PROCEDIMENTOS INTRAVASCULARES

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Disciplina: Processo de Cuidar em Enfermagem II
UNIDADE 1 - PROCEDIMENTOS INTRAVASCULARES
Histórico do cateter 
Desde os primórdios da história, o homem tenta introduzir alimentos, líquidos e soluções no corpo humano por via não oral, tendo como finalidade alimentar, hidratar, medicar e repor volumes de líquidos perdidos. 
No século XV experimentou-se a transfusão de sangue de animais para humanos, o que naturalmente falhou. 
Em 1881, o sangue humano foi utilizado pela primeira vez em transfusões no homem com resultados insatisfatórios, pois o conceito de compatibilidade sanguínea ainda não era conhecido. Somente no século XX as transfusões sanguíneas e outras infusões endovenosas começaram a se realizar com sucesso. O conhecimento sobre grupos sanguíneos e o desenvolvimento de processos eficazes de esterilização tornaram-se mais abrangentes e fizeram com que os fatores que interferiam nos resultados negativos fossem amenizados. 
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Histórico do cateter 
Com os avanços científicos, apareceu a necessidade de desenvolvimento de novos dispositivos para acesso venoso.
Em 1920, o conhecimento já existente sobre soluções parenterais estéreis, agulhas descartáveis e dispositivos de administração endovenosa
Nos anos 50 foi desenvolvida a agulha de Rochester
Em 1952, durante a guerra da Coréia, foi descrito pela primeira vez o uso de inserção percutânea de cateter através da veia subclávia.
Em 1962 foi popularizado seu uso para a verificação da pressão venosa central e, em 1968, foi difundido e adaptado seu uso para administração de nutrição parenteral total. 
Agulha de Rochester, um dispositivo que consistia de uma agulha oca de metal com canhão curto e adaptador de metal cego.
Nutrição parenteral total, permitindo assim a introdução de soluções hiperosmolares em grandes quantidades no organismo, sem, no entanto promover danos ao endotélio das veias. 
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Histórico do cateter 
Atualmente, os riscos associados às transfusões e infusões endovenosas diminuíram sensivelmente, sendo que milhões de pessoas em todo mundo recebem terapia intravenosa diariamente, expondo-se a riscos conhecidos, estudados e calculados.
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Há diversos tipos de cateteres existentes no mercado, construídos em diferentes tipos de materiais.
De acordo com o material utilizado em sua construção, os cateteres podem ficar implantados por diferentes períodos de tempo. 
Cateter periférico curto (tipo Jelco, Abbocath): Construído em politetrafluoretileno (PTFE) sobre uma agulha hipodérmica comum. Introduzido através de punção venosa simples (enfermagem realiza). Mantido até 72 h
As orientações do fabricante devem sempre ser observadas e seguidas, para que se obtenha sempre o melhor resultado com a utilização dos cateteres. 
Após a punção, a agulha é retirada e o cateter de PTFE permanece no interior da veia, podendo ser mantido até 72 horas.
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Há diversos tipos de cateteres existentes no mercado, construídos em diferentes tipos de materiais.
De acordo com o material utilizado em sua construção, os cateteres podem ficar implantados por diferentes períodos de tempo. 
Cateter de subclávia (tipo Intra Cath, I-Cath) – Construído em PTFE por dentro de uma agulha hipodérmica comum. Este cateter pode permanecer no interior da veia por um período entre 7 a 15 dias.
Medico que Realiza 
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Há diversos tipos de cateteres existentes no mercado, construídos em diferentes tipos de materiais.
De acordo com o material utilizado em sua construção, os cateteres podem ficar implantados por diferentes períodos de tempo. 
Cateter venoso central (tipo mono lúmen, duplo lúmen, triplo lúmen, cateteres para hemodiálise, cateteres agudos) – Construído em poliuretano, inserido através de punção percutânea / técnica de Seldinger. Pode permanecer no interior da veia por várias semanas / meses.
Medico que Realiza 
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Cateter semi-implantável (crônico) – Construído em silicone. Introduzido através de procedimento cirúrgico (tunelização e colocação do cuff para fixação no tecido subcutâneo e punção / dissecção para introdução do cateter na veia). Este cateter pode permanecer no interior da veia por longos períodos – meses
Medico que Realiza 
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Cateter totalmente implantável O sistema consiste em duas partes distintas: um local de acesso através de agulha vedado com septo de silicone e um cateter construído em material radiopaco, silicone ou poliuretano. Pode ser usado intravenoso, intraperitoneal ou intra-arterial. Este sistema pode permanecer implantado por longos períodos – anos
Medico que Realiza 
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Início da década de 70 - Início das pesquisas, primeira utilização de PICC para administração de nutrição parenteral, para antibioticoterapia em casos de fibrose cística de pâncreas e primeira utilização de PICC para administração de drogas antineoplásicas. 
