ECG Taquiarritmias OK

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ECG Taquiarritmias
Introdução
Falaremos nessa aula sobre ritmos anormais acima de 100 batimentos por minuto (em sua
maioria). A maior parte das arritmias é definida pela fase 4 do potencial de ação (fase de
repouso da célula cardíaca) – é nesse momento (o momento que precede uma nova
despolarização) que o coração está em um estado instável (mais suscetível a ter sua
estabilidade elétrica alterada) e pode facilmente ser ativado por estímulos elétricos ou
outros gatilhos, o que pode levar à ocorrência de arritmias cardíacas.
As arritmias, sobretudo as sustentadas, acontecem com base no triângulo de Coumel:
1. Substrato anatômico
2. Fator modulador
3. Fator deflagrador
O triângulo de Coumel é uma teoria que explica como as arritmias cardíacas se
desenvolvem. Ele é composto por três fatores interdependentes: substrato anatômico, fator
modulador e fator deflagrador. O substrato anatômico é a base física que permite a
arritmia, como um feixe acessório ou cicatrizes miocárdicas. O fator modulador
modifica a função elétrica do substrato, tornando-o mais ou menos suscetível à arritmia,
como alterações na atividade nervosa autônoma ou alterações no equilíbrio
eletrolítico. O fator deflagrador é o gatilho que inicia a arritmia, como uma taquicardia ou
estresse emocional. Quando combinados, esses fatores podem levar ao desenvolvimento
de arritmias.
Toda vez que um QRS precede o ritmo R-R padrão, diz-se uma extra-sístole; da mesma
forma, um batimento (QRS) atrasado recebe o nome de escape. A extra-sístole é o
protótipo para que aconteça a taquiarritmia. Se o batimento é precoce, a distância entre
dois Rs (R-R) se encurta, o que é traduzido em maior frequência cardíaca.
O pós-potencial precoce é um potencial de ação prematuro que ocorre durante o período
refratário relativo. Se o pós-potencial precoce atinge o limiar de despolarização, ele pode
desencadear um potencial de ação prematuro e gerar uma extra-sístole.
Conceitos
O coração é dividido em região ventricular e supraventricular (acima dos ventrículos); a
região supraventricular ainda pode ser dividida em região atrial e juncional.
A maioria dos estímulos elétricos gerados a partir da região supraventricular são
conduzidos muito mais rapidamente devido à riqueza de estruturas nervosas dessa região,
resultando em QRS estreitos (<0,12 segundos) – com exceção de uma quantidade
pequena de estímulos de origem supraventricular que fazem um trajeto alternativo em
direção aos ventrículos sem passar pelo nó AV, produzindo um QRS largo, os chamados
“batimentos supraventriculares com aberrância de condução”.
Já os estímulos elétricos oriundos da região ventricular – uma região mais pobre em
estruturas nervosas – despolarizam os ventrículos de forma mais lenta, produzindo QRS
alargados (≥0,12 segundos).
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De forma geral, todas as vezes que você observar uma taquiarritmia de QRS largo,
interprete-a como sendo de origem da região ventricular; isso se dá porque (1)
epidemiologicamente é mais comum (80 a 90% dos casos), (2) porque são mais graves e
(3) porque o tratamento farmacológico instituído para os ventrículos não gera prejuízos
graves para os átrios se o diagnóstico for errado – entretanto, se for feito um tratamento
para uma suposta taquiarritmia de QRS largo de origem da região supraventricular de forma
errada, a consequência para os ventrículos será fatal.
Por conta da exceção mencionada acima (batimento supraventricular com aberrância de
condução), as taquicardias foram reclassificadas em:
● Taquiarritmias de QRS estreito
○ Sempre será de origem supraventricular
● Taquiarritmias de QRS largo
○ Pode ser de origem ventricular (80 a 90% das vezes) ou de origem
supraventricular (10 a 20% das vezes)
Classificação das extra-sístoles
1. Origem
Classificadas como extra-sístoles supraventriculares (QRS estreito) ou ventriculares
(QRS largo). As extra-sístoles da região supraventricular podem ser descritas mais
especificamente: oriundas da região atrial ou da junção atrioventricular.
