Sindrome_Icterica_ll_Doenca_Das_Vias_Biliares_

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Semana L
ChM
• sempre fazer avaliação laboratorial: ou é 
transaminase ( se ela estiver mais elevada tem 
que pensar em lesão hepato celular), ou é 
enzima canalicular ( pois se tem alguma 
obstrução as enzimas canaliculares elevam, pois 
está havendo algum grau de distensão)
Na síndrome Ictérica, quando temos aumento de 
BD :
• Aqui temos uma obstrução biliar: síndrome colestática.
• Até já foi comentado na aula de hepatites sobre uma 
doença autoimune que é a colangite biliar primária.
• As provas cobram principalmente a propedêutica incial 
de investigação de um quadro de colestase.
• Sempre que o paciente chegar com uma possível 
colestase, sempre fazer primeiro na investigação 
específica o USG. O USG não mostra com exatidão o 
que está acontecendo de fato, mas ela vai fazer uma 
localização de topografia, avaliando se existe dilatação 
de via biliar intra-hepática e extra-hepática.É um exame 
relativamente barato,não invasivo. 
• A razão de se começar pelo USG é que ele localiza.Ele consegue ver o ponto que começou a dilatação .O USG 
é bom para ver um cálculo na vesícula, pois ela é maior. Já nas vias biliares, que são mais finas, nem sempre o 
USG consegue ver a presença de massas, cálculos. Mas ele vai possibilitar uma visão geral para direcionar seu 
raciocínio ao localizar a obstrução.
• O foco para a prova é a anatomia da via biliar extra-
hepática.
• Dentro do fígado vai formando a bile, vai juntando 
canaliculos cada vez mais calibrosos, e de maneira geral o 
fígado é drenado através do ducto hepático esquerdo e 
ducto hepático direito.
• Saindo do fígado, juntando os ductos hepáticos esquerdo 
e direito, temos o ducto hepático comum.
• Grave que o ducto hepático comum começa a formação 
da via biliar principal, tudo vai desaguar nele.
• O ducto hepático comum recebe também o ducto cístico, 
que tem a função de drenar a vesícula biliar ( a bile fica 
armazenada na vesícula biliar que contrai a bile liberando 
a pra o ducto cístico e caindo no ducto hepático comum.
• A junção do ducto hepático comum com o ducto cístico 
coletando aquilo tudo tem o colédoco .
• A USG muitas vezes não vai mostrar com exatidão o 
colédoco, pois ele faz um longo trajeto,ele tem um íntimo 
contato com a cabeça do pâncreas, com o duodeno. Ele 
vai carregando todo o conteúdo biliar até chegar proximo 
do duodeno. Quando ele chega próximo do duodeno ele 
recebe o conteúdo pancreático que vem do ducto 
pancreático principal ( ducto de wirsung), desembocando 
no duodeno, na ampola de vater ( controlada pelo 
esfíncter de Oddi)
• A bile ao sair do fígado é desviada pelo 
colédoco para a vesícula.
S
• Aqui temos uma Ictérica com predomínio 
de BD, ou seja, ou é hepatite ou é 
colestase.
• As transaminases estão com discreto 
aumento, sem grande significado.
• A predominância é das enzimas 
canaliculares: FA e GGT: portanto temos 
uma colestase ! 
• A pergunta importante é : Qual é a Causa 
da colestase ? É claro que existem 
diversas razões para uma colestase, mas 
observe que, se na história patológica 
pregressa, ela já diz que tem uma pedra 
na vesícula, o mais provável é que seja 
uma doença calculosa que evoluiu com 
uma icterícia. Podemos pensar que ela 
tem um cálculo que se moveu e alojou 
em algum ponto da via biliar extra 
hepática, causando Ictérica de forma 
aguda.
• Existem alguns tipos de cálculos, o cálculo de 
colesterol ( amarelo ) geralmente é formado em 
pessoas que tem uma maior quantidade de 
colesterol na bile ( por exemplo a mulher, que 
devido ao estrogênio concentra mais colesterol 
na bile). Isso justifica a epidemiologia das 
doenças calculosas. Além disso os cálculos 
amarelos não possuem cálcio, diferente dos 
cálculos renais que são cálculos calcificados, por 
isso não se faz radiografia em doenças 
calculosas biliares.