O PICC começou a ser comercializado no Brasil na década de 90, a princípio para uso em neonatologia, devido ao pequeno diâmetro do cateter e à flexibilidade do material (silicone). 
CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
1996 - Fundação da SOBETI (Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva), responsável pelos primeiros cursos de capacitação de PICC ministrados no Brasil.
O primeiro registro "oficial" foi publicado em 1999 na Revista Brasileira de Cancerologia, porém a experiência / trabalho da equipe de enfermagem teve início em 1997.
CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Instalação de Cateter Venosos Central para Inserção Periférica
De acordo com a Resolução nº 258 de 12 de julho de 2001 é lícito ao enfermeiro a Inserção de Cateter Periférico Central.
No entanto, conforme a Resolução, é preciso que o enfermeiro submeta-se a qualificação e/ou capacitação profissional para realizar esta atividade.
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) 
É um dispositivo intravenoso longo, inserido em veias periféricas, especialmente as veias basílica e cefálica dos membros superiores, progredindo até a veia cava. 
localização central é definida quando a ponta do cateter está no terço inferior da veia cava superior ou terço superior da veia cava inferior (especificamente em neonatos), próximo à
junção com o átrio direito. 
Ele foi descrito em 1975 como uma alternativa mais segura para terapia intravenosa quando comparado aos cateteres centrais de inserção em subclávia, jugular interna ou femoral. 
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) 
A posição central do cateter deve ser confirmada por meio de exame radiológico (Figura 1). 
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) 
O PICC é um cateter de uso por tempo mais prolongado que os cateteres centrais de curta permanência e gera maior segurança e menor desconforto ao paciente quando inserido em membros superiores.
Como critérios gerais o PICC é indicado para manter acesso venoso profundo por tempo prolongado em adultos ou crianças, 
com soluções hiperosmolares, 
vesicantes ou irritantes
e/ou para uso em terapia endovenosa intermitente ambulatorial ou domiciliar.
Como qualquer cateter central é de risco para eventos adversos e necessita de protocolos rígidos de inserção e manutenção 
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DO PICC
 PICC deve ser um cateter de primeira escolha para populações específicas e os critérios gerais de indicação.
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DO PICC
 PICC deve ser um cateter de primeira escolha para populações específicas e os critérios gerais de indicação.
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DO PICC
 PICC deve ser um cateter de primeira escolha para populações específicas e os critérios gerais de indicação.
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO CATETER DO PICCA escolha do cateter deve ser multiprofissional e com base na necessidade e segurança do paciente, terapia intravenosa proposta, tempo de uso do dispositivo e critérios estabelecidos pela instituição.
O calibre (French) e o número de lúmens (mono, duplo ou triplo) do cateter devem ser proporcionais à veia selecionada e à terapia infusional proposta. 
O tipo de cateter de PICC (convencional, valvulado ou com microintrodutor) deve ser indicado de acordo com critérios clínicos e avaliação do custo efetividade. 
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO CATETER DO PICC
OBJETIVOS
Assegurar via venosa para administração de medicação;
Manter acesso venoso com menor risco de infecção;
Padronizar a instalação e manutenção do cateter de inserção periférica.
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO CATETER DO PICC
Material de construção: Os cateteres devem ser construídos em materiais que apresentem as seguintes características:
- Obrigatórias: biocompatibilidade, hemocompatibilidade, bioestabilidade, radiopacidade, ofereça segurança ao paciente.
- Desejáveis: tromboresistência, flexibilidade, resistência a dobras e deformações, termosensibilidade e mínima aderência bacteriana.
Atualmente, os materiais mais utilizados na construção de cateteres são o poliuretano e o silicone. 
Poliuretano: É um polímero termoplástico. Suas principais características são: dureza; resistência química; moldabilidade; bioestabilidade; resistência e baixa trombogenicidade.
O elastômero de silicone apresenta como principais propriedades físico-químicas: elevada inércia química e força tênsil; resistência à temperatura e oxidação; alta resistência à dobras; baixa trombogenecidade; baixa aderência bacteriana; altíssima biocompatibilidade. 
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO CATETER DO PICC
Calibre: É a medida do diâmetro externo do cateter, cuja unidade é conhecida como French (equivale à 0.3 mm) – Quanto maior o french do cateter, maior o seu calibre.
Número de lumens: Lúmen é o interior ou canal do cateter. O cateter pode apresentar lúmen único, duplo ou triplo,
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO CATETER DO PICC
Comprimento: Varia de 15 a 65 centímetros, apresentando ou não marcas de profundidade a cada centímetro.
Suporte a pressão: suportam altas pressões;
Radiopacidade: Capacidade de o cateter permitir visualização através de imagem / raios-X ou fluoroscopia. 
