Zika e Chikungunya

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 Natalia Quintino Dias 
 
Zika e Chikungunya 
As arboviroses são doenças causadas por vírus, 
sendo transmitidas por vetores artrópode. 
A maioria dos casos é benigno e autolimitado, 
porém as complicações potencialmente graves 
vêm sendo descritas (a chikungunya, pela 
possibilidade de quadro articular crônico, e a zika, 
pelos casos de microcefalia associados). 
O aspecto mais importante no controle dessas 
doenças é o combate aos vetores Aedes aegypti e 
Aedes albopictus, os mesmos envolvidos na 
transmissão da dengue e da febre amarela urbana. 
Ainda não há vacina disponível e nem antiviral 
específico para essas doenças. 
Chikungunya 
É causada pelo vírus chikungunya (CHIKV), da 
família Togaviridae e do gênero Alphavirus. Essa 
característica faz com que não haja reação cruzada 
com os testes diagnósticos de dengue e zika. 
O nome chikungunya vem de uma palavra em 
Makonde, língua falada por um grupo que vive no 
sudeste da Tanzânia e norte de Moçambique. 
Significa “aqueles que se dobram”, descrevendo a 
aparência encurvada de pessoas que sofrem com a 
artralgia característica. 
Transmissão 
- Vetorial; 
- Congênita, geralmente no intraparto em 
pacientes com alta viremia. A taxa de transmissão, 
nesse período, pode chegar a aproximadamente 
50%, e cerca de 90% podem evoluir para formas 
graves. Não há evidências de que a cesariana altere 
o risco de transmissão. O vírus não é transmitido 
pelo aleitamento materno. Não há descrição de 
malformações associadas. 
- Casos transfusionais podem ocorrer, mas são 
raros, caso sejam seguidos os protocolos 
transfusionais. 
Epidemiologia 
O CHIKV foi isolado, inicialmente, na Tanzânia, por 
volta de 1952. Desde então, há relatos de surtos 
em vários países do mundo. Nas Américas, em 
outubro de 2013, teve início uma grande epidemia 
de chikungunya em diversas ilhas do Caribe. Em 
comunidades afetadas recentemente, a 
característica marcante são epidemias com 
elevadas taxas de ataque, que variam de 38% a 
63%. 
No Brasil, a transmissão autóctone foi confirmada 
no segundo semestre de 2014, primeiramente nos 
estados do Amapá e da Bahia. Atualmente, o único 
estado do país sem registro de casos autóctones é 
o Rio Grande do Sul. 
A doença é mais grave em pacientes com 
comorbidades e nos extremos de idade. 
Quadro clínico 
A maior parte dos indivíduos infectados pelo CHIKV 
desenvolve sintomas; alguns estudos mostram que 
até 70% apresentam infecção sintomática. 
Período de incubação: 3 a 7 dias. 
O período de viremia no ser humano pode durar 
até 10 dias e começar até 2 dias antes do 
aparecimento de sintomas. A maioria dos 
indivíduos infectados desenvolve a doença. 
A doença pode evoluir em 3 fases: aguda, 
subaguda e crônica. 
Após o período de incubação, inicia-se a fase aguda 
ou febril, que dura até o 14º dia. Alguns pacientes 
evoluem com persistência das dores articulares 
após a fase aguda, caracterizando o início da fase 
subaguda, com duração de até 3 meses. 
 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Fase aguda ou febril 
É caracterizada principalmente por febre de início 
súbito e surgimento de intensa poliartralgia, quase 
sempre acompanhada de dores nas costas, rash 
cutâneo (presente em mais de 50% dos casos) 
cefaleia e fadiga, com duração média de 7 dias. 
A poliartralgia normalmente é poliarticular, 
bilateral e simétrica, mas pode haver assimetria. 
Acomete grandes e pequenas articulações e 
abrange, com maior frequência, as regiões mais 
distais. Pode haver edema, e este, quando 
presente, normalmente está associado à 
tenossinovite. 
Na fase aguda também tem sido observada dor 
ligamentar. A mialgia, quando presente, é, em 
geral, de intensidade leve a moderada. 
Fase subaguda 
A febre normalmente desaparece, podendo haver 
persistência ou agravamento da artralgia (10 dias a 
3 meses), incluindo poliartrite distal, exacerbação 
da dor articular nas regiões previamente 
acometidas na primeira fase e tenossinovite 
hipertrófica subaguda em mãos, mais 
frequentemente em falanges, punhos e tornozelos. 
Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como 
consequência da tenossinovite hipertrófica (sendo 
muito constante nas fases subaguda e crônica). 
O comprometimento articular costuma ser 
acompanhado por edema de intensidade variável. 
Há relatos de recorrência da febre. 
Fase crônica 
Quando a duração dos sintomas persiste além dos 
3 meses, atinge a fase crônica. Nesta fase, algumas 
manifestações clínicas podem variar de acordo 
com o sexo e a idade. 
Exantema, vômitos, sangramento e úlceras orais 
parecem estar mais associados ao sexo feminino. 
Dor articular, edema e maior duração da febre são 
mais prevalentes quanto maior a idade do 
paciente. 
O sintoma mais comum nesta fase crônica é o 
acometimento articular persistente ou recidivante 
nas mesmas articulações atingidas durante a fase 
aguda, caracterizado por dor com ou sem edema, 
limitação de movimento, deformidade e ausência 
de eritema. Normalmente, o acometimento é 
poliarticular e simétrico, mas pode ser assimétrico 
e monoarticular. Também há relatos de dores nas 
regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. 
Ocasionalmente, articulações incomuns, como 
temporomandibulares (dor à movimentação 
mandibular) e esternoclaviculares, são acometidas. 
Em frequência razoável, são vistas manifestações 
decorrentes da síndrome do túnel do carpo, tais 
como dormência e formigamento das áreas 
inervadas pelo nervo mediano. Alguns pacientes 
poderão evoluir com artropatia destrutiva 
semelhante à artrite psoriática ou à reumatoide. 
Alguns trabalhos descrevem que essa fase pode 
durar até 3 anos, outros descrevem casos com até 
6 anos de duração. 
Manejo e seguimento 
Na fase aguda de chikungunya, grande parte dos 
casos pode ser acompanhada ambulatorialmente. 
Não há necessidade de acompanhamento na 
maioria dos enfermos, devendo estes ser 
orientados a retornar ao PS em caso de 
persistência da febre por mais de 5 dias e 
aparecimento de sinais de gravidade dos danos 
articulares. 
Os pacientes de grupo de risco (gestantes, 
pacientes com comorbidades, idosos e menores de 
2 anos de idade) também devem ser 
acompanhados ambulatoriamente, devido ao risco 
de desenvolvimento das formas graves da doença. 
Sinais de gravidade (podem surgir nas fases 
agudas e subaguda): 
● Acometimento neurológico. 
● Dor torácica, palpitações e arritmias (taquicardia, 
bradicardia ou outras arritmias). 
● Dispneia. 
● Redução de diurese ou elevação abrupta de ureia 
e creatinina. 
● Sinais de choque, instabilidade hemodinâmica; 
● Vômitos persistentes. 
● Sangramento de mucosas e descompensação de 
doença de base. 
Os pacientes que apresentam sinais de gravidade 
ou critérios de internação (neonatos) devem ser 
acompanhados em unidades com leitos de 
internação. 
As formas graves da infecção pelo CHIKV 
acometem, com maior frequência, pacientes com 
comorbidades (história de convulsão febril, 
diabetes, asma, insuficiência cardíaca, alcoolismo, 
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doenças reumatológicas, anemia falciforme, 
talassemia e hipertensão arterial sistêmica), 
crianças, pacientes com idade acima de 65 anos, e 
aqueles que estão em uso de alguns fármacos 
(aspirina, anti-inflamatórios e paracetamol em 
altas doses). 
As manifestações atípicas e os cofatores estão 
associados ao maior risco de evolução para óbito. 
O acometimento articular na Chikungunya pode 
causar importante incapacidade física, impactando 
de forma significativa na qualidade de vida dos 
pacientes. 
O tratamento da dor envolve todas as fases da 
doença, devendo ser efetivo desde os primeiros 
dias de sintomas. 
Os principais fatores de risco para a cronificação 
são: idadeacima de 45 anos, significativamente 
maior no sexo feminino, desordem articular 
preexistente e maior intensidade das lesões 
articulares na fase aguda. 
Complicações 
Alguns casos podem evoluir com complicações 
neurológicas, com descrição de casos – 
especialmente na Ásia – de mielorradiculopatias, 
episódios de miocardite e hepatite causadas pelo 
vírus. No entanto, a principal complicação da 
doença é a articular, com caráter deformador, 
semelhante à artrite reumatoide. 
