TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

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TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
AVALIAÇÃO NO TCE
A avaliação do TCE é dividida em dois principais momentos, sendo eles:
· Avaliação Inicial: É a avaliação na qual se deve identificar tudo que represente ameaça à vida da pessoa
· Avaliação Secundária: Neste momento, após a estabilização do paciente, que deve-se pensar em todos os diagnósticos possíveis para a situação
AVALIAÇÃO INICIAL
Como dito, é na avaliação inicial que deve ser identificadas as potenciais ameaças à vida da pessoa e buscar interferir nelas, caso existam, por meio do ABCDE
O ABCDE no TCE contempla:
Imobilização da coluna: É fundamental, visto que a lesão cervical é muito associada ao TCE
· A – Airway: Deve-se avaliar a perviedade das vias aéreas e a capacidade da proteção das mesmas, realizando a manobra de Jaw Thrush, a manobra de Chin Lift é contraindicada para pacientes com suspeita de lesão cervical.
· B – Breathing: Fornecendo suporte ventilatório, caso indicado
· C – Circulation: Deve-se observar possíveis sinais de má-circulação e realizando medidas de suporte, caso necessário, evitando a hipovolemia e choque.
· D – Disability: Deve-se realizar o mini-exame de estado mental, que sera falado à frente
· E – Exposure: Deve-se despir o paciente em busca de lesões associadas, visto que muitos dos pacientes com TCE são politraumatizados.
O intuito de se realizar o ABCDE na avaliação inicial é evitar causas imediatas de morte. Abaixo encontram-se as principais causas de morte no TCE num 1º momento, em ordem de principais causas de óbito:
· 1º - HIPÓXIA: É a primeira causa de óbito em um paciente com TCE, por isso o “A” e “B” são de extrema importância, garantindo a via aérea e oxigenação necessária ao paciente,
· 2º - HIPOVOLEMIA: É a segunda causa de óbito, contemplada na avaliação da letra “C”
· 3º – LESÃO INTRACRANIANA: Como terceira causa se encontram as lesões intracranianas como causa de óbito.
Dessa maneira, ao realizar um ABCDE correto as primeiras causas de óbito(as que matam o paciente de forma rápida) são prevenidas e corrigidas, quando possível, para em um segundo momento(Avaliação 2ª) ser realizada as medidas mais específicas com base no diagnóstico do paciente.
MIIN-EXAME DO ESTADO MENTAL
O mini-exame do estado mental deve ser realizado em todo paciente vítima de trauma, e ele busca avaliar 3 parâmetros fundamentais acerca do SNC:
· 1º Nível de Consciência: Antigamente isto era realizado de forma mais subjetiva, com as denominações obnubilado, torporoso, sendo que atualmente é preconizado a Escala de Coma de Glasgow(ECG), que “numeriza” o nível de consciência, retirando a subjetividade e “padronizando” em todo o mundo
· 2º - Pupilas: A resposta pupilar é de suma importância no trauma
· 3º - Simetria da resposta motora: A simetria da resposta motora deve ser observada na busca de possíveis sinais de lesões focais. 
Abaixo será falado de cada um dos três parâmetros acima:
1º - ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Como dito, a ECG normatiza a linguagem do nível de consciência, além de fornecer prognóstico (quanto menor, pior), registro fácil em prontuários, além de permitir a reavaliação rápida e consistente em busca de melhora ou piora do quadro
A ECG avalia três esferas do exame neurológico, sendo elas a abertura ocular, resposta verbal e motora, com uma pontuação que vai de 3-15:
A resposta ocular vai de 1-4, verbal de 1-5 e a motora de 1-6, além de existir uma possibilidade de “Não testável”, onde não é atribuída a pontuação para esta esfera.
Existe também o ECG-P, que vai de 1-15 e leva em conta a resposta pupilar do paciente no reflexo fotomotor, no qual:
· Duas pupilas reativas: O ECG do paciente não altera.
· Uma pupila não reativa: Subtrai-se 1 da ECG do paciente
· Duas pupilas não-reativas: Subtrai-se 2 da ECG do paciente
OBS: A pontuação do TCE também fornece prognóstico, quanto menor a pontuação do ECG, pior o prognóstico do paciente.
