U1S1-Pronturario

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PRONTUÁRIO U1S1
PROFº DRº MÁRCIO AUGUSTO
Enfermeiro Pedagogo – COREN/DF 416.317
Esp. Pacientes de Alta Complexidade
Esp. Unidade de Terapia Intensiva – UTI
Esp. Docência e Auditoria
Me. em Educação
CONCEITO
Acervo documental padronizado, legal,
organizado e conciso, referente ao registro dos
cuidados prestados ao paciente por todos os
profissionais envolvidos na assistência.
O hospital mantém um prontuário
padronizado para cada cliente, e determina seu
conteúdo e formato. É importante que se tenha um
registro que permita ao hospital encontrar
facilmente o cliente. Esse registro pode ser físico
ou eletrônico (este último foi instituído em 2002).
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CÓDIGO DE ÉTICA DE ENFERMAGEM
Segundo o código de Ética dos Profissionais de Enfermagem,
resolução COFEN nº 311/07, art. 25, é responsabilidade e dever desses
profissionais registrar no prontuário do paciente as informações
inerentes e indispensáveis ao processo do cuidar. Além disso, de acordo
com o art. 41, deve-se prestar informações escritas e verbais,
completas e fidedignas, necessárias para assegurar a continuidade da
assistência, o que nos leva a pensar o quanto é importante a atuação e
a responsabilidade do Enfermeiro no manejo deste documento.
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PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
Avanços na saúde passaram por um processo
natural, porém impactante. Só serão considerados
prontuários eletrônicos os documentos atrelados à
assistência, ou seja, que dizem respeito a
informações multiprofissionais dos problemas de
saúde, exames diagnósticos, tratamento e
evolução clínica do paciente.
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FORMULÁRIOS COMUNS 
PERTENCENTES AO PRONTUÁRIO
Cada Instituição preconiza a constituição de seu próprio prontuário, que é
basicamente formado de:
• Identificação do paciente
• Folha de evolução médica ou multidisciplinar
• Folha de prescrição médica
• Folha de anotação de enfermagem
• Sistematização da assistência de enfermagem
• Resultados de exames (como raio-x, exames laboratoriais, etc.)
• Tratamento
• Evolução da doença
• Resumo da alta
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O ASPECTO LEGAL E CIVIL DO PRONTUÁRIO
O prontuário é do paciente. Por isso, além do próprio paciente,
somente os profissionais da saúde regulamentados terão acesso a este
documento. O hospital por sua vez é o responsável legal pela guarda e
conservação das informações organizadas na forma de prontuário
único do paciente.
O artigo 8º da Resolução CFM nº 1.821/07 determina que o
prontuário em papel fique no mínimo 20 anos guardado e
preservado, a contar do último registro nele lançado
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DESTINO DO PRONTUÁRIO
O responsável pelo arquivo ou fichário médico, quando desativado sob
qualquer motivo, poderá destruir as fichas ou prontuários, preferencialmente por
incineração, obedecidos os seguintes critérios:
a) Publicar em jornal de grande circulação local, no mínimo em duas ocasiões,
intervaladas por prazo não inferior a 10 (dez) dias, nota esclarecendo o motivo
da desativação do arquivo, colocando à disposição dos clientes interessados as
fichas ou prontuários;
b) A publicação deverá explicar local para a entrega do material, em horários não
inferior a duas sessões de duas horas;
c) Esses documentos médicos somente serão entregues ao cliente ou responsável
legalmente habilitado, mediante identificação contra recibo;
d) A destruição dos documentos deverá aguardar um prazo não inferior a 30 (trinta)
dias após a última publicação.
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OS DEZ MANDAMENTOS DO PRONTUÁRIO
I. Fazer todo o registro de maneira clara, objetiva e legível.
II. Fazer somente anotações que se referem ao paciente.
III. Todas as evoluções e prescrições devem ser diárias, com datas, hora, 
assinatura e carimbo.
IV. Caso não tenha o carimbo, o nome do profissional e sua inscrição no 
conselho de classe devem estar escrito de forma legível.
V. Todas as folhas do prontuário devem ter a identificação do paciente 
(nome completo e número do prontuário)
OS DEZ MANDAMENTOS DO PRONTUÁRIO
VI. Todo o procedimento deve ser registrado pelo profissional que o
realizou.
VII. Os espaços em branco devem ser anulados com um traço.
VIII. É proibido usar lápis, fita e líquido corretivo.
IX. É proibido rasurar as anotações.
X. É proibido o uso de abreviações.