Prévia do material em texto

PANCREATITE CRÔNICA
Recordando o básico – anatomia e embriologia.
Na embriologia por volta do 13 dia tem o pâncreas ventral e dorsal, o ventral executa uma rotação unificando uma parte que é a cabeça e processo uncinado com corpo e cauda do pâncreas.
Nessa unificação o ducto vai tendo drenagem principal do ducto do pâncreas ventral ducto de virson. É o motivo de alguns pacientes tem pancreatite associada a distúrbios da secreção do pâncreas.
Só para ter ideia de que o pâncreas não começa com um glândula única, e sim como 2 brotos no tubo digestivo proximal e se unificam. Junto com o broto pancreativo ventral, tem o que vai ser precursor da via biliar e fígado. De modo assim, como pâncreas ventral vai rotacionar, vai ter o colédoco que vai ser abraçado pelo pâncreas.
PANCREAS
Cabeça fica em contato com a segunda porção duodenal.
Processo uncinado inferior e medial da cabeça contato com os vasos mesentéricos.
Colo pescoço.
Corpo e Cauda.
produz algumas enzimas: AMILASE E LIPASE (que são enzimas que vão auxiliar na digestão do amigo e gordura).
TRIPSINOGENIO pro enzima que vai ser ativada no intestino.
Quimiotripsinogenio uma pro enzima.
E, tem o inibidor da tripsina que é codificado pelo gene SPINK1.
A maior parte das enzimas estão inativas e são ativadas no tubo digestivo que existe a enzima enteroquinase que vão transformar essas enzimas em enzimas ativas. ESSE É O PROCESSO NORMAL.
AS PRO ENZIMAS NÃO AGEM NO PANCREAS, AGEM QUANDO CAEM NO TUBO DIGESTIVO.
O pâncreas exócrino normal produz pro enzimas que vão ficar ativo quando chegar no tubo digestivo.
ILHOTA DE LANGERHANS A PARTE ENDOCRINA.
ACINOS VÃO PRODUZIR AS ENZIMAS PANCREATIVAS.
PANCREATITE CRONICA
Definição: é uma inflamação persistente que leva a substituição progressiva do parênquima normal por fibrose.
Se manifesta por:
-Dor abdominal crônica, arrastada
-Disfunção glandular que vai ser tanto endócrina como exócrina.
Epidemiologia 50 em cada 100 mil habitantes e uma incidência de 5 a 12 a cada 100 mil. (dados americanos).
Imagem mostra como vai diminuindo o tamanho do fígado com pancreatite crônica. Tem verdadeira atrofia.
E tem bastante fibrose na pancreatite crônica.
ETIOLOGIA
-É produzida por uma tríade de fatores genéticos e ambientais, a maioria tem mais de uma etiologia envolvida. NÃO É SEMPRE ALCOOLICA.
-A maior parte dos etilistas não desenvolvem pancreatite crônica, mas alguns etilistas com suceptibilidade genética vão desenvolver.
Tem 2 acronimos para saber as causas:
-TICAR-O
-MANHEIM
Alcool e nicotina são fatores muito importantes. Nicotina é cofator bastante importante. Nutrição também é bastante relevante. Fatores associados a eferencia do ducto pancreático também.
O pâncreas alterado entra no ITEM E. Fatores imunológicos também, pois tem pancreatite auto-imune por IgG4. E, metabólicos.
PRINCIPAL CAUSA – DE 42 A 77% DAS PANCREATITES CRONICAS – ALCOOL
Menos de 5% dos alcoolistas vão desenvolver pancreatite crônica, o cigarro é o fator ambiental mais comum, mas existem fatores genéticos que associado ao alcoolismo levam a pancreatite crônica.
SEGUNDO LUGAR – IDIOPÁTICO DE 28 A 80%
-Existem genes associados a pancreatite idiopático. Menos de 1% tem relação com hereditariedade, PRSS1 (gene catiônico do tripsinogênio). Tem herenaça autossômica dominante, que tripsina tem atividade anormal, favorecendo a inflamação crônica.
A MINORIA TEM RELAÇÃO COM HEREDITARIEDADE.
Com mutações não hetereditarias, tem algumas SPINK1 (gene inibidor da tripiscina). E CFTR (mesmo gene do receptor da fibrose cística).
AUMENTA A INCIDENCIA DE PANCREATITE CRONICA!
#MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
-A principal manifestação clínica é DOR ABDOMINAL, e a intensidade da dor não tem relação com a extensão da doença. Tem pessoa com dor intratável e tem boa reserva pancreativa.
A dor tem um mecanismo multifatorial, parte de dor aguda (processo inflamatório, ativação mastocitária, citocinas, pro-inflamatorios e estimulso de nociceptores).
CRONICA
Estenose do ducto pancreático e presença de calcificação, leva a dificuldade da excreção pancreática e a ativção das enzimas dentro do ducto pancreático. DENTRO DO CANAL DO WIRSUNG (DUCTO PANCREATICO PRINCIPAL). Daí ativa a enzima dentro do pâncreas.
A pressão ductal também leva a estímulos álgicos.
