Hemograma (Prática) OK

Prévia do material em texto

1
Hemograma
Trata-se de uma exame de baixa sensibilidade e especificidade, portanto sua avaliação deve ser muito
criteriosa e sempre associada à história clínica do paciente. O hemograma é composto pela série vermelha
(eritrócitos/eritrograma), série branca (leucócitos/leucograma) e pela série plaquetária (plaquetograma).
Ao avaliar os eritrócitos, podemos fazer diagnóstico de anemias e poliglobulias – principalmente da
policitemia. O leucograma nos mostra parâmetros associados aos processos infecciosos, traumáticos e
inflamatórios em geral. Através da série plaquetária podemos fazer diagnósticos de possíveis distúrbios da
coagulação sanguínea relacionados à hemostasia primária.
Os componentes do eritrograma são formados na medula óssea a partir da stem cell, uma célula
indiferenciada: para que a produção dessas células aconteça, é necessário o estímulo de uma glicoproteína
sintetizada nos rins, chamada de eritropoetina (EPO). Os leucócitos, por sua vez, são produzidos a partir de
estímulos das citocinas inflamatórias (interleucinas). Para produção das plaquetas – a partir da
fragmentação do citoplasma do megacariócito – a medula óssea deve receber estímulo da trombopoetina,
uma glicoproteína sintetizada no fígado.
Eritropoiese: pró-eritroblasto, eritroblasto basofílico, eritroblasto policromático, eritroblasto ortocromático,
reticulócito e hemácia.
Série Vermelha
● Número de Eritrócitos (M/µL → milhões por microlitro)
● Dosagem de Hemoglobina (g/dL → gramas por decilitro) → Hb
● Hematócrito (porcentagem) → Ht
○ Massa eritrocitária em 100 ml de sangue
○ Aumenta quando há diminuição do volume plasmático (dengue e desidratação)
○ Diminui quando há aumento do volume plasmático (insuficiência cardíaca e gestação)
● Índices Hematimétricos
○ VCM (Volume Corpuscular Médio)
○ HCM (Hemoglobina Corpuscular Média)
○ CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média)
○ RDW (Indicador de Anisocitose) → variação do tamanho do eritrócito
● Morfologia dos Eritrócitos
○ A variação da morfologia dos eritrócitos é chamada de poiquilocitose (ex.: anemia falciforme)
Anemia Ferropriva: anemia microcítica/hipocrômica
● RDW apresenta-se elevado, portanto há anisocitose
● Isso acontece pois há duas populações diferentes de eritrócitos (normais e microcíticos)
2
Anemia Megaloblástica: anemia macrocítica
● RDW apresenta-se elevado, portanto há anisocitose
● Isso acontece pois há duas populações diferentes de eritrócitos (normais e megaloblastos)
Esferocitose hereditária: anemia normocítica
● Trata-se de uma anemia hemolítica devido a alteração na membrana dos eritrócitos, que perdem a sua
forma
● Apesar do VCM estar normal, também apresenta RDW elevado, portanto há anisocitose
● Isso acontece porque os eritrócitos são pequenos (esferócitos) e, por ser uma anemia hemolítica, a
medula óssea passa a ser responsiva e lança reticulócitos (células grandes) na circulação periférica
● A única situação onde o CHCM está aumentado é nas anemias hemolíticas
Fisiopatologia das Anemias
Os principais sintomas clínicos do paciente anêmico são cansaço, adinamia, fraqueza, sonolência, dispnéia,
etc. Os sinais são: palidez, e, eventualmente, icterícia. Essas manifestações são decorrentes da hipóxia
tecidual, que pode acontecer por três motivos:
1. Estímulo inadequado para medula óssea
Na anemia da doença crônica há aumento da IL-6 e hepcidina. A hepcidina elevada impede a absorção de
ferro intestinal, o que diminui também a ferroportina: nessas condições, o aporte de ferro para a medula óssea
diminui e a síntese de eritrócitos torna-se deficitária.
Na anemia da doença crônica também ocorre a liberação do fator de necrose tumoral-α (alfa) e interferon-γ
(gama), ambos responsáveis por diminuir a síntese de EPO: sem EPO, a medula óssea não sintetiza
eritrócitos. Além disso, TNF-α e IFN-γ fagocitam o ferro, que fica armazenado dentro do macrófago,
diminuindo o aporte de ferro para a medula óssea.
Outros exemplos são: anemia da doença renal e anemia ferropriva – sem ferro não há síntese de
hemoglobina. Ademais, também podemos apontar o hipotireoidismo: a tiroxina (T4) estimula a medula óssea,
assim com EPO – na vigência da sua diminuição, o paciente tende a tornar-se anêmico.