Na fase crônica, observam-se 3 grupos de 
pacientes: 
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1) aqueles que têm manifestações dolorosas 
mínimas, demonstrando estar o quadro clínico em 
franca regressão; 
2) aqueles cujo quadro clínico se mantém 
inalterado, em que os sinais e sintomas persistem 
praticamente na mesma intensidade da fase 
subaguda; e 
3) um grupo menor de doentes, nos quais se 
observa o aumento da intensidade das 
manifestações inflamatórias e dolorosas. 
Para os 2 últimos grupos, o diagnóstico laboratorial 
para comprovação da infecção pelo CHIKV deve ser 
solicitado, o que será realizado por meio da 
sorologia (não repetir o exame, se já realizado). 
Diagnóstico 
As alterações laboratoriais de chikungunya, 
durante a fase aguda, são inespecíficas. 
- Leucopenia com linfopenia menor que 1.000 
células/mm3 é a observação mais frequente. 
- A trombocitopenia inferior a 100.000 
células/mm3 é rara. 
- VHS e a PCR encontram-se geralmente elevados, 
podendo permanecer assim por algumas semanas. 
- Outras alterações podem ser detectadas, como 
elevação discreta das enzimas hepáticas, da 
creatinina e da creatinofosfoquinase (CPK). 
PCR-RNA e de cultura do vírus: do período de 
incubação até o fim da viremia, porém são formas 
caras, do ponto de vista de saúde pública. 
Diagnóstico sorológico (pesquisa de IgM e IgG): 
entre o 5º e 7º dias, já pode ser feito, mas, esse 
diagnóstico confirmatório é tardio. 
Sorologia pareada: 2 amostras devem ser 
coletadas, a primeira na fase aguda da doença e a 
segunda aproximadamente 15 dias após a 
primeira. O aumento de 4 vezes no título dos 
anticorpos demonstra a reatividade específica. 
Tratamento 
Não há tratamento antiviral disponível, então o 
tratamento é apenas com sintomáticos, hidratação 
e suporte clínico. 
Pacientes com instabilidade hemodinâmica 
Necessário avaliar as funções renal, hepática e 
cardíaca, os sinais e os sintomas neurológicos, a 
hemoconcentração e a trombocitopenia e, se 
necessário, iniciar, de imediato, a terapia de 
reposição de volume e tratar as complicações, 
conforme o quadro clínico. 
Para alta desses pacientes, é necessária a melhora 
do estado geral, aceitação de hidratação oral, 
ausência de sinais de gravidade e melhora dos 
parâmetros laboratoriais. 
Fase crônica 
O tratamento das complicações articulares é 
semelhante ao de algumas doenças 
reumatológicas, com o uso de analgésicos, anti-
inflamatórios não esteroidais, corticoide, 
hidroxicloroquina, metotrexato e sulfassalazina. 
Zika 
É causada pelo vírus Zika, um vírus RNA da família 
Flaviviridae, a mesma do vírus da dengue e da 
hepatite C. 
Desde 2014, casos de circulação do vírus Zika 
foram detectados no continente americano. 
No Brasil, casos de doença exantemática têm sido 
reportados desde o final de 2014 e, no começo do 
ano de 2015, pacientes da cidade de Natal, estado 
de Rio Grande do Norte, apresentaram sintomas 
compatíveis com a febre da dengue. 
Houve grande número de casos, sendo o país 
responsável por grande número de publicações 
relacionadas. 
Transmissão 
- Vetorial (principal), pelos mosquitos do gênero 
Aedes, de forma semelhante à dengue e à 
chikungunya. 
- Congênita, responsável pelo aumento do número 
de casos de microcefalia no Brasil. 
- Sexual; 
- Transfusional. 
Epidemiologia 
Em 2019, consoante dados do Ministério da Saúde, 
foram notificados 10.715 casos prováveis (taxa de 
incidência de 5,1 casos por 100 mil habitantes) de 
infecções pelo vírus Zika no país. A região Nordeste 
apresentou a maior taxa de incidência (8,8 
casos/100 mil habitantes), seguida das regiões 
Centro-Oeste (taxa de incidência de 5,8 casos/100 
mil habitantes), Norte (taxa de incidência de 5,3 
casos/100 mil habitantes), Sudeste (taxa de 
incidência de 4,1 casos/100 mil habitantes) e Sul 
(taxa de incidência de 0,4 caso/100 mil habitantes). 
É uma doença de notificação compulsória, assim 
como a dengue e a chikungunya -> importante 
problema de saúde pública para o país. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Quadro clínico 
Período de incubação: cerca de 10 dias no 
mosquito, e 3-6 dias no homem. Os hospedeiros 
vertebrados do vírus incluem macacos e seres 
humanos. 
