APOSTILA neuroplasticidade

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PROF MSC. HUDSON PINHEIRO 
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL 
NEUROPLASTICIDADE 
 
Por definição a neuroplasticidade é qualquer modificação do sistema nervoso que 
não seja periódica e que tenha duração maior que poucos segundos ou mesmo a 
capacidade adaptativa do sistema nervoso, especialmente a dos neurônios, às mudanças 
nas condições do ambiente que ocorrem no dia a dia da vida dos indivíduos, sendo este 
um conceito amplo que se estende desde a resposta a lesões traumáticas destrutivas até 
as sutis alterações resultantes dos processos de aprendizagem, cognição e memória 
(BORELLA E SACHELLI 2009). 
A plasticidade neural é maior durante a infância, e declina gradativamente, sem se 
extinguir na vida adulta, e ocorre tanto no hemisfério intacto como no lesionado e a 
literatura estabelece várias formas de plasticidade, regenerativa, axônica, sináptica, 
dendrítica, somática e habituação que é uma de suas formas mais simples 
(WOOLLACOTT E SHUMWAY-COOK 2003). 
A neuroplasticidade pode ter valor compensatório, mas nem sempre isso ocorre, 
porque as transformações neuronais que respondem ao ambiente nem sempre restauram 
funções perdidas, muitas vezes, ao contrário às vezes produzem funções mal adaptativas 
ou patológicas (WOOLLACOTT E SHUMWAY-COOK 2003). 
Discutir neuroplasticidade e neurociências é o alicerce básico do estudo da 
reabilitação na fisioterapia neurológica, sobretudo no adulto. 
 
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL E NEUROPLASTICIDADE APÓS LESÃO 
NEUROLÓGICA. 
O atacante paraguaio Salvador Cabañas poderá levar alguns anos para se 
recuperar totalmente do ataque a tiros sofrido no final de janeiro, na Cidade do México. 
De acordo com os médicos, a recuperação neurológica do jogador poderá levar até três 
anos. Segundo o médico Ernesto Martínez, Cabañas, que está com a bala alojada na 
cabeça, tem consciência de si, mas não apresenta memória de curto prazo. O atleta não 
consegue, por exemplo, se lembrar de que já tomou café da manhã. 
"Em se tratando de lesões cerebrais, não sabemos quando ele terá melhor 
capacidade de orientação, quando estará pronto para perguntar sobre o que aconteceu 
ou quando poderá se conectar a realidade", explicou o especialista. Assim, a recuperação 
neurológica do paraguaio poderia durar "um, dois ou três anos". 
Considerado uma das principais armas da seleção do Paraguai para a Copa da 
África do Sul, Cabañas foi baleado no dia 25 de janeiro no banheiro de um bar na Cidade 
do México, em uma discussão com um torcedor sobre os resultados do seu time, o 
América. Jorge Balderas, principal suspeito pelo ataque, está foragido. 
Vários funcionários do bar foram detidos por ter protegido o suspeito do ataque. Na 
semana passada, um juiz libertou seis deles após pagamento de fiança. O gerente do 
estabelecimento continua preso. 
Fonte: HTTP://WWW.ESTADAO.COM.BR/NOTICIAS/ESPORTES,RECUPERACAO-DE-
CABANAS-PODERA-DURAR-ANOS-DIZ-MEDICO,519012,0.HTM 
fonte:%20http://www.estadao.com.br/noticias/esportes,recuperacao-de-cabanas-podera-durar-anos-diz-medico,519012,0.htm
fonte:%20http://www.estadao.com.br/noticias/esportes,recuperacao-de-cabanas-podera-durar-anos-diz-medico,519012,0.htm
PROF MSC. HUDSON PINHEIRO 
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL 
 Acesso dia 24/03/2013. 
 
Cabañas volta a jogar futebol após mais de dois anos 
 
 
 
CABAÑAS VOLTOU AOS 
GRAMADOS EM PARTIDA DO 
12 DE OCTUBRE, TIME DA 
TERCEIRA DIVISÃO 
PARAGUAIAFOTO: REUTERS 
 
 
 
 
 
 
 
 
O atacante paraguaio Salvador Cabañas voltou a jogar futebol neste sábado, 
depois de mais de dois anos se recuperando de um tiro na cabeça. O incidente aconteceu 
em um bar na Cidade do México em 25 de janeiro de 2010, e o deixou afastado do 
esporte durante o período de recuperação. Agora, ele acabou com as dúvidas sobre a 
possibilidade de voltar a jogar. 
E o "ressurgimento" não poderia ser melhor: Cabañas jogou como titular do 12 de 
Octubre, time da terceira divisão paraguaia, por 40 cerca de minutos - e a equipe derrotou 
o Capiatá Martin Ledesma por 2 a 0, no Estádio Estadio Juan Canuto Pettengill. 
Cabañas teve o melhor momento profissional atuando pelo América, do México, 
entre 2006 e 2010. Na equipe ele se tornou o algoz do Flamengo na disputa da Copa 
Libertadores da América de 2008, marcando dois gols na vitória por 3 a 0 em pleno 
Maracanã, em duelo válido pelas oitavas de final da competição. 
O jogador também atuou em várias oportunidades pela seleção do Paraguai, 
chegando a marcar um gol contra o Brasil nas Eliminatórias para a Copa do Mundo da 
África do Sul. 
Fonte: http://esportes.terra.com.br/futebol/cabanas-volta-a-jogar-futebol-apos-mais-de-
dois-anos,6c4ae534bbb9a310VgnCLD200000bbcceb0aRCRD.html 
Acesso: dia 25/03/2013. 
 
Capítulo 1- MECANISMOS DE RECUPERAÇÃO NEUROFUNCIONAL 
 
A plasticidade é uma propriedade intrínseca do SNC durante todo o curso da vida, 
onde o sistema nervoso modifica-se continuamente, sendo a plasticidade uma 
consequência obrigatória de cada input sensorial e de cada atividade motora; estudos de 
http://esportes.terra.com.br/futebol/cabanas-volta-a-jogar-futebol-apos-mais-de-dois-anos,6c4ae534bbb9a310VgnCLD200000bbcceb0aRCRD.html
http://esportes.terra.com.br/futebol/cabanas-volta-a-jogar-futebol-apos-mais-de-dois-anos,6c4ae534bbb9a310VgnCLD200000bbcceb0aRCRD.html
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estimulação magnética transcraniana em indivíduos saudáveis indicam que as alterações 
transitórias das áreas de representação cortical são comuns no dia a dia durante a 
aprendizagem de tarefas, logo o desempenho frequente de uma atividade motora que 
requer habilidade aumenta a representação cortical para os músculos envolvidos na 
atividade específica, princípio demonstrado pela representação cortical aumentada dos 
dedos da mão esquerda de músicos que executam instrumentos de corda (TEIXEIRA 
2008). 
 