• colelitiase: cálculo dentro da vesícula, não gera Ictérica pois o cálculo não está na via biliar principal.
• colecistite aguda: é uma complicação da colelitiase, é quando a vesícula é obstruída pelo cálculo quando ele tenta 
sair da vesícula, ou seja, o cálculo obstrui a saída/ entrada da vesícula. Se essa obstrução não é aliviada, irá ocorrer 
isquemia da vesícula, inflamação, infecção e contaminação. Não cursa com Ictérica Franca.
• Coledocolitíase: é cálculo está dentro do colédoco, sempre ficar atento, pois esse cálculo preso na via biliar principal 
( colédoco) vai gerar Ictérica, favorece a bile que está presa a formar um meio de cultura, deixando de ser estérea.
• Colangite aguda: cursa com icterícia. É um agravo da coledocolitíase, quando a bile represada forma um meio de 
cultura .
• Quadro de uma paciente com icterícia, que 
início o quadro com calafrios e febre, 
associada a uma dor abdominal.
-
• cálculo dentro da vesícula biliar. 
• CLÍNICA: na maioria das vezes o cálculo dentro da 
vesícula vai ficar parado, não gerando sintomas. Na 
maioria das pessoas se descobre o cálculo de forma 
acidental ao fazer um USG.
-A dor que poucos sentem, geralmente ocorre devido uma 
libação alimentar mais gordurosa, fazendo com que a vesícula 
se contraia com mais vigor para liberar mais bile, aquele 
cálculo que estava parado vai se movimentar podendo 
obstruir a saída da vesícula. A vesícula obstruída vai continuar 
a se contrair é isso vai gerar dor, conhecido como cólica biliar. 
Essa obstrução é transitória, então a dor vai aliviando na 
medida que vai desobstruindo,é uma dor que costuma durar 
até 6 horas. Por isso se for uma dor que só piora, vc não vai 
pensar em colelitíase, vai pensar nas complicações.
• Na USG a parte mais preta é a bile, uma parte mais anecoica.
hiperecoico: é aquilo que é mais sólido , vai ser mais branco.
Hipoecoico: é aquilo que é menos sólido.
Sombra acústica : confirma o diagnóstico de cálculo na vesícula, diferente se pólipo na vesícula que não faz sombra 
acústica .
• TRATAMENTO 
Em pacientes sintomáticos se indicam a colecistectomia laparoscópica.
Paciente assintomáticos não estão indicados cirurgia, pois mesmo que baixas, existem chances de complicação .
Nas prova geralmente eles cobram as exceções 
• Toda vez que existe risco de câncer, mesmo se o 
paciente for assintomático, deve se retirar a 
vesícula.
• Em cálculos maiores que 3 cm, é indicado cirurgia, 
pois esse cálculo grande fica em contato 
‘raspando’ a vesícula, causando irritação e 
podendo causar alterações que levem a um 
câncer .
• Pólipo associado a cálculo, pois o cálculo pode 
causar irritação no pólipo levando a Câncer. Se tiver 
pólipo sem o cálculo nem sempre vai operar, só 
quando o pólipo for grande >1cm, pólipo que 
apresente crescimento ou pólipo em uma pessoa 
com mais de 65 anos. 
• Porcelana: risco neoplásico. Aqui se tem uma substituição da parede da vesícula 
por uma estrutura mais calcificada.
• Anemia hemolítica: a hemólise crônica aumenta o risco de formação de cálculo preto, quando descoberto é indicado 
retirar, pois irão se formar vários cálculos, logo uma hora ou outra vai complicar. Aqui se tem uma doença com 
predisposição para a formação de cálculos pretos. Essa doença não vai se curar mais, logo tem grandes chances de 
complicações biliares.
• colecistite aguda: As vezes a vesícula fica 
obstruída por muito tempo, com isso a vesícula 
começa a inflamar, essa inflamação é a colecistite 
aguda.
