
(alérgicas) e não imunológicas (não alérgicas): 
 
• Superdosagem (ex.: 
necrose por 
derivados do ergot); 
• Fatores individuais 
(ex.: idiossincrasia 
e intolerância); 
• Efeitos colaterais 
(ex.: alopecia pelo 
uso de citostáticos); 
• Alteração do equilíbrio ecológico (ex.: 
candidíase vaginal após corticoterapia ou 
antibioticoterapia); 
• Teratogenicidade (ex.: focomelia por 
talidomida); 
• Fototoxicidade (ex.: tetraciclina, dapsona, 
psoralenos); 
• Interações medicamentosas (ex.: inibindo ou 
estimulando a metabolização pelo citocromo 
p450). 
• 
Neste grupo merecem destaque: 
1. A urticária não 
alérgica, provocada 
pela liberação 
histamínica 
induzida por 
contrastes iodados, 
morfina, codeína, 
curare (antracúrio, vecurônio, succinilcolina) e 
inibidores da ECA (FIGURA 1); 
2. A necrose cutânea pelo cumarínico, quadro 
grave decorrente de fenômeno tromboclusivo 
dos vasos cutâneos (FIGURA 2); 
3. A reação de Jarisch-Herxheimer. Esta última é 
observada classicamente após o uso da 
penicilina G benzatina para tratar a sífilis. 
Ocorre após 4 a 12 horas da primeira injeção, 
manifestando-se por febre moderada, mal-estar, 
cefaleia, mialgia, rubor facial, leucocitose, 
exacerbação das lesões preexistentes ou um 
novo rash eritematoso, durando até 24 horas. 
Ocorre em 50% dos casos na sífilis primária, em 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
90% dos casos na sífilis secundária e em 25% na 
sífilis latente. 
 
• Reação tipo I: imediata (após 30 a 60 minutos), 
mediada por IgE, provocando degranulação de 
mastócitos e basófilos, liberando histamina, 
prostaglandinas e leucotrienos. Representada 
por urticária, angioedema e reação anafilática; 
• Reação tipo II: citotoxidade mediada por 
anticorpos (IgG e IgM); 
• Reação tipo III: mediada por imunocomplexos. 
Exemplificada pela vasculite cutânea e a doença 
do soro; 
Devemos ressaltar que muitas formas de farmacodermia 
não têm mecanismo muito bem estabelecido, como é o 
caso de eritema multiforme, SSJ e NET. 
 
1) Exantema Induzido Por Drogas 
Drogas mais comuns 
• Betalactâmicos (penicilinas). 
• Sulfonamidas. 
• Eritromicina. 
• Gentamicina. 
• Anticonvulsivantes aromáticos. 
O rash cutâneo aparece geralmente dentro de duas 
semanas após início da droga (podendo também ocorrer 
até duas semanas após a sua suspensão). O mecanismo é 
desconhecido. Um tipo clássico é o rash induzido pela 
ampicilina em 85% dos pacientes com mononucleose 
infecciosa (vírus Epstein-Barr). É uma erupção 
eritematosa maculopapular de distribuição simétrica, 
geralmente pruriginosa, que surge principalmente no 
tronco e nas áreas de pressão em pacientes acamados 
(FIGURA 3). 
Pode ser do tipo morbiliforme (com lesões eritematosas 
confluentes, semelhantes ao sarampo). Com a 
suspensão da droga, desaparece em uma a duas 
semanas. O principal diagnóstico diferencial é com as 
viroses exantemáticas. 
 