Não há, entretanto, um mapeamento de correspondência exata entre a plasticidade 
neural e as modificações comportamentais onde o comportamento é a manifestação 
motora das atividades coordenadas do SNC como um todo e, desde que uma via eferente 
esteja preservada para manifestar o comportamento motor, as mudanças nas atividades 
ao longo de uma rede neural distribuída podem estabelecer novos padrões de ativação 
cerebral e sustentar a função e dependendo das circunstâncias, a reorganização neural 
pode provocar mudanças cujas manifestações poderiam ser classificadas de três formas: 
(1) não percebida; (2) demonstradas somente em condições especiais de avaliações; (3) 
identificadas como comportamento motor patológico (TEIXEIRA 2008). 
 
A nível neural, a plasticidade não implicaria necessariamente recuperação, pois 
uma lesão pode provocar uma reorganização neural não funcional (TEIXEIRA 2008). 
 
O controle motor encontra-se particularmente afetado após o acidente vascular 
encefálico (AVE) e a hemiparesia é o déficit motor mais frequente com modificações no 
tônus muscular e dispraxias onde a literatura demonstra que que a recuperação dos 
movimentos isolados pode ser predita com base na localização da lesão: (1) 75% para 
lesões restritas ao córtex; (2) 38,5% para lesões corticais ou mistas (corticais e 
subcorticais) não afetando a cápsula interna; (3) 3,6% para lesões com envolvimento da 
cápsula interna e a coroa radiada adjacente, núcleos de base ou tálamo, demonstrando 
que a reabilitação da hemiparesia tem melhor prognóstico nos casos de lesões corticais 
“puras”, diminuindo progressivamente com o envolvimento da coroa radiada ou da 
cápsula interna e o padrão de recuperação do controle motor está relacionado às 
estruturas mais afetadas do SN (TEIXEIRA 2008). 
 
Após um período de hipotonia, a recuperação do membro superior parético poderá 
incluir sinergia patológica de flexão ou de extensão, observada durante as tentativas de 
realização das atividades funcionais; conforme pressupostos do modelo hierárquico de 
controle motor, os padrões sinérgicos fragmentados restritos à elevação da escápula são 
os primeiros movimentosque retornam, e progressivamente, as sinergias conjuntas de 
flexão e extensão do ombro, cotovelo e punho tornam-se mais aparentes a medida que o 
processo evolui, poderá haver a recuperação de movimentos não sinérgicos, tais como 
flexão do ombro, extensão do cotovelo e pronação-supinação do antebraço; o controle da 
extensão do punho e dos músculos extensores e flexores dos dedos é considerado 
essencialmente desafiador na recuperação da funcionalidade do membro superior 
parético após o AVE (DEGUTIS 2001) 
 
A Sra Signe Brunnstrom desenvolveu seu método de avaliação e intervenção a 
partir da observação dos estágios de recuperação do movimento em pacientes 
hemiplégicos onde inicialmente recuperam-se as sinergias básicas dos membros 
controlando os padrões de respostas recuperação do movimento voluntário só vai ocorrer 
se o paciente passar pelo estágio inicial de padrão de sinergia de massa (fase 
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intermediária); Os estágios propostos são provocar maior sinergias, estabelecer o controle 
voluntário das sinergias, eliminar as sinergias flexoras e extensoras mesclando-se 
componentes das sinergias antagonistas e estimular a função voluntária, fazendo parte 
também do método, estímulos sensoriais, aplicação de resistência no lado normal e no 
lado afetado, uso de reações associadas e de reflexos tônicos para facilitar o movimento 
(DEGUTIS 2001). Segue abaixo os estágios de recuperação motora propostos por 
Brunnstrom. 
 
Capítulo 1.1- Estadiamento Motor de Brunnstrom 
MEMBRO SUPERIOR: 
Estágio 1: Nenhum movimento voluntário é realizado, caracterizado por flacidez. 
Estágio 2: Há presença de espasticidade, a qual será observada ao evocar uma reação 
associada. No membro superior normal, testa-se o movimento de extensão do cotovelo 
contra a resistência do examinador, e observa se há aumento de tônus no membro 
superior afetado. Após, testa-se o movimento de flexão contra a resistência do 
examinador e observa-se, novamente, a reação associada no membro afetado. 
Estágio 3: O terapeuta deverá mostrar o movimento a ser realizado ao paciente, e pedir 
para que ele realize com o lado bom para ter a certeza que o mesmo entendeu o 
comando. O paciente deverá estar sentado, e deverá levar a mão ao seu joelho 
contralateral. Não poderá ocorrer movimento excessivo do tronco. Após, deverá levar a 
mão atrás da orelha. 
Estágio 4: O paciente deverá realizar os seguintes movimentos: 
a) Mão na região lombar: o paciente deverá hiperextender o ombro, flexionando o 
cotovelo, com o antebraço pronado, até que a mão alcance a região lateral do quadril 
oposto. 
b) Flexão do braço até 90º: braço ao longo do corpo, solicitar a flexão anterior do ombro 
com o cotovelo em extensão. 
c) Prono-supino com cotovelo fletido à 90º: Deve ser bilateralmente para fins de 
comparação. Observa-se a integridade do movimento, não considerando a velocidade 
com que é realizado. 
Estágio 5: O paciente deverá realizar os seguintes movimentos: 
Abdução do ombro à 90º com pronação do antebraço e cotovelo extendido. Flexão do 
ombro acima de 90º, realizar a prono-supinação do antebraço. Deverá ser realizado 
bilateralmente. 
Estágio 6: Normal. Deverá ser realizado o teste de força muscular. 
 
