APG 7 - Intestino Preso

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1 SOI IV APG 
Giovanna Jansen 4 º Período — Medicina — UNIFIPMOC 
Semana 4, Problema2 – 07/03/23 
 
{problema) 
 
<objetivos} 
• Rever a morfofisiologia do reto e 
ânus. 
• Conhecer a etiologia, epidemiologia, 
fisiopatologia, fatores de risco, ma-
nifestações clínico e diagnóstico da 
constipação intestinal / doença he-
morroidária. 
 
(anatomia> 
 
As partes pélvicas do sistema digestório consis-
tem principalmente no reto e no canal anal, embora 
a parte terminal do colo sigmoide também fique na 
cavidade. 
• Reto: 
O reto é contínuo: 
• Superiormente, com o colo sigmoide, aproxi-
madamente no nível da vértebra S III, e 
• Inferiormente, com o canal anal, conforme 
essa estrutura penetra no assoalho da pelve 
e atravessa o períneo para terminar como o 
ânus. 
A junção anorretal é tracionada anteriormente 
(flexura perineal) pela ação da parte puborretal do 
músculo levantador do ânus, então o canal se des-
loca na direção posterior quando atravessa inferi-
ormente o assoalho da pelve. 
Além de se conformar à curvatura geral do sacro 
no plano anteroposterior, o reto tem três curvaturas 
laterais: as curvaturas superior e inferior, à direita, 
e a curvatura mediana, à esquerda. A parte inferior 
do reto é expandida para formar a ampola retal. Fi-
nalmente, o reto não tem túnica muscular das tênias 
do colo, apêndices omentais do colo nem saculações 
do colo. 
 
 
SOI IV APG 2 
4 º Período — Medicina — UNIFIPMOC Giovanna Jansen 
• Canal Anal: 
O canal anal começa na extremidade terminal da 
ampola retal, onde ela se estreita, no assoalho da 
pelve. Termina como o ânus, após atravessar o perí-
neo. Conforme passa pelo assoalho da pelve, o canal 
anal é envolto, em todo o seu comprimento, pelos 
músculos esfíncteres interno e externo do ânus, que, 
normalmente, o mantêm fechado. 
A parte superior do canal anal é revestida por 
mucosa semelhante àquela que reveste o reto e se 
distingue por pregas orientadas longitudinalmente, 
conhecidas como colunas anais, que são unidas in-
feriormente por pregas crescentes denominadas 
válvulas anais. As válvulas anais, juntas, formam um 
círculo ao redor do canal anal em um local conhe-
cido como a linha pectinada, que marca a posição 
aproximada da membrana anal no feto 
A parte superior do canal anal é revestida por 
mucosa semelhante àquela que reveste o reto e se 
distingue por pregas orientadas longitudinalmente, 
conhecidas como colunas anais, que são unidas in-
feriormente por pregas crescentes denominadas 
válvulas anais. As válvulas anais, juntas, formam um 
círculo ao redor do canal anal em um local conhe-
cido como a linha pectinada, que marca a posição 
aproximada da membrana anal no feto 
 
 
(fisiologia* 
Os nervos pélvicos são os condutores de estímu-
los extrínsecos para o restante do colo e esfíncter 
interno do ânus. 
Os nervos pudendos fornecem estímulos da re-
gião sacral da medula espinal ao esfíncter externo 
do ânus e às camadas musculares do soalho pélvico. 
A capacidade de contrair o esfíncter externo do 
ânus e os músculos do soalho pélvico, um comporta-
mento aprendido durante o treinamento da higiene 
pessoal, possibilita o adiamento da defecação até 
um momento em que ela seja socialmente conveni-
ente. 
A eliminação de matéria residual do colo está so-
bre o controle dos esfíncteres interno e externo do 
ânus. O esfíncter interno consiste em uma faixa es-
pessa de músculo circular gastrintestinal. 
Ele é responsável por cerca de70 a 80% do tônus 
do canal anal em repouso, e sua regulação é total-
mente auto ̂noma. Se houver distensão súbita do 
reto, o esfincter relaxa em resposta à liberação de 
NO e de VIP e contribui, então, com apenas 40% do 
tônus anal, sendo o restante suprido pelo esfincter 
externo do ânus. Ao mesmo tempo, a pressão do es-
fincter externo aumenta. 
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Esse reflexo inibitório retoanal, iniciado pela dis-
tensão do reto, possibilita, assim, a defecação efici-
ente, enquanto impede qualquer perda fecal aci-
dental. Todavia, depois de um curto período, o esfin-
cter interno acomoda-se ao novo volume retal e re-
adquire seu tônus, a não ser que a defecação possa 
ser convenientemente completada. 
O esfincter externo do ânus é constituído por 
músculo estriado e, na verdade, consiste em porções 
de três estruturas musculares diferentes na cavi-
dade pélvica, que circundam a parte distal do canal 
anal. De maneira diferente da maioria dos músculos 
estriados, o esfincter externo mantém um tônus sig-
nificativo em repouso, embora, em condições basais, 
isso represente apenas 20 a 30% do tônus global do 
canal anal. Todavia, ele pode ser contraído volunta-
riamente e também sofre contrac ̧ão reflexa, em res-
posta a uma súbita elevac ̧ão da pressão abdominal 
(p. ex., durante a tosse ou com levantamento de ob-
jeto pesado). 
 