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO CATETER DO PICC
Atualmente, a escolha e indicação de um cateter central de inserção periférica logo de início é uma opção racional e viável, para que se possa utilizá-lo desde o início até o final do tratamento.
Possuir a maior chance de permanecer durante todo o tempo previsto para o tratamento
Prestar-se aos requerimentos do tratamento
Ser o menos invasivo possível
Apresentar o menor calibre em relação à veia
Utilização do menor número de cateteres para implementar o tratamento prescrito 
Apresentar uma relação custo x risco x benefício viável 
Esta escolha se baseia nas características básicas de um “dispositivo venoso adequado” deve apresentar:
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
CONTRA INDICAÇÕES DO PICC
Algumas situações exigem avaliação criteriosa do enfermeiro e do médico, como a presença de distúrbios de coagulação e plaquetopenia, considerados contra indicações relativas para o uso do PICC.
São consideradas contra indicações formais:
 Lesões cutâneas ou infecção próxima ao local escolhido para punção;
 Flebites, hematomas, tromboflebites, tromboses ou extravasamentos no membro escolhido para punção;
 Alterações anatômicas que possam impedir a progressão do cateter;
 Lesões ou cirurgias prévias que possam ter alterado a anatomia do vaso;
 Difícil acesso venoso periférico por repetidas punções anteriores;
 Recusa do paciente/família;
 Necessidade de coleta de sangue pelo cateter de calibre inferior a 3Fr;
 Necessidade de administração de grandes volumes “em bolus”; 
Esta escolha se baseia nas características básicas de um “dispositivo venoso adequado” deve apresentar:
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Instalação de Cateter Venosos Central para Inserção Periférica
Com a utilização do PICC, o paciente tem menos exposição a múltiplas punções venosas e menor risco de infecção e intercorrência, quando comparado com a inserção de cateteres venosos centrais. Sendo assim deve ser a primeira escolha para pacientes com perspectiva de tratamento endovenoso por período prolongado.
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Instalação de Cateter Venosos Central para Inserção Periférica
SETORES ENVOLVIDOS
Ambulatório
Pronto atendimento
Unidades de internação clínica-cirúrgica
Unidade de Transplante de Medula Óssea e Rim
UTI’se UCO
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Instalação de Cateter Venosos Central para Inserção Periférica
ESCOLHA DO ACESSO
Veias preferenciais para a inserção
Basílica
Cefálica
Braquial
1ª Veia Basílica do MSD;
2ª Veia Basílica do MSE;
3ª Veia Cefálica do MSD;
4ª Veia Braquial do MSD;
5ª Veia Cefálica do MSE;
6ª Veia Braquial do MSE. 
Avaliar criteriosamente a rede venosa antes da punção;
Utilizar o ultrassom para avaliação da rede venosa;
As veias consideradas para canulação com o PICC em adultos são da região da fossa anticubital: cefálica, basílica e braquial;
A ordem da escolha do acesso deverá respeitar a seguinte sequência:
Em neonatos esses cateteres podem ser inseridos em veias dos membros superiores (basílica, cefálica ou do dorso da mão), membros inferiores (poplítea, safena ou femoral), couro cabeludo (temporal, frontal ou auricular posterior) ou julgular externa. 
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Instalação de Cateter Venosos Central para Inserção Periférica
ESCOLHA DO ACESSO
Características da veia escolhida
Palpável
Calibrosa
Não sinuosa
Sendo o PICC um cateter bastante maleável, sua progressão pelo interior da veia será dirigida pelo fluxo sanguíneo, que segue em sentido do coração. 
De maneira geral, ela acontece de forma rápida, porém dificuldades podem surgir em casos de regiões de bifurcação das veias mais calibrosas em mais finas (o que pode impedir a progressão do cateter ou desviar de volta para veia periférica), angulações anatômicas das veias (por exemplo, o local de junção da veia cefálica – axilar com a veia subclávia) e a presença das válvulas 
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Instalação de Cateter Venosos Central para Inserção Periférica
ESCOLHA DO ACESSO
Característica da pele adjacente à área da punção
Íntegra
Ausência de hematomas
Sem sinais de infecção flebite, celulite, abscesso, tromboflebite
Ausência de alterações anatômicas
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Instalação de Cateter Venosos Central para Inserção Periférica
PREPARO PARA A INSERÇÃO DO PICC
1.Higienizar as mãos;
2.Conferir o material necessário para o procedimento;
3.Informar o paciente ou acompanhante sobre o procedimento que será realizado;
4.Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal;
5.Avaliar as condições clínicas do paciente e solicitar sedação ou analgesia, se necessário;
6.Preparar o material para monitorização cardíaca durante o procedimento.