MÃOS: 
Estágio 1: Nenhum movimento voluntário. 
Estágio 2: Pequena flexão dos dedos. 
Estágio 3: Preensão grosseira, extensão não voluntária. O objeto é envolvido na palma 
do 2ª ao 5ª dedo de um lado e o polegar do outro. 
Estágio 4: Preensão lateral / liberação do polegar / extensão semi-voluntária. Um objeto 
fino, como um cartão, é mantido entre o polegar e a face lateral do indicador. 
Estágio 5: Preensão palmar / esférica / cilíndrica / extensão em massa dos dedos. 
Estágio 6: Normal 
 
MEMBRO INFERIOR: 
Estágio 1: Na posição supina: nenhum movimento voluntário. 
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Estágio 2: Há presença de espasticidade, a qual será observada ao evocar uma reação 
associada. No membro inferior normal, testa-se o movimento de flexão do joelho contra a 
resistência do examinador, e observa-se se há aumento de tônus no membro inferior 
afetado. Após, testa-se o movimento de extensão do joelho contra a resistência do 
examinador e observa-se, novamente, a reação associada no membro afetado. 
Estágio 3: Paciente em posição supina, solicita-se que mantenha o joelho flexionado à 
90º, com flexão do quadril à 90º e tornozelo à 90º de dorsoflexão. Deverá realizar primeiro 
com o lado bom. 
Estágio 4: O paciente deverá estar na posição sentada, com o joelho à 90º de flexão. 
Solicita-se que seja realizada a dorsoflexão do tornozelo, mantendo o calcanhar no solo. 
Deverá realizar primeiro com o lado bom. 
Estágio 5: Paciente na posição em pé, apoiando-se em um suporte. Deverá realizar a 
flexão do joelho com o quadril em extensão e a dorsiflexão com extensão do joelho e 
projeção do calcanhar. Deverá realizar primeiro com o lado bom. 
Estágio 6: Na posição em pé: realizar a abdução do quadril (30º). Na posição sentada: 
abdução e adução combinadas com inversão e eversão do tornozelo. 
 
Considerações: 
 Quando observado ausência de espasticidade realizar teste de força muscular 
 Ao colocar scores para a motricidade deve-se justificar tal graduação, ressaltando 
os dados mais relevantes. 
 O objetivo desta análise é registrar a evolução que o paciente apresentará durante 
a realização do tratamento, uma vez que o aparecimento dos padrões normais de 
movimento só ocorrerá com a diminuição dos padrões sinérgicos. 
 
 
Mesmo se a recuperação do motor seja significativa, muitos pacientes com sequela 
de AVC não conseguem utilizar o membro parético de forma espontânea para as AVD, 
gerando compensações com a mão não parética e, mesmo se a recuperação motora e 
sensorial acontecem, eles já aprenderam não usar seu braço parético e mão, (ou seja, 
"aprendeu a não utilização" modelo conhecido como teoria do desuso aprendido); muitas 
das atividades de vida diárias (AVD) requerem alcançar, agarrar e manipulação objetos 
de pé. Em uma ação intencional multiarticular tais como agarrar um objeto em pé, existem 
muitos componentes que contribuem para o desempenho como um todo: alcançar a meta 
com a mão, olhando para o alvo, estabilizando a postura e manter o equilíbrio 
(KUSOFFSKY 2001). 
A organização do ajuste postural antecipatório e movimento são controlados por vias 
paralelas descendente onde o início do movimento é atrasado até que o ajustamento 
postural atinja um nível compatível com o controlo de equilíbrio durante o movimento. Isto 
é visto durante os movimentos do braço ou perna na posição de pé (KUSOFFSKY 2001). 
 
Capítulo 2- Teorias de recuperação motora 
 
A unidade funcional do SN não é mais centrada no neurônio mas concebida como 
uma imensa rede de conexões sinápticas entre unidades neuronais, além de células 
gliais, as quais são modificáveis em função da experiência individual, ou seja, do nível de 
atividade e do tipo de estimulação recebida e a a reabilitação neuropsicológica ou 
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neuromotora assim como qualquer processo recuperação, pode então ser concebido 
como uma forma de aprendizagem (SHWUMAY-COOK e WOOLLACOTT 2005; HAASE e 
LACERDA 2004) 
 Uma representação psicológica contemporânea de como um sistema altamente 
complexo, do tipo representado pelo cérebro humano, pode funcionar, é dada pelas redes 
neurais conexionistas ou de processamento distribuído e paralelo onde a informação é 
representada sob a forma de padrões espaço-temporais de ativação, os quais dependem, 
por sua vez da força relativa de conexão entre as sinapses das suas inúmeras unidades, 
modificando a força da conexão sináptica entre dois neurônios: a chamada lei de Hebb 
consiste em uma espécie de “musculação sináptica” e envolve um mecanismo de 
detecção de coincidências temporais nas descargas neuronais, ou seja, se dois neurônios 
estão simultaneamente ativos, suas conexões sãoreforçadas; caso apenas um esteja 
ativado em dado momento, suas conexões são enfraquecidas (SHWUMAY-COOK e 
WOOLLACOTT 2005; HAASE e LACERDA 2004). 
 A possibilidade de modificações sinápticas induzidas pela correlação espacial e, 
principalmente, temporal de atividade representa um ressurgimento das idéias 
associacionistas, para as quais existe, atualmente, ampla documentação experimental, 
por exemplo, o mapeamento das diversas partes do corpo no córtex sensorial primário de 
primatas não-humanos pode ser modificado em função das lesões ou de experiências de 
aprendizagem, o mesmo tipo de evidências foi obtido com seres humanos, indicando que 
a aquisição de determinadas habilidades sensoriais ou motoras, bem como amputação de 
partes do corpo, podem induzir o remapeamento destes órgãos ao nível do córtex 
somatomotor (NICOLELIS 2011 ). 
A implicação, então, é que o cérebro humano parece apresentar uma capacidade 
plástica e de recuperação funcional muito maior do que anteriormente suspeitada e até 
hoje, temos nos confrontado mais com os limites desta capacidade por meio de pesquisas 
que avançam no sentido de aprofundar os conhecimentos sobre os mecanismos de 
recuperação funcional, bem como sobre os fatores relacionados às variações 
interindividuais; a sugestão de que fatores ligados à organização temporal do 
processamento de informação podem desempenhar um papel importante nos 
mecanismos de neuroplasticidade que realça a importância do papel que os 
microcomputadores podem representar no processo de reabilitação, dada à possibilidade 
de controlar automaticamente o oferecimento dos estímulos e o registro das respostas 
(WANG et al 1995). 
Tanto novas abordagens conceituais quanto dados empíricos estão permitindo 
delinear paulatinamente uma nova visão do SN como um órgão dinâmico, constituindo 
uma unidade funcional com o corpo e com o ambiente, e dotado de características 
plásticas que se manifestam sob a forma de modificações estruturais decorrentes do 
exercício funcional adaptativo em contextos variáveis e estas novas concepções sugerem 
um equilíbrio muito sutil entre fatores genéticos e ambientais na determinação no 
desenvolvimento e do comportamento (reforçando as ideias do modelo da ampulheta 
anteriormente discutido). 
Se, por um lado, as características genético-constitucionais restringem o repertório 
de comportamentos possíveis, por outro lado, a experiência individual, sob a forma de 
processos de aprendizagem e recuperação funcional, regula os mecanismos de 
expressão gênica (KANDEL 1998). 
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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL 
 