2) Urticárias E Angioedema 
Drogas mais comuns 
• Penicilinas. 
• Cefalosporinas. 
• Sulfonamidas. 
• Contraste iodado. 
• AINE (oxicams, butazonas). 
• Anestésicos. 
• Plasma (na deficiência de IgA). 
• Látex. Não IgE mediada: 
• Morfina, codeína; 
• Contraste iodado; 
• ECA (principalmente captopril). 
A urticária é um distúrbio comum na população (cerca de 
20% das pessoas terão um episódio ao longo da vida), 
caracterizado por placas eritematosas, de bordos 
irregulares, confluentes ou não, com o centro pálido, 
predominando no tronco e nas extremidades 
proximais, bastante pruriginosas, conhecido como 
urtica ou ponfo (FIGURA 4). Algumas se apresentam 
como lesões policíclicas. O prurido pode ser 
generalizado, referido mesmo nas áreas sem lesão. 
Pode ser classificada em aguda 
(< 6 semanas) ou crônica (> 6 
semanas). 
• Na formaaguda, a 
chance de encontrar 
uma causa específica é 
maior e costuma estar 
relacionada a infecções 
e reação a 
medicamentos, comida ou insetos. 
• No caso dos medicamentos, pode aparecer 30 a 
60 minutos após (imediata) ou mesmo dias 
após sua administração (tardia). 
• Na urticária crônica, não identificamos a 
etiologia em 80-90% dos casos, sendo 
comumente autolimitada, com duração média 
de 2-5 anos. 
O angioedema (edema 
angioneurótico) está presente 
em 50% dos casos ou pode vir 
de forma isolada. É 
caracterizado pelo edema 
mole dos lábios, pálpebras, 
língua, de apresentação 
assimétrica e algumas vezes 
desfigurante (FIGURA 5). 
O edema de glote é uma complicação esperada e pode vir 
associado a uma reação de náuseas e vômitos, febre 
baixa, hipotensão ou choque (choque anafilático). É o 
que chamamos de reação anafilática e pode matar o 
paciente se não tratado de imediato. A fisiopatogenia da 
urticária e do angioedema é semelhante, o que difere é a 
profundidade do acometimento. O angioedema é 
dividido em: adquirido e hereditário. No angioedema 
hereditário, há uma deficiência do inibidor da C1q 
esterase. 
O tratamento da urticária/angioedema medicamentoso é 
a suspensão da droga 
implicada e o início de anti-
histamínicos. As drogas de 
escolha são os antagonistas-H1. 
Os anti-histamínicos de 
primeira geração, com 
potencial sedativo e efeitos 
anticolinérgicos (boca seca, visão borrada, retenção 
urinária, diplopia, secura vaginal), são representados 
pela hidroxizina, na dose de 25 a 50 mg 6/6h, 
dexclorfeniramina 2 mg 6/6h, prometazina 25 mg 6/6h. 
Os anti-histamínicos de nova geração (não sedativos) 
são: loratadina 10 mg/dia, cetirizina 10 mg/dia, 
fexofenadina 60 a 120 mg 2x/dia. 
Nos casos refratários, pode-se associar um antagonista-
H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina). Os corticoides 
(prednisona 30 a 40 mg/ dia) são de valor limitado em 
urticária/angioedema agudos, embora possam ser 
acrescentados nos casos mais graves. A adrenalina 
(epinefrina) SC ou IM na dose 0,3 a 0,5 ml da solução 
1:1.000 é indicada no tratamento da reação anafilática 
(como principal droga!!). 
Já nos casos de angioedema hereditário, pode-se fazer 
reposição do inibidor de C1q esterase nas crises, e nos 
períodos intercrise, é utilizado danazol, estanazol, 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
oximetolona, ácido épsilon aminocaproico e ácido 
tranexâmico na tentativa de evitar uma crise. 
 
Anafilaxia? 
Trata-se de uma grave reação multissistêmica, 
potencialmente fatal e de início rápido, cujo mecanismo 
principal está relacionado à liberação abrupta de 
mediadores sistêmicos por mastócitos. Normalmente, 
teremos a produção de anticorpos IgE em uma exposição 
prévia a um antígeno, associada à degranulação 
mastocitária quando ocorre a reexposição ao antígeno. É 
possível a liberação direta destes mediadores também 
por medicamentos e fatores físicos. Como resultado, 
teremos o surgimento de alterações cutâneo-mucosas, 
respiratórias, cardiovasculares e gastrointestinais 
(edema de laringe e de glote, broncoespasmo, náuseas, 
vômitos, hipotensão arterial). Além da manutenção de 
vias aéreas pérvias, a primeira medida farmacológica a 
ser adotada é a administração de adrenalina 
intramuscular (primeira linha, na coxa anterolateral) ou 
intravenosa. As demais medidas incluem: 
• reposição volêmica (o choque é distributivo), 
• anti-histamínicos (angioedema e prurido), 
• corticoides (visando sintomas tardios, porém de 
ação questionável) e 
• broncodilatadores (sibilância refratária). 
• A posição supina com membros inferiores 
elevados também está indicada. 
 