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Instalação de Cateter Venosos Central para Inserção Periférica
MATERIAL PARA INSERÇÃO DO PICC (e demais cateteres centrais)
BANDEJA PARA ACESSO VASCULAR CENTRAL
01 campo amplo para cobertura do paciente da cabeça aos pés;
01 campo fenestrado;
01 pinça de dissecção 14 cm;
01 pinça Crille curva 14 cm;
01 tesoura cirúrgica reta 14 cm;
01 avental estéril;
01 wiper estéril para secagem das mãos;
01 bandeja de inox;
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Instalação de Cateter Venosos Central para Inserção Periférica
MATERIAL PARA INSERÇÃO DO PICC (e demais cateterescentrais)
KIT PARA ACESSO VASCULAR CENTRAL
2 toucas;
2 máscaras;
3 pacotes de gazes estéreis;
1 seringa de 10 mL;
1 seringa de 5 mL (aspiração anestésico);
1 agulha 25 x 12; 1 agulha 25 x 7; 1 frasco Lidocaína 2% sem vasoconstritor; 1 fio de sutura de Nylon 3.0; 1 Equipo de soro simples; 1 bolsa de SF 0,9% (250mL); 1 frasco Clorexidina degermante; 1 frasco Clorexidina alcoólica.
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Instalação de Cateter Venosos Central para Inserção Periférica
MATERIAL PARA INSERÇÃO DO PICC MATERIAIS ULTRASSOM
Gel para ultrassom.
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Instalação de Cateter Venosos Central para Inserção Periférica
VIDEO
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
CONTINUAÇÃO DA AULA 
Cuidado com o CCIP
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Curativo
O curativo do PICC tem duas funções:
Criar um ambiente de proteção no local da inserção e
Evitar seu deslocamento ou migração.
Após a inserção: utilizar curativo convencional com gaze e adesivo tipo micropore® ou similar.
Primeira troca: deverá ser realizada sempre após 24 horas do procedimento utilizando apenas o curativo transparente. Na ocorrência de sangramento no sítio de inserção, deverá ser mantido o curativo convencional
Trocas subsequentes: utilizar sempre e apenas o curativo transparente que deverá ser substituído a cada sete dias.
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CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
VIDEO
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
AVC
São cateteres inseridos em veia central ou periférica cuja extremidade distal atinja a veia cava superior ou inferior.
A implantação percutânea de um cateter central através da veia jugular interna, subclávia ou femoral é a técnica invasiva mais comum em unidades de emergência, UTI. 
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
AVC
Os cuidados com esses acessos centrais são realizados pelo enfermeiro e sua equipe e são partes importantes da segurança do paciente, aumentam durabilidade do cateter, sobretudo, diminuem o risco de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter. 
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
Indicações de acesso venoso central 
Impossibilidade de acesso periférico após múltiplas tentativas
Quimioterapia, drogas vesicantes, irritantes ou hiperosmolares 
Paciente críticos com aminas em infusão continua
Infusão simultânea de solução incompatíveis por lumens diferentes
Alguns tipos de emergência e reanimação 
Nutrição parenteral prolonga 
Hemodiálise (tipo específico de cateter)
Qualquer terapia EV por mais 30 dias 	 
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
Cateter para Hemodiálise
São cateteres de especifico, de duplo ou triplo lumen, mais calibrosos e com aberturas distais um pouco separadas.
São implantados por técnica de Seldinger e devem ser tunelizado se for usado de forma prolongada. 
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
Curativos e fixações:
Geralmente os cateteres são fixados por pontos na pele, mas alguns possuem dispositivos adesivos.
O primeiro curativo é feito com gaze e filme transparente e trocado após 24h
A partir do segundo, apenas com filme transparente 
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
Confirmar e monitorar a posição do cateter: 
A posição correta do cateter na junção da cava superior com o átrio direito deve ser confirmada por uma radiografia 
É prudente fazer essa radiografia logo após a implantação ou mesmo tentativa de punção sem sucesso (para descartar pneumotórax e hemotórax). 
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
Video 
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
Medidas para evitar complicações de cateteres centrais: 
Medidas preventivas de infecção, podendo evolui para sepse, sepse grave, choque séptico e mesmo óbito.
Observar a qualidade e integralidade da fixação pela sutura.
Após a implantação do cateter, monitorar sinais de complicações.
Posicionamento inadequado da ponta do cateter, pode causar arritimias, perfuração vascular ou da parede cardíaca.
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
Cuidados na manutenção do cateter:
Adotar critérios rígidos na indicação e técnica rigorosa de antissepsia na implantação.
Manutenção e trocas de curativos, inclusive conferir todo dia a necessidade de trocar antes do prazo previsto quando estiver com sangue, umidade, sujidade ou descolando
Nos paciente com cateteres de longa permanência, a cada troca de curativo dever ser feito a lavagem (flush) de cada linha e trocar a tampinha.
O enfermeiro deve ser responsabilizar pela orientação e capacitação do paciente e sua família ou cuidador sobre os cuidados com o cateter. 