Supraventricular
Uma extra-sístole de origem atrial (portanto supraventricular) é representada
eletrocardiograficamente com uma onda P que precede o QRS; entretanto, essa onda
P deve ser diferente da onda P categorizada como onda P sinusal.
Já uma extra-sístole de origem da junção atrioventricular tem duas possíveis
representações: ou terá um QRS estreito sem presença de onda P, ou uma onda P
que sucede o QRS (na maior parte das vezes será uma onda P negativa) – essa
última forma é patognomônica de um batimento juncional.
Os batimentos supraventriculares são muito semelhantes ao normal.
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Ventricular
São batimentos com QRS largo e sem onda P, afinal sua origem é dos ventrículos.
Geralmente sua amplitude é bem diferente do QRS normal desse paciente.
O QRS precede o intervalo normal, portanto se trata de uma extra-sístole. É alargado
e muito diferente da morfologia do QRS normal (muito mais amplo), portanto tem
origem ventricular. Também é comum que a polaridade da onda T seja contrária
ao QRS (nesse caso, a onda T é negativa). Essa descrição se refere à origem.
Quanto à frequência, é isolada (dentro desse contexto, é a única presente).
Nota: baseia-se sempre nos R-R anteriores para definir qual a regularidade normal, para
depois definir se uma nova onda R é uma extra-sístole ou não.
2. Frequência
Extra-sístoles isoladas ou agrupadas.
Graus de agrupamento
Os batimentos agrupados podem ser classificados como bigeminismo se: um
batimento normal, uma extra-sístole, um batimento normal, uma extra-sístole, um
batimento normal, uma extra-sístole. Necessariamente, esse padrão “batimento
normal seguido de uma extra-sístole” deve se repetir por 3 vezes para ser
considerado como bigeminismo.
Quando são 2 batimentos normais e uma extra-sístole por 3 vezes, chama-se
trigeminismo. Quando são 3 batimentos normais e uma extra-sístole por 3 vezes,
chama-se quadrigeminismo, e assim sucessivamente (pentageminismo,
hexageminismo, etc).
Quando ocorrem 2 batimentos extra-sistólicos juntos, diz-se extra-sístoles
pareadas (ou par).
Quando ocorrem 3 batimentos extra-sistólicos juntos ou mais, diz-se taquicardia
(ventricular ou supraventricular [atrial ou juncional]).
Taquicardias
As taquicardias podem ser classificadas quanto a sua frequência, sendo
sustentadas (30 segundos ou mais) ou não sustentadas (menos de 30
segundos).
3. Morfologia
Monomórficas (semelhantes entre si) ou polimórficas (diferentes entre si).
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4. Frequência
Quando a frequência é no grau de agrupamento que envolve uma taquicardia, as
extra-sístoles podem ter uma duração maior que 30 segundos, sendo chamada de
sustentada. Se a duração da taquicardia for menor que 30 segundos, será chamada de
não sustentada.
A classificação de “frequência” só é utilizada quando o grau de agrupamento é de
taquicardia.
Exemplos:
1.
Descrição completa: extra-sístoles supraventriculares (atriais devido a presença da onda P),
agrupadas (bigeminismo) e monomórficas. Em outras palavras, bigeminismo atrial
monomórfico.
2.
Extra-sístole atrial isolada (supraventricular).
3.
Extra-sístole juncional isolada (supraventricular) – onda P apresenta-se depois do QRS.
Para diferenciar se é a onda P depois do QRS ou uma onda T, compare as ondas T-T, que
devem aparecer sempre equidistantes. Fazendo isso, nesse caso, percebe-se que a onde T
fica um pouco a frente da onda P invertida apontada pela seta.
4.
Extra-sístole ventricular bigeminada monomórfica. O QRS é precoce, é muito diferente do
QRS de base, é largo e tem a inversão da onda T.
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Ainda sobre o exemplo acima, esse é um QRS normal (P, QRS, T).
Essa é a parte anormal: extra-sístole ventricular. Por esse padrão se
repetir pelo menos 3 vezes, é possível classificá-lo como bigeminismo e monomórficas.
5.
Extra-sístoles ventriculares polimórficas: isoladas, pareadas e bigeminadas.
