Aula 6 - Prontuário do Paciente

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO MARANHÃO
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
CAMPUS BALSAS
BASES TÉCNICAS FUNDAMENTAIS DA ENFERMAGEM: 
PRONTÚARIO DO CLIENTE
Profª Elzanice Brandão
PRONTUÁRIO DO PACIENTE: ÉTICA, LEI E PREENCHIMENTO
➢O prontuário é parte corriqueira do cotidiano ;
➢ Ele é, afinal, obrigatório para todos os pacientes ,além de ser
indispensável para um atendimento contínuo de qualidade;
➢O objetivo do prontuário é prestar uma assistência segurança para o
profissional e para o paciente.
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
➢Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e
imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e
situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e cientifico, que possibilita a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao individuo. CFM(Resolução nº 1638/2002)
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
➢Arquivo de atividades/situações/decisões relacionadas com a assistência
ao paciente.
➢Arquivo documental para respaldo aos profissionais e de pleno direito do
paciente do conhecimento do seu conteúdo.
HISTÓRIA DO PRONTUÁRIO
➢Existem evidências do registro médico desde tempos muito antigos. Foram descobertas
informações sobre doenças e pacientes datadas de 4.500 a.C;
➢No decorrer da história, seja por necessidade ou outros motivos, organizar o histórico
dos pacientes e a evolução dos casos clínicos se tornou uma prática cada vez
mais comum e recorrente, ainda que de maneira lenta;
➢O primeiro hospital a implantar o serviço de arquivo médico foi o Hospital da
Universidade de São Paulo, em 1943. O exemplo foi seguido pela Santa Casa de Santos,
em 1945, e depois pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro;
HISTÓRIA DO PRONTUÁRIO
➢Em 1952, com a Lei Alípio Correia Netto, passou a ser exigido dos hospitais
públicos e filantrópicos que arquivassem as histórias clínicas de forma
adequada, para que não deixassem de receber os subsídios do governo;
➢Nos dias de hoje a medicina moderna exige prontuários completos, com
informações de qualidade e disponíveis ao paciente. Inclusive, para que um
hospital seja certificado pelo Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar,
além das exigências acima, é preciso que o documento também esteja
disponível às áreas assistenciais.
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
➢O termo prontuário vem do latim promptuarium e designa, juridicamente,
toda a espécie de livro de apontamentos (classificados em determinada
ordem) e o local onde está disposto qualquer tipo de informação que deva
ser encontrada facilmente e com letra legível;
➢O principal objetivo do prontuário, é facilitar o momento de atendimento
ao paciente, haja vista que as informações ali contidas são
referentes a este e não ao médico;
PRONTUÁRIO
➢O prontuário do paciente é um documento legal que consta de toda a
história do paciente durante a permanência do paciente no hospital;
➢Suas finalidades principais são de comunicação entre profissionais,
pesquisa, auditoria e contabilidade;
➢Esse prontuário mostra todos os procedimentos, evolução, anotações
utilizadas durante a permanência do paciente no hospital ou clínica.
PRONTUÁRIO
➢O fechamento desse documento só e feito quando o paciente não
precisa de observação hospitalar (alta hospitalar), em caso de fuga
do paciente (alta por evasão), falecimento do paciente (alta por
óbito) e pedido da família (alta a pedido). A alta só pode ser
expedida pelo médico;
➢É proibido negar ao paciente o acesso ao prontuário, ficha clínica
ou similar, devendo fornecer explicações sobre o estado do
paciente, salvo quando ocasionar risco para o paciente ou terceiros.
PRONTUÁRIO
➢O horário da anotação dos procedimentos é identificado por cores diferentes,
onde anotações realizadas de 7hs às 19hs são escritas de cor azul ou preta e
as realizadas de 19hs as 7hs são escritas na cor vermelha;
➢Atualmente entende-se que o prontuário do paciente tem como função, apoiar o
processo de atenção a saúde, servindo como fonte de informação clínica e
administrativa para tomada de decisão e meio de comunicaçãocompartilhando
ente todos os profissionais. É o registro legal das ações médicas, de
enfermagem, e de outros profissionais.
FINALIDADE DO PRONTUÁRIO
➢O prontuário deve ser considerado “como o documento único constituído
de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo.” (Resolução nº CFM 1.638/2002).