• A colecistite aguda mais comum é a litiasica, o 
cálculo está obstruindo a vesícula. 
• Existe a colecistite aguda alitiasica, que é quando 
a 
vesícula fica obstruída por uma bile muito grossa, 
chamada de lama biliar. Esse paciente é mais grave, 
pois essa lama pode virar meio de cultura.
• Em prova pra fazer vc pensar em colelitiase 
alitiasica, ou ele vai te falar que o paciente tem 
colelitíase alitíasica ou ele vai falar que o paciente 
está grave na terapia intensiva.
• CLÍNICA: a obstrução tem que durar muito tempo para ocorrer a inflamação, então a dor vai ser longa, ‘paciente com 
dor há 15 horas’. Além do sinal local da dor, existem sinais sistêmicos da inflamação ( febre, leucocitose,aumento do 
PCR). ATENÇÃO : se encontrar sinal de MURPHY na sua prova pense em colecistite aguda. 
• Cuidado! Sinal de murphy não é a simples dor a compressão do hipocôndrio direito, o que acontece é que a vesícula 
está inflamada, quando vc faz a compressão o paciente até sente dor. Mas para pesquisar o sinal de murphy você vai 
manter a compressão no ponto cístico e vai pedir para o paciente fazer uma inspiração profunda. Quando ele faz essa 
inspiração profunda, pra diminuir a pressão intratorácica, se distende a caixa torácica e rebaixa o diafragma. Ao 
rebaixar o diafragma, o fígado se eleva junto com a vesícula. Se a vesícula estiver inflamada ela irá de encontro ao 
dedo do examinador, provocando tanta dor no paciente que ele interromperá a inspiração. Ou seja, sinal de murphy é a 
interrupção brusca da inspiração durante a compressão do ponto cístico.
• DIAGNÓSTICO: ultrassom é um exame simples que permite ver a parede espessada e o cálculo acompanhando de 
sombra acústica. MAS, o exame padrão ouro é a cintilografia biliar.
• Quando se administra o radiofármaco no paciente, 
ele vai sair pela bile, como a bile está obstruída o 
radiofármaco não vai conseguir entrar e se acumular 
na vesícula .
• TRATAMENTO: lembre se que a colecistite aguda é quadro inflamatório e infeccioso. Lembre sempre de fazer 
antibiótico, SEMPRE.
• O ideal é retirar a vesícula nas primeiras 72 horas, após esse tempo a cirurgia tende a ser mais complicada, tende a 
ter mais fibrose, distorção anatômica.
• Caso o paciente esteja instável e não tolere a cirurgia vc irá drenar a vesícula por colecistostomia .
• Quanto mais demorar a operar o paciente há um risco 
dele complicar maior.
• Quanto mais demorar para operar mais chance de agravamento 
tem.
• As vezes quando se demora para operar a vesícula, a pressão 
dentro da vesícula aumenta muito, percebendo uma gangrena, 
necrose da parede da vesícula. Se necrosar a parede da vesícula 
ela pode perfurar.
• Essa perfuração pode seguir dois caminhos diferentes, a 
perfuração livre direto para a cavidade formando uma peritonite 
biliar ( caso grave) e a perfuração na direção de um órgão vizinho, 
pois quando a vesícula fica muito inflamada, ela tende a ficar mais 
grudenta, grudando no estômago ou no intestino, assim ela pode 
criar um pertuito, uma fístula. A fístula mais comum é a 
colecistoentérica na direção do intestino.
•
• Quando olhamos a imagem acima vemos que tem um cálculo impacto no fundo da vesícula,formando um quadro de 
colecistite aguda, um quadro inflamatório. Essa vesícula altamente inflamada, gruda, gruda para tentar aliviar essa 
inflamação. Quando ela gruda no duodeno ela faz uma fístula entre o duodeno e a vesícula, o cálculo que estava 
impactado aproveita essa fístula para sair da vesícula, indo para o duodeno, aliviando essa obstrução.