CRONICA
->O estimulo crônico repetitivo leva a dor neuropática. O nervo fica hipersensibilizado levando a hiperalgesia (dor mais intensa que o estimulo causado) ou até ALODÍNIO (ESTIMULO QUE NÃO DEVERIA CAUSAR DOR NO PACIENTE CAUSA).
->Existe até componente NEUROPÁTICO.
Além disso, pode ter COMPLICAÇÕES.
COMPLICAÇÕES.
-Formação de massas inflamatórias focais como na cabeça do pâncreas.
-Formação de pseudocistos, focos de necrose e até EVOLUIR PARA CANCER DE PANCREAS.
Obs pancreatite crônica é fator de risco de CA de pâncreas.
INSUFICIENCIA PANCREATICA – QUE PODE SER EXÓCRINA E ENDÓCRINA.
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA:
•ESTEATORREIA é a não digestão adequada de gorduras e excreção de gordura nas fezes, quando ela ocorre significa que o pâncreas já foi pro saco, significa que houve perda avançada de função dos ÁCINOS PANCREATICOS. QUANDO TEM ESTEATORREIA É PORQUE 90% DOS VOLUMES JÁ PERDEU FUNÇÃO (NÃO VAI DIGERIR BEM A GORDURA).
•Como não vai haver boa digestão de gorduas haverá deficiência de vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K).
•Além do mais, como o paciente tem má absorção de gorduras, vai sofrer de EMAGRECIMENTO E SARCOPENIA.
Obs as enzimas pancreaticas tem o PEPSINOGENIO e uma série de outras proteínas que digerem proteínas em AA levando a perda de massa muscular. Só de perder absorção de gordura, vai haver mobilização de outros macroelementos.
Obs: paciente que tem deficiência de vitaminas, vai ter mais risco de osteoporose, de evoluir com fratura, é fundamental, o paciente da pancreatite crônica investigar as deficiências de vitamina e repor. Lembrar que o paciente alcoolista vai ter deficiência de vitaminas do complexo B. Uma boa avaliação nutricional no paciente alcoolista com pancreatite crônica precisa.
ENDOCRINO
Diabetes mellitus (tipo 3c- pancreatogênico):
A sensibilidade periférica a ação da insulina está preservada, se dermos insulina para o paciente, o paciente será sensível à ela. O problema é NÃO TER MASSA DE CÉLULAS BETA PANCREATICA, daí esses pacientes já demandam de insulinização.
O quadro clínico é: DOR E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA.
DIAGNÓSTICO
-O exame de imagem é PEÇA FUNDAMENTAL!
-A primeira linha é a TC DE ABDOME SUPERIOR COM CONTRASTE EV.
-A tc é um exame amplamente acessível, baixo custo, não invasivo e COM ALTA SENSIBILIDADE PARA CALCIFICAÇÕES E COMPLICAÇÕES.
-Visualização sub-ótima do DPP (ducto pancreático principal) e baixa sensibilidade para doença inicial.
Tem praticamente um ducto todo pancreático. O ducto está dilatado, uma grande dilatação dentro do ducto e não se ve quase nada de massa no parênquima.
-Segunda linha é com ressonância magnética de abdome superior (melhor para ver partes moles etc) com colangiorresonancia.
-é o de maior acurácia para ducto.
-rm com estimulo de secretina é bem raro.
-Menos disponível e é de alto custo.
Ducto pancreático fica branquinho (ponderada em T2).
Onde está a seta é o DPP e consegue ver ramificações secundarias etc. É um exame melhor para ver pâncreas, mas menos acessível.
1 linha tomografia, 2 linha ressonância;
Dá para avaliar modularidades, cistos, mas é operador-dependente. Dá para ver calcificações ou cálculos. Ductos dilatados etc. Tudo isso dá para ver num ultrassom endoscópio.
É TERCEIRA LINHA, OBSERVADOR DEPENDENTE, REQUER SEDAÇÃO, MAS OLHA COM MAIS NITIDEZ DADOS NÃO TÃO VISIVEIS EM RM. É PARA DOENÇA EXTREMAMENTE PRECOCE.
DIAGNÓSTICO
Primeiro exame TC de abdome superior com contraste.
Se tiver calcificação ou alteração ductal diagnostico de pancreatite crônica.
Se não confirmar faz a RM.
Se RM é confirmatória pancreatite crônica.
Se a RM não for confirmatória daí fazemos a ecografia.
Se passar por isso, em geral o diagnóstico não é pancreatite crônica.CPRE bom para avaliar calculo intra-ductal, porém não é interessante usar esse exame, pois tem alternativas menos invasivas.
Ao lado vemos a imagem de CADEIA DE LAGOAS.
As dilatações focais são chamadas de cadeias de LAGO.
CPRE é usada para tratamento, remoção de calculo e usar Stent pancreático e tratar áreas de estenose.
Num paciente com fistula pancreática ou ascite pancreática o Stent ajuda a direcionar a secreção pancreática para o intestino.
CPRE ta virando tratamento.
Anteriormente usava-se a classificação de CPRE a classificação de Cambridge.