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Acesso Venosos Centrais (AVC)
Frequência e técnica de troca de curativo dos acessos centrais:
Curativos com gaze estéril e fita adesiva não são oclusivos e não permitem a inspeção visual.
Filmes transparentes, podem ser trocados uma ou duas vezes por semana se estiverem com aspecto adequado. 
Trocar pelo menos a cada 24-48 horas
Preferir curativo com gaze em quanto houver sangramento ou nos paciente sudoréticos. 
Na hemodiálise o curativo deve ser trocado em todas as seções.
Todo curativo deve estar assinalado e datado para facilitar o controle dessas trocas 
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
CURATIVO EM INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL
Materiais
Bandeja, kit de curativo ou luva estéril, luva de procedimento, 1 ampola de 10 mℓ de solução fisiológica, clorexidina alcoólica 0,5%, adesivo hipoalergênico ou 1 filme transparente de poliuretano, 1 pacote de gaze estéril, saco plástico.
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
CURATIVO EM INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL
Descrição e sequência dos passos
Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médica/enfermagem;
Higienize as mãos;
Reúna os materiais na bandeja e leve-os ao quarto do paciente
Explique o procedimento ao paciente
Promova a privacidade do paciente colocando biombo e/ou fechando a porta do quarto
Posicione o paciente de acordo com o local de inserção do cateter venoso central
Higienize as mãos
Corte as tiras de adesivos/abra o filme transparente
Abra o pacote de gazes estéreis
Abra o pacote de curativo na mesa auxiliar previamente limpa/luva estéril
Calce as luvas de procedimento
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
CURATIVO EM INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL
Descrição e sequência dos passos
Retire delicadamente o curativo anterior com uma pinça dente-de-rato ou luva de procedimento, observando o aspecto da inserção e da gaze retirada
Descarte o material em saco plástico, inclusive as luvas se utilizadas na remoção do curativo anterior
Higienize as mãos
Calce as luvas (de procedimento, se usar a pinça Kelly ou luvas estéreis)
Limpe o local de inserção do cateter com gaze embebida em solução fisiológica (se usar a pinça Kelly, use luvas de procedimento)
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
CURATIVO EM INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL
Descrição e sequência dos passos
Seque o local com gaze estéril, observando o aspecto da inserção e da pele ao redor (luva estéril ou pinça Kelly)
Passe a gaze embebida em clorexidina na inserção do cateter (luva estéril ou pinça Kelly)
Realize a oclusão com gaze e adesivo: gaze preferencialmente a específica para oclusão de cateter central, e fixe com adesivo hipoalergênico microporoso 
Ou realize a oclusão com filme transparente
Separe os materiais para descarte em local apropriado
Retire as luvas e descarte-as no saco plástico
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
CURATIVO EM INSERÇÃODE CATETER VENOSO CENTRAL
Descrição e sequência dos passos
Higienize as mãos 
Identifique com a data de troca do curativo e o nome de quem realizou o procedimento
Deixe o paciente em posição confortável
Recolha o material do quarto, mantendo a unidade organizada
Encaminhe o material para o expurgo
Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel-toalha e passe álcool a 70%
Higienize as mãos 
Cheque a prescrição de enfermagem e anote o procedimento realizado em impresso próprio.
Registre o aspecto da inserção do cateter, a pele ao redor e a presença de exsudato.
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
CURATIVO EM INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL
Vídeo 
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Cateter de Swan-Ganz
Cateter de Swan-Ganz
Concepções a respeito do Cateter de Swan-Ganz
Na década de 60, foi criado um cateter que possibilitava aferição das pressões do átrio e do ventrículo esquerdo pelo doutor Swan.
Hoje em dia, existem diversas modalidades desse cateter e de técnicas associadas que permitam aferições contínuas da saturação venosa de oxigênio (SvO2), da fração de ejeção do ventrículo direito e do débito cardíaco. 
Passados alguns anos, doutor Ganz sugeriu que colocasse um termostato na ponta do cateter de forma a permitir a mensuração do débito cardíaco.
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Cateter de Swan-Ganz
Concepções a respeito do Cateter de Swan-Ganz
Cateter de Swan-Ganz de quatro luzes. 
Cateter de Swan-Ganz de cinco luzes. 
Cateter de Swan-Ganz de sete luzes. 
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Cateter de Swan-Ganz
Concepções a respeito do Cateter de Swan-Ganz
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Cateter de Swan-Ganz
Concepções a respeito do Cateter de Swan-Ganz
O canhão de via proximal é utilizado na administração de líquidos para medição do débito cardíaco, infusão de líquidos e medicamentos, e usado também para medir a pressão venosa central (PVC) e coletar sangue para exames. 
O canhão da via distal é usado para medir a pressão da câmara cardíaca direita, pressão arterial pulmonar, pressão capilar e pulmonar durante a sua inserção, e também colher amostras de sangue venoso e misto. 