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DO TCE
De maneira geral, o ECG também divide a gravidade do TCE em:
· TCE Leve: ECG 13-15
· TCE Moderado: ECG 9-12. Aqui deve-se preocupar mais com o paciente, visto que ele por ter uma rápida piora em questão de pouco tempo.
· TCE Grave: ECG 3-8
Uma coisa importante a ser ressaltada é a de que não existe um ponto de corte específico no ECG que defina coma, no qual usualmente considera-se o coma em ECG < 8, mas podem existir pacientes comatosos com ECG maior, como com ECG de 9.
Além disso, o ECG 3 não é sinônimo de falência encefálica, mas sim o nível mais profundo de coma.
2º - EXAME PUPILAR
· O exame pupilar é de fundamental importância, visto que determinadas alterações pupilares podem sugerir o local da lesão ou possível causa, como:
MIDRÍASE BILATERAL
O paciente pode apresentar:
· Perfusão cerebral inadequada
· Compressão bilateral do 3º Nervo Craniano(NC)
MIDRÍASE UNILATERAL
A midríase unilateral sugere:
· Herniação tentorial: Herniação do uncus(lobo temporal medial) na tenda do cerebelo, comprimindo o 3º NC(Oculomotor). A herniação tentorial é uma manifestação da hipertensão intracraniana no TCE.
· Lesão do nervo óptico
MIOSE BILATERAL
Pode ter como causa:
· Intoxicação por drogas
· Lesão da ponte
MIOSE UNILATERAL
· Sugere lesão do sistema simpático, devendo-se avaliar a região do pescoço em busca de uma possível lesão da cadeia simpática, que anda perto da carótida.
3º - SIMETRIA DA RESPOSTA MOTORA
· O esperado é a simetria da resposta motora, entretanto, quando existem assimetrias, o lado no qual foi encontrado uma pior resposta sugerem uma lesão focal associada.
· Quando se trata da ECG, o valor pontuado é o da melhore resposta, ou seja, se o paciente tem flexão normal de um lado(4) e anormal do outro(3), o valor a ser considerado para o cálculo da ECG é 4 na resposta motora.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Neste momento, após a estabilização do paciente, deve-se colher importantes informações como:
· História do trauma: Buscando saber a biomecânica do trauma, como pancadas, aceleração e desaceleração, etc...
· Mini-exame do estado mental: Em busca de possíveis alterações frente ao realizado na avaliação 1ª
· Exame do crânio: Palpando a ferida, caso exista
· Exame da coluna
· Avaliação direcionada da sensibilidade e força segmentar: Buscando sinais de lesões focais
1 – HISTÓRIA DO TRAUMA
Como dito, a história do trauma é fundamental na busca da biomecânica do trauma, além de colher outras informações, buscando obter:
· Acompanhante testemunha: Que possa fornecer informações de como ocorreu o episódio, sobretudo em pacientes com RNC
· Tempo desde a lesão
· Questionar se houve perda da consciência ou equivalente
· Dor: A dor é um sinal que ajuda a acender um sinal de alerta para algo alterado, caso o paciente não consiga sentir dor, é dever do médico encontrar a lesão.
· Uso de drogas, álcool ou anticoagulantes
· Quando episódio queda: Quando foi a ordem, o paciente “Caiu e Passou mal – Ex: Escada) ou passou mal e caiu (Ex: Síncope seguida de queda).
· Quando existe um acidente de carro, é obrigatório buscar traumas na coluna, visto que o movimento de aceleração de desaceleração pode promover traumas cervicais.
2- EXAME DO CRÂNIO
No exame do crânio deve-se buscar:
· Otorragia ou rinorragia
· Palpar pescoço em busca de contraturas
· Equimosas periocular: “Sinal do Guaxinim”, fruto de lesão da base do crânio
· Feridas ou lesões
O objetivo de encontrar indicadores do trauma é buscar fraturas, visto que as fraturas aumentam em 400 vezes o risco de uma lesão intracraniana
TC mostrando uma fratura no crânio, com risco 400x maior de lesão intracraniana
Existem diversos tipos de fraturas de crânio, como visto na tabela abaixo:
O hematoma subgaleal(Galo), apesar de ser algo visto como inocente, é um indicativo da possibilidade de uma fratura associada, portanto, devendo ser respeitado como um possível sinal de gravidade no TCE.