• Paciente tende a apresentar uma melhora clínica da colecistite aguda. Mas o grande detalhe é que esse cálculo que cai 
no duodeno está altamente inflamado e ele vai percorrer o trato gastrointestinal, como ele está inflamado e o que é 
inflamado gruda, ele vai fazer tipo um efeito bola de neve, aquele cálculo que é pequeno vai juntando várias camadas 
daquele conteúdo que está no trato gastrointestinal e encontra um segmento no intestino delgado que é mais estreito, 
chamado de íleo distal. Nesse segmento mais estreito ele tende a impactar, obstruindo o trânsito intestinal : íleo biliar.
• Pneumobilia: a fístula entre a vesícula e o intestino 
forma a comunicação de um órgão que não era 
aerado ( vesícula ) com um órgão aerado 
( intestino),então vai permitir a passagem de ar, esse 
ar pode subir para a vesícula, preenchendo a via 
biliar.
• É difícil ver essa pneumobilia na radiografia, mais fácil 
ver na tomografia.
• Síndrome de bouveret:é bem parecido ou o íleo biliar, 
porém ao invés do cálculo ficar no íleo, ele tende a 
ficar no nível piloro/ duodeno, isso ocorre devido a 
formação da fístula ser em um nível mais alto, como 
no estômago.
• A vesícula ficou obstruída durante um 
tempo,dentro dela tinha bile que ficou em estase, 
o que favorece meio de cultura. 
• Geralmente a bactérias que fazem infecção mais 
simples na vesícula biliar são as bactérias 
intestinais,mais comum é a ecoli.
• A colecistite enfisematosa que é mais comum de 
ocorrer em idoso e diabético, é uma situação em 
que a vesícula fica inflamada por um outro tipo de 
bactéria : clostridium ( germe anaeróbio,mas que 
tem um metabolismo gerador de ar, por isso tem 
ar na vesícula )
• Aqui tem algo que é patognomônico, ar na 
parede da vesícula. O exame que avalia a presença 
de ar na parede da vesícula é a tomografia.
• A colecistite aguda, como ela obstrui só a vesícula, não 
obstrui a via biliar principal. Uma colecistite aguda não 
complicada não cursa com icterícia, o paciente pode até 
ter um desvio inicial devido o quadro inflamatório, como 
se ela tracionasse a via biliar, porém se tiver não será 
uma icterícia progressiva.
• A primária é extremamente rara, pois a vesícula que é 
a grande formadora de cálculo.
• o cálculo formado na vesícula precisa passar pelo 
ducto cístico para cair no colédoco. Geralmente o 
cálculo é bem pequeno, ele consegue passar por esse 
trajeto sem dificuldades, não gerando dor/Icterícia.
• Porém 50% doas casos ocorreram a Ictérica flutuante 
que é quando o cálculo impacta no colédoco, mas 
devido a peristalse do colédoco empurrando o cálculo 
para baixo, a bile acumulada acima do cálculo 
consegue descer fazendo com que a Ictérica tenha 
uma melhora momentânea.
• Paciente pode ter um incômodo, mal estar, mas a 
icterícia flutuante é o sinal clínico mais específico.
• Lembre que a vesícula não será palpável, pois o 
quando se tem coledocolitíase, em 90% dos casos ela 
é secundária a colelitiase, e quem tem colelitíase tem 
cálculo dentro da vesícula. Esses cálculos presentes 
na vesícula vão lesando a parede da vesícula durante 
a sua contração, levando a uma vesícula 
escleroatrofica, que não se distende. Como a icterícia 
é flutuante, tendo alívios de pressão da via biliar, não 
enchendo tanto a vesícula de maneira retrograda.
• DICA: para a vesícula ser palpável durante o exame físico, ela 
precisa ter uma obstrução biliar permanente ( o que não temos na 
coledocolitíase).
• USG : O início da investigação será pelo USG, mas ele não é o melhor exame para ver cálculo no colédoco. Pode ser que 
veja o cálculo no colédoco, mas pode ser que só veja o colédoco dilatado.
COLÂNGIO RM e USG EDA: são dois exames menos invasivos.