A via do balão possibilita sua insuflação, o que facilita a migração do cateter que segue o fluxo sanguíneo
O termistor mede a temperatura sanguínea na artéria pulmonar (temperatura central) e detecta a alteração da temperatura, quando injeta uma solução pela via atrial direta, para medir o débito cardíaco. 
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Cateter de Swan-Ganz
Inserção do cateter:
É um procedimento estéril e deve ser realizado pelo médico.
A inserção do cateter de Swan-Ganz ocorre por meio de uma veia central podendo ser a jugular, subclávia e femoral. 
O uso do cateter de Swan-Ganz é indicado para avaliar ou monitorar o tratamento de agravos que ameaça a vida, e é um instrumento importante para avaliação do volume sanguíneo, trabalho cardíaco e oxigenação dos tecidos (SWEARINGEN et al., 2005) 
A veia jugular tem como vantagem ser de fácil acesso ao átrio direito e oferece pequeno risco de pneumotórax, no entanto pode ocorrer lesão da carótida e do ducto torácico, apresenta maior risco de infecção e é de difícil fixação. Já a subclávia tem conveniente o fato de ser de fácil acesso e assepsia e ter baixa incidência na formação de trombos, entretanto há o risco de pneumotórax e hemotórax Por fim, a femoral que além de ser também de acesso fácil, essa via pode ser, ainda, utilizada durante uma parada cardiorrespiratória (PCR) ao mesmo tempo, o uso dessa via aumenta a chance de infecção e o risco de trombose venosa. 
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Cateter de Swan-Ganz
Indicação:
Insuficiência cardíaca aguda
Infarto do ventrículo direito
Insuficiência cardíaca congestiva refratária
Hipertensão pulmonar
Instabilidade hemodinâmica
Situações circulatórias complexas (queimados)
Emergências (SARA, sepse)
Determinação do débito cardíaco (termodiluição)
Colheita de sangue venoso e infusão de soluções
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Cateter de Swan-Ganz
Para realizar o procedimento é necessário que todo material a ser utilizado seja separado evitando assim contratempos. Os materiais necessários, segundo Pereira Junior et al., (1998) e Souza (2009), são:
cateter de Swan-Ganz; 
antisséptico, lidocaína a 2% sem vaso constritor, 
campo cirúrgico estéril, 
avental cirúrgico, máscara, 
óculos de proteção, touca, luva estéril, gazes estéreis, 
duas seringas de 10 ml, 
agulha 40 x 12 e 30 x7, 
bisturi, 
fio de sutura de náilon 3.0, 
fio guia, o introdutor e o cateter com sua bainha e a “camisinha” protetora; 
transdutores de pressão e amplificadores (domes); 
dois equipo transdutores de pressão (conectados as vias proximal e distal do cateter ao transdutor de pressão); 
quatro “torneiras” de três vias; 
solução fisiológica 0,9% (500 ml) estéril com heparina (0,5 ml) em bolsa pressurizadora (pressão constante de 300 mmHg) e sistema de lavagem; 
fita adesiva para curativo. 
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Cateter de Swan-Ganz
Complicações:
A) Relacionadas a punção venosa:
- Pneumotórax
- Síndrome de Horner
- Lesão transitória do nervo frênico
B) Relacionadas à passagem do cateter:
- Arritmias
- Ruptura da artéria pulmonar
Perfuração do VD
C) Relacionadas a presença do cateter na artéria pulmonar:
- Trombose venosa no local
- Infarto pulmonar
- Sepse
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Cateter de Swan-Ganz
Vídeo 
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Cateter de Swan-Ganz
Cuidados de enfermagem ao paciente em uso de cateter de Swan-Ganz
Requer que o enfermeiro tenha conhecimento sobre o assunto e ele e sua equipe saibam operacionalizar os equipamentos corretamente;
Preparar o material para a cateterização da artéria pulmonar;
Montar o circuito de pressão; 
Auxiliar o médico no procedimento atentando-se as alterações na curva de pressão;
Observar sinais flogísticos e de sangramento no local da punção e manter o curativo sempre seco, limpo e oclusivo;
Verificar a presença de ar no circuito, as conexões
Documentar os cuidados prestados e frente a anormalidades comunicar ao médico para intervir 
Os cuidados de enfermagem, em pacientes que estão fazendo uso do cateter de Swan-Ganz, são complexos e exigem que a equipe de enfermagem seja treinada e atualizada constantemente 
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Com relação à prevenção de infecção de corrente sanguínea, assinale (V) Verdadeiro ou (F) Falso:
( ) Todo cateter periférico, tanto em pacientes adultos como em crianças, deve ser trocado a cada 72 horas.
( ) A troca de cateter venoso central (CVC), PICC com data pré-estabelecida, ajuda a prevenir infecção.