INDICADORES DE FRATURA DA BASE DO CRÂNIO
Existem conhecidos sinais que indicam uma fratura da base do crânio, sendo eles:
· Sinal do Guaxinim: Como dito, é uma equimose periorbitária
· Sinal de Battle: É uma equimose retroauricular,considerado sinal de gravidade visto que o mastóide é um osso forte, logo, o trauma foi de alta energia, capaz até de fraturar o osso mastóide.
· Rinorreia, rinorragia ou anosmia
AVALIAÇÃO ARMADA NO TCE
A avaliação “armada” no TCE é realizada mediante a realização de uma TC, exame este que é capaz de mostrar se existem lesões intracranianas
Existem dois cenários de atendimento quando diz respeito ao uso de TC no TCE:
· TC Suficiente para todos os pacientes: A TC deve ser indicada em todos os pacientes vítimas de TCE
· TC Insuficiente: Uso limitado com base na classificação do TCE. Em TCE leve, sem sinais de gravidade, pode-se observar o paciente por duas horas e, caso melhora do ECG, libera o paciente sem realização de TC.
OBS: Todo TCE moderado e grave deve ter TC realizada, mesmo em cenários insuficientes.
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
A classificação morfológica da lesão intracraniana é dada através do uso da TC, sendo elas divididas em:
· Lesões Focais: São lesões em locais mais focados, como em um trauma direto
· Lesões Difusas: São lesões mais difusas, como na desaceleração/aceleração com cisalhamento de fibras neuronais.
As duas frequentemente podem coexistir em TCE mais graves.
LESÕES FOCAIS
São as seguintes:
· Hematoma Extradural ou Epidural
· Hematoma Subdural
· Contusão
Abaixo será falado das lesões focais:
HEMATURA EXTRADURAL
· O hematoma extradural é o sangramento no espaço epidural, fruto do descolamento da dura-máter, sendo comum principalmente em idosos.
· O espaço extradural é por ondem corre a artéria meníngea média, logo, o sangramento é de origem arterial.
· Algo presente nos quadros clínicos destes pacientes é o chamado “Intervalo lúcido”, no qual o paciente sofre o trauma, retoma a consciência e aparenta estar bem, entretanto, o sangramento arterial esta ativo e acumulando no espaço epidural, até que atinge volumes que descompensam a manutenção da PIC e o paciente apresenta piora neurológico súbita.
· O prognóstico do HED varia, sendo uma lesão cirúrgica na maior parte dos casos
· Na TC o HED se manifesta como uma lente biconvexa:
Caso exista no interior da lesão uma região mais cinza(hipodensa), como no círculo vermelho da TC acima, isto é sinal de que ainda existe sangramento ativo(pois é sangue não coagulado que fica hipodenso), devendo correr com o paciente para a cirurgia.
É importante identificar o paciente no “intervalo lúcido”, caso exista, evitando a 2ª piora, que também afeta o prognóstico.
OBS: O intervalo lúcido não acontece em todos os pacientes e tem duração aproximada de 2-8hrs, quando ocorre.
HEMATOMA SUBDURAL
· Neste tipo de lesão focal o sangramento está localizado no espaço subdural, que é o local dos vasos venosos
· O sangramento se “espalha” e fica ao longo de todo o cérebro, sendo percebido pois um dos ventrículos é ocupado pelo sangramento, ficando “cinza”, como visto na TC abaixo:
CONTUSÃO
A contusão é fruto de um comprometimento da superfície no cérebro em um local focal, se manifestando da seguinte forma na TC:
LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS
Agora será falado das duas principais lesões cerebrais difusas, sendo elas:
· Concussão: Existe uma pancada com perda temporária da consciência, com retomada rápida, além de existir amnésia retrógrada.
· Lesão Axonal Difusa: Acontece por cisalhamento nos tratos de substância branca, sendo o quadro clínico caracterizado por RNC com duração de horas e desproporção de achados na TC, como um paciente comatoso sem achados de lesão na TC. Usualmente o trauma causador de LAD é de aceleração e desaceleração com rotação da cabeça (i. e. capotamento).
Entre a concussão e a LAD existe um amplo espectro de lesões cerebrais difusas, e não são dois extremos.
CONCEITOS NEUROFISIOLÓGICOS
· Abaixo será falado de alguns importantes conceitos neurofisiológicos no TCE:
PRESSÃO INTRACRANIANA
A PIC segue a Doutrina de Monro-Kellie, na qual o Volume Intracraniano (Vic) deve ser algo constante, visto que o crânio é uma caixa rígida, e quando o volume intracraniano aumenta, a PIC também aumenta.
O Vic é composto pela soma do volume do LCR, sangue venoso, arterial e do encéfalo, como visto na imagem abaixo:
Entretanto, quando existe uma lesão, é adicionado um 5º componente de “massa”, como um hematoma/coágulo, que afeta o Vic:
Em um 1º momento, a PIC é mantida pois é possível diminuir a produção de LCR e de sangue venoso, mantendo um estado de compensação com a PIC constante. Entretanto, caso esse efeito de massa não pare de crescer, chega a um ponto de descompensação, na qual a PIC sobe rapidamente, como é visto no gráfico ao lado:
Neste momento, pode ocorrer uma diminuição da pressão de perfusão cerebral(PPC), ou até mesmo uma herniação cerebral.
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL
A PPC é dada através da seguinte fórmula:
PPC = PAM – PIC
Ou seja, em estados que a PIC esteja aumentada, a PPC reduz, podendo levar a lesões secundárias no cérebro. O valor normal da PPC é em torno de 70-80mmHg.
Em pacientes com TCE e que estejam hipertensos, deve-se tomar cuidado antes de reduzir a PA, visto que isto pode ser um mecanismo compensatório para manter a PPC.
Existe algo chamado de “Tríade de Cushing”, que é uma manifestação da HIC, que é composta de: 
Bradicardia + Hipertensão + Bradipneia
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
· Os vasos cerebrais são capazes de se adaptar para garantir um FSC através de um mecanismo autorregulatório, mantendo o FSC constante em PAM entre 50-160mmHg. Entretanto, no TCE a lesão pode promover danos na autorregulação, além do cérebro ficar mais vulnerável a hipotensão.
· PPC e FSC não são sinônimos, já que mesmo mantendo a PPC o FSC pode estar prejudicado, visto que os mecanismos autorregulatórios podem estarem danificados.
· O FSC usualmente gira em torno de 50ml/100g/min, e níveis <25ml/100g/min já geram diminuição de atividade no EEG e níveis <5mL/100mg/min promovem morte celular.
OBS: No trauma podem existir outras situações que afetem o Volume intracraniano como pneumotórax, redução do retorno venoso com consequente redução da drenagem do LCR, situações de edema generalizado, e não apenas danos ao SNC.
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA NO TCE
A HIC está presente em 40-60% dos pacientes com TCE grave e está associada diretamente a 50% dos óbitos.
Por conta disso, existem situações nas quais a monitorização da PIC no TCE é preconizada, sendo elas:
1) TCE < 8 + TC com alterações
2) TC Normal + 2 ou mais dos critérios abaixo:
a. Idade > 40 anos
b. Postura em descerebração
c. PAS <90mmHg
Existe uma terceira situação na qual a monitorização mostra possível benefício, que são aqueles pacientes com:
3) ECG > 8 + TC com lesão expansiva OU que requer tratamento de lesões associadas
MANEJO DA HIC
A HIC pode ser manejada com base nos volumes que a compõem anteriormente descrito, como é visto na tabela abaixo:
Abaixo será falado das principais medidas que podem ser tomadas no manejo da HIC com base no volume afetado:
1 – VOLUME DO LCR
Pode ser manejado principalmente com a drenagem de forma temporária(Derivação Ventricular Externa) ou definitiva, entretanto, o DVE traz riscos de infecção do SNC por criar uma comunicação com o meio externo.
2 – VOLUME DO SANGUE
Pode ser manejado com:
· Elevação da cabeça: A elevação da cabeça em até 30º facilita a drenagem venosa pelas jugulares, facilitando a drenagem do LCR, contribuindo para redução da PIC. Pacientes com a cabeça lateralizadas reduzem a drenagem em até 50%, devendo ser evitada.
· Hiperventilação: Gera redução da PCO2, levando a uma vasoconstricção e reduzindo a PIC. Entretanto, é uma solução TEMPORÁRIA até a tomada de conduta definitiva, pois a hiperventilação prolongada pode gerar complicações.