Adendo: uma extra-sístole pode ocupar o lugar de um batimento, produzindo a seguir uma
pausa compensatória; esse fato acontece para que o batimento subsequente não seja
atrapalhado.
Extra-sístolecom pausa compensatória (pior prognóstico): acontece após o
segundo QRS (que é uma extra-sístole) do exemplo acima, na primeira fileira.
Também pode acontecer de uma extra-sístole existir entre dois QRS normais sem produzir
uma pausa compensatória, pois não atrapalha o ciclo de base: extra-sístole sem pausa
compensatória (ou extra-sístole interpolada).
A letra F representa um achado contraditório: é um batimento estreito – característica supraventricular –, porém é amplo, uma
característica ventricular. É precedido por uma onda P, característica ventricular. Não se trata de uma extra-sístole, afinal não é
precoce. Trata-se de um batimento de fusão, um evento raro da eletrocardiografia. O batimento de fusão é resultado de dois
estímulos atriais distintos que se encontram medialmente (rumo ao nó AV), formando um batimento amplo e com
características mistas. É um evento patológico.
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Taquiarritmias ventriculares
As taquiarritmias ventriculares apresentam sempre a mesma conduta: se o paciente está
instável (hipotensão, dispnéia, dor torácica ou rebaixamento do nível de consciência – basta
uma), o tratamento é a sedação, seguida de cardioversão elétrica sincronizada. Se for
estável, o tratamento é feito com antiarrítmicos – geralmente por via parenteral.
Taquiarritmias supraventriculares (parte mais importante da aula)
As taquiarritmias supraventriculares são mais importantes, pois após seu diagnóstico as
condutas são diferentes.
● Taquiarritmia sinusal
● Taquiarritmia atrial
● Taquiarritmia juncional
● Taquicardia paroxística supraventricular (não será cobrada)
● Flutter atrial
● Fibrilação atrial (FA)
As 3 primeiras possuem um fato em comum: possuem QRS estreito.
As 2 primeiras possuem um fato em comum além do QRS estreito: a onda P.
1. Taquiarritmia sinusal
Onda P que precede o QRS e positiva em D1, D2 e aVF (ou em duas dessas 3 derivações).
A frequência cardíaca é superior a 100 batimentos por segundo. É uma taquicardia normal
com ritmo sinusal, classificada dentro das taquiarritmias simplesmente porque não há uma
forma melhor.
Clinicamente: verificar se essa taquiarritmia sinusal tem uma causa secundária; se possui,
a causa secundária deverá ser tratada para resolução da taquicardia (p. ex.: estado febril
[administrar antitérmicos], septicemia [tratar a infecção], choque hemorrágico [estabilizar
o paciente hemodinamicamente]; todas essas situações têm como mecanismo adaptativo a
elevação da frequência cardíaca como um sintoma secundário; outro exemplo é o
hipertireoidismo).
O paciente deverá ser tratado com beta bloqueadores ou outros cronotrópicos
negativos somente se esse sintoma for primário!
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2. Taquiarritmia atrial
Os dois primeiros QRS são normais (R-R aproximadamente 19 quadradinhos = 1500/19 =
FC: 78 bpm). O terceiro QRS é precoce e de QRS estreito, classificando-o como
extra-sístole supraventricular. Nesse caso, é classificado como atrial, pois apresenta uma
onda P diferente da onda P julgada como sinusal.
Perceba que a distância entre os R-R está ficando cada vez mais curta, enquanto os outros
eventos eletrocardiográficos mantém uma distância igual. Isso faz com que a onda T
comece a se aproximar da onda P que precede a extra-sístole. A terceira onda T já está
muito próxima da onda T, e onde haveria sua 4ª aparição, existe apenas uma grande onda
apiculada de aproximadamente metade da amplitude do QRS seguinte:
Ocorreu a junção da onda T com a onda P, formando esse achado anômalo. Perceba que
adiante essa onda única começa a mudar de morfologia, de forma que sua penúltima
aparição apresenta-se com duas fases e, na última, a onda T aparece novamente isolada.
Como o grau de agrupamento é de 3 ou mais, classifica-se como uma taquicardia. As
taquicardias podem ser classificadas de acordo com sua frequência: sustentada ou não
sustentada: a duração dessa taquicardia é de menos de 1,4 segundos (contar os
quadradões, cada um vale 0,2 segundos), portanto é não sustentada. Taquicardia atrial
não sustentada (TANS).