Grau 3 calculo, estenose, pseudocisto já era indicativo de crônico.
DIAGNÓSTICO - LABORATÓRIO
OBS: NA PANCREATITE CRONICA A AMILASE E LIPASE NÃO SÃO ÚTEIS! – na maioria das vezes ela vai estar normal, na maioria das vezes esses pâncreas já perderam a reserva de acino pancreático e não tem nem enzima para cair na circulação.
Os testes de função pancreática caem em alguns concursos, mas o ESSENCIAL É A IMAGEM.
Teste de função pancreática
->Vai com cateter e avalia o pH do duodeno quando faz o estimulo endovenoso com colecistocinina e secretina. Porém é raro e invasivo, tem que passar sonda de endoscopia até o duodeno, não é feito na prática.
-Método para avaliar função pancreática é o coco na sacolinha: dosamos a ELASTASE PANCREATICA FECAL, se tiver baixa sinaliza deficiência de enzima pancreática. E, se tem pouca enzima pancreática, o pâncreas está insuficienciente.
TESTE DE SUDAM quantifica a gordura fecal, porém esses exames perderam espaço com as melhorias dos exames de imagem.
Obs: nem o coco na sacolinha temos feito.
TRATAMENTO
-Precisamos primeiramente tratar o alcoolismo.
-Então tem que definir a etiologia e tentar EVITAR A CADEIA DE INFLAMAÇÃO: PARAR ALCOOL E TABAGISMO.
-Também analisar a história familiar, talvez tenha alguma causa genética, embora hereditária é muito rara.
Porém suspeitar de algo auto-imune e dosar IgG4.
TRATAMENTO:
1.Dieta balanceada, de maneira a recuperar nutricionalmente o paciente que está desnutrido. Pois ele tem má digestão de gordura.
2.Tem que dar um enzimas pancreaticas que vão ajudar a digerir melhor gorduras e proteínas.
3.Tem que tratar DOR, paciente tem dor para comer e vai querer comer pouco. Começar com analgésico simples, depois mais fortes etc. Lembrar da DOR NEUROPATICA (PREGABALINA, AMITRIPITINA, eventualmente pode precisar de procedimentos mais complexos de radiologia intervencionistas, neurólise de plexo celíaco).
Se o paciente conseguir adequado tratamento da dor: ok. Via que segue.
OBS será que vale a pena operar ou tratar?
Cirurgia auxilia mais no controle da dor, SE TIVER ESTENOSE DE DPP.
Intervir cirurgicamente de modo precoce pode auxiliar na preservação da função pancreática. Naquele paciente que tem maior limiar de dor, que não consegue controlar com medicamentos, repouso, repor as vitaminas. Se ele tiver indicação cirurgia pode ser um bom negócio.
Se o ducto tiver muito dilatado fazemos derivação pancreato-enterico.
Se for fino e massa inflamatória fazemos ressecções pancreaticas.
Obs maior parte do paciente com dilatação ductal, etc, vamos indicar mais precocemente a cirurgia. Alguns podem fazer até por laparoscopia.
DUCTO MAIOR QUE 7 DERIVAÇÃO PANCREATODUODENAL.
Ducto fino vai ter que sofrer ressecção.
 
ocorre em 10% dos pacientes e geralmente são assintomáticos.
Problema piora de dor, quando forma um grande pseudocisto.
Pode comprimir colédoco, pode até FISTULIZAR PARA VISCERAS E VASOS SANGUINEOS. Complicações raras e graves.
Problema é FISTULIZAÇÃO. Daí faz ascite pancreática que pode gerar até derrame pleural e ir para pleura esquerda etc.
É algo gravíssimo.
O processo inflamatório peripancreatico pode gerar TROMBOSE DE VEIA ESPLENICA.
Daí a drenagem venosa do fundo gástrico fica prejudicada e gera HIPERTENSÃO PORTAL SEGMENTAR E VARIZES DE FUNDO GÁSTRICO.
Daí paciente não tem drenagem correta, daí faz varizes do fundo gástrico e pode ter HDA.
A PANCREATITE CRONICA É FATOR DE RISCO PARA O CANCER!!
PACIENTE COM PERDA PONDERAL, PIORANDO O FATOR DE DOR, TEM QUE REPETIR IMAGEM E TER ALTA SUSPEIÇÃO!!
DOR CRONICA;
DOR AGUDIZOU;
SURTOS AGUDOS MAIS REFRATÁRIOS AOS ANALGESICOS HABITUAIS.
DIGESTÃO COM MICELAS DE GORDURA (PANCREAS FOI PRO BELELEU).
· TEM QUE COMEÇAR COM tc CONTRASTADA DE ABDOME SUPERIOR.
OPÇÃO B ITEM CORRETO!
COMO SE FAZ DX DE PANCREATITE CRONICA?
-Dor e insuficiência pancreática. E, geralmente usamos a regra dos 7. O valor para detectar esteatorreia é 7g, e é 7mm na cirurgia.
PRINCIPAL FATOR DE RISCO ALCOLISMO E TABAGISMO!