3) Eritema Pigmentar Fixo 
Drogas mais comuns 
• Fenoftaleína (laxantes). 
• Tetraciclinas. 
• Sulfonamidas. 
• Penicilinas. 
• Barbitúricos (fenobarbital). 
• AINE (oxicams, butazonas). 
• Salicilatos. 
Caracterizado pelo 
surgimento de uma ou 
múltiplas lesões, que 
começam com uma 
tonalidade eritematosa, e com 
o passar do tempo, vão 
ficando acastanhadas, 
bordos bem definidos, não 
pruriginosas 
(eventualmente com 
sensação de queimação), 
predominando na face, no 
pescoço, nas extremidades e na genitália, de 
distribuição assimétrica (FIGURA 6A). Podem ocorrer 
bolhas. 
O diagnóstico é confirmado quando surge a mesma lesão, 
exatamente nos mesmos locais das lesões prévias, após 
nova exposição à droga. As lesões recorrentes podem 
deixar hiperpigmentação residual (FIGURA 6B). 
 
4) Vasculite Por Hipersensibilidade 
Tem como mecanismo proposto a reação de 
hipersensibilidade tipo III, ou seja, uma doença por 
imunocomplexos, causando vasculite leucocitoclástica 
de predomínio nos 
membros inferiores. O 
paciente apresenta uma 
erupção eritematosa 
maculopapular que se 
transforma num rash 
purpúrico, com petéquias 
e púrpuras confluentes, de 
distribuição simétrica 
pelos membros 
inferiores (FIGURA 7). A 
presença da púrpura 
palpável (elevada) e a 
ausência de 
plaquetopenia são 
bastante sugestivos do 
diagnóstico. Lesões urticariformes, bolhas e necrose 
podem ocorrer. 
A erupção pode ser assintomática ou associada a um 
conjunto de sinais e sintomas que recebem a 
denominação de doença do soro. Esta pode se apresentar 
com ou sem a vasculite cutânea leucocitoclástica e/ou 
lesão urticariforme. Caracteriza-se pela ocorrência, 
sete a dez dias após a administração da droga, de febre 
alta, mialgias, artralgias e linfadenopatia. Por ser uma 
doença mediada por imunocomplexos, há queda do 
complemento plasmático. Suspendendo-se o 
medicamento, os sintomas desaparecem em dias ou 
poucas semanas. 
 