 A atividade do organismo, na tentativa de resolver problemas colocados pelo 
ambiente, induz modificações na expressão gênica, individualizando o potencial genético 
que ao mesmo tempo, tenta modificar o ambiente, procurando adequar as contingências 
às suas necessidades. 
 
Capítulo 3- Mecanismos de recuperação funcional após lesões cerebrais 
(SHWUMAY-COOK e WOOLLACOTT 2005; HAASE e LACERDA 2004) 
Os modelos de reabilitação devem se basear nos conhecimentos sobre os 
mecanismos de recuperação funcional após lesões cerebrais e segue abaixo as principais 
teorias que explicam esse processo de recuperação. 
 
TEORIA DA DIASQUISE OU DEPRESSÃO FUNCIONAL TRANSSINÁPTICA 
Foi proposto pelo neurologista austríaco von Monakow em 1914 e o fenômeno é 
também conhecido como “efeitos à distância” e se refere ao fato de que a lesão em uma 
área cerebral determinada “A” pode apresentar inicialmente manifestações associadas às 
manifestações clínicas tradicionalmente atribuídas a uma outra área “B”; na primeira 
metade do século XX, estas observações foram interpretadas como argumento a favor 
das posições anti-localizacionistas e estudos contemporâneos com métodos de 
neuroimagem demonstram a presença de alterações metabólico-funcionais em áreas 
muito remotas ao foco de lesão, situadas até mesmo no hemisfério oposto, e estas 
alterações são atualmente interpretadas como indicativas de um processo trans-sináptico 
de depressão na excitabilidade neuronal onde a medida que a depressão funcional 
regride nestas áreas mais distantes, o quadro clínico neuropsicológico pode sofrer 
mudanças dramáticas de um dia para o outro, como o que ocorre na afasia global 
evoluindo para afasia de Broca, ou da afasia de Broca evoluindo para uma afasia motora 
transcortical etc., à medida que as condições funcionais cerebrais vão melhorando, e 
estudos com neuroimagem indicam, por exemplo, que o prognóstico das afasias por lesão 
hemisférica esquerda depende em grande parte da presença de depressão funcional 
concomitante em áreas homólogas do hemisfério direito. 
Contudo desaparecimento gradual deste desequilíbrio não significa, portanto, um 
mecanismo genuíno de recuperação funcional, mas de desmascaramento de uma 
potencialidade funcional que havia sido comprometida transitoriamente. 
 
REATIVAÇÃO DE AFERÊNCIAS INATIVAS E/OU PRESERVAÇÃO DE COLATERAIS 
A preservação de colaterais foi descrita por Cajal em 1928 e se refere tanto a 
preservação de colaterais quanto a reativação de aferências inativas implicam uma 
melhoria da eficácia sináptica dependente de estimulação específica; as evidências 
experimentais, tanto em animais quanto humanos, indicam que regimes específicos de 
estimulação seletiva e repetitiva podem induzir importantes modificações nas 
configurações sinápticas cerebrais. 
A correlação temporal, com retardo de fase da ordem de alguns milissegundos, 
desempenha um papel importante neste processo e os resultados indicam que a 
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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL 
estimulação sincrônica de grupos neuronais tende a reforçar sua conectividade sináptica 
fazendo com que eles passem a funcionar como uma unidade funcional ou assembléia 
neuronal; com isso, gradualmente está se acumulando informação sobre os mecanismos 
bioquímicos envolvidos na chamada sinapse de Hebb e há evidências que indicam a 
participação de diversas substâncias, tais como polipeptídeos denominados fatores de 
crescimento neural ou neurotrofinas, bem como de terceiros mensageiros como as 
substâncias ativadoras de genes de expressão precoce e que modificam a regulação 
genética da síntese proteica no controle deste processo. 
Um modelo bastante plausível da sinapse de Hebb sugere o envolvimento de um 
receptor específico para o neurotransmissor glutamato, o qual funciona como um detector 
de coincidências temporais que ocorre quando o nível de despolarização na membrana 
pós-sináptica ultrapassa determinado limiar, são desencadeadas mudanças alostéricas no 
receptor NMDA. 
O receptor NMDA é, portanto, considerado um detector de coincidências, uma vez 
que só é ativado no momento em que, simultaneamente, tanto o terminal pré-sináptico 
está ativo e liberando neurotransmissor na fenda sináptica, quanto o terminal póssináptico 
exibe atividade suficiente para despolarizar a membrana até um certo limiar e, a partir 
destas modificações na estrutura tridimensional do receptor NMDA é possibilitado o 
influxo de íons cálcio para o citoplasma onde o cálcio age como um segundo mensageiro 
desencadeando uma cascata de reações químicas, as quais regulam a atividade de 
determinados genes de expressão precoce, que por sua vez controlam a síntese 
proteica. 
 
 
RESTITUIÇÃO POR BROTAMENTO REGENERATIVO E COLATERAL 
A sabedoria convencional reafirma a impossibilidade de regeneração de elementos 
neuronais no SNC de mamíferos adultos, contudo algumas observações experimentais 
indicam que sob determinadas condições, é possível haver regeneração neuronal em 
algumas espécies de roedores e observações mais recentes indicam a possibilidade de 
ocorrer brotamento de terminações nervosas no cérebro de mamíferos adultos, 
principalmente no hipocampo de roedores, ou até mesmo a possibilidade de divisão 
celular. 
Estes conhecimentos ainda não podem, entretanto, ser utilizados no contexto 
prático da reabilitação, entretanto alguns modelosde rede neural já começam a incorporar 
a possibilidade de formação de novas sinapses para explorar suas consequências do 
ponto de vista da dinâmica de funcionamento e de desenvolvimento e de recuperação 
funcional no SNC. 
 