CPRE: é bem invasivo, mas tem a vantagem de além de dar o diagnóstico ela consegue ser terapêutica. Aqui se faz 
uma endoscopia, depois realiza a cateterização da ampola de vater, jogando contraste de maneira ascendente, 
conseguindo identificar as falhas de enchimento. Complicações nesse exame : o contraste ir para o pâncreas, fazendo 
pancreatite aguda. Além disso no tratamento precisa arrebentar a papila para o cálculo poder passar e ser retirado, 
isso pode causar sangramento e tem risco de lesão da parede posterior do duodeno , fazendo um 
retropneumoperitoneo 
• USG EDA: bom método para usar quando tiver 
pensando em câncer gástrico ou de esôfago. O 
USG é feito no local de onde se suspeita estar 
a lesão, é muito próximo, conseguindo ver o 
grau de invasão do tumor ( T).
• COLÂNGIO RESSONÂNCIA: tem a via biliar 
principal com falhas de enchimento, que 
mostram a presença de cálculo.
• Se tiver certeza que é coledocolitíase já fazer a CPRE, pois ele confirma e realiza o tratamento. Se não tiver certez melhor 
investigar por outro método, pois pode ser que vc exponha o paciente sem necessidade.
usG
PRE
ola
e
8
- O nome já mostra que existe uma inflamação, 
inflamação da via biliar.
• Sempre vai se ruma obstrução + inflamação.
• Quando se obstrui a Bia biliar por muito 
tempo,se faz pra cima da obstrução uma 
estase biliar, bile parada é meio de cultura. 
• Esse meio de cultura favorece a 
multiplicação de bacterianas, começa então 
uma inflamação/infecçãoda via biliar.
• Ou seja , é uma obstrução que infecta .
-NÃO GRAVE: toda vez que vc identificar a 
tríade de charcot ( febre com calafrios + dor 
hipocôndrio direito+ icterícia). Pensa que a 
colangite aguda não grave está restrita na via 
biliar, não tem manifestação sistêmica.
Resposta dramática : começa com ATB e já 
controla a colangite.
• GRAVE: é como se fosse uma sepse. As bactérias começam a translocar para a corrente sanguínea. Presença da pêntade 
de reynolds. Manifestações sistêmicas evidentes : perda da consciência, hipotensão , redução no nível sensorial. A 
diferença no tratamento é que aqui a drenagem da vias biliares não é eletiva, ela precisa ocorrer de modo mais rápido.
Ela tinha febre, calafrios, Ictéricia, dor. Não tinha rebaixamento do sensório. Havia histórico de colelitiase.
Não foi feito ATB, então a paciente 
evoluiu mal .
• Aumento de FA e Gama GT + vesícula palpável 
• Isso faz pensar em colestase : uma hepatite ou 
uma alteração por obstrução das vias biliares.
• Para a vesícula ser palpável, a obstrução tem 
que ser em um ponto abaixo da vesícula para 
ela reter a bile, além da obstrução ser 
permanente.
• É muito comum tumores localizados no final da 
via biliar, na proximidade da ampola de vater 
causarem quadros semelhantes. 
• Esses tumores ficam muito próximos da ampola de vater.
• T de cabeça de pâncreas é o mais comum.
• Ca de duodeno é raríssimo.
• Independente do local a manifestação é a mesma.
• Quadro progressivo arrastado.
• se tem um tumor crescendo próximo da ampola a via 
principal está sendo obstruída, vai acumular bile e vai 
gerar um quadro de colestase , por isso vai ter uma 
icterícia progressiva ( diferente da coledocolitíase que o 
cálculo se movimenta e melhora a Ictérica 
momentaneamente).
• Aqui tem tanta estase da bile que causa colúria, acolia, 
prurido .
• O que é o sinal/ vesícula de courvoisier ? É um sinal de 
tumor periampolar, mostra uma vesicular palpável e 
indolor em um paciente Ictérico. 
• Ao obstruir nessa região ampolar ( em azul), então 
está se armazenando bile, paciente vai estar Ictérico. 