5) Eritema Multiforme 
Drogas mais comuns 
• Sulfonamidas. 
• Penicilinas. 
• Quinolonas. 
• Cefalosporinas. 
• Anticonvulsivantes aromáticos. 
• Alopurinol. 
• AINE. 
O eritema multiforme minor, deve ser diferenciado do 
eritema multiforme major 
(síndrome de Stevens-
Johnson), uma erupção que 
pode compartilhar tipos de 
lesão com a forma minor, mas 
que parece ser uma entidade 
patogênica e fisiopatológica 
diferente. 
Embora exista relação com 
drogas em alguns casos, é 
fundamental frisar que, na maioria das vezes, o eritema 
multiforme minor não é causado pela exposição a 
drogas, mas sim pela infecção pelo vírus herpes-
simplex (eritema multiforme herpético). As lesões 
surgem geralmente até seis dias após o herpes labial 
recorrente (forma mais comum de herpes associado). 
Cerca de 90% dos casos de eritema multiforme de curso 
recidivante estão associados ao vírus herpes-simplex, 
sendo que em 80% desses casos ocorre herpes manifesto; 
no restante, observa-se apenas o DNA viral na epiderme 
das áreas de lesão. 
Trata-se de uma erupção eritematosa de início súbito, 
distribuição simétrica, raramente pruriginosa, 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
predominando na porção 
extensora dos membros, mãos e 
pés (embora possa ocorrer na 
região palmar), face e 
eventualmente mucosa oral. Em 
alguns casos, o rash progride 
centripetamente para o tronco 
(FIGURA 8). Uma vez estabelecida, 
o rash cutâneo é estável e 
desaparece espontaneamente 
após um a três semanas, com um 
curso extremamente benigno. 
As lesões podem ser de 
várias morfologias, embora 
alguns pacientes possam ter 
apenas uma delas. O aspecto 
mais comum é o de lesões 
eritematopapulares 
arredondadas, bordos bem 
definidos, tamanhos 
variados (poucos milímetros a 2 cm), que podem ou não 
apresentar confluência. Muitas dessas lesões 
apresentam bordas edematoeritematosas e centros 
violáceos ou pigmentados ou podem ter características 
purpúricas (FIGURA 9). As lesões clássicas do eritema 
polimorfo são as “lesões em alvo” ou “lesões em íris”, 
que são fundamentais para o diagnóstico. 
Caracterizam-se por terem anéis concêntricos 
alternados, cada um com uma morfologia ou cor 
diferente.As lesões típicas são elevadas e possuem três ou mais 
anéis. As lesões em alvo atípicas são achatadas ou planas 
e contêm apenas dois anéis. São exemplos de lesão em 
alvo aquelas com centro eritematoso, violáceo ou 
vesiculoso, circulado por palidez e novamente eritema 
(FIGURA 10). Em alguns pacientes, surgem algumas 
bolhas (eritema multiforme bolhoso). As lesões 
mucosas são vistas em 70% dos casos, apresentando-se 
nos lábios, cavidade bucal, palato, gengiva e genital 
(FIGURA 11). São lesões enantematosas, erosadas ou 
esbranquiçadas, geralmente dolorosas. 
Na dúvida diagnóstica, pode-se confirmá-lo pela biópsia. 
A doença acomete basicamente a derme superficial, que 
se encontra edemaciada e contendo infiltrado 
mononuclear (linfocítico), predominando na junção 
dermoepidérmica. Há degeneração hidrópica da camada 
basal, discreta espongiose (edema intercelular dos 
queratinócitos) e necrose satélite dos queratinócitos (em 
volta de infiltrado linfocítico). 
 
6) Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise 
epidérmica tóxica (síndrome de lyell) 
Drogas mais comuns 
• Sulfonamidas. 
• Penicilinas. 
• Quinolonas. 
• Cefalosporinas. 
• Anticonvulsivantes aromáticos. 
• Alopurinol. 
• AINE. 
A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a Necrólise 
Epidérmica Tóxica (NET) provavelmente constituem 
espectros de uma mesma doença, sendo a NET uma forma 
mais grave do que a SSJ. 
 
Classificação e epidemiologia 
Segundo consensos atuais, a diferença entre as duas 
entidades é apenas quantitativa. Ambas são definidas 
pelo acometimento de duas ou mais áreas de mucosa 
(oral, ocular, genital), exantema eritematoso 
disseminado contendo lesões em alvo atípicas e lesões 
bolhosas que geram desnudamento cutâneo 
(escaldamento). 
• O termo SSJ é reservado para os casos com 
menos de 10% de pele desnudada 
• O termo NET, para os casos mais graves, com 
mais de 30% de pele desnudada graves, com 
mais de 30% de pele desnudada. 
• Os pacientes intermediários com 10 a 30% de 
pele desnudada são referidos como overlap 
SSJ-NET. 
Pela estatística americana, a SSJ é duas vezes mais 
comum que a NET e a proporção de casos entre as três 
entidades (SSJ, overlap, NET) é de aproximadamente 
3:2:1,7. Todas elas são cerca de duas vezes mais comuns 
em mulheres. Predominam nos adultos, embora possam 
ocorrer em crianças, especialmente a SSJ. A taxa de 
ocorrência entre as drogas mais incriminadas é de 10 a 20 
casos a cada 100.000 administrações do fármaco. 
 