REPRESENTAÇÃO VICÁRIA OU SUBSTITUIÇÃO FUNCIONAL 
O princípio de representação vicária de funções em animais jovens foi 
demonstrado experimentalmente por Kennard em 1936, e sugere que, quanto mais 
precoce a lesão, maiores as chances de recuperação funcional. O exemplo mais típico de 
transferência das funções representadas em áreas lesadas para áreas homólogas no 
hemisfério oposto é representado pelo caso das afasias adquiridas da infância ou mesmo 
trocas de dominância manual; em tais casos, a severidade do quadro pode não ser muito 
pronunciado ou duradouro, ocorrendo muitas vezes a remissão espontânea e, as 
evidências disponíveis sugerem que as funções linguísticas e mesmo as habilidades 
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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL 
manuais podem passar a ser representadas pelo hemisfério direito, na maioria das vezes 
às custas das funções viso-espaciais próprias deste hemisfério. 
 
Capítulo 4- Variáveis que afetam a recuperação funcional 
O prognóstico quanto à recuperação funcional após lesões do SN parece obedecer 
a uma lógica perversa denominada de “Princípio de São Mateus”: o prognóstico é 
indicado pelos recursos disponíveis ao indivíduo tanto antes quanto depois da lesão; os 
dados de pesquisa indicam que, de um modo geral, o sexo feminino, a juventude, o nível 
educacional, o status sócio-econômico, a menor gravidade da lesão, a preservação da 
capacidade de insight, a ausência de transtornos psicopatológicos ou adição a álcool/com 
melhor êxito após lesão cerebral adquirida. 
Além do conhecimento dos fenômenos neurobiológicos fundamentais de 
plasticidade neural é preciso levar em consideração também algumas variações 
interindividuais que afetam a recuperação funcional após lesões do SNC. 
 
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO 
A localização da lesão é um dos fatores prognósticos decisivos em neurologia: 
pequenas lesões em áreas críticas podem causar efeitos devastadores, como é o caso de 
pequenos tumores ou malformações que obstruam o fluxo liquórico causando hidrocefalia 
e hipertensão intracraniana, por outro lado, lesões relativamente extensas podem se 
desenvolver gradualmente durante anos nas chamadas “áreas silenciosas”, como é o 
caso 
do lobo frontal direito, quase sem causar sintomatologia. 
A experiência acumulada indica, entretanto, não apenas que isto possível, mas 
também que o prognóstico é muito mais favorável no caso de crianças do que adultos: 
apesar de estes dados serem bastante animadores, eles indicam que a localização da 
lesão ainda é um fator a ser considerado na 
determinação do prognóstico 
 
EXTENSÃO E GRAVIDADE DO COMPROMETIMENTO NEUROPSICOLÓGICO 
Algumas lesões de crescimento lento podem atingir proporções quase gigantescas 
antes de manifestarem qualquer sintomatologia mais nítida, como é o caso dos 
meningiomas parasagitais frontais. 
Na maioria dos casos, entretanto, a extensão e gravidade de comprometimento, 
associadas à localização da lesão, constituem um fator crucial para o prognóstico 
funcional. A implementação das compensações de memória requer, no entanto, a 
preservação da capacidade de planejamento e da motivação. A presença de 
comprometimentos neuropsicológicos múltiplos, principalmente dos lobos pré-frontais, 
torna inviáveis os procedimentos de compensação. 
 
ETIOLOGIA E CURSO DE PROGRESSÃO DO PROCESSO PATOLÓGICO 
Evidentemente, é de se esperar que a etiologia degenerativa e o curso progressivo 
de algumas doenças sejam fatores limitantes quanto às possibilidades de recuperação 
funcional. 
 
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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL 
A reabilitação de pacientes com doenças cronicamente progressivas e 
incapacitantes, tais como a doença de Alzheimer e a esclerose múltipla, é um dos 
maiores desafios para a reabilitação contemporânea; a natureza progressiva de muitas 
doenças neurológicas torna remotos ou irreais os objetivos terapêuticos relacionados à 
restituição funcional e mesmo assim, há razão para otimismo porque diversos estudos 
indicam, por exemplo, que tanto o treinamento aeróbico para reduzir a sintomatologia de 
fadiga, quanto o treinamento cognitivo podem ser altamente eficazes na melhoria da 
qualidade de vida de sujeitos com doenças neurodegenerativas. 
 
TEMPO TRANSCORRIDO DESDE O INÍCIO DO QUADRO 
Algumas observações recentes indicam que, em casos excepcionais, 
alguma recuperação funcional pode ocorrer até mesmo anos após a instalação da lesão; 
a experiência prática indica, entretanto, que nos primeiros seis meses após a lesão ainda 
ocorre muita recuperação espontânea e que a reabilitação 
pode ser eficaz no sentido de produzir restituição funcional até cerca de dois anos depois 
do insulto cerebral. 
A natureza dos problemas enfrentados pelos pacientes e pelas famílias muda 
também com o decorrer do tempo: nas fases iniciais, logo após a instalação de um quadro 
clínico agudo como um traumatismo de crânio ou acidente vascular encefálico, 
predominam as preocupações com a sobrevida e com a recuperação funcional. À medida 
que o tempo vai passando e que a recuperação vai, em certa medida ocorrendo, começa 
a aumentar a importância das preocupações relativas à adaptação psicossocial. 
Os padrões disfuncionais de adaptação psicossocial são frequentemente 
agravados devido a expectativas irrealistas e incompreensão da natureza dos sintomas, 
tanto por parte do paciente e da família. Em outras ocasiões, a dinâmica de 
funcionamento familiar pode contribuir para o agravamento dos sintomas, sob a forma de 
diminuição do investimento no paciente e reforçamento negativo de comportamentos 
desadaptativos. 
 
Em outras circunstâncias, e apesar da natureza progressiva de muitas doenças, 
com acumulação de incapacidade, o tempo parece correr a favor do paciente e da sua 
família. Tal parece ser o caso da EM, há evidências indicando que uma das piores fases 
do ponto de vista da qualidade de vida e do bem-estar psicológico é logo após o 
diagnóstico clínico e, com o passar dos anos a tendência é de que os indivíduos se 
adaptarem progressivamente, recuperando em certa medida as suas percepções de bem-
estar. 
 