O quadro clínico é semelhante ao de outras 
arboviroses, entretanto chama atenção o fato de a 
febre ser baixa – diferentemente da febre da 
dengue e da chikungunya – e, na maior parte dos 
casos (>80%), ser acompanhada de hiperemia 
conjuntival, ademais de exantema (que pode ou 
não ser pruriginoso), que, ao contrário das outras 
arboviroses, pode ser intenso. Assim, há grande 
semelhança clínica com essas doenças. 
Com menos frequência, há dor retro-orbital, 
anorexia, vômitos, diarreia e dor abdominal, aftas. 
Astenia (perda ou diminuição da força física) pós-
infecção é frequente. 
Os sintomas desaparecem em até 7 dias. 
A dor articular pode estar presente até 1 mês antes 
do início da doença; a artralgia não é tão intensa 
como a que ocorre em chikungunya e não 
apresenta a mesma cronicidade característica 
desta. Em alguns pacientes, pode ocorrer 
hematoespermia. 
 
Quando se falar de mialgia e dor retro-orbitária, 
pensar em dengue; quando forem mencionadas 
fortes dores articulares – ou mesmo artrite –, 
pensar em chikungunya; quando se falar de 
hiperemia conjuntival e exantema, pensar em Zika. 
Diagnóstico 
O diagnóstico definitivo de Zika é dado por exames 
sorológicos. Como o vírus zika é da mesma família 
do vírus da dengue e da febre amarela, existe a 
possibilidade de cruzamento sorológico, podendo 
dificultar o diagnóstico. 
Até o 7º dia de infecção, o PCR para Zika fecha o 
diagnóstico, pois ele é específico para o vírus. 
Após esse período, o diagnóstico pode ser feito 
com sorologia IgM e IgG – sabendo-se que pode 
haver cruzamento sorológico. 
Complicações 
Esse vírus possui “neurotropismo”, o que pode 
levar a uma série de complicações graves, sendo as 
mais comuns: 
a) Síndrome de Guillain-Barré, uma doença 
desmielinizante que cursa com dor e fraqueza 
muscular progressiva, além de perdas motoras e 
paralisia flácida; e 
b) microcefalia, que é uma má-formação do 
sistema nervoso central devido ao ataque do vírus 
a células ainda em fase de migração e 
diferenciação, de modo que a criança se apresenta 
com redução do perímetro cefálico, além de 
comprometimento neuropsicomotor significativo. 
O Ministério da Saúde, em consonância com a 
OMS, considera 32 cm (percentil de 2,6 para 
meninos e 5,6 para meninas) a medida padrão 
mínima para o PC do Recém-Nascido (RN). A 
microcefalia é causada por vírus de maneira geral, 
como citomegalovírus, a partir da transmissão 
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transplacentária. Dessa forma, o vírus atinge o SNC 
do feto e desacelera o crescimento neuronal, 
provocando alterações no crescimento ósseo e, 
consequentemente, redução do perímetro 
cefálico. 
Além da microcefalia, os exames de imagem 
mostram algumas características em comum: 
microcalcificações periventriculares e corticais, 
hipoplasia de vernix cerebelar e, em alguns casos, 
lisencefalia, compatível com padrão de infecções 
congênitas. 
Com a confirmação do surto de Zika no Nordeste 
do Brasil, a partir de abril de 2015, foi percebido 
aumento de casos neurológicos na Bahia, 
Pernambuco e Rio Grande do Norte. Ocorreramdescrições de casos confirmados de 
encefalomielite disseminada aguda (Adem), 
neurite óptica, encefalites e meningite com PCR 
positivo para vírus Zika em LCR nessas situações. 
Tratamento 
O tratamento é baseado no uso de acetaminofeno 
(paracetamol) ou dipirona para o controle da febre 
e o manejo da dor. 
No caso de erupções pruriginosas, os anti-
histamínicos podem ser considerados. 
Contudo, é desaconselhável o uso ou a indicação 
de ácido acetilsalicílico e outras drogas anti-
inflamatórias devido ao risco aumentado de 
complicações hemorrágicas, descritas nas 
infecções por síndrome hemorrágica, como ocorre 
com outros flavivírus (embora com frequência bem 
menor que em outras arboviroses). 
Existe uma vacina em fase III e algumas drogas em 
estudo, mesmo assim, ainda não foram aprovadas 
para uso clínico.