Etiologia 
A relação com medicamentos é encontrada em mais de 
50% com a SSJ e em 80 a 95% com a NET. As drogas mais 
frequentemente suspeitas são a penicilina, os 
antibióticos penicilina, os antibióticos contendo sulfa, 
os barbitúricos, os anticonvulsivantes, os analgésicos, 
os anti-inflamatórios não esteroides e o alopurinol. Em 
alguns casos, ocorre juntamente com uma outra doença 
grave, complicando o diagnóstico. As manifestações 
clínicas ocorrem com uma média de 14 dias após a 
exposição, porém com ampla variação (1 a 45 dias). 
Após a reexposição, o período de latência é mais curto e 
as manifestações são mais graves. A SSJ pode ser 
causada por agentes infecciosos, destacando-se o 
Mycoplasma pneumoniae. Esta infecção está presente 
em 15% dos casos de SSJ e costuma ocorrer entre 5 e 20 
anos de idade. Outros agentes podem estar relacionados, 
embora mais raramente. Existe um aumento importante 
da incidência de SSJ/NET em pacientes portadores de 
HIV, especialmente os casos provocados pelas 
sulfonamidas. Há também uma relação genética com o 
HLA A29 e B12. 
 
Fisiopatologia e patologia 
A patogênese e a fisiopatologia são parcialmente 
conhecidas. Dependem do poder citotóxico direto dos 
linfócitos T CD8 sobre os queratinócitos da epiderme, 
modulados pelos linfócitos T CD4. Não há participação 
importante dos anticorpos. Aparentemente, a droga, ou 
mais comumente um metabólito da droga, é incorporado 
na membrana dos queratinócitos, servindo de hapteno 
ao ligar-se no complexo de histocompatibilidade classe 
I. 
Um defeito da detoxicação hepática e cutânea de 
metabólitos medicamentosos pode ser observado em 
alguns pacientes propensos. 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
O grave dano epidérmico na SSJ e NET decorre da ação 
dos linfócitos T citotóxicos CD8 que, ao interagirem com 
os queratinócitos sensibilizados, induz a sua apoptose. A 
liberação local de TNF-alfa é extrema, fruto da interação 
entre macrófagos ativados e queratinócitos. A 
imunofluorescência é negativa. 
O histopatológico revela um discreto infiltrado 
inflamatório mononuclear subepidérmico, com 
degeneração hidrópica da camada basal e extensa 
necrose eosinofílica da epiderme. Nas áreas bolhosas 
ou desnudas, há caracteristicamente necrose de toda a 
espessura da epiderme e descolamento 
subepidérmico. 
 