CONDIÇÕES AMBIENTAIS, SÓCIO-DEMOGRÁFICAS E ESTILO DE VIDA 
O apoio familiar e social é um dos fatores mais importantes na recuperação 
funcional, da mesma forma que a motivação, onde autores mencionam alguns fatores 
sócio-demográficos associados ao prognóstico: educação, profissão, nutrição, saúde 
física e mental, etc. Quanto melhor o nível adaptativo pré-mórbido e quanto mais leve o 
comprometimento, melhor o curso de reabilitação funcional. 
Muito mais do que variáveis objetivas e externamente verificáveis, são as 
percepções subjetivas do indivíduo que muitas vezes também desempenham um papel 
determinante na previsão de uma série de êxitos relacionados à saúde. Diversos modelos 
teóricos em psicologia da saúde, tais como a teoria cognitiva de estresse e “coping” ou 
enfrentamento, ou a teoria da aprendizagem social postulada por Bandura, 1977 que criou 
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o conceito da autoeficácia, que enfatizam o papel que as crenças e percepções do 
indivíduo desempenham na manutenção e recuperação dos seus níveis de bem-estar 
 
Capítulo 4- Evidências sobre neuroplasticidade e fisioterapia 
Iniciativas de pesquisa para definir a eficácia da reabilitação neurológica têm 
crescido constante durante o última década e na sua maior parte estão associados a 
avanços em nossa compreensão dos mecanismos da neuroplasticidade e de suas 
possibilidades terapêuticas; além de avanços científicos, outra razão para o aumento na 
atividade esta área pode ser por causa do crescimento do número de altamente 
pesquisadores qualificados de reabilitação e, consequentemente, os aumento do número 
de boa qualidadeem estudos controlados eficácia da reabilitação onde no campo da 
pesquisa em reabilitação tem visto uma escalada exponencial nos últimos 20 anos (LEVIN 
et al 2009). 
 Consenso no uso dos termos ajudou a distinção entre a o conhecimento do que é 
de fator recuperação verdadeira e compensação motora e o conhecimento dos níveis de 
classificação internacional de funcionalidade auxiliam bastante (estrutural, funcional e de 
participação) muitas vezes o nível de atividade e mesmo o de participação não são 
otimizados ou mesmo estimulados no set terapêutico ou sessão e apenas exercícios 
passivos não levam às alterações necessárias para as adaptações do SNC (FARIAS e 
BUCHALLA 2005). 
 
 
Leitura Complementar. 
 Krakauer JW. Motor learning: its relevance to stroke recovery and 
neurorehabilitation. Current Opinion in Neurology 2006; 19: 84–90; 
 Levin MF. What Do Motor “Recovery” and “Compensation” Mean in Patients 
Following Stroke? Neurorehabil Neural Repair; 23(4): 313-9. 
 
 
 
