Antiinflamatórios e antihistaminicos

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Clínica Médica 
 
Larissa Stephanie Ferreira TXXX 
 
A N T I – I N F L A M A T Ó R I O S 
Podem ser divididos em 2 grupos: 
 Esteroidais (Glicocorticoides) – todos eles possuem estrutura semelhante ao 
cortisol. 
- Do ponto de vista fisiológico, o glicocorticoide endógeno é o cortisol. 
 Não Esteroidais (não hormonais) – existem vários subgrupos e, por isso, suas 
estruturas são diferentes um dos outros. 
 
Mecanismo de ação dos AINES (Anti-inflamatórios não esteroidais): inibição da COX 
(ciclo-oxigenase) 
 
 
 
O ácido araquidônico está presente na membrana celular, em condições normais ficam 
ligados aos fosfolipídios. Enquanto ele está ligado aos fosfolipídios, não acontece nada 
com ele. Na presença de uma lesão, é ativada a enzima FOSFOLIPASE A2, que quebra 
a ligação do ácido araquidônico com os fosfolipídios. Para haver formação dos 
derivados do ácido araquidônico, é necessário desligar o ácido araquidônico dos 
fosfolipídios de membrana, feito pela fosfolipase A2. 
Uma vez que o ácido araquidônico está “livre”, desligado dos fosfolipídios, pode sofrer 
ação de 2 enzimas: 
 Cicloxigenase 
 Lipoxigenase 
OBS: Na realidade, são 4 vias. São citadas apenas 2 pois são as que interessa do ponto 
de vista farmacológico. Mas, o ácido araquidônico pode sofrer ação, inclusive, do 
citocromo P450. 
 
A mesma substância pode dar origem a vários mediadores diferentes. O que determina 
qual mediador vai ser formado é a célula. Por exemplo, nas plaquetas a primeira enzima 
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é a cicloxigenase. Em alguns leucócitos, são é só a cicloxigenase, tem-se a 
lipoxigenase. Então, dependendo da célula, a síntese é direcionada para um ou mais 
mediadores. 
Quando olha-se para a via da cicloxigenase, o mesmo ácido araquidônico sofre ação da 
mesma cicloxigenase produz 3 mediadores inflamatórios diferentes. É porque, quando 
se descreve o metabolismo do ácido araquidônico, se descreve de uma maneira 
resumida. Quando o ácido araquidônico sofre ação da cicloxigênase, ele produz uma 
prostaglandina intermediária (prostaglandina H2); a partir daqui, existem enzimas na 
células que direcionam a produção de um metabólito ou de outro. Por exemplo, nas 
plaquetas, além da cicloxigenase, tem-se a TROMBOXANO SINTETASE, que pega a 
prostaglandina intermediária e converte em TROMBOXANO. Em neutrófilos, tem-se a 
PROSTAGLANDINA SINTETASE, que converte a prostaglandina intermediaria em 
PROSTAGLANDINA E. Nas células do endotélio vascular, tem-se a PROSTACICLINA 
SINTETASE, que converte a prostaglandina intermediária em PROSTACICLINA. Então, 
a sínteses desses mediadores e a determinação de qual mediador vai se majoritário 
numa célula depende da enzima (ou das enzimas) que estarão presentes. 
 
Os derivados do ácido araquidônico também são chamados EICOSANÓIDES ou 
PROSTANÓIDES. 
Os eicosanoides são importante pois produzem uma série de efeitos fisiológicos quanto 
patológicos. Os eicosanoides, na vigência de um processo inflamatório, começam a 
aumentar e causar todas as características da inflamação (rubor, edema, dor, calor, 
prurido, etc). 
 
PRINCIPAIS EFEITOS DOS DERIVADOS DO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO 
OBS: os efeitos escritos em vermelho são os efeitos predominantes 
 
Sistema vascular: 
 Vasocontricção: tromboxano 
 Vasodilação: prostaciclina (além de vasodilatador, é anti agregante plaquetário) 
 Aumento da permeabilidade vascular: prostaciclina e prostaglandina 
 
OBS: o sangue não foi feito para coagular em condições normais. O endotélio do vaso 
produz substancia que inibem a coagulação e a agregação plaquetária para manter o 
fluxo laminar do sangue. 
 
No processo inflamatório, com aumento de prostaglandinas e prostaciclinas, a 
vasodilatação e aumento da permeabilidade (principalmente das vênulas pós capilares) 
produz edema e hiperemia. 
- aumento do fluxo sanguíneo aumentando a pressão hidrostática associada à retração 
das células endoteliais provocada pelo aumento da permeabilidade vascular 
 
Sistema respiratório: 
 Constricção: leucotrieno 
 
O broncoespasmo é muito associado com a histamina, pois a asma, na maioria das 
vezes, é de causa alérgica. Entretanto, a broncocontricção provocada pelos leucotrienos 
é mais persistente do que a constricção causada pela histamina. 
 
Sistema digestório: 
 Contração da musculatura lisa: prostaglandinas (provocam dor do tipo cólica) 
 Diminuição da secreção de ácido pelas células parietais – prostaglandina E 
 Aumento da secreção de muco 
 
Prostaglandina tem efeito gastroprotetor 
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Uso crônico de AINES: pode aumentar o risco em 20x de formação de ulceras, pois com 
a inibição da COX, não há formação de prostaglandina. 
 
Sistema Renal: 
 Vasodilatação: prostaglandina e prostaciclinas 
 Aumento da liberação de renina: prostaglandina e prostaciclinas 
 
O efeito da angiotensina II nos rins: vasoconstricção da arteríola EFERENTE. 
Na realidade, a ang II contrai a arteríola aferente e eferente, entretanto, a arteríola 
aferente não sofre muitos efeitos constritores da ang II devido a presença de mediadores 
vasodilatadores que atenuam o efeito da ang II. 
As prostaglandinas nos rins tem papel fundamental na manutenção do tônus adequado 
da arteríola aferente para não prejudicar filtração renal. Além disso, elas estimulam a 
produção de RENINA. 
O aumento da liberação de renina estimula a filtração glomerular, justamente porque 
leva ao aumento da produção de angiotensina II, que contrai a arteríola EFERENTE, 
aumentando a pressão hidrostática no capilar glomerular, induzindo maior filtração. 
Associado a isso, tem-se vasodilatação da eferente. 
As prostaglandinas são importante para manter o ritmo adequado de filtração 
glomerular, boa perfusão glomerular e, com isso, taxa de filtração adequada. 
 
Quimiotaxia 
- Leucotrienos 
 
Olho 
 Diminuição da pressão intraocular: prostaglandina 
 
Tem efeito na diminuição da pressão intraocular por conta do efeito vasodilatador. O 
efeito vasodilatador na conjuntiva ocular facilita a drenagem do humor aquoso, 
diminuindo a pressão intraocular. 
 
Sistema ósseo 
 Reabsorção óssea: prostaglandina, tanto E como F 
 
Sistema reprodutor feminino 
 Contração da musculatura uterina: prostaglandina – consequências: cólica 
menstrual 
 Relaxamento uterino 
 
Há estudos que dizem que as prostaglandinas auxiliam no trabalho de parto. No final da 
gestação, a musculatura uterina tende a ficar mais sensível ao efeito das 
prostaglandinas, dando início às contrações do trabalho de parto. 
 
Agregação plaquetária 
 Estímulo: tromboxano 
 
O que une uma plaqueta na outra é o fibrinogênio. 
O tromboxano aumenta os sítios de ligação do fibrinogênio nas plaquetas, aumentando 
a adesão de uma plaqueta na outra. 
 
Dor 
Pensa-se que, por conta da vasodilatação e do aumento da permeabilidade vascular 
(principalmente em vênula pós capilar), tem-se hiperemia e edema. 
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Dor: Tem-se receptores para dor (nociceptores) espalhados no corpo. Esses receptores, 
em condições normais, não são muitos sensíveis. As prostaglandinas deixam os 
nociceptores mais sensíveis. 
Quando o paciente tem alguma inflamação, no local inflamado, os receptores para dor 
começam a responder a estímulos que antes não eram respondidos, explicando a dor. 
 
Febre 
O aumento de prostaglandina ao redor do hipotálamo, onde está localizado o centro 
termorregulador, faz com que ocorra o aumento da tpt corporal. 
As prostaglandinas induzem o centro termorregulador a interpretar uma tpt normal como 
se fosse mais baixa. Então, começa-se a aumentar a tpt corporal por imaginar que a tpt 
corporal está baixa. 
 