FINALIDADE DO PRONTUÁRIO
➢Comunicação Pesquisa e Ensino Documento Legal
➢Auditoria
➢Gerenciamento dos serviços e custos(dados, cobranças e reembolso,
➢Autorização dos seguros,
➢ Suporte para aspectos organizacionais)
O PRONTUÁRIO - DOCUMENTAÇÃO DE 
GRANDE VALOR
➢Para o paciente: é útil, porquanto, os dados contidos, possibilitam um atendimento,
diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos, sempre que houver
necessidade de reinternação ou transferência de setores de outras especialidades.;
➢As anotações existentes podem dispensar ou simplificar interrogatórios e exames
complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanência no
hospital.
➢ Representa, para o paciente, o grande instrumento de defesa, em caso de possíveis
prejuízos e de reivindicação de direitos perante o médico, o hospital e os poderes
públicos.
O PRONTUÁRIO - DOCUMENTAÇÃO DE 
GRANDE VALOR
➢Para o hospital: a existência de bons prontuários, permite maior rotatividade de
pacientes, baixando a média de permanência.
➢ Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços, evitando a repetição desnecessária
de exames
➢ O prontuário é o documento de maior valor para sua defesa contra possíveis acusações;
➢ Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado
alcançado
➢ Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital.
O PRONTUÁRIO - DOCUMENTAÇÃO DE GRANDE 
VALOR
➢Para a equipe de saúde: A equipe de saúde é o conjunto de todos os profissionais que
mantêm contato com o paciente, visando sua recuperação. Se todos perseguem o
mesmo objetivo, nada mais lógico do que agirem entrosados. O ideal seria que a equipe
atuasse em grupo na hora de discussão dos casos.
➢Não sendo possível, resta, como instrumento bastante eficiente de intercomunicação, o
prontuário, por meio do qual os profissionais se intercomunicam, fornecendo informações
dentro da própria especialidade .
➢Assim, o prontuário é o grande fator de integração da equipe de saúde do hospital. Na
medida em que um hospital progride, melhora também o serviço de prontuário.
QUESTÕES ÉTICAS E LEGAIS
➢Para garantir a eficácia no atendimento contínuo ao paciente, o prontuário
se torna peça fundamental.;
➢Por isso, diversas normas e legislações foram criadas para reger tudo o
que diz respeito a este documento, e o cumprimento de tais questões
deve ser observado com rigor;
➢Este é, afinal, um compromisso ético e legal assumido por todos os se
necessário, se torna o seu principal argumento de defesa.
“O prontuário do paciente é definido pelo conselho Federal de Medicina,
Resolução nº 1.638/2002, “como documento único constituído de um
conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir
de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012
➢CONSIDERANDO o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que
dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem, e no Decreto nº
94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta;
➢CONSIDERANDO o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem,aprovado pela
Resolução Cofen nº 311, de 8 de fevereiro de 2007, naquilo que diz respeito, no
prontuário, e em outros documentos próprios da Enfermagem, de informações
referentes ao processo de cuidar da pessoa, família e coletividade humana
(Artigos 25, 35, 41, 68, 71 e72), e naquilo que diz respeito ao sigilo profissional
(Artigos 81 a 85);
RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012
➢CONSIDERANDO o prontuário do paciente e outros documentos próprios da
Enfermagem, independente do meio de suporte – tradicional (papel) ou
eletrônico -, como uma fonte de informações clínicas e administrativas para
tomada de decisão, e um meio de comunicação compartilhado entre os
profissionais da equipe de saúde;
➢CONSIDERANDO os avanços e disponibilidade de soluções tecnológicas de
processamento de dados e de recursos das telecomunicações para guarda e
manuseio de documentos da área de saúde, e a tendência na informática para a
construção e implantação do prontuário eletrônico do paciente nos serviços de
saúde;
RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012
➢Art. 1º É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem
registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da
área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as
informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos
processos de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a
qualidade da assistência;
➢Art. 2º Relativo ao processo de cuidar, e em atenção ao disposto na
Resolução nº 358/2009, deve ser registrado no prontuário do paciente:
RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012
✓a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em
um dado momento do processo saúde e doença;
✓b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
✓c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de
enfermagem identificados;
✓d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de
enfermagem realizadas.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
➢Sobre a relação com o paciente e seus familiares é vedado ao médico;
artigo nº 70,negar ao paciente acesso a seu prontuário, ficha clínica ou
similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a sua
compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para
terceiros.
TEMPO DE GUARDA DO PRONTUÁRIO 
DO PACIENTE
➢CFM resolução nº 1639/2002
➢Art,4º ”Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte anos), a partir do último
registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de
papel”
➢Ao final de vinte anos, o prontuário pode ser substituído por métodos de
registro capaz de assegurar a restauração plena das informações nele
contidas (microfilmagens por ex.) os originais podem ser destruídos.