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O futuro das células-tronco 
Por Francisco Bicudo 
As células-tronco embrionárias escaparam dos limites dos laboratórios de pesquisa 
e deixaram de ser assunto exclusivo dos cientistas para se tornarem mais conhecidas do 
leigo e se aproximarem definitivamente do universo de compreensão do grande público 
em 2008, quando o Supremo Tribunal Federal (STF), em um julgamento considerado 
histórico, discutiu se o Brasil poderia continuar ou não desenvolvendo estudos nessa 
área. 
Uma das grandes apostas dos pesquisadores, as células-tronco embrionárias são 
chamadas de “curingas”, justamente porque, os indícios científicos apontam, têm a 
capacidade de se transformar em qualquer tecido, representando expectativa de 
tratamento, ainda que a longo prazo, para distrofias musculares, problemas cardíacos e 
doenças como os males de Parkinson e Alzheimer, dentre outros. Já as células-tronco 
adultas, obtidas principalmente da medula óssea, do cordão umbilical e da polpa dos 
dentes, por não serem tão jovens, manifestam limitações e conseguem se diferenciar 
apenas em alguns tecidos. Essa é a vantagem. Mas, se é assim, por que a questão 
chegou até Brasília e teve de ser julgada pela mais alta Corte do país? 
Grupos religiosos argumentam que, quando o embrião é usado em pesquisa, uma 
vida acaba sendo destruída – e essa dimensão se colocaria contra a Constituição 
brasileira, que garante, em seu artigo 5º, o direito à inviolabilidade da vida. Em uma 
decisão apertada – seis votos contra cinco –, o Supremo decidiu, em maio de 2008, 
autorizar as pesquisas; em seu voto, o relator da matéria, ministro Carlos Ayres de Britto, 
pautou o debate, afirmando que não há inconstitucionalidade nos procedimentos, e 
defendeu o direito à saúde e ao avanço científico, argumentando ainda que “para existir 
vida humana, é preciso que o embrião tenha sido implantado no útero humano” e que “o 
zigoto (embrião em estágio inicial) é a primeira fase do embrião humano, a célula-ovo ou 
célula-mãe, mas representa uma realidade distinta da pessoa natural, porque ainda não 
tem cérebro formado”. 
Pesquisas permitidas 
A decisão representou uma espécie de divisor de águas – a partir dela, estão permitidas 
as pesquisas envolvendo embriões congelados há pelo menos três anos em clínicas de 
fertilização assistida e que seriam descartados (ou seja, jogados no lixo), e desde que 
exista a autorização prévia dos responsáveis. O julgamento foi comemorado pela 
comunidade científica, que respirou aliviada, e ajudou a dissipar o receio de que os 
estudos pudessem ser interrompidos. Com as regras legais claras e estabelecidas, o 
financiamento oferecido por agências de fomento se ampliou e diversificou. No entanto, 
os trabalhos com células-tronco embrionárias ainda caminham a passos lentos no Brasil. 
“É uma área muito recente, carente de pesquisadores, de grupos sustentados, de 
parcerias e de integração, embora não falte dinheiro. De certa forma, esse é um traço 
mais geral da nossa ciência, que avança, certamente, mas não com a velocidade que 
gostaríamos. Apenas em uma pequena cidade da Califórnia, há mais pesquisadores 
atuando nesse segmento do que no Brasil inteiro”, compara Stevens Rehen, diretor de 
pesquisa do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal do Rio de Janeiro 
(UFRJ) e uma das principais autoridades brasileiras quando o assunto são as células 
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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL 
embrionárias. Para ele, a oposição manifestada por grupos religiosos às pesquisas não é 
a razão desse atraso e lentidão na consolidação dos estudos com as embrionárias. “Esse 
debate ético foi importante à época do julgamento no Supremo, permitiu que ciência e 
religião apresentassem seus argumentos sobre o tema, mas a discussão entre fé e razão 
ficou concentrada naquele momento. Nesse sentido, os trabalhos não sofrem mais 
qualquer espécie de restrição. O que acontece é que estamos definindo áreas 
estratégicas de investimento, tentando equipar os laboratórios e atrair pesquisadores 
qualificados. É um processo longo, mas está acontecendo”, afirma Rehen. 
Um desses avanços pôde ser comemorado em outubro de 2008, quando um grupo de 
pesquisa do Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo (USP) liderado pela 
geneticista Lygia da Veiga Pereira, em trabalho desenvolvido em parceria com a equipe 
de Rehen na UFRJ, anunciou o desenvolvimento da primeira linhagem brasileira de 
células-tronco embrionárias, chamada de BR-1. O domínio dessa técnica é fundamental, 
já que não basta ter apenas o embrião – é preciso obter, a partir dele, em laboratório, em 
condições especiais e complexas, uma cultura de células chamadas pluripotentes, que 
recebem esse nome justamente porque manifestam a condição de se transformar em 
qualquer tecido. O ganho está também na autonomia e na auto-suficiência científica e 
tecnológica, minimizando a necessidade de importação de células e permitindo que outros 
laboratórios do país sejam abastecidos com a linhagem nacional. Além disso, há no 
mundo diferentes estratégias e protocolos sendo seguidos na obtenção de células-tronco 
embrionárias com qualidade e em quantidade suficiente para aplicação em pesquisas – 
ou seja, são distintos os caminhos para se chegar às linhagens. “E ainda não há definição 
a respeito da melhor linhagem. Podemos contribuir com as comparações e ajudar a definir 
consensos”, analisa Rehen. 
Conquistas já alcançadas 
O pesquisador da UFRJ lembra que, se os estudos brasileiros com as embrionárias ainda 
estão em estágio bem inicial, as conquistas alcançadas por trabalhos envolvendo as 
adultas são evidentes e importantes, reunindo cada vez mais evidências de que essas 
células de fato terão contribuições significativas nos tratamentos de problemas de coração 
e de fígado e do diabetes, por exemplo. Em abril de 2007, liderada por Julio Cesar 
Voltarelli, uma equipe do Centro de Terapia Celular (CTC) da Faculdade de Medicina de 
Ribeirão Preto (USP) demonstrou que injeções de células-tronco adultas, retiradas da 
medula óssea, são capazes de combater o diabetes do tipo 1 (também conhecido como 
juvenil, por em geral afetar pessoas com menos de 20 anos) e eliminar a exigência de o 
paciente receber doses diárias de insulina. Para Rehen, a dedicação mais intensa aos 
trabalhos com as adultas, onde, garante, o Brasil pode ser considerado referência 
internacional, deve-se ao fato de as pesquisas envolverem riscos menores e potencial 
amplificado de aplicação clínica mais rápida. “A preferência pelas adultas se manifesta em 
todos os países, até porque os primeiros trabalhos com células da medula surgiram na 
década de 1970 e portanto já se sabe com mais precisão como podem funcionar em 
seres humanos”, completa. 
E quando olhamos para o cenário internacional, não é difícil identificar as histórias que a 
ciência já é capaz de contar sobre as células-tronco embrionárias. “Já entendemos boa 
parte do funcionamentodelas, a capacidade de diferenciação, como se comportam em 
organismos animais. As dúvidas ainda estão relacionadas aos seres humanos”, diz 
Rehen. Ele destaca que um dos grandes desafios que precisa ser superado pelos 
cientistas reside no fato de a diferenciação celular abrir espaço para o surgimento de 
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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL 
teratomas – pequenos e indesejados tumores. Aqui, vale detalhar uma importante 
contradição: quando o teratoma se manifesta nos estágios iniciais de pesquisa, antes da 
diferenciação celular, é de certa forma bem-vindo, pois significa indício de pluripotência da 
célula; no entanto, quando o tumor surge já depois do processo de diferenciação, 
representa problema e não é bom sinal, já que pode contaminar outros tecidos. Rehen 
explica: “Para ter uma célula pluripotente, o teratoma inicialmente precisa aparecer. Mas, 
quando estamos trabalhando, por exemplo, com a doença de Parkinson, e usamos as 
embrionárias como matéria-prima para se transformar em neurônios capazes de produzir 
o neurotransmissor dopamina em uma região específica do cérebro, alcançamos em geral 
um índice de sucesso de 70%. Os outros 30% são teratoma, e precisam ser excluídos”. 
Uma das estratégias usadas consiste em tentar isolar os remanescentes que representam 
perigo, usando para tanto anticorpos, “que conseguem reconhecer proteínas de 
membranas celulares e assim auxiliam na eliminação dos teratomas daquela população 
ou cultura”, completa o pesquisador carioca. 
Debate ético 
A ciência também já foi capaz de idealizar alternativas ao debate ético que se coloca com 
a religião a respeito do início da vida e da possível destruição de embriões quando grupos 
japoneses e norte-americanos anunciaram, no final de 2007, que tinham conseguido 
reprogramar células da pele, fazendo com que assumissem características de células-
tronco embrionárias. A técnica consiste essencialmente em usar uma “máquina do tempo” 
e patrocinar uma espécie de viagem ao passado, rejuvenescendo as células da pele. O 
problema é que essa dinâmica de rejuvenescimento se dá a partir da inserção de 
fragmentos de vírus, o que pode resultar em efeitos colaterais indesejáveis, como o 
aparecimento de tumores. “Um grupo de pesquisas na Califórnia já conseguiu resultados 
interessantes, substituindo o vírus por proteína”, conta Rehen. “Mas, até agora, não foi 
possível reproduzir esses estudos em outros laboratórios, o que indica que se trata de um 
processo muito difícil, que só acontece em condições muito especiais”, completa. 
Mais recentemente, em janeiro último, pesquisadores da Universidade de Stanford, na 
Califórnia, conseguiram transformar uma célula da pele diretamente em um neurônio, sem 
passar pelo estágio embrionário intermediário. Mas, se essas novas possibilidades 
minimizam as disputas entre ciência e religião sobre os limites da vida, certamente 
conduzem a novos debates éticos que prometem ser também bastante acalorados. “E se, 
depois de uma pessoa morrer, for retirada dela uma célula da pele, depois reprogramada 
e transformada em espermatozóide capaz de fecundar uma pessoa, mas carregando a 
carga genética daquela que já morreu?”, ilustra hipoteticamente Rehen, sugerindo que as 
discussões não serão de pequena monta. Ele lembra, no entanto, que os avanços 
científicos sempre se deram dessa maneira: surgiram dúvidas e resistências quando os 
primeiros transplantes de coração começaram a ser feitos (seria razoável substituir um 
órgão deficiente?); foi assim também com a reprodução assistida e os bebês de proveta 
(a fecundação não seria um ato divino, natural?). “São debates normais, saudáveis, que 
se sucedem e se renovam. A ciência aponta caminhos. A sociedade faz opções. Sempre 
foi assim”, faz questão de ressaltar o pesquisador da UFRJ. 
Rehen avalia que os primeiros testes clínicos envolvendo células-tronco embrionárias e 
seres humanos devam acontecer ainda em 2010. Há pelo menos duas empresas norte-
americanas que solicitaram ao Food and Drug Administration (órgão regulador) 
autorização para estudar os efeitos da terapia em lesões de medula espinhal e em 
reconstituição da retina. O pesquisador brasileiro diz que é preciso ter cautela e paciência 
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e condena os tratamentos que muitas vezes são oferecidos como panaceia pela China e 
por países do leste europeu, onde as células-tronco estão sendo aplicadas em humanos 
sem que os experimentos com animais tenham sido esgotados. “Os riscos são imensos, 
não há efetiva segurança sobre os benefícios e os efeitos dos tratamentos podem ser 
efêmeros e pontuais”, alerta. Ele usa como exemplo procedimentos que combinam 
injeções de células-tronco com fisioterapia, melhorando movimentos de pessoas que 
sofrem com paralisia dos membros. Como os artigos via de regra não são publicados e as 
metodologias desses estudos permanecem obscuras, não se sabe ao certo se a 
recuperação parcial de movimentos se dá por conta das células ou da fisioterapia. 
“Obviamente entendemos que pacientes angustiados se apeguem a essas promessas. 
Mas é um cenário preocupante, em função dos riscos envolvidos”. 
Na entrevista que deu ao site do SINPRO-SP, Rehen também comentou reportagem 
publicada pelo jornal Folha de S. Paulo de 16 de fevereiro, que relata que “alguns dos 
principais especialistas do ramo (área de células-tronco) decidiram lançar um manifesto 
contra a maneira como os estudos sobre o tema são selecionados para publicação nas 
principais revistas científicas. Esse "vestibular" teria se transformado numa panelinha, que 
barra a divulgação de dados importantes para manter seu próprio prestígio, acusam eles”. 
O pesquisador da UFRJ lembra que cientistas são seres humanos muitas vezes movidos 
por vaidades e que a competição por resultados é sempre intensa, o que pode gerar 
distorções e imperfeições. “Mas é importante que a sociedade tenha convicção que a 
publicação dos estudos em revistas sérias e a revisão por pares são as melhores formas 
de divulgar para a sociedade a ciência bem feita que é desenvolvida nos laboratórios”, 
define. 
 