USO CLÍNICO DOS EUCOSANOIDES 
Os análogos das prostaglandinas e prostaciclinas podem ser utilizados 
terapeuticamente. Uso muito comum em alguns casos e outros nem tanto. 
São mais utilizados os análogos pois os mediadores propriamente ditos possuemmeia 
vida curta com efeitos de pouca duração. 
Os laboratórios produzem análogos, que possuem o mesmo efeito porém mais 
duradouros. 
 
Indução de parto 
 Dinoprostona: prostaglandina E 
 Carboprost: prostaglandina F 
Pois a prostaglandina estimula a contração da musculatura uterina. 
 
Disfunção erétil 
 Alprostadil: prostaglandina E 
Hoje, não é muito utilizado. Injeção aplicada direto no corpo cavernoso. Efeito dilatador. 
 
Glaucoma 
 Latanoprost: prostaglandina F 
Uso comum, na forma de colírio. Diminuição da pressão intraocular pelo efeito 
vasodilatador. Uma das queixas é dor no olho, devido a sensibilização dos nociceptores. 
 
Hipertensão pulmonar 
 Epoprostenol: prostaciclina 
Efeito vasodilatador 
 
Inibição da agregação plaquetária 
 Epoprostenol: prostaciclina 
 
Citoproteção 
 Misoprostol (CITOTEC): prostaglandina 
Prostaglandina diminui a secreção de ácido pelas células parietais e aumenta a 
secreção de muco, por isso era utilizada para tratamento de úlceras. 
Era utilizado indiscriminadamente divido ao efeito abortivo, pela contração da 
musculatura uterina. 
 
AINES (Anti-inflamatórios não esteroidais) 
A maioria deles possui boa absorção via oral. 
A maioria deles se liga muito à albumina (90% de ligação à albumina), então, a fração 
livre, que é responsável por produzir efeitos, é pequena. 
Quase todos os AINES, quando são metabolizados, produzem metabólitos que perdem 
o efeito. 
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Inibem tanto a COX-1 quanto a COX-2. 
 Qual a diferença da COX-1 e COX-2? 
A COX-1 é fisiológica, pois faz parte dos processos fisiológicos. A COX-2 é 
induzível, pois na vigência do processo inflamatório há aumento da expressão 
do gene da COX-2 e começa-se a produzir mais COX-2. 
Na inflamação, além das prostaglandinas e prostaciclinas que estão sendo 
produzidas pela ação da COX-1, há um adicional de prostaglandina, 
prostaciclina e tromboxano pela ação da COX-2. 
Seria melhor que o anti-inflamatório inibesse a COX-2 pois quanto menos 
interferência na COX-1, menos vai interferir nos processos fisiológicos. A 
vantagem disso é menos efeitos indesejáveis. 
 Se os anti-inflamatórios inibem a COX, não são apenas anti-inflamatórios, são 
analgésicos também (pois quando há diminuição de prostaglandina também há 
diminuição da sensibilização dos nociceptores). Além disso, se forem capazes 
de atingir o SNC (no hipotálamo – centro termorregulador), agem como 
antipiréticos. 
 
 
 
Teoricamente, os fármacos que vão produzir menos efeitos indesejados são os 
altamente seletivos para COX-2. Entretanto, alguns deles se mostraram hepatotóxicos 
e aumentaram o risco cardiovascular. 
 
Paciente que possuem úlceras se beneficiam muito dos anti-inflamatórios altamente 
seletivos para COX-2, pois não alteram a produção de prostaglandina no estômago 
(produzindo muco e inibindo a secreção de ácido). 
 
A potência anti-inflamatória não muda muito de um fármaco para o outro. O efeito anti-
inflamatório é o praticamente o mesmo. 
 