• Defecação: 
O processo de defecação é 
precedido pelo movimento de 
massa das fezes no reto, conforme 
já discutido. O enchimento do reto 
provoca relaxamento do esfincter 
interno do ânus por meio da libe-
ração de VIP e de NO a partir dos 
nervos intrínsecos, porém essa 
resposta é contrabalanc ̧ada por 
uma ac ̧ão simultânea destinada a 
aumentar o tônus do esfincter ex-
terno do ânus (Figura 9.2). De 
modo geral, esse reflexo pode 
possibilitar uma defecação efici-
ente, ao mesmo tempo em que im-
pede o escape de fezes. O relaxa-
mento do esfincter interno 
também possibilita o denominado 
mecanismo de amostragem anal. 
Por conseguinte, enquanto o reto 
é relativamente desprovido de 
terminações nervosas sensitivas, 
o ânus é amplamente suprido por 
essas terminações nervosas. A 
porção dos conteúdos retais que 
entra no canal anal é identificada 
como gasosa, sólida ou líquida, 
iniciando, assim, a atividade 
apropriada do esfincter externo 
para reter cada um desses conteúdos ou para per-
mitir a expulsão voluntária. 
Em seguida, a contração retal produz a força 
propulsiva para mover as fezes, expulsan- do-as do 
corpo. A evacuação é intensificada pela contração 
simultânea do músculo reto do abdome, do dia-
fragma e de outros músculos levantadores do ânus, 
o que aumenta a pressão intra-abdominal. A mano-
bra de valsalva (tentativa de expiração contra a 
boca e a passagem nasal fechadas) pode ser usada 
para auxiliar ainda mais a evacuação. Todos esses 
eventos ocorrem se forem expelidas fezes sólidas (na 
saúde) ou líquidas (na presenc ̧a de doença), embora 
obviamente seja necessária menos força para expe-
lir fezes líquidas. Por outro lado, a expulsão vo-
luntária de flato envolve as funções contráteis men-
cio- nadas, porém o músculo puborretal não relaxa 
e não há qualquer alteração no ângulo retoanal. 
Isso permite que o gás do flato seja forçado pelo 
ângulo retoanal agudo sem a perda simultânea de 
fezes. 
 
 
SOI IV APG 4 
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*constipação> 
• também denominada obstipação 
Defecação infrequente, incompleta ou difícil. 
• O problema dessa definição advém do fato 
de que existem muitas variações individuais 
da função normal. O que é considerado nor-
mal por um indivíduo (p. ex., duas a três de-
fecações por semana) pode ser entendido 
como evidência de constipação intestinal 
por outro. 
Constipação intestinal não é uma doença, mas 
meramente um sintoma. Isso ocasiona confusão en-
tre médicos e pacientes, acarretando falhas na te-
rapêutica. Como sintoma, pode indicar várias doen-
ças. O diagnóstico tem um espectro tão amplo 
quanto o da dor abdominal. Apresenta diferentes 
significados para diferentes pacientes, dependendo 
do que cada um considera padrão normal de defe-
cação. O paciente pode estar querendo dizer que as 
fezes são muito pequenas, muito duras, muito difí-
ceis de serem expelidas, ou que as evacuações são 
poucofrequentes, ou, ainda, que persiste sensação 
de evacuação incompleta após a defecação. 
Trata-se de uma das principais queixas em Me-
dicina, constituindo a segunda causa mais fre-
quente de visita ao gastrenterologista. Nos EUA, es-
tima-se em 2,5 milhões de consultas anuais devido 
à constipação intestinal. 
• pode ocorrer como um distúrbio primário da 
motilidade intestinal, ou efeito colateral de 
um fármaco; como um problema associado 
a outra doença; ou como sintoma de lesões 
obstrutivas do sistema digestório. 
 