Também existe no mesmo ECG um par de extra-sístoles atriais.
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3. Taquiarritmia juncional
● Na primeira fileira, apresenta-se como taquiarritmia sinusal
● Na segunda fileira, rapidamente a onda P é fagocitada pelo QRS, que passa de uma
taquiarritmia sinusal para uma taquiarritmia juncional: apresenta QRS estreito,
portanto é supraventricular; não apresenta onda P, portanto é juncional (junção
atrioventricular)
● Na terceira fileira, a onda P é revelada após o QRS (e de forma negativa),
evidenciando que realmente se trata de uma taquiarritmia juncional
(patognomônico)
4. Taquiarritmia paroxística supraventricular
Não será cobrada, portanto não será descrita neste resumo.
5. Flutter atrial
Essa arritmia apresenta uma morfologia muito distinta: apresenta um serrilhado ou
dente de serrote; pode ser bem visto na parede inferior. O flutter apresenta um circuito de
macroreentrada anti-horário: cada “dente” do serrote que aponta para baixo é um circuito
de reentrada que os átrios estão fazendo – é como se estivessem tentando conduzir um
estímulo para os ventrículos, mas não passam do nó AV, portanto não formam um QRS
após sua aparição.
Quando essas macroreentradas se repetem de forma regular, diz-se que é um flutter atrial
de condução AV fixa na proporção “x”: no caso da segunda imagem, apresenta
proporção 2:1 (duas macroreentradas atriais para um QRS) inicialmente e no final
apresenta 3:1, portanto, deve ser chamado de flutter atrial de condução AV variável.
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Quando fixa, poderia apresentar proporção 1:1, 4:1 ou qualquer variação. Quanto menor a
proporção, maior a frequência cardíaca, afinal a distância R-R se torna maior (1:1 apresenta
maior frequência que 3:1).
A frequência do flutter atrial apresenta-se normalmente de 250 a 350, com média de 300. É
denominado pela letra “F” maiúscula no traçado eletrocardiográfico.
● 1:1 → FC 300
● 2:1 → FC 150
● 3:1 → FC 100
● 4:1 → FC 75
● 5:1 → FC 60
● Etc
Baseado nisso, um paciente com flutter atrial de condução AV fixa de 4:1 ou 3:1 pode
passar despercebido se fizer apenas exame físico (na contagem da frequência através da
palpação do pulso não será notada nenhuma diferença em comparação a um paciente
arrítmico). Por esse e outros motivos, sempre solicitar ECG.
6. Fibrilação Atrial (FA)
A arritmia mais comum dos idosos; apresenta duas características: intervalos R-R
irregulares e ausência de onda P.
A frequência atrial na FA chega a valores tão altos quanto 700 batimentos por minuto. As
pequenas ondas são chamadas de onda “f” minúscula e podem se apresentar de duas
formas:
● Forma fina
Como no exemplo acima, a linha de base fica “lisa”.
● Forma grosseira
A linha de base apresenta-se “tremida”.
Ambas não apresentam onda P precedendo o QRS (ou a onda P não pode ser identificada,
pois apresenta muitas parecidas, como na forma grosseira) e o intervalo R-R é irregular.
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A frequência ventricular deve ser contada a partir de uma derivação longa. Contar quantos
QRS tem nessa derivação e multiplicar por 6. A forma tradicional de contagem de
frequência não pode ser aplicada à fibrilação atrial tendo em vista sua irregularidade de
R-R.
Exemplo 1:
27x6 = 162 batimentos por minuto. Trata-se de uma fibrilação atrial de alta resposta
ventricular (acima de 100 bpm).
Exemplo 2:
Pode parecer estranho, mas se encaixa nos critérios de uma FA: R-R irregular e ausência
de onda P. 8x6 = 48 batimentos por minuto. Trata-se de uma fibrilação atrial de baixa
resposta ventricular – é paradoxal, afinal o átrio apresenta 700 bpm enquanto o ventrículo
apenas 48 bpm.
Adendo: quando o valor está entre 50 e 100, deve ser chamada de fibrilação atrial de
moderada (ou controlada) resposta ventricular.