Efeitos indesejados: 
 Problemas gastrintestinais – principalmente o aumento do risco de úlceras 
gástricas e duodenal. 
 Diminuição da agregação plaquetária – está relacionado com o risco 
cardiovascular. Quem utiliza anti-inflamatório tem risco maior de sangramento, 
principalmente ASPIRINA; então deve-se suspender o uso, pelo menos 10 dias 
antes, de qualquer procedimento cirúrgico. 
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 Prolongamento da gestação – demora para entrar no trabalho de parto (inibição 
da COX – menor produção de prostaglandina – diminuição da contração uterina). 
 Crise de asma – As prostaglandinas são vasodilatadoras, e com a menor 
produção de prostaglandina, haverá apenas o efeito dos leucotrienos nos 
brônquios fazendo broncoconstrição. 
 Lesões cutâneas 
 Problemas renais – diminuição da função renal. A prostaglandina induz 
vasodilatação na arteríola aferente e aumento da liberação de renina que 
favorece a filtração. A diminuição da produção de prostaglandina nos rins devido 
ao efeito do anti-inflamatório, a filtração glomerular diminui. Se o rim não filtra, 
compromete a função orgânica do corpo humano. A menor produção de 
prostaglandina pela inibição da COX pode provocar problema renal. Isso é 
importante em situações nas quais as funções renais já não estão adequadas. 
Os fatores de risco são: idade (idoso), doença renal crônica, hipovolemia, 
desidratação e uso de alguns fármacos – nesses pacientes, a função da 
prostaglandina é importante para manter a função renal. Pode haver lesão 
tubular direta. 
 
ASPIRINA: hoje, seu uso principal é como anti-agregante plaquetário. O protocolo de 
atendimento do paciente infarto recomenta o uso de ASPIRINA – a dose de aspirina 
nessas situações são baixa, no máximo, 300mg. 
 
Tromboxano: estimula agregação plaquetária, vasoconstrictor. É produzido, 
principalmente, por plaquetas. – maléfica do ponto de vista cardiovascular 
Prostaciclinas: vasodilatação, inibição da agregação plaquetária. Produzida, 
principalmente por células endoteliais. – benéfica do ponto de vista cardiovascular 
 
A aspirina inibe a cicloxigenase, ela inibe de modo IRREVERSÍVEL. O uso de aspirina 
deve ser cessado antes de 10 dias de algum procedimento cirúrgico devido ao tempo 
de vida das plaquetas – tempo de renovação das plaquetas de COX inibida. 
 
A aspirina também pode inibir a COX no endotélio vascular, diminuindo a produção de 
prostaciclina. Isso não é bom do ponto de vista cardiovascular pois o efeito vasodilatador 
e anti-agregante plaquetário precisa ser mantido. 
No endotélio, as células endoteliais possuem duas características importantes, 
produzindo uma nova COX e a produção de COX-2. 
 
A Aspirina usada em doses altas aumentam o risco de úlceras gástricas e irá inibir a 
COX do endotélio vascular. Além disso, doses muito altas diminui a seletividade do 
fármaco. 
As doses menores faz com que tenha uma ação muito maior nas plaquetas em relação 
ao endotélio, diminuindo a produção de tromboxano sem alterar muito a produção de 
prostaciclina. 
 
Os fármacos muito seletivos para COX-2 quase não alteram a COX-1. Não agem nas 
plaquetas mas agem no endotélio inibindo a prostaciclina, diminuindo o efeito 
cardioprotetor 
 
Teoricamente, qualquer anti-inflamatório pode elevar a pressão arterial pois inibe a 
produção de prostaglandina e prostaciclina do vaso, induzindo a vasoconstricção. No 
paciente hipertenso de pressão controlada, quando faz uso de anti-inflamatório em 
doses elevadas, a pressão pode continuar a subir e a eficácia da terapia anti-
hipertensiva pode ficar comprometida. No caso do uso de diuréticos, a situação complica 
ainda mais, pois o anti-inflamatório diminui o fluxo renal e atenua o efeito do diurético. 
(EFEITO DEPENDENTE DA DOSE) 
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OBS: O paracetamol é classificado como anti-inflamatório mas não tem ação anti-
inflamatória. No local da inflamação, os radicais livres liberados por macrófagos e 
neutrófilos inativam o paracetamol. Tem ação antipirética e analgésica. Além disso, 
possui maior efeito hepatotóxicos que os demais anti-inflamatórios. O paracetamol 
possui 2% de eliminação direta na urina e 94% são metabolizados. Aproximadamente 
4% do paracetamol metabolizado é metabolizado por uma enzima do citocromo P450, 
que transforma o paracetamol em um metabólito muito reativo. O metabólito reativo se 
liga, para estabilização, na membrana do hepatócito ou mitocôndria do hepatócito 
causando lesão hepática. Normalmente, o metabólito reativo é metabolizado quando ele 
se liga na glutationa (produzida pelo fígado). Quando a dose do paracetamol é alta, 
muito metabólito reativo é formado e a glutationa é pouca para inibir a grande 
quantidade; ou também, durante o jejum, as reservas de glutationa se esgotam 
rapidamente e a ausência de aminoácidos advindos da dieta não permitem formação de 
glutationa. 
 