A bile vai também voltando para dentro da vesícula, 
assim ela vai se distendendo, como o fluxo é 
constante ela não inflama e não causa dor.
• Essa distensão vai ocorrendo lentamente.
• Um detalhe desse câncer é que ele pode sofrer de 
forma eventual, uma necrose ( em vermelho). Essa 
necrose é hemorrágica, na medida que ele vai 
sangrando ele vai diminuindo a sua massa tumoral. 
• Pode ser que com essa necrose melhore a obstrução 
e melhore a icterícia. Logo depois esse câncer volta a 
crescer e volta o quadro da icterícia ( mas é diferente 
da flutuante, aqui é mais arrastado ,aqui tem vesícula 
courvoisier, aqui causa melena.
• Tratamento: é complicado ressecar o tumor, pois geralmente quando se descobre o quadro, eLê tende a ter avançado nos 
tecidos adjacentes. Quando possível se faz a duodenopancreatomia.
• O USG inicia a investigação para dizer a 
localização do sítio obstrutivo.
Tentar de alguma forma drenar a bile acumulada. 
Em quadros mais avançados pode se fazer uma 
drenagem percutânea.
• Aqui chama a atenção a fração direta de 
bilirrubina ( ou é hepatite ou colestase)
• A fosfatase tá bem alta e as transaminases 
não chamam muito atenção, ou seja , é uma 
colestase.
• Sabemos que o inícios investigação se dá 
pelo USG.
• Se existe uma colestase, mas a vesícula está murcha e o colédoco não dilatou, quer dizer que a obstrução está acima do 
ducto cístico .
• O USG mostra que não foram detectadas 
massas nem expansão visceral, com isso 
podemos afastar um tumor de cabeça de 
pâncreas, afasta algo ali na região de baixo 
ampolar.
• Tem que se pensar em um tumor mais 
proximal das vias biliares, pensar em um 
colangiocarcinoma proximal .
• O que é a região do hilo ? Quando se tem saindo do fígado o 
ducto esquerdo e direito, formam a região do hilo hepático.
• Se tem um tumor formando nessa região da junção do ducto 
hepático direito, com ducto hepático direito e ducto hepático 
comum, se diz que é um colangiocarcinoma proximal ou peraí-
hilar que pode gerar toda essa clínica .
• Como a bile fica 
acumulada nos ductos 
hepáticos , o fígado 
pode aumentar de 
tamanho 
• Essa classificação leva em consideração o que tá pegando 
de alteração ( se tá pegando hepático comum, confluência 
de hepático, hepático direito e/ou esquerdo.
• Como a prova pode cobrar isso ? Muitas vezes coloca assim 
‘ se havia dilatação da via biliar esquerda, qual vai ser a 
classifica-o de bismuth? Tipo lllB.
• Febre + icterícia + dor abdominal : tríade de charcot 
• Isso lembra colangite 
• Paciente alcoólatra com manifestações de insuficiência hepática : ginecomastia,aranhas vasculares e atrofia testicular : isso 
lembra também hipertensão porta / cirrose alcoólica.
• Predominância de leucócitos.
• Predominância de bilirrubina direta ( hepatite ou 
colestase )
• Transaminases altas, ou seja, é hepatite.
• O álcool pode lesar o fígado de 3 formas.
• A esteatose não costuma cair em prova, pois não 
tem o que perguntar ( qualquer pessoa que faça 
libação alcoólica pode acumular gordura e causar 
a esteatose)
• A hepatite alcoólica, pessoa que bebe muito 
durante muitos anos.
• Cirrose alcoólica: bebe e regenera até começar a 
aparecer fibrose hepática.
• Pq tem que ser um bebedor crônico ? Pois a 
pessoa que bebe muito durante muito 
tempo já está acostumada a metabolizar o 
álcool. As enzimas que metabolizam o 
álcool são extremamente competentes. 
Quando essa pessoa com esse 
metabolismo pleno,faz uma libação ela 
metaboliza esse álcool de grande 
quantidade gerando uma substância ruim, 
que vem da metabolizam. Como ela 
metaboliza bem ela acaba gerando essa 
substância ruim em grande quantidade. 