• Epidemiologia: 
Estudos americanos estimam que a prevalência 
da constipação intestinal esteja em torno de 12 a 
19% da população. No entanto, esse dado deve estar 
subestimado, visto que uma parcela considerável de 
indivíduos que sofre de constipação não procura as-
sistência médica imediata. No Brasil, ainda não há 
estudos epidemiológicos acerca da real prevalência 
da constipação intestinal no adulto. 
• maior prevalência de constipação intestinal 
e uso de laxativos em idosos, especialmente 
no institucionalizado (próximo a 75% nesse 
grupo específico de pacientes); 
• mais de 30% dos indivíduos maiores de 60 
anos apresentem constipação intestinal 
crônica; 
• Outros fatores de risco são: 
o sexo feminino 
o sedentarismo 
o polifarmácia 
o depressão 
o baixo nível socioeconômico 
o certos hábitos alimentares (p.ex., baixa in-
gestão de fibras) 
 
• Etiologia e fisiopatologia: 
A constipação pode ocorrer isoladamente ou se-
cundária a determinados medicamentos e/ou pato-
logias subjacentes de origem gastrintestinal ou ex-
traintestinal 
As doenças associadas à constipação intestinal 
crônica incluem; 
• transtornos neurológicos (p. ex., trauma-
tismo raquimedular, doença de Parkinson e 
esclerose múltipla) 
• distúrbios endócrinos (p. ex., hipotireoi-
dismo) 
• lesões obstrutivas do sistema digestório. 
Fármacos como narcóticos, anticolinérgicos, blo-
queadores do canal de cálcio, diuréticos, cálcio (an-
tiácidos e suplementos), suplementos de ferro e an-
tiácidos com alumínio tendem a causar constipação 
intestinal. 
Nas situações em que a causa da constipação 
não é elucidada, deve ser considerado o diagnóstico 
de um distúrbio primário ou idiopático. Pacientes 
com constipação idiopática podem ser subdivididos 
em três grupos distintos de acordo com a fisiopato-
logia: aqueles com tempo de trânsito colônico nor-
mal, pacientes com trânsito colônico lento e aqueles 
com dissinergia pélvica. 
5 SOI IV APG 
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• Constipação com trânsito intestinal normal 
o Também denominada constipação funcional 
ou constipação crônica idiopática; 
o forma mais frequente 
o queixas comuns: constipação associada a 
desconforto ou dor abdominal. 
• Constipação com trânsito intestinal lento 
o retardo da passagem das fezes pelos cólons; 
o anormalidades no plexo mioentérico; 
o alterações da inervação colinérgica; 
o anormalidades do sistema de transmissão 
neuromuscular noradrenérgico; 
o diminuição do reflexo gastrocólico mediado 
por receptores serotoninérgicos ou por dis-
tensão antral; 
o alterações na produção de óxido nítrico le-
vando à dismotilidade colônica; 
o modificações da regulação do sistema ner-
voso entérico; 
o Histologicamente, são observadas altera-
ções em densidade e distribuição de neuro-
peptídeos do sistema nervoso entérico 
(p.ex., polipeptídeo intestinal vasoativo 
(VIP), substância P), diminuição do volume 
das células intersticiais de Cajal no cólon e 
aumento de neurônios entéricos em pro-
cesso apoptótico; 
• queixas comuns: baixa frequência evacua-
tória e distensão abdominal. 
• Distúrbios anorretais (dissinergia pélvica) 
o incoordenação do mecanismo defecatório 
dependente da musculatura pélvica; 
o dificuldade de relaxamento ou a contração 
inadequada do músculo puborretal e do es-
fíncter anal externo; 
o incapacidade de retificação do ângulo 
anorretal e a descida excessiva do períneo; 
o trânsito colônico prolongado pode estar 
presente; 
o queixas comuns: sensação de evacuação in-
completa ou de “obstrução anal” e a neces-
sidade de manipulação digital para eva-
cuar. 
<diagnóstico> 
Na avaliação clínica deve-se investigar, além de 
sintomas específicos de constipação: 
• a presença de dor ou desconforto abdomi-
nal (pode sugerir síndrome do intestino irri-
tável); 
• repressão ao reflexo evacuatório; 
• história de abuso de laxativos; 
• hábitos alimentares; 
• medicamentos de uso regular. 
Determinados sintomas, como lentificação, sen-
sação de frio, queda de cabelo e rouquidão alertam 
para o diagnóstico de hipotireoidismo, o qual pode 
ser causa da constipação. 
Os sinais e sintomas de alarme determinam in-
vestigação mais ampla da causa da constipação e 
incluem súbita mudança na frequência evacuatória, 
idade maior do que 50 anos, presença de sangue 
nas fezes, anemia, perda de peso e história familiar 
de câncer colorretal. 
Ao exame físico deve-se pesquisar sinais de pa-
tologias que possam levar a quadro de constipação 
secundária. 
O exame neurológico é de suma importância, 
sendo necessário para descartar lesões centrais e, 
particularmente, lesões medulares. 
• pesquisa da sensibilidade nas áreas sacrais. 
O exame físico do abdome pode revelar dor e/ou 
distensão, fezes endurecidas na região de palpação 
dos cólons ou massa inflamatória ou neoplásica. 
A inspeção da região perianal (avaliar o movi-
mento do assoalho pélvico durante evacuação simu-
lada solicitada pelo examinador), associado ao to-
que retal (inferir a pressão de repouso anal), pode 
evidenciar indícios de disfunção do assoalho pélvico. 
SOI IV APG 6 
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Alguns exames complementares devem ser consi-
derados para excluir patologias mais prevalentes 
que possam estar relacionadas ao quadro de cons-
tipação, tais como hemograma, dosagem sérica de 
hormônios tireoidianos, glicemia de jejum, cálcio, 
potássio, magnésio e creatinina, apesar do custo- 
-efetividade ser questionado. 
A sorologia para doença de Chagas é outro 
teste que pode ser realizado a depender da epide-
miologia do paciente. 
Uma colonoscopia deve ser solicitada em deter-
minadas circunstâncias, especialmente quando o 
paciente apresenta sinais e/ou sintomas de alarme. 
Em geral, o diagnóstico da constipação intestinal 
baseia-se no relato de defecação infrequente, es-
forço para defecar, eliminação de fezes duras e em 
bolotas, ou sensação de esvaziamento incompleto 
depois de defecar. O toque retal é realizado para 
determinar se há impactação fecal, estenose anal 
ou massas retais. Também é importante excluir a 
possibilidade de que a constipação intestinal seja 
sinal de outra doença. Os exames que determinam o 
tempo de trânsito colônico e a função defecatória 
são reservados aos casos refratários. 
 
• Tratamento: 
O tratamento da constipação intestinal geral-
mente é voltado para a atenuação da causa do pro-
blema. É importante envidar esforço consciente 
para responder ao desejo urgente de defecar. Outra 
medida é estabelecer um horário depois das refei-
ções para defecar, quando é mais provável ocorrer 
os movimentos em bloco do intestino grosso. Simular 
uma posição agachada enquanto o indivíduo está 
sentado no vaso sanitário, com a elevação dos pés, 
pode facilitar a defecação.125 A ingestão ade-
quada de líquidos e alimentos que aumentam o bolo 
fecal deve se recomendada. A prática de exercícios 
moderados é essencial e os pacientes acamados me-
lhoram com exercícios ativos e passivos. Os laxantes 
e os enemas devem ser utilizados com cautela. Esses 
fármacos não devem ser usados regularmente para 
tratar constipação intestinal simples, porque inter-
ferem no reflexo de defecação e, na verdade, podem 
danificar a mucosa retal. 
 
<doença hemorroidária) 
• Incidência e epidemiologia: 
As hemorroidas sintomáticas afetam mais de 1 
milhão de indivíduos a cada ano no Ocidente. A pre-
valênciade doença hemorroidária não é seletiva 
para idade ou sexo. No entanto, sabe-se que a idade 
é um fator de risco. A prevalência é menor nos países 
em desenvolvimento. A dieta ocidental típica pobre 
em fibras e rica em gorduras está associada à cons-
tipação, ao esforço excessivo para defecar e ao de-
senvolvimento de hemorroidas sintomáticas. 
• Anatomia e fisiopatologia: 
Os plexos hemorroidários são uma parte normal 
do canal anal. As estruturas vasculares contidas 
nesse tecido ajudam na continência e impedem que 
o músculo esfinctérico seja danificado. Três comple-
xos hemorroidários principais atravessam o canal 
anal – o lateral esquerdo, o anterior direito e o pos-
terior direito. O ingurgitamento e o esforço exces-
sivo para defecar levam ao prolapso desse tecido 
para dentro do canal anal. Com o passar do tempo, 
o sistema de apoio anatômico do complexo hemor-
roidário enfraquece, expondo esse tecido ao seg-
mento externo do canal anal, onde é suscetível a 
uma possível lesão. As hemorroidas são classificadas 
geralmente como internas ou externas. As hemorroi-
das externas originam-se abaixo da linha denteada, 
são cobertas por epitélio escamoso e estão associa-
das a um componente interno, são dolorosas quando 
há trombose. As hemorroidas internas se originam 
acima da linha denteada, são cobertas por mucosa 
e epitélio da zona de transição e são responsáveis 
pela maioria dos casos. A classificação padronizada 
da doença hemorroidária baseia-se na progressão 
da doença, que começa nas estruturas internas e 
sofre prolapso para a posição externa. 
• Manifestações clínicas e avaliação: 
Os pacientes geralmente procuram seu médico 
por duas razões: sangramento e protrusão. Dor é 
menos comum quando comparada às fissuras e, se 
estiver presente, é descrita como uma dor difusa e 
imprecisa devido ao ingurgitamento do tecido he-
morroidário. Dor intensa pode indicar uma trombose 
hemorroidária. O sangramento hemorroidário é des-
crito como sangue vermelho-brilhante sem dor, no 
vaso sanitário ou no papel higiênico. Alguns pacien-
tes podem ter sangramento significativo, que pode 
ser causa de anemia; contudo, a presença de uma 
neoplasia colônica deve ser excluída nos pacientes 
anêmicos. 
7 SOI IV APG 
Giovanna Jansen 4 º Período — Medicina — UNIFIPMOC 
O diagnóstico de doença hemorroidária é feito 
pelo exame físico. O médico faz a inspeção da região 
perianal para possível evidência de trombose ou es-
coriação, seguida por um exame digital minucioso. A 
anoscopia é realizada com a devida atenção à po-
sição conhecida da doença hemorroidária. Durante 
o exame, o médico pede ao paciente que faça es-
forço significativo para evacuar. Se isso for difícil 
para o paciente, a manobra pode ser executada 
com o paciente sentado no vaso sanitário. O médico 
observa o prolapso tecidual. É importante diferen-
ciar o aspecto circunferencial de um prolapso retal 
de espessura total da natureza radial das hemorroi-
das que sofrem prolapso. Esse exame define o está-
gio e a localização dos complexos hemorroidários. 
• Tratamento: 
O tratamento para as hemorroidas sangrantes 
baseia-se no estágio da doença. Em todos os paci-
entes com sangramento, deve ser considerada a 
possibilidade de outras causas. Nos pacientes jovens 
sem história familiar de câncer colorretal, a doença 
hemorroidária pode ser tratada primeiro e, depois, 
realiza-se um exame colonoscópico caso o sangra-
mento continue. Os pacientes de mais idade que 
ainda não foram submetidos a uma triagem para 
câncer colorretal devem fazer uma colonoscopia ou 
sigmoidoscopia flexível. 
Com raras exceções, as tromboses hemorroidá-
rias agudas podem ser retiradas no transcorrer das 
primeiras 72 horas realizando-se uma excisão elíp-
tica. São prescritos banhos de assento, suplementos 
de fibras e emolientes fecais. Outros tratamentos 
para hemorroidas sangrantes são os procedimentos 
realizados no consultório, incluindo ligadura elás-
tica, coagulação com infravermelho e esclerotera-
pia. 
Para o tratamento cirúrgico da doença hemor-
roidária, os procedimentos de escolha são hemorroi-
dectomia excisional, desarterialização trans-hemor-
roidária (THD) ou hemorroidectomia com grampea-
dor (“o procedimento para prolapso ou hemorroi-
das” [PPH]). Todos os métodos cirúrgicos são igual-
mente eficazes no tratamento das hemorroidas sin-
tomáticas de terceiro e quarto graus. No entanto, 
levando-se em consideração que a hemorroidecto-
mia suturada envolve a remoção do 
 
<referências* 
BARRET, Kim E. Fisiologia gastrintestinal. Porto 
ALegre: Grupo A, 2014. E-book. ISBN 
9788580554182. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9
788580554182/. Acesso em: 07 mar. 2023. 
 
DRAKE, Richard L.; VOGL, A W.; MITCHELL, Adam W 
M. Gray - Anatomia Clínica para Estudantes. Rio de 
Janeiro: Grupo GEN, 2021. E-book. ISBN 
9788595158603. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9
788595158603/. Acesso em: 07 mar. 2023. 
 
MARTINS, Mílton de A.; CARRILHO, Flair J.; ALVES, 
Venâncio Avancini F.; CASTILHO, Euclid. Clínica 
Médica, Volume 4: Doenças do Aparelho Digestivo, 
Nutrição e Doenças Nutricionais. São 
Paulo: Editora Manole, 2016. E-book. ISBN 
9788520447741. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9
788520447741/. Acesso em: 07 mar. 2023. 
 
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Rio de 
Janeiro: Grupo GEN, 2021. E-book. ISBN 
9788527737876. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9
788527737876/. Acesso em: 07 mar. 2023.