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Histamina tem relação, principalmente, com reação alérgica. Mas ela não deixa de ser 
um mediador inflamatório. 
Em termos celulares, a célula que responde pelo maior número de histamina são os 
mastócitos. A maior parte da histamina corporal vem dos mastócitos, mas existem 
outras células que possuem histamina, como por exemplo os basófilos, células 
cromafins do estômago (a histamina é um dos mediadores que estimulam a secreção 
de ácido no estômago), sistema nervoso central (relacionada com a memória, estado 
de vígilia). 
A histamina é produzida a partir da HISTIDINA (aminoácido). 
A histamina é um mediador que está pronto pra ser liberado dos mastócitos. Ela fica 
armazenada nos grânulos dos mastócitos e, frente a um estímulo, o mastócito degranula 
(por aumento dos níveis de cálcio no mastócito, movimentando os citoesqueletos, 
ocorrendo a fusão dos grânulos com a membrana, liberando histamina. 
OBS: o mastócito não libera só histamina; libera, também, prostaglandina, leucotrieno, 
etc. 
A histamina é liberada, via de regra, toda vez que houver uma reação de 
hipersensibilidade. 
 
O corpo humano tem 4 tipos de receptores para histamina. 
- H1, H2, H3 
- O quarto receptor ainda está em estudo 
 
Quando a histamina é liberada, todos os efeitos provocados pela histamina decorrem 
dela ativar o receptor H1 ou H2 ou H3. 
Pra reação alérgica, o receptor mais importante é o H1, em menor grau o H2. 
No estômago, o receptor mais importante é o H2, pois é ele que é ativado quando a 
histamina aumenta a secreção de ácido. 
 
EFEITOS DA HISTAMINA 
 
No sistema cardiovascular 
 Vasodilatação 
 No vasos temos receptores H1 e H2 – os dois, quando ativados, promovem 
relaxamento da musculatura lisa dos vasos e vasodilatação 
A ativação do receptor H2 pela histamina provoca vasodilatação de início um 
pouco mais lento e de maior duração. 
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A ativação do receptor H1 pela histamina é uma vasodilatação rápida e de 
duração mais curta. 
No vaso, a vasodilatação inicial é observada pela ativação de H1, mas o que faz 
a vasodilatação persistir de fato é ativação de H2 
 Aumento da permeabilidade vascular, principalmente das vênulas pós capilares 
e capilares – estimulação principalmente de H1 
 No coração, a histamina aumenta a força e a frequência – estimulação 
principalmente de H1 
 
OBS: A vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular faz com que a histamina 
também contribua com edema e hiperemia, juntamente com prostaglandinas e 
bradicinina. 
Há estudos que afirmam que a histamina não possui ação vasodilatadora, e sim que ela 
potencializa a ação vasodilatadora da bradicinina. 
 
Terminações nervosas 
 Estimulo das terminações nervosas sensoriais – estimulação principalmente de 
H1 
Responsavél pela coceira (prurido) 
 
Musculatura lisa dos brônquios 
 Contração da musculatura lisa por estimulação de receptores H1 
 
TGI 
 Estimulação de musculatura lisa intestinal – ex: alergia alimentar e intoxicação 
alimentar (cólica por liberação de histamina) 
 Aumento da secreção ácida nas células parietais – estimulação H2 
Drogas que bloqueiam o receptor H2 podem ser utilizadas para tratar úlceras, 
mas não são drogas mais utilizadas. 
 
FÁRMACOS QUE INIBEM A LIBERAÇÃO DE HISTAMINA 
Se a histamina é importante nas respostas alérgicas, para minimizar essa resposta, 
pode-se diminuir a liberação de histamina. 
 Omalizumab – anticorpo monoclonal. Inibem o receptor Fc da IgE, impedindo a 
liberação de histamina 
 Cromoglicato e nedocromil – impede que o mastócito degranule, impedindo o 
aumento do cálcio intracelular do mastócito. Não tem boa absorção por via oral. 
 