OBRIGATORIEDADE
➢É obrigatório o registro de qualquer atendimento prestado ao paciente por
qualquer profissional de saúde, seja em instituição hospitalar, consultórios
ou unidades de saúde;
➢Conter data e horário;
➢Letra Legível;
➢Conter nome do responsável pelo procedimento com seu registro de
conselho;
O QUE DEVER CONTER NO 
PRONTUÁRIO? 
COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO
1. Capa Folha de identificação
2. Anamnese e exame físico
3. Exames complementares
4. Evolução clinica
5. Gráfico de SSVV
6. Prescrição médica
7. Histórico de enfermagem
8. Prescrição de enfermagem
9. Resumo clinico da alta
10. Outros documentos(folha anestésica, relatório cirúrgico, evolução obstétrica etc.)
COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO
➢Identificação do paciente – nome completo, data de nascimento (dia, mês
e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o
município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via
pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);
➢Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus
respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e
tratamento efetuado;
➢Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os
procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos
profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados
e/ou armazenados em meio eletrônico;
➢Os prontuários de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que
atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do
atendimento;
➢ São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do Conselho;
COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO
COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO
➢Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história 
clínica do paciente, deverá constar relato completo de todos os 
procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a 
remoção para outra unidade.
ARMAZENAMENTO DO PRONTUÁRIO
➢O CFM (Conselho Federal de Medicina) determinou, através do Artigo 4º 
da Resolução nº 1.639/2002, que o prontuário em papel seja armazenado 
por um período mínimo de 20 anos, partindo da última anotação feita. Já 
os registros eletrônicos devem ser mantidos indefinidamente.
DE QUEM É A RESPONSABILIDADE?
DE QUEM É A RESPONSABILIDADE?
➢De acordo com o artigo 2º da Resolução 1.638/2002 a responsabilidade pelo 
prontuário cabe:
➢I. Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do 
atendimento;
➢II. À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, 
que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida;
➢II. À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe e chefias da Clínica, 
do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico.
SIGILO
➢O prontuário do paciente é um documento sigiloso e deve ser mantido não 
apenas de maneira passiva, ao não revelar as informações do paciente 
aos outros, mas também de maneira ativa, garantindo que os registros 
sejam propriamente armazenados e vetando o acesso a terceiros.
SIGILO
➢Código Penal, Artigo 154: criminaliza a ação de “Revelar alguém, sem justa causa, 
segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja 
revelação possa produzir dano a outrem”– pena de 3 meses a 1 ano.
➢Código de Processo Penal, Artigo 207: “São proibidas de depor as pessoas que, em 
razão de função, ministério, ofício ou profissão, devam guardar segredo, salvo se, 
desobrigadas pela parte interessada, quiserem dar o seu testemunho”.
➢Código de Processo Civil, Artigo 406, inciso II: “a testemunha não é obrigada a depor 
de fatos a cujo respeito, por estado ou profissão, deva guardar sigilo”.
CÓPIAS DO PRONTUÁRIO
CÓPIAS DO PRONTUÁRIO
➢Só é permitido fornecer cópia de documentos do prontuário ao paciente 
ou mediante expressa autorização do mesmo;
➢Mesmo diante de solicitação judicial, cabe à comissão de prontuários 
decidir se deve ou não ser acatada, com base nos interesses do paciente.
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO 
PACIENTE
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO 
PACIENTE
➢Art. 4º Caso a instituição ou serviço de saúde adote o sistema de registro 
eletrônico, mas não tenha providenciado, em atenção às normas de 
segurança, a assinatura digital dos profissionais, deve-se fazer a 
impressão dos documentos a que se refere esta Resolução, para guarda 
e manuseio por quem de direito (COFEN,2012).
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO 
PACIENTE
➢As vantagens de se manter um prontuário eletrônico em vez de um de 
papel são inúmeras:
➢Liberação de espaço físico;
➢Acesso rápido às informações;
➢Redução de erros;
O QUE NÃO DEVE SER FEITO NO 
PRONTUÁRIO
➢Escrever a lápis ou caneta escrita fina
➢Usar corretivo
➢Deixar espaços ou folhas em branco
➢Anotações não referente ao paciente
➢Conter rasuras ou manchas
➢Repetição de informações e impressos ambiguidade
RESPONSABILIDADES LEGAIS
➢Não rasurar
➢Não deixe espaços em branco
➢Registrar apenas dados observados
➢Documente as precauções de segurança adotadas
➢Fazer referencia a pessoa comunicada ciente do fato
➢Não anotarprocedimentos ou medicamento realizado por outra pessoa
➢Assinatura e nome legível
EXEMPLO 1
➢10h – Paciente recebeu alta médica. Retirado acesso venoso em MSE; 
foi orientado quanto aos medicamentos e retorno ao médico; 
transportado em cadeira de rodas com acompanhante. Devolvidos os 
exames laboratoriais e de imagem. Assinatura e carimbo com Coren.