2. Defeito na maturação do eritrócito
Anemia megaloblástica (deficiência de B12 e ácido fólico): o eritroblasto (uma célula muito maior que o
reticulócito e também hemácias), nessas condições, expulsa seu núcleo mais precocemente, resultando na
formação de células grandes e com defeito na maturação. Além disso, o ácido fólico é precursor das da timina
(base pirimídica), resultando em erros na maturação da célula: isso também afeta os neutrófilos, que se
tornam hipersegmentados.
3. Diminuição no tempo de vida do eritrócito
Anemias por hemorragias e anemias hemolíticas.
3
Classificação das anemias
A diminuição da hemoglobina pode estar atrelada a alteração (ou não) dos índices hematimétricos:
● Anemia normocítica normocrômica: VCM normal e HCM normal
○ Anemia da Insuficiência Renal
○ Na anemia da doença crônica, inicia-se como normocítica normocrômica – conforme o quadro
se agrava, torna-se microcítica hipocrômica
● Anemia microcítica hipocrômica: VCM diminuído e HCM diminuído
○ Anemia Ferropriva
○ Talassemia (anemia do mediterrâneo) – aumento da hemoglobina A2
● Anemia macrocítica hipocrômica: VCM aumentado e HCM diminuído
○ Anemia Megaloblástica
Morfologia dos Eritrócitos
● Anemia regenerativa: quando a medula óssea está responsiva, avaliado a partir da presença de
eritroblastos policromáticos e reticulócitos
○ Anemia Hemolítica e Anemia por Hemorragia
● Anemia arregenetativa: quando a medula óssea não está responsiva (sem presença de policromasia
e aumento de reticulócitos)
● Anemia relativa: comum na insuficiência cardíaca por aumento do volume plasmático, também
chamada de anemia dilucional. Nas gestantes, a anemia relativa é fisiológica.
● Anemia absoluta: quando há diminuição da hemoglobina, alteração dos índices hematimétricos e
alteração do hematócrito.
Poiquilocitose
É a alteração na forma dos eritrócitos, sendo que cada processo anêmico apresenta uma morfologia
específica.
Esfregaço normal
4
Anemia Ferropriva (VCM diminuído [hemácias pequenas] e HCM diminuído
[hemácias descoradas]
Hemácias em foice: anemia falciforme (confirmada pela eletroforese de
hemoglobina)
Presença de esferócitos (esferocitose hereditária), hemácias em alvo
(sugestivo de talassemia) e eritroblasto ortocromático (medula óssea responsiva, comum das anemias por
hemorragia e anemias hemolíticas)
Ovalócitos: sugestivo de eliptocitose hereditária
5
Esquizócitos: sugestivo de anemia por insuficiência renal
A hipertensão na gestação pode levar a eclâmpsia, que pode ter com complicação a síndrome HELLP –
apresenta insuficiência renal (podendo apresentar esquizócitos no esfregaço).
● Síndrome HELLP
○ Hemograma com anemia por hemólise devido a hipertensão renal e insuficiência renal – pode
ser referida como anemia microangiopática (com presença de esquizócitos)
○ Plaquetopenia devido às microlesões da hipertensão renal, recrutando as plaquetas para
hemostasia primária, que acabam reduzindo na circulação sanguínea
○ Há elevação das enzimas hepáticas (AST e ALT → aspartato aminotransferase e alanina
aminotransferase)
Anemia regenerativa: eritroblastos basofílicos e eritroblastos
policromáticos
Presença de reticulócitos: anemia regenerativa
6
Série Branca
No leucograma, K representa 1.000: o valor de referência varia entre 5.000 e 10.000. O aumento desses
valores chama-se leucocitose, e a diminuição de leucopenia. As leucocitoses podem acontecer nos
processos inflamatórios, infecções bacterianas e processos traumáticos. As leucopenias podem acontecer
nas quimioterapias e alguns vírus que destroem os leucócitos. Os neutrófilos, eosinófilos e monócitos
(macrófagos nos tecidos) são fagócitos; os linfócitos são células responsáveis pela imunidade celular e
produção de anticorpos.
● Granulócitos
Neutrófilos,basófilos e eosinófilos. São células que possuem grânulos em seu interior.
● Agranulócitos
Linfócitos e monócitos. São células que não possuem grânulos em seu interior.
No leucograma, o valor relativo representa a quantidade de leucócitos específicos (neutrófilos, eosinófilos,
etc) em 100 leucócitos, dado em porcentagem. A somatória dos leucócitos no valor relativo sempre dará 100.
O valor absoluto do leucograma representa a quantidade total de leucócitos específicos dentro da
quantidade total de leucócitos, que varia normalmente entre 5.000 e 10.000. Esse parâmetro deve ser
utilizado para a interpretação clínica do leucograma.