FARMACOS QUE IMPEDEM A AÇÃO DA HISTAMINA NOS RECEPTORES H1 
São mais utilizados, pois são bastante efetivos. 
Pessoas com rinite, reações alérgicas na pele, se beneficiam bastante desses fármacos. 
Mas, se a reação alérgica for muito severa, provavelmente esses fármacos não dão 
conta de controla-las, pois a histamina é apenas um dos mediadores inflamatórios como 
prostaglandinas, bradicininas, etc. Mas para reações alérgicas leves costumam ser 
úteis. 
 
Anti-histamínicos de 1ª geração 
Além das reações alérgicas, os fármacos de 1º geração podem ser utilizados para 
prevenção de vômitos. 
Prevenção da cinetose (enjoo relacionado ao labirinto) 
Efeitos adversos: muita sonolência; bloqueam receptores H1 e muscarínicos 
- A histamina está relacionada com o estado de vigília e memória. Se o paciente utilizar 
um fármaco que inibe a ação da histamina, quando esse fármaco chegar no SNC o 
estado de vigilia diminui, prejuizo de memória e prejuizo cognitivo. 
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- O ligante endógeno do receptor muscarínico é a ACETILCOLINA. O uso desses 
fármacos impedem a ação da acetilcolina nos receptores muscarínicos. As 
consequencias disso é a inibição do sistema nervoso parassimpático, causando 
taquicardia, constipação intestinal, boca seca, diminuição da secreção salivar (maior 
risco de cárie). 
Paciente dever ser orientado do efeito sedativo. 
Ex: dramin 
 
Anti-histamínicos de 2ª geração 
Esses fármacos acabam sendo utilizados também como anti-gripais, pois a histamina 
aumenta a secreção das glândulas nasofaríngeas. Esses fármacos diminuem coriza, 
podem diminuir a congestão nasal (que acontece pela vasodilatação e pelo edema). 
Esses fármacos, muitas vezes, são associados com a EFEDRINA ou 
PSEUDOEFEDRINA, responsável por aumentar ativação do sistema nervoso simpático 
(simpatomimético). Aumentando a ativação do simpático, faz vasoconstricção, 
diminuindo a congestão nasal 
 
Allegra – Loratadina 
Allegra D – Loratadina + Efedrina 
 
Nessa geração, quando a sedação acontece, ela é bem menor. Sonolência é bem 
menos frequente e de menor intensidade. Não bloqueiam de modo significativo os 
receptores muscarínicos. – Incidencia de efeitos indesejaveis são menores. 
 
Por que os anti-histamínicos de 2ª geração causam menos sonolência que os de 1ª 
geração se faz bloqueio de receptor de H1 da mesma maneira? 
- Os anti-histamínicos de 1ª geração chegam facilmente no SNC, passando facilmente 
a barreira hematoencefálica devido a lipossolubidade, bloquando receptor H1. 
- Os anti-histamínicos de 2ª geração são mais hidrossolúveis, tendo dificuldade em 
atravessar a barreira hematoencefálica, não chegando em quantidades significativas no 
SNC. 
Algumas pessoas, mesmo utilizando os anti-histamínicos de 2ª geração, podem ter um 
pouco de sono. Existe um transportador de membrana chamada glicoproteina P, é uma 
proteína transportadora que “joga fármaco para fora” e está presente nos rins, vesícula 
biliar, barreira hematoencefálica, etc. Quando o fármaco é substrato da glicoproteina P, 
ele entra no SNC mas a gricoproteina joga ele para fora. 
Existem vários trabalhos que mostram que os anti-histamínicos de 2ª geração são 
substratos para glicoproteína P. 
Algumas pessoas possuem polimorfismo genético da glicoproteína P, ou seja, algums 
pacientes possuem mais glicoproteina P do que outras. O paciente com expressão 
maior do gene da glicoproteína P tem muitra glicoproteina P na barreira 
hematoencefálica, mesmo que entre um pouco de anti-histamínico, a glicoproteína P 
retira. Já os pacientes com baix expressão de glicoproteina P na barreira 
hematoencefálica, quando entra um pouco de anti-histaminico, ele não é removido, e 
isso causa um pouco de sonolência. 
Mesmo assim, a sonolência é bem menor do que a causada pelo anti-histamínicos de 
1ª geração. 
 
 
 
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