EXEMPLO 2
➢08:20hs - Paciente consciente, orientado em tempo e espaço, calmo, corado, 
deambula sem auxílio da enfermagem, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele 
ressecada e discreta descamação nas mãos. Mantém scalp salinizado em MSD, 
sudorese intensa e prurido em panturrilha. Aceitou totalmente o desjejum, refere ter 
evacuado a noite e ter dormido bem. Assinatura – COREN
“Um cuidado não documentado é um 
cuidado que não foi implementado”.
SEMINÁRIO (DIA 19/06)
• 1-GRUPO : IRAS (INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM);
• 2- GRUPO: SCIH : SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR;
• 3- GRUPO:USO DO EPI E TIPOS DE PRECAUÇÕES.
• 4-GRUPO:ORGANIZAÇÃO DA UNIDADE DO PACIENTE;
• 5- GRUPO: HIGIENE (tipos de banhos) E CONFORTO DO PACIENTE;
• 6-GRUPO: TIPOS DE CAMA E TIPOS DE LIMPEZA;
• 7-GRUPO:LAVAGEM DAS MAÕS E USO DE LUVA ESTÉRIL.
REFERENCIAS 
➢www.cofen.gov.br;
➢MOZACHI, N.O hospital: manual do ambiente hospitalar. Curitiba: 
Manual Real, 9ª. Ed,2007;
http://www.cofen.gov.br/
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	Slide 2: PRONTUÁRIO DO PACIENTE: ÉTICA, LEI E PREENCHIMENTO 
	Slide 3: PRONTUÁRIO DO PACIENTE
	Slide 4: PRONTUÁRIO DO PACIENTE
	Slide 5: HISTÓRIA DO PRONTUÁRIO
	Slide 6: HISTÓRIA DO PRONTUÁRIO
	Slide 7: PRONTUÁRIO DO PACIENTE
	Slide 8: PRONTUÁRIO
	Slide 9: PRONTUÁRIO
	Slide 10: PRONTUÁRIO
	Slide 11: FINALIDADE DO PRONTUÁRIO
	Slide 12: FINALIDADE DO PRONTUÁRIO
	Slide 13: O PRONTUÁRIO - DOCUMENTAÇÃO DE GRANDE VALOR
	Slide 14: O PRONTUÁRIO - DOCUMENTAÇÃO DE GRANDE VALOR
	Slide 15: O PRONTUÁRIO - DOCUMENTAÇÃO DE GRANDE VALOR
	Slide 16: QUESTÕES ÉTICAS E LEGAIS 
	Slide 17
	Slide 18: RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012 
	Slide 19: RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012 
	Slide 20: RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012 
	Slide 21: RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012 
	Slide 22
	Slide 23: CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
	Slide 24:  TEMPO DE GUARDA DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE
	Slide 25: OBRIGATORIEDADE 
	Slide 26: O QUE DEVER CONTER NO PRONTUÁRIO? 
	Slide 27: COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO
	Slide 28: COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO
	Slide 29
	Slide 30: COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO
	Slide 31: ARMAZENAMENTO DO PRONTUÁRIO
	Slide 32: DE QUEM É A RESPONSABILIDADE?
	Slide 33: DE QUEM É A RESPONSABILIDADE?
	Slide 34: SIGILO
	Slide 35: SIGILO
	Slide 36: CÓPIAS DO PRONTUÁRIO
	Slide 37: CÓPIAS DO PRONTUÁRIO
	Slide 38: PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE
	Slide 39: PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE
	Slide 40: PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE
	Slide 41: O QUE NÃO DEVE SER FEITO NO PRONTUÁRIO
	Slide 42: RESPONSABILIDADES LEGAIS
	Slide 43: EXEMPLO 1
	Slide 44: EXEMPLO 2
	Slide 45
	Slide 46: SEMINÁRIO (DIA 19/06)
	Slide 47: REFERENCIAS 
	Slide 48