Neutrófilos
Apresenta normalmente 3 lóbulos, sendo a principal célula de defesa do sistema imune inato. São células
móveis e sua principal função é a fagocitose – apesar disso, também faz a quimiotaxia e opsonização
(reconhecimento de antígenos).
Os neutrófilos, quando liberados da reserva da medula óssea no espaço intravascular, apresenta-se 50% no
pool marginal (aderido à parede vascular) e 50% no pool circulante – o neutrófilo quantificado no leucograma
é referente ao pool circulante.O pool marginal existe para facilitar as situações nas quais os neutrófilos
precisam migrar para os tecidos, quando acontece as fagocitoses, quimiotaxia e opsonização.
A liberação dos neutrófilos da medula óssea se dá pela IL-1 e IL-6 (ambas liberadas nas áreas inflamadas,
infeccionadas, traumatizadas e necrosadas). O fator estimulante de colônia granulocítica (CSF-GM) e
peptideoglicano (parede celular das bactérias) também estimulam a medula óssea a produzir mais neutrófilos,
resultando em neutrofilia – condição observada nas infecções bacterianas, inflamações crônicas, necroses
musculares (IAM), anemias hemolíticas, estresse emocional e uso prolongado de corticóides sistêmicos.
Como diferenciar as neutrofilias da infecções bacterianas das neutrofilias das necroses musculares?
Além da clínica do paciente, no infarto o paciente sente dor, o que leva ao aumento do cortisol, que leva ao
deslocamento do neutrófilo do pool marginal para o pool circulante (processo chamado de recirculação dos
neutrófilos), levando a neutrofilia – a mesma situação acontece quando há estresse emocional e uso
prolongado de corticóides sistêmicos.
7
Nas infecções bacterianas agudas, a neutrofilia estará associada ao desvio à esquerda – o que acontece
porque os neutrófilos estão sendo maturados muito rapidamente e as suas células precursoras começam
a aparecer na circulação periférica: aumento dos bastonetes, presença de metamielócitos, mielócitos e
pró-mielócitos.
Neutrófilos com granulação tóxica: tratam-se de granulações dos
metamielócitos, mielócitos e pró-mielócitos, que permaneceu conservada nos neutrófilos que se maturaram
rápido demais.
Os microvacúolos (pontinhos brancos) são as bactérias fagocitadas no
interior dos neutrófilos.
Desvio à direita – hipersegmentação dos neutrófilos
Ocorre quando há deficiência de vitamina B12 e ácido fólico.
Neutropenia
Diminuição do número de neutrófilos, que acontece durante a quimioterapia, quando o baço fagocita os
neutrófilos, quando os neutrófilos estão no baço funcionando como célula apresentadora de antígenos –
comum em situações de infecções virais, como hepatites, sarampo e rubéola.
Também acontece na anemia aplástica, onde há deficiência de todas as séries sanguíneas (linfopenia,
anemia e trombocitopenia) e também em certos tipos de leucemia.
8
Linfócitos
Os linfócitos são produzidos nos órgãos linfóides primários (medula óssea e timo) e maturados nos órgãos
linfóides secundários (baço e linfonodos). No hemograma, não é possível diferenciar os linfócitos: para isso, é
necessário a citometria de fluxo.
Quando o nosso organismo é invadido por um agressor intracelular, a medula óssea é estimulada a produzir
linfócitos imaturos, que passam a ser maturados nos órgãos linfóides secundários.
Nessas situações, as células apresentadoras de antígenos (células dendríticas, macrófagos e neutrófilos)
fagocitam o agressor e se dirigem ao baço, onde estão os linfócitos imaturos. Quando esses linfócitos
imaturos reconhecem na superfície da célula apresentadora de antígenos uma proteína chamada de MHC
(complexo de histocompatibilidade principal) de classe 1, ocorre a produção de linfócitos T citotóxicos – os
linfócitos CD8+, que tem a capacidade de neutralizar a célula apresentadora de antígeno, que possui o
agressor em seu interior.
Nas situações onde as células apresentadoras de antígenos possuem em sua superfície a proteína chamada
de MHC de classe 2, ocorre a produção de linfócitos T CD4+, que na presença de IL-12, geram a resposta
imune Th1, onde participam os macrífagos. Esses macrófagos ativam os linfócitos B, que produzem
anticorpos, responsáveis por fazer a neutralização da célula apresentadora de antígeno, que possui o
agressor em seu interior. Por esse motivo, frente a resposta imune Th1 há linfocitose: há participação intensa
dos linfócitos.
Causas de linfocitose
Infecções virais agudas: mononucleose, coqueluche, hepatite e rubéola. Hemopatias: leucemia linfóide
crônica e aguda.
Causas de linfocitopenia
Linfoma de Hodgkin, onde os linfócitos se encontram nos tumores; também pode acontecer em infecções
bacterianas agudas.