( ) Atualmente a clorexidina é o antisséptico de escolha para o preparo da pele antes da inserção de CVC.
( ) O cateter de PICC deve ser considerado para pacientes com previsão de mais de 6 dias de necessidade de cateter central.
( ) A nutrição parenteral total (NPT) não precisa ser infundida em via exclusiva.
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Assinale a alternativa incorreta.
A A enfermagem deve observar os cateteres venosos periféricos quanto ao local de punção, presença de hematomas, edema, dor e hiperemia no local da punção.
B Os cateteres venosos periféricos são amplamente utilizados para acesso vascular, tem baixo risco de infecção, fator este determinado, provavelmente pelo curto período de tempo.
C O cateter venoso central de inserção periférica (PICC) vem sendo muito utilizado, apresenta uma baixa taxa de infecção em relação aos outros cateteres, sendo um dispositivo implantado por qualquer membro da equipe de enfermagem pela sua facilidade de colocação.
D A enfermagem deve observar os cateteres intravenosos centrais quanto ao local de inserção, fixação do cateter, sangramentos, sinais de infecções e realizar curativo diário.
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CUIDADOS COM CATETER CENTRAL
Em relação ao cateter intravenoso, a ANVISA recomenda prazo para a troca desse dispositivo. A troca do cateter periférico de politetrafluoretileno deve ser feita a cada:
A 24 horas.
B 36 horas.
C 48 horas.
D 72 horas.
E 96 horas.
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Pressão Intracraniana (PIC)
Pressão Intracraniana (PIC)
Definição
É a pressão encontrada no interior da caixa craniana.
Pressão exercida pelo líquor nas paredes dos ventrículos cerebrais.
Quando essa pressão é alterada significa que alguma coisa referente ao conteúdo intracranianoesta errado.
Tem uma variação fisiológica de 5 a 15 mmHg;
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Pressão Intracraniana (PIC)
Definição
Reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana (cérebro, líquido cefalorraquidiano e sangue).
A alteração do volume de um desses conteúdos pode causar a hipertensão intracraniana (HIC).
A medida da PIC é sempre invasiva e sua indicação depende de uma avaliação do risco/benefício
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Pressão Intracraniana (PIC)
Indicações
Em algumas situações, ela é necessária:
TCE com suspeita de HIC.
Casos graves de isquemia cerebral.
PO de neurocirurgia.
Meningite grave.
Encefalite.
Monitorização de pacientes com problemas em sistemas de válvulas empregadas no tratamento de hidrocefalia.
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Pressão Intracraniana (PIC)
Técnicas
O cateter de PIC ventricular é conectado a um sistema de drenagem e ao monitor multiparamétrico por meio de equipo em “Y” com cânulas nesse equipo o que permite realizar medidas de valores da PIC e se necessário à drenagem do conteúdo liquórico a partir da abertura da cânula no equipo aliviando a PIC.
O valor da PIC é decodificado por um transdutor que fica acoplado ao monitor multiparamétrico.
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Pressão Intracraniana (PIC)
Técnicas
Monitorização da Pressão Intracraniana:
Cateter de PIC subdural
Cateter de PIC intraparenquimatoso
Cateter de PIC interventricular com drenagem liquórica
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Pressão Intracraniana (PIC)
Técnicas
Implantação de um transdutor no espaço extradural – menos convencional
Vantagem: monitorização menos invasiva.
Desvantagens: transmissão da PIC é mais difícil.
Exige o uso de transdutores de pressão mais sofisticados, que são aplicados diretamente sobre a duramáter.
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Pressão Intracraniana (PIC)
Técnicas
Implantação de um cateter semi-rígido no ventrículo, parênquima ou no espaço subaracnóideo.
Vantagem: transmissão natural da pressão através da coluna líquida, possibilidade do uso dos transdutores comuns e de remoção de LCR para alívio da HIC ou para análise.
Desvantagens: a coluna líquida favorece a infecção pelo contato do meio interno com o externo e raramente, observam-se hematomas no trajeto da cânula ventricular
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Pressão Intracraniana (PIC)
Técnicas
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Pressão Intracraniana (PIC)
Técnicas
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Pressão Intracraniana (PIC)
Avaliação
Valor normal - 5 a 15 mmHg.
Moderadamente elevados - 20 a 30 mmHg
Gravemente elevados - acima de 30 mmHg
Quase sempre fatal - acima de 60 mmHg
Falência vasomotora da microcirculação - traçado
que não apresenta ondas de pressão e, apenas
variações rítmicas com a respiração, e que não
responde a estímulos, como a tosse e a retenção
de CO2, que normalmente aumentam a PIC. 
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Pressão Intracraniana (PIC)
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Pressão Intracraniana (PIC)
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Lembrar que o LCR é claro, seroso.
O transdutor que decodifica o valor da PIC deve permanecer ao nível do meato auricular.
O cateter de PIC é confeccionado por fibra ótica portando não pode dobrar, pois se rompe.
As conexões do cateter com o equipo devem permanecer bem atadas.
Deve-se ainda manter uma fixação secundária para evitar tração;
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Pressão Intracraniana (PIC)
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
O curativo na inserção do cateter deve manter-se limpo e seco.
A cabeça deve ser posicionada de modo que não fique sobre a cirurgia e o cateter.
Monitorização da PIC: manusear todo o sistema com técnica asséptica e interpretar os resultados (ondas e valor numérico).
Cuidados gerais: avaliação cuidadosa da influencia de estímulos que possam gerar estresse (dor, banho, procedimentos médicos, fisioterápicos e de enfermagem, iluminação e ruído ambiental)
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Pressão Intracraniana (PIC)
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Avaliação neurológica: avaliar continuamente o nível de consciência, EEG, tamanho e reatividade pupilar, movimentos oculares, padrão respiratórios e respostas motoras).
Avaliar continuamente os sinais vitais: PA, P, T, R, SatO2 e CO2
Vias aéreas e ventilação: avaliar a frequência, ritmo e padrão respiratório, presença de cianose, ausculta torácica, manter vias aéreas permeáveis para prevenir hipóxia – retenção de CO2 – edema cerebral, aspiração traqueal, instalar oximetria de pulso, monitorar gases sanguíneos com gasometria arterial e venosa.
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Pressão Intracraniana (PIC)
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Posição e movimentação do paciente: manter a cabeça elevada 30° e alinhada com o corpo para facilitar a drenagem.
Evitar que o paciente faça esforço físico como tossir, espirrar, esforço para evacuar, movimentos bruscos no leito ou fora dele, pois aumenta a PA e aumenta a PIC.
Terapias com drogas: conhecer a ação, a dosagem, o preparo e os efeitos colaterais das drogas utilizadas para diminuir a PIC.
Reconhecer sinais sugestivos de infecção.
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Pressão Intracraniana (PIC)
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Eliminação urinária e intestinal: monitorar débito urinário, facilitar a eliminação intestinal (dietas, laxantes e manobras).
Proteger e prevenir lesões de pele.
Drenagem ventricular: conhecer o nível adequado da derivação para manutenção do sistema de drenagem e manter técnica asséptica no seu manuseio.
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Pressão Venosa Central (PVC)
Pressão Venosa Central (PVC)
Conceito:
PVC representa a pressão de enchimento VD (ventricular direito) e indica a capacidade do lado direito do coração de suportar uma sobrecarga de líquidos.
Quanto mais sangue ou líquido houve nos vasos sanguíneos, mais alta a PVC. Só é possível a sua instalação através de um intracath ou flebotomia.
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Pressão Venosa Central (PVC)
Mensuração da PVC:
Necessário um catéter em veia central (veia cava superior), comumente utilizando-se de punção percutânea de veia subclávia ou jugular interna.
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Pressão Venosa Central (PVC)
PRINCÍPIOS GERAIS
Cliente sob ventilação mecânica CMV ou PEEP: não desconectar o respirador durante a verificação.
A validade dos dados de PVC é comparativa, sendo necessário manter um padrão de verificação com o cliente numa mesma posição.
A troca do sistema de PVC deve ser a cada 72 horas.
O sistema deve ser identificado com data e horário de instalação e troca.
A fita adesiva do sistema de verificação deve ser fixada com esparadrapo para poder ser retirado posteriormente.
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Pressão Venosa Central (PVC)
Valor informativo:
Os valores esperados da PVC, os índices normais, mensurados através da linha axilar média como "zero" de referência, oxilam entre 7 a 12cm H2O (através da coluna d'água) ou de 3 - 6 mmHg (através do transdutor eletrônico).
Para se ter certeza de que se está obtendo uma leitura real, é preciso verificar a coluna de líquido, livremente com a respiração e transmite as pulsações cardíacas.
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Pressão Venosa Central (PVC)
A PVC varia com a expiração (aumenta) e com a inspiração (diminui), dependendo do rendimento cardíaco, do volume sanguíneo circulante e do tônus muscular.
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Pressão Venosa Central (PVC)
Esse aumento e diminuição derivam de:
Aumento do PVC
Insuficiência cardíaca;
Pneumotórax
hipertensivo;
Embolia pulmonar;
Respiração com
pressão positiva
intermitente;
Estados de
vasoconstrição
periférica;
Hipervolemia.
Diminuição do PVC
Hipovolemia;
Estados de vasodilatação;
Aumento do inotropismo cardíaco, (contratilidade/contração).
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Pressão Venosa Central (PVC)
Complicações:
Infecção;
Trombose;
Deslocamento do acesso.
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