Manifestações clínicas 
Síndrome de Stevens-Johnson 
Um estágio prodrômico de 1 a 14 dias é encontrado em 
metade dos pacientes, caracterizando-se por febre, mal-
estar, cefaleia, coriza, angina (comprometimento 
orofaríngeo), mialgias, artralgias (síndrome gripal) e 
eventualmente vômitos e diarreia. Nesse momento, o 
paciente pode fazer uso de analgésicos-antitérmicos que 
podem ser implicados inadvertidamente na causa da 
erupção. 
• Quadro cutâneo: começa com uma erupção 
eritematosa maculopapular, por vezes 
morbiliforme, aparecendo no tronco e na face 
e progredindo centrifugamente para as 
extremidades. Algumas lesões individuais são 
lesões em alvo atípicas, achatadas, com centro 
violáceo ou pigmentado e halo eritematoso. As 
lesões são dolorosas e tendem à confluência, 
especialmente na face, no pescoço e no tórax 
anterior, que podem apresentar um eritema 
difuso e bolhas (FIGURAS 12 e 13), 
ocasionalmente hemorrágicas. A pele do 
paciente exibe o sinal de Nikolsky positivo: 
descolamento da epiderme após tração 
manual. Este sinal é precoce e aparece antes de 
surgirem as áreas de desnudamento 
espontâneo. Dentro dos primeiros quatro a 
cinco dias as lesões eritematosas aumentam 
em número e tamanho. As áreas de eritema 
confluente podem originar áreas desnudas 
(FIGURA 14), desprendendo epiderme 
necrótica, com aspecto de escaldadura. Por 
definição, na SSJ estas áreas somam no máximo 
10% da pele total. 
• Lesões mucosas: são universais e são 
fundamentais para a definição clínica da 
síndrome. Costumam ser extensas e muito 
sintomáticas. Duas ou mais membranas 
mucosas estão envolvidas, entre oral, ocular e 
genital. Em 40% dos casos, as três estão 
comprometidas. Na mucosa oral (estomatite), 
os lábios, cavidade bucal, palato e língua 
podem apresentar lesões. O quadro começa 
com queimação labial e oral, evoluindo com 
edema, eritema e bolhas que logo se rompem, 
deixando erosões vermelho hemorrágicas, 
cobertas por pseudomembranas branco 
acinzentadas e úlceras rasas aftosas. Os lábios 
são recobertos por crostas hemorrágicas 
características da síndrome (FIGURAS 15) 
As lesões orais são bastante 
dolorosas. Pode ocorrer 
acometimento de gengiva, 
faringe, laringe e até esôfago e 
traqueia. O envolvimento 
genital quase sempre inclui 
lesões erosivas (após rotura de 
bolhas hemorrágicas) ou 
purulentas, ocupando a 
vulva, a vagina ou a glande e a 
fossa navicular, podendo 
levar a retenção urinária e 
parafimose (FIGURA 17). As 
lesões oculares são 
potencialmente graves e 
podem deixar sequelas. Há 
conjuntivite (olho vermelho) e 
queimação ocular, evoluindo 
para vesiculação, erosões 
dolorosas e lacrimejamento 
bilateral. Em casos mais 
graves, surgem conjuntivite 
purulenta, pseudomembranas, 
úlceras da córnea, uveíte 
anterior e panoftalmite. As 
sequelas oculares podem 
levar à cegueira e podem ser: 
simbléfaro (aderência da 
conjuntiva palpebral à 
córnea), sinéquia, entrópio 
(inversão palpebral), ectrópio 
(eversão palpebral), triquíase(inversão ciliar), opacidades 
corneanas e cicatrizes. A 
intervenção de um 
oftalmologista na fase precoce é 
fundamental para o tratamento 
dessas lesões. 
 
Necrólise epidérmica tóxica 
Também é comum a fase 
prodrômica, tal como na SSJ. 
Surge um rash cutâneo 
eritematoso morbiliforme, com 
ou sem lesões-alvo atípicas, 
predominando na face e no 
tronco e evoluindo para 
confluência. A pele já nesta fase 
apresenta sinal de Nikolski 
positivo (FIGURA 18). Ao longo 
de quatro a cinco dias, as lesões 
cutâneas transformam-se em 
grandes bolhas flácidas que 
deixam grandes áreas cutâneas 
desnudas, que aparecem como 
erosões gotejantes serosas 
intensamente eritematosas (FIGURA 19). O 
desnudamento atinge 30 a 90% da superfície corporal 
e assemelha-se a um grande queimado por 
escaldadura. O acometimento das mucosas é extenso e 
grave, tal como na SSJ. 
 
Alterações orgânicas e laboratoriais 
A SSJ e a NET, frequentemente, são acompanhadas de 
alterações laboratoriais inflamatórias e distúrbios 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
hidroeletrolíticos. Estes são mais comuns e mais graves 
na NET. Exemplos: leucocitose neutrofílica leve a 
moderada, anemia leve, hipoalbuminemia, 
microalbuminúria, elevação de transaminases, 
aumento do VHS e proteína C-reativa. Na desidratação 
grave, pode haver azotemia pré-renal. O acometimento 
orgânico é raro na SSJ e comum na NET. Predominam 
lesões no aparelho respiratório, no trato 
gastrointestinal e no fígado. São descritos: dispneia, 
tosse, obstrução traqueal, desprendimento da mucosa 
traqueobrônquica, expectoração de cálculos 
bronquiais, infiltrado pulmonar, broncopneumonia e 
raramente SDRA. A sepse pode contribuir para alguns 
deses achados. No trato gastrointestinal: diarreia, dor 
abdominal, hemorragia digestiva; no fígado, podemos ter 
hepatite com icterícia e elevação proeminente das 
enzimas hepáticas. 
 
7) Outras farmacodermias 
Fotodermatoses por Fármacos 
Podem ser de dois tipos: 
• Erupções fototóxicas: o fármaco se distribui 
pela pele e aumenta a sua sensibilidade física à 
radiação ultravioleta tipo UVA. O paciente 
evolui tal como uma queimadura de sol 
intensa, de primeiro ou segundo grau 
(bolhosa), em áreas fotoexpostas, sem ter tido 
uma exposição tão intensa ao sol (FIGURA 20). 
As drogas mais envolvidas são: tetraciclinas, 
AINE, fenotiazinas, amiodarona e psoraleno. 
• Erupção fotoalérgica: os raios ultravioleta do 
sol transformam a droga num composto 
imunogênico, que sensibiliza os linfócitos e 
determina lesões do tipo eczema, também em 
áreas fotoexpostas. Os agentes mais comuns são 
os tópicos, como produtos fenólicos em 
sabonetes e substâncias usadas em 
determinadas fragrâncias. 
 
Eritrodermia Exfoliativa 
Este termo identifica um eritema descamativo difuso 
disseminado pelo corpo, envolvendo mais de 50% da 
superfície cutânea. Pode ser causado por psoríase, 
eczema atópico, micose fungoide (síndrome de Sézary) e 
farmacodermia, esta última responsável por cerca de 
10% dos casos. As drogas mais envolvidas são: sais de 
ouro, arsenicais, mercuriais, barbitúricos e 
penicilinas. 
 
Lúpus Farmacoinduzido 
É causado principalmente pela hidralazina em doses 
acima de 200 mg/ dia. Outras drogas frequentemente 
implicadas são: procainamida, anticonvulsivantes 
aromáticos, isoniazida. O paciente desenvolve um rash 
cutâneo lúpus-símile, com fotodermatose, rash malar, 
rash discoide, erupção eritematosa maculopapular 
difusa, além de lesões orais, artrite, serosite e 
alterações hematológicas (citopenias). 
Caracteristicamente não há comprometimento renal e do 
sistema nervoso central. A doença desaparece em 
algumas semanas com a suspensão da droga. 
Síndrome de Hipersensibilidade (DRESS – Drug Reaction 
with Eosinophilia and Systemic Symptoms) 
É uma síndrome rara, potencialmente grave, que 
aparece entre duas a seis semanas após exposição à 
droga, sendo mais comum com os anticonvulsivantes 
aromáticos, especialmente a fenitoína e o alopurinol. O 
paciente apresenta-se inicialmente com febre, mal-
estar, linfadenopatia e erupção cutânea morbiliforme, 
que pode se tornar confluente e progredir para uma 
dermatite esfoliativa. Manifestações hematológicas 
típicas são eosinofilia e linfocitose atípica. 
Envolvimento de órgão interno é esperado, com 
acometimento hepático em 60-80% dos pacientes. 
Outros achados seriam nefrite e pneumonite 
intersticiais. Após a suspensão do medicamento 
envolvido, que é a principal medida terapêutica a ser 
estabelecida, a melhora ocorre gradualmente dentro de 
seis a nove semanas. A presença de importante 
adenopatia cervical, axilar, intratorácica e 
retroperitonial com febre caracteriza a síndrome do 
pseudolinfoma típica da fenitoína. 
 
Pênfigo e Penfigoide Farmacoinduzido 
O pênfigo é uma bulose 
intraepidérmica autoimune 
caracterizado por acantólise 
(perda da aderência entre os 
queratinócitos epidérmicos) e 
formação de bolhas flácidas que 
se rompem. Quando induzido por 
drogas possui as mesmas 
características dos pênfigos 
idiopáticos. O histopatológico 
com imunofluorescência é 
confirmatório. As drogas mais 
implicadas são as que possuem 
grupamento tiol (SH): captopril, 
piroxicam, penicilamina, 
penicilina. 
O penfigoide é uma bulose subepidérmica autoimune 
por destacamento dermoepidérmico. As bolhas são 
tensas, diferentemente do pênfigo. Pode ser 
autolimitado (farmacodermia típica) ou persistente 
(neste caso, a droga somente foi o desencadeante da 
forma idiopática). A histopatologia com 
imunofluorescência também é diagnóstica. 
 
Pustulose Exantematosa Generalizada Aguda (PEGA) 
É uma farmacodermia caracterizada pela formação de 
múltiplas pústulas estéreis não foliculares com base 
eritematosa, pruriginosas ou dolorosas, distribuídas 
de forma simétrica, predominantemente na face e nas 
regiões intertriginosas (FIGURA 21). Febre moderada e 
leucocitose neutrofílica são comuns. 
Esta erupção tem latência extremamente curta, 
ocorrendo após 24 horas da exposição ao fármaco e 
desaparecendo em poucos dias (nove a dez dias) após a 
sua suspensão. O histopatológico é compatível com uma 
vasculite dérmica. As drogas mais incriminadas são: 
penicilinas e macrolídeos. 
 
Erupção Liquenoide 
Semelhante ao líquen plano: pequenas placas 
achatadas, violáceas e bastante pruriginosas, de 
distribuição simétrica por tronco e membros. A mucosa 
oral é envolvida em até 70% dos casos. As drogas mais 
Isadora Pedreira. Módulo XXII. Problema 04 Intermed. 
envolvidas são: metildopa, betabloqueadores, AINEs, 
quinidina, penicilamina, reveladores fotográficos. 
 
Erupção Acneiforme 
Múltiplas pápulas inflamatórias e 
pústulas, distribuídas pela face, 
pelos ombros (FIGURAS 22A e 22B) 
e pelo tórax superior, muito 
semelhantes ao acne inflamatório 
(mais sem comedões típicos), 
podem ocorrer após uso das 
seguintes drogas: 
corticosteroides, anabolizantes, 
anticoncepcionais, barbitúricos, 
tioureias, lítio, 
tuberculostáticos, halógenos, 
como iodo, bromo e cloro, além de 
algumas medicações tópicas 
faciais. Desaparecem após a suspensão das drogas, mas, 
muitas vezes, exigem tratamento da mesma forma como é 
feito para o acne. 
 
Iododerma e Bromoderma 
Diversas drogas contêm iodo ou bromo em suas 
preparações. A amiodarona e os contrastes radiológicos 
são os principais exemplos de preparados com iodo. 
Existem xaropes para tosse antigos que contêm iodeto de 
potássio. Diversas drogas contêm brometo, como o 
brometo de ipatrópio ou tiotrópio (DPOC) e o brometo de 
priridostigmina (miastenia gravis). 
As lesões dependem de mecanismo de 
hipersensibilidade celular, com atração de linfócitos, 
macrófagos e neutrófilos para o local sensibilizado. No 
iododerma, ocorre erupção acneiforme, com pápulas e 
pústulas em regiões seborreicas do corpo (face, tronco 
superior).Lesões purpúricas, supurativas e ulceradas 
podem ocorrer. 
No bromoderma, surgem lesões vegetantes, ulceradas 
e pustulares, de curso crônico e insidioso, 
predominando nos membros inferiores e na região 
malar. 
 
Referências: 
 
AZULAY, R.D.; AZULAY, D.R.; AZULAY-ABULAFIA, L. 
Dermatologia - 7. ed., rev. e atual - Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2017.