Eosinófilos
Seu aumento é denominado de eosinofilia e sua diminuição, de reação de alerta ou eosinopenia. Quando o
organismo entra em contato com alérgenos, ocorre a produção de IgE pelos anticorpos: a IgE sensibiliza os
mastócitos, que produzem 3 citocinas:
● IL-4
○ Responsável pela resposta imune Th2 (produção de anticorpos)
● IL-5
○ Responsável por estimular a medula óssea a produzir eosinófilos
● IL-13
○ Possui uma reação análoga a IL-4, intensificando e/ou cronificando o processo inflamatório
9
Eosinopenia/reação de alerta
Quando há 0% de eosinófilos: esse processo acontece na fase aguda de infecções. Os eosinófilos, nessas
situações, encontram-se no tecido ajudando os neutrófilos a fazer a fagocitose, não sendo detectados na
circulação periférica. Nas infecções é chamado de reação de alerta pelo aumento de cortisol, o que diminui a
IL-5 e, consequentemente, diminui os eosinófilos (tanto teciduais quanto da circulação periférica).
Plaquetas
● VPM: volume plaquetário médio
○ Macroplaquetas
Todas as vezes que há aumento do número de plaquetas (trombocitose) e aumento do VPM, há risco de
trombose.
Informações dos casos clínicos
● A sensibilização de células apresentadoras de antígenos associada a leucocitose são característicos
de infecção viral: quando isso está associado à presença de mais de 1.000 linfócitos atípicos, é muito
sugestivo de mononucleose infecciosa (doença do beijo)
● Sorologia IgG e IgM positivos para o vírus Epstein-Barr: confirmação do diagnóstico da mononucleose
infecciosa
● Reação de Mantoux (ou PPD): usada para diagnóstico de tuberculose
● Aumento de desidrogenase lática: indica dano celular
● Hemocultura: pode ser solicitada para descartar septicemia
● Cefaléia, febre, rigidez de nuca e fotofobia: sinais e sintomas característicos de meningite
○ Hemograma com neutrofilia associado a desvio à esquerda: sugestivo de meningite bacteriana
■ Bastonetes, mielócitos e metamielócitos
○ Presença de granulações tóxicas: grânulos dos precursores dos neutrófilos preservados nos
neutrófilos devido a maturação muito rápida
○ Microvacúolos citoplasmáticos: bactéria fagocitada no interior dos neutrófilos
○ Reação de alerta: 0% de eosinófilos, comum da fase aguda das infecções
● Além do hemograma, nesse caso deve ser analisado o líquor cefalorraquidiano
○ O aumento dos leucócitos no líquor se chama pleocitose – no caso de meningite bacteriana
há predomínio de neutrófilos
○ No exame bioquímico do líquor, observa-se a glicorraquia: a concentração de glicose no líquor
fica diminuída, pois foi consumida pelas bactérias
■ O aumento de proteínas no líquor é denominado hiperproteinorraquia
● Na meningite viral, também há pleocitose e predomínio de linfócitos,sem diminuição da glicorraquia e
também há hiperproteinorraquia
10
● A anemia normocítica normocrômica é comum nas doenças crônicas (como artrite reumatóide),
podendo evoluir como microcítica hipocrômica
● Ferro diminuída e capacidade de ligação diminuída são comuns na anemia da doença crônica
○ Há aumento IL-6 e hepcidina
○ O aumento da hepcidina diminui a ferroportina, que diminui a capacidade de ligação do ferro e
também o aporte de ferro para a medula óssea, resultando em diminuição da síntese de
eritrócitos, levando a anemia
○ A liberação de TNF-α e IFN-γ há diminuição do estímulo de EPO, diminuindo a eritropoese
○ O aumento de TNF-α e IFN-γ ativa macrófagos, que fagocitam o ferro, que aparece diminuído
■ Sem ferro, não há síntese de hemoglobina
● A anemia ferropriva é microcítica hipocrômica, sendo diferenciada da anemia da doença crônica em
estágios mais avançados da seguinte forma:
○ Na anemia da doença crônica há diminuição de ferro, capacidade de transporte diminuída e
ferritina normal ou elevada (afinal a ferritina está fagocitada no interior do macrófago)
○ Na anemia ferropriva há diminuição do ferro, capacidade de transporte aumentada, pois há
aumento dessa proteína, mas sem ferro ligado; além disso, a ferritina está diminuída
● Na artrite reumatóide, por ser uma doença autoimune, pode haver destruição da série branca,
evoluindo como leucopenia
○ Nessa doença pode haver deposição de imunocomplexos nos rins, sendo interessante solicitar
creatinina e uréia para avaliação da função renal
● VHS pode estar aumentada