FONTE: http://www.sinprosp.org.br/reportagens_entrevistas.asp?especial=255 Acesso: 
27/03/2013 
 
REFERÊNCIAS 
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Incapacidade e Saúde da Organização Mundial da Saúde: Conceitos, Usos e 
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 Cohen H. Neurociência para Fisioterapeutas. 2ª Edição. São Paulo 2001: Editora 
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 Shumway-Cook A, Woollacott MH. Controle Motor: teorias e aplicações práticas. 2ª 
Edição. São Paulo 2003: Editora Manole. 
 Durward BR, Baer GD, Rower PJ. Movimento Funcional Humano. 1ª Edição. São 
Paulo 2003: Editora Manole. 
 Shumway-Cook A, Woollacott M. Controle Motor- Teoria e aplicações práticas. 2ª 
edição. São Paulo: Editora Manole; 2003. 
 Gallahue DL, Ozmun JC. Compreendendo o desenvolvimentomotor: bebês, 
crianças, adolescentes e adultos. Tradução de Maria Aparecida da Silva 
P. Araújo. São Paulo: Phorte Editora, 2001. 
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After Stroke: Coordination Among Ground Forces, Ankle Muscle Activity, and Hand 
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http://www.sinprosp.org.br/reportagens_entrevistas.asp?especial=255
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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL 
 Teixeira INO. O envelhecimento cortical e a reorganização neural após o acidente 
vascular encefálico (AVE): implicações para a reabilitação. Ciência & Saúde 
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 Umphred DA. Reabilitação neurológica. 5ª Edição. Editora Elsevier; São Paulo 
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 Sheperd R. Fisioterapia Pediatria. 2ª Edição. Editora Santos; São Paulo 1996. 
 Flehmig I. Atlas de desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. Editora 
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 Nicolelis M. MUITO ALÉM DO NOSSO EU - A NOVA NEUROCIÊNCIA QUE UNE 
CÉREBRO E MÁQUINAS E COMO ELA PODEMUDAR NOSSAS VIDAS. 
EDITORA CIA DAS LETRAS. SÃO PAULO 2011. 
 Haase VG, Lacerda SS. Neuroplasticidade, variação interindividual e recuperação 
funcional em neuropsicologia. Temas em Psicologia da SBP—2004; 12(1): 28-42. 
 PINHEIRO, HA; LOUREIRO, AML. Análise dos aspectos gerontológicos na canção 
“Filho Adotivo”. Rev. bras. geriat. gerontol 2011; 5(2): 99- 105. 
 Freitas E et al. Tratado de geriatria e gerontologia. 3ª edição. São Paulo 2011. 
Editora Guanabara Koogan. 
 DEGUTIS EF. MANUAL PRÁTICO DE REEDUCAÇÃO MOTORA DO MEMBRO 
SUPERIOR NA HEMIPLEGIA. EDITORA MENNOM, SÃO PAULO 2002.