As complicações geradas pela hiperventilação são vistas abaixo:
· 1 – Isquemia: Devido a hiperventilação excessiva, para evitar isto deve-se buscar uma PaCO2 de 32-35mmHg
· 2 – Roubo perverso: Existe redistribuição sanguínea, levando fluxo a lesão.
· 3 – Rebote na HIC: Sobretudo caso retirada rápida.
Ou seja, a hiperventilação deve ser usada no momento mais grave da HIC até a conduta definitivae, após isso, retirada de forma gradual
OBS: A responsividade da PIC a PaCO2 é robusta, e, caso ela deixe de estar presente, sinaliza uma lesão grave.
3 – VOLUME ENCEFÁLICO
Caso o paciente apresente edema que leve a aumento do volume encefálico, este pode ser reduzido através de três formas:
· Remoção da causa: Como ao escolher corretamente o fluido de ressuscitação volêmica
· Controle da propagação: Caso existem atividades elétricas anormais
· Estímulo a resolução: Como uso de diuréticos
Abaixo serão faladas de algumas medidas acima:
ESCOLHA DO FLUIDO DE RESSUSCITAÇÃO
· O fluído de escolha é o soro fisiológico, e, caso não disponível, Soro Ringer Lactato
· O SG é contraindicado pois a glicose é tóxica no TCE, além de ela aumentar o edema.
ESTERÓIDES E LAZARÓIDES
· Apesar de na teoria eles possuírem efeito, no TCE foi visto que não possuem benefício comprovado, logo, eles são contraindicados no TCE
· Ou seja, não se usa corticoides no TCE
HIPOTERMIA
· A hipotermia induzida pode reduzir a demanda metabólica e melhorar o edema no TCE
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Os diuréticos osmóticos podem ajudar no quadro, como o uso de manitol, entretanto, num 1º momento ele pode aumentar o volume cerebral, até que o paciente comece a urinar e ocorra a redução de volume
O manitol ajuda no controle da PIC através de duas formas:
· 1 – Aumento do gradiente entre plasma e cérebro: Ajudando a reduzir o edema
· 2 – Ação hemorregulatória: Melhorando a FSC, não se sabe como ele tem essa ação
Entretanto, com o passar do tempo o manitol sai do vaso e entra nos tecidos, realizando o efeito reverso, ou seja, assim como a hiperventilação seu uso é momentâneo para ganhar tempo até a conduta definitiva
O manitol apresenta diversos efeitos adversos como desidratação distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência renal, dentre outros.
RESUMO – CONDUTAS CONFORME GRAVIDADE
TCE LEVE
São aqueles pacientes com ECG 13-15, devendo-se:
· Colher História do trauma
· Questionar uso de álcool, drogas, anticoagulantes
· Excluir outras lesões
· Realizar exame neurológico
· Exames de imagem: Quando disponível sempre deve ser realizado, caso não, observar por 2hrs e reavaliar.
· Conduta: Internar ou liberar com acompanhante com as devidas orientações, com base na evolução do quadro
TCE MODERADO
· Pacientes com ECG 9-12, devendo-se:
· INTERNAMENTO PRECONIZADO
· Questionar uso de álcool, drogas, anticoagulantes
· Excluir outras lesões
· Exame neurológico e REPETIR: Em busca de alterações
· Investigação armada: SEMPRE realizar TC e repetir após certo tempo
MANEJO:
· Acesso calibroso e solução salina fisiológica
· Monitorizar: SatO2, Gasometria, Sonda vesical de demora, Pressão não Invasiva, cardioscópio
· PIORA: Manejar como TCE Grave
TCE GRAVE
São os com ECG 3-8, devendo-se:
· INTERNAR
· INTUBAR E VENTILAR: O paciente não tem capacidade de proteção de vias aéreas, deve ser intubado E ventilado.
· IMAGEM: Sempre realizar TC e repetir após certo tempo
· Acesso venoso calibroso
· Monitorizar: SatO2, Gasometria, Sonda vesical de demora, Pressão não Invasiva, cardioscópio
· Basear condução nos conceitos de neurofisio: É o manejo da HIC
OBS: Lembrar que antes de tudo acima deve-se realizar o ABCDE com colar cervical, e, podendo inclusive intubar o paciente na hora do 1º atendimento caso ele demonstre sinais de RNC,