• Essa substância chamada de acetaldeído 
começa a agredir o fígado e o corpo, 
fazendo uma hepatite alcoólica.
• Como agredi o fígado, teremos manifestações bem óbvias: se tá inflamando pode fazer febre, como agride hepatócito a 
pessoa tem uma icterícia com padrão de transaminase aumentada, como o fígado tá no abdômen e tá inflamado ela vai 
ter dor abdominal.
• Quando esse acetaldeído cai na corrente sanguínea Adele faz um efeito de quimiotaxia para neutrófilo ( leucócitos), por 
isso o paciente faz uma leucocitose intensa.
Tratamento 
• quando for leve vai orientar abstinência, mas não precisa tratar.
• Quando grave precisa ser tratada, pois a mortalidade é acentuada. 
• Maddrey ( variais de função hepática, coagulação, bilirrubina), quando >=32 vc vai tratar com o melhor anti-inflamatório 
que tem : corticoide, o melhor que tem é a prednisolona.
• Tem mais TGO do que TGP, pois 
existe uma associação entre 
alcoolismo e desnutrição.
• Para fabricar TGP é necessário 
vitamina.
• Quando se tem essa compressão extrínseca do 
ducto hepático comum, por um cálculo impactado 
no ducto cístico, infundíbulo, pode se ter a 
síndrome de Mirizzi.
• É raro mas pode cair na sua prova, pois na 
colecistite aguda não tem Ictérica, pode até ter uma 
alteração discreta de bilirrubina. Aqui se tem um 
cálculo impactado no infundíbulo ou no ducto 
cístico, esse cálculo pode obstruir a vesícula 
fazendo um quadro de colecistite.
• É um quadro que vai e volta.
• As vezes o cálculo provoca uma inflamação local 
que faz o ducto cístico ou infundíbulo grudar no 
ducto hepático comum.
• Tipo l : é só a compactação extrínseca.
• para os tipos l,ll,lll,lV Grave sempre ‘é o tipo menos 1’.
• Grave que tipo l não tem fístula e o restante tem.
• É raro identificar a mirizzi antes de uma cirurgia, é 
possível ver em uma colangiorressonância, que usa a 
própria bile como meio de contraste, ou isso é 
possível ver a compressão extrínseca e possíveis 
fístulas.
• O que é feito na maioria das vezes é fazer a CPRE 
intraoperatória.
• A maioria dos tratamentos são feitos por cirurgia 
aberta devido a dificuldade de tato. A biliodigestiva é 
feita em casos de grau lV.
• Esse caso tem um paciente com uma colestase, diferentedos outros casos aqui ele apresenta uma doença autoimune.
• Retocolite ulcerativa doença autoimune, quem tem doença autoimune pode ter várias, logo suspeitar de uma doença 
autoimune da via biliar.
• Existem essas duas doenças autoimunes da via 
biliar.
• Ataque autoimune de via biliar que provoca 
inflamação da via biliar, fazendo com que a bile não 
consiga descer, gerando icterícia por colestase.
• Se a bile não descer a bile vai ficar acumulada, 
gerando icterícia, o sal biliar começa a acumular na 
pele gerando prurido. 
• O sal biliar é uma substância tóxica para o 
hepatócito, ele até produz um pouco de sal biliar 
mais joga tudo na bile. 
• A bile quando não desce fica acumulada até no 
hepatócito, gerando agressão hepatocitária.
• Por isso que o desfecho aqui dessas duas doenças 
autoimunes da via biliar acaba sendo a cirrose.
• Na colangite biliar primária o ataque autoimune é microscópico, dessa forma nem um exame consegue identificar. Mulher 
de meia idade. 
• Na colangite esclerosante primária o local envolvido são grandes vias, doença macroscópica, ou seja exames de imagens 
conseguem identificar.
Tratamento 
• Diferente das outras doenças autoimunes em que se usa imunossupressores, aqui os estudos não mostram eficácia 
desses medicamentos.
• Aqui precisa retardar a cirