Patologias da mama

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MASTOLOGIA 
• O parênquima mamário é composto por uma região glandular (lóbulos) e por um sistema de drenagem (ductos), 
responsáveis pela produção e condução do leite até o mamilo. O estroma é composto por tecido adiposo, vasos 
sanguíneos e ligamentos de Cooper (suspensores). 
 
 
• Sequelas cirúrgicas: o nervo de Bell (torácico longo), responsável pela inervação do m. serrátil anterior, pode ser 
lesado durante procedimento de esvaziamento axilar, causando escápula alada. O nervo intercostobraquial 
também pode ser lesado, causando parestesia na face interna do braço. 
• Causas mais comuns de consultas: mastalgia, lesões palpáveis (nódulos, espessamentos ou áreas de dominância), 
derrames papilares (principal causa é benigno: papiloma intraductal), manejo das alterações encontradas em 
exames de imagem, rotina de prevenção. 
ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO 
• Politelia: mamilo acessório na linha do leite. 
• Atelia: ausência do complexo aréolo-mamilar. 
• Polimastia: mama acessória (comum na axila). 
• Amastia: ausência do desenvolvimento mamário. 
• Simastia: confluência medial das mamas. 
• Amazia: ausência de mama com complexo aréolo-mamilar. 
PROPEDÊUTICA 
• Autoexame: em análises de desfecho de alto impacto, o autoexame não reduz mortalidade, não aumenta 
diagnóstico precoce, mas aumenta a solicitação de consultas e exames desnecessários. Por isso, o MS se opõe. 
Lara Mattar | Ginecologia | Medicina UFR 
A drenagem linfática da mama é direcionada para linfonodos 
axilares, os quais se dividem em Níveis de Berg: 
• Nível 1: Linfonodos laterais ao m. peitoral menor 
• Nível 2: Linfonodos abaixo do m. peitoral menor 
• Nível 3: Linfonodos mediais ao m. peitoral menor. 
 
 
• Síndrome de Poland: ausência da mama e agenesia do 
m. peitoral. Associado com sindactilia. 
 
• Mamografia: deve ser realizado de 2 em 2 anos (bienalmente) de 50-69 anos, segundo o MS. A SBM defende a 
realização do exame anualmente a partir dos 40 anos. Trata-se de uma estratégia de prevenção secundária, assim 
como o Papanicolau (detecção precoce). 
 
CLASSIFICAÇÃO DE BI-RADS 
• BI-RADS 0: achados inconclusivos. mamas densas/radiopacas (paciente jovem), insatisfatório. Solicitar US. 
• BI-RADS 1: mamografia normal. Repetir conforme rotina. 
• BI-RADS 2: alterações benignas (prótese, cisto). Repetir conforme rotina. 
• BI-RADS 3: achados provavelmente benignos (calcificações grosseiras). Repetir em 6 meses para ver estabilidade. 
• BI-RADS 4: achados suspeitos. Solicitar biópsia. 
» 4A: baixa suspeita (2-10%) 
» 4B: intermediária suspeita (10-50%) 
» 4C: alta suspeita (50-95%) 
• BI-RADS 5: alterações altamente suspeitas (nódulo espiculado, “sol”). Solicitar biópsia. 
• BI-RADS 6: lesão com diagnóstico histológico de carcinoma. Solicitar exame de imagem. 
 
• RNM: pode ser realizada com ou sem contraste (gadolínio). Indicações: ruptura de prótese (sinal de Linguini), 
suspeita de câncer oculto, suspeita de multicentricidade, rastreamento de alto risco (anualmente se <30 e HF). 
• Tomossíntese: ideal para distorções arquiteturais e densidades assimétricas. 
CATEGORIA INTERPRETAÇÃO RISCO DE CÂNCER CONDUTA 
0 Exame incompleto - Exames adicionais, comparar prévios 
1 Normal Nenhum Controle anual 
2 Achados benignos Nenhum Controle anual 
3 Provavelmente benigno 0 - 2% Seguimento em 6 meses 
4A Suspeita leve 3-10% Biópsia 
4B Suspeita intermediária 11-50% Biópsia 
4C Suspeita forte 51-94% Biópsia 
5 Altamente suspeito > 95% Biópsia 
6 Carcinoma diagnosticado 100% Excisão cirúrgica quando apropriado 
Lesões não palpáveis: microcalcificações irregulares, agrupadas, heterogêneas ou pleomórficas (formato letras) => 
suspeita => solicitar biópsia cirúrgica (agulhamento ou ROLL) ou não cirúrgica (estereotaxia ou mamotomia). 
• Resultados benignos: alteração fibrocística, adenose, metaplasia apócrina, hiperplasia simples. 
• Resultados malignos: hiperplasia com atipias, carcinoma in situ, carcinoma invasor. 
• Realizada em 2 incidências: 
» Crânio-caudal (1): objetiva visualizar quadrantes superior e 
inferior. 
» Médio-lateral (2): objetiva visualizar quadrantes lateral e 
medial. Aparece o m. peitoral. 
 
• USG: ideal para mamas densas. Solicitar de forma 
complementar se mamografia insatisfatória (BI-RADS 
0). É útil como complemento para diferenciar nódulos 
sólidos (áreas hipoecogênicas) de císticos (anecóico). 
PATOLOGIAS BENIGNAS 
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS 
MASTITE AGUDA 
 
ABCESSO SUBAREOLAR CRÔNICO RECIDIVANTE (MASTITE CRÔNICA) 
 
NÓDULOS BENIGNOS 
 
CISTO 
 
• Invasão dos ductos por germes cutâneos (principalmente o Staphylococcus 
aureus). 
• Conduta: Cefalexina 500mg 6/6h 7 dias. 
 
• Doença de Zuskas. Eritema, calor, rubor, flutuação (pus), 
recidivante. Causado pelo tabagismo (epitélio que era simples 
torna-se estratificado sob substâncias irritativas, interrompendo 
luz do ducto e mantendo estase ductal). 
• Conduta: Cefalexina + AINE, drenagem, cessar tabagismo, excisão 
de custos principais. 
• Involução lobular, composto por líquido e debris celulares. 
• Ovoide, anecoico, margens regulares. 
• Nódulo doloroso, crescimento rápido, consistência firme (PAAF: líq. amarelo citrino). 
• Pico de incidência em pacientes pré-menopausadas. 
• Microcisto (<1 cm): conduta conservadora. 
• Macrocisto (≥1 cm): conduta conservadora se assintomática e puncionar (PAAF) se dor. 
 
FIBROADENOMA 
 
TUMOR PHYLLODES 
 
DERRAMES PAPILARES 
• Saída de secreção pelo mamilo. Deve-se questionar se é espontâneo ou provocado (não tem valor clínico). 
• Investigação: nódulo palpável (investigar) ou isolado (excluir neoplasia). Excluir galactorreia (hiperprolactinemia). 
• Sanguinolento: geralmente unilateral. Papiloma intraductal, pois é friável. 
• Esverdeado: geralmente bilateral. Ectasia ductal (ductos dilatam, comum em menopausadas). 
• Água de rocha: aquoso, suspeito de câncer de mama. Muito raro câncer manifestar derrame papilar! 
• Conduta: mamografia/USG e exérese de ductos principais. 
ECZEMA AREOLAR 
• Dermatite descamativa, prurido, bordas indefinidas, geralmente bilateral, resposta com corticoide tópico. 
• Diagnóstico diferencial com carcinoma de Paget (2), tipo raro de câncer de mama unilateral que inicia no mamilo. 
• Conduta na suspeita: corticoide no eczema areolar (teste terapêutico). 
 
• Tumor do parênquima e estroma. 
• Nódulo não doloroso, limites precisos, consistência fibroelástica, 
móvel à palpação, geralmente até 3 cm. 
• Incidência: 20 a 45 anos. 10% são bilaterais e múltiplos. 
• Conduta: solicitar imagem (USG se jovem). Característica 
ultrassonográfica: maior eixo paralelo à pele. Pode-se fazer biópsia 
excisional (nodulectomia) se for o desejo da paciente. 
• Não é necessário cessar com ACO. 
 
• Faixa etária 35-45 anos. 70-95% tumores benignos. 
Bilateralidade em 30%. 
• Tumor do parênquima e estroma, só que com maior 
celularidade. 
• Nódulo indolor, consistência fibroelástica, grandes dimensões, 
crescimento rápido. 
• Conduta: ressecção com margens. Mastectomia. 
 
CÂNCER DE MAMA 
FATORES DE RISCO 
• Idade e sexo, HF para CA mama ou ovário (BRCA-1 e 2), menarca precoce, menopausa tardia, ACO (estrogênio-
dependente), tabagismo, álcool, idade no primeiro filho, ausência de amamentação, reposição hormonal, biópsia 
prévia com atipia, radiação prévia do tórax, mamas densas e obesidade. 
FISIOPATOLOGIA 
• Incapacidade da regulação normal das funções celulares de proliferação e diferenciação, decorrente de várias 
alterações genéticas, culminando na transformação maligna. 
• Mecanismos genéticos: 
» Hereditário (10%): herança autossômica dominante germinativa. BRCA-1 (crom. 17) e BRCA-2 (crom. 13) 
» Esporádico (70%) 
» Familiar (20%) 
• Fases: 
» Iniciação: ativação de um proto-oncogene ou inativação de genes supressores (BRCA 1 e BRCA2). 
» Promoção: erro genético não reparado => formação de clones celulares mutados, onde os fatores 
promotores mantêm o lóbulo em constante processo de divisão celular(esteroides sexuais). 
» Progressão: Rompimento da membrana basal, atingindo vasos linfáticos e sanguíneos, e órgãos distantes 
(METÁSTASE) = angiogênese, enzimas proteolíticas como a catepsina D 
• No período pré-clínico, a primeira célula tumoral demora 8 anos para formar nódulo de 1 cm, podendo ser 
detectado por mamografia, US ou RM. Na fase clínica, o tamanho duplica a cada 100-120 dias. 
TIPOS HISTOLÓGICOS 
• Câncer ductal invasivo: 50-70% 
• Câncer lobular invasivo: 8-15% 
• Tipos especiais: tubular, cribiforme, secretor, medular, papilífero, produtores de muco, etc. 
• Neoplasias com células mioepiteliais 
• Sarcomas 
• Tumores phyllodes 
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DOS TUMORES DE MAMA (IMUNO-HISTOQUÍMICA) 
• Luminal A: RE/RP+, HER2-, Ki67 < 14%, crescimento mais lento, melhor prognóstico. 
• Luminal B: RE/RP+, HER2-, Ki67 ≥ 14%, crescimento mais acelerado. 
» Obs: os tumores luminais são mais comuns em pacientes pós-menopausadas. Respondem ao tamoxifeno. 
• HER2: RE/RP-, HER2+ 
• Triplo negativo/basal: RE/RP-, HER2-. Pior prognóstico. Geralmente há mutação em BRCA, comum em pct jovem. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Nódulo endurecido, indolor, pouco móvel e irregular. 
• Adenomegalia axilar e supra-clavicular. 
• Fluxo papilar (raro), espontâneo, sanguíneo, sero-sanguíneo ou água de rocha. 
• Dor: raro. Apenas 0,02% como sintoma isolado. 
• Retração cutânea ou de mamilo: ligamentos de cooper. 
• Ferida no CAP, que não cicatriza, pruriginosa (eczema ou doença de Paget). 
RASTREAMENTO 
• Autoexame: não recomendado 
• Mamografia: bienalmente de 50 a 69 anos. Alto risco: RNM a partir de 25 anos e iniciar mamografia aos 30 anos. 
DIAGNÓSTICO 
• Core biopsy (punção por agulha grossa): diagnóstico histológico. Obs: PAAF dá apenas diagnóstico citológico. 
• Imuno-histoquímica: identifica receptores para estrogênio e/ou progesterona (hormônio-dependente). 
Geralmente pacientes com mutações em BRCA1-2 possuem receptores hormonais negativos. 
• Exames de imagem: mamografia, tomossíntese, mamografia contrastada, USG, RNM. 
• Biópsias: PAAF, CORE (biópsia de fragmento), mamotomia (biópsia assistida à vácuo), biópsia incisional ou 
excisional guiada ou não por fio ou radiofármaco ou outro marcador, ROLL. 
APÓS DIAGNÓSTICO 
• Estadiamento 
• Painel imunohistoquímico: receptores de estrógeno e progesterona, HER2, Ki67 
• Definir tratamento 
ESTADIAMENTO TNM 
• Tx - tumor não pode ser avaliado 
• Tis - carcinoma in situ 
• T1 - tumor com até 2 cm. em sua maior dimensão 
• T1 mic - carcinoma microinvasor (até 1 mm) 
• T1a - tumor com até 0,5 cm em sua maior dimensão 
• T1b - tumor com mais de 0,5 e até 1 cm em sua maior dimensão 
• T1c - tumor com mais de 1 cm. e até 2 cm em sua maior dimensão 
• T2 - tumor com mais de 2 e até 5 cm em sua maior dimensão 
• T3 - tumor com mais de 5 cm. em sua maior dimensão 
• T4 - qualquer T com extensão para pele ou parede torácica 
• T4a extensão para a parede torácica 
• T4b edema (incluindo peau d'orange), ulceração da pele da mama, nódulos cutâneos satélites na mesma mama 
• T4c associação do T4a e T4b 
• T4d carcinoma inflamatório 
• NX - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados 
• N0 - Ausência de metástase 
• N1 - Linfonodo(s) homolateral(is) móvel(is) comprometido(s) 
• N2 - Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), fixos uns aos outros ou fixos a estruturas vizinhas ou 
metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária interna homolateral 
• N2a - Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos outros ou fixos à estruturas vizinhas 
• N2b - Metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária interna homolateral ,sem 
evidência clínica de metástase axilar 
• N3 - Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) 
linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s) da mamária interna homolateral clinicamente aparente na presença 
de evidência clínica de metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), ou metástase para linfonodo(s) 
supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es) ou da mamária 
interna 
• N3a - Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) 
• N3b - Metástase para linfonodo(s) da mamária interna homolateral e para linfonodo(s) axilar(es) 
• N3c - Metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) 
• Mx metástase à distância não pode ser avaliada 
• M0 ausência de metástase à distância 
• M1 presença de metástase à distância (incluindo LFN supraclaviculares) 
FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS 
• Comprometimento axilar 
• Tamanho tumoral 
• Grau histológico (I, II, III) 
• Expressão do HER2 
• Idade 
• Receptores hormonais (se positivo, tem prognóstico melhor) 
• Perfil genético tumoral (oncotype, mammagene, mamaprint) 
TRATAMENTO 
• Cirurgia 
» Mastectomia 
o Mastectomia à Halsted: retirada dos linfonodos dos 3 níveis de Berg, peitoral maior e menor. 
o Mastectomia à Pattey: conserva o peitoral maior. 
o Mastectomia à Madden: conserva o peitoral menor. 
o Skin sparing: retirada do mamilo, mas conserva o máximo de pele. 
o Nipple sparing: conserva mamilo. 
» Cirurgia conservadora 
o Quadrantectomia (ou segmentectomia ou setorectomia ou lumperectomia). Precisa de RTX adjuvante. 
» Abordagem axilar 
o Linfonodo sentinela - primeiro linfonodo que drena câncer (técnicas: marcação com azul patente = mais 
comum, marcação com radiofármaco-tecnécio, técnica combinada de azul + radiofármaco = ideal). 
o Esvaziamento axilar: níveis de Berg (I, II e III). Linfonodos de Rotter (interpeitorais). 
• Quimioterapia: esquemas a base de antracíclicos associados com taxanos (mais frequentes). Possíveis indicações: 
linfonodo axilar +, pacientes jovens, imuno-histoquímica (risco de recorrência) 
» 4AC + 4T 
» 6CMF (esquema antigo, para pacientes idosas) 
» QT neoadjuvante (antes da cirurgia). 
o Tumores inoperáveis 
o Tumores localmente avançados: melhorar margens 
o Tumores triplo negativos ou HER2 acima de 2 cm 
o Desejo de cirurgia conservadora 
o QT completa ou esquema sanduíche 
» QT adjuvante (depois da cirurgia) 
• Radioterapia 
» Cirurgias conservadoras: sempre 
» Mastectomias: tumores > 5 cm, margens comprometidas ou exíguas, >3 linfonodos comprometidos em axila, 
linfonodo comprometido com extravasamento capsular, 1-3 linfonodos comprometidos (tendência atual). 
• Hormonioterapia 
» SERMS: tamoxifeno, raloxifeno 
» Inibidores de aromatase: anastrozol, letrozol, exemestano. Usar se RE/RP+, em pacientes pós-menopausa. 
» Supressão ovariana: análogos do GnRH ou ooforectomia 
• Imunoterapia 
» Traztuzumabe, pertuzumbe. Terapia alvo para bloqueio de receptor de HER2. 
» Anticorpo monoclonal 
» Paciente com HER2 positivo 3+/3 (superexpresso) 
CASOS ESPECIAIS 
CARCINOMA INFLAMATÓRIO 
• Câncer com aparência de mastite. Pele em casca de laranja 
• Sempre iniciar com QT neoadjuvante e fazer mastectomia. 
• Prognóstico ruim. 
CARCINOMA DE PAGET 
• Aréola e mamilo. 
• Diagnóstico diferencial com eczema. 
• Setorectomia. 
CÂNCER NA GESTANTE 
• NÃO se pode fazer radioterapia. 
• NÃO se interrompe gestação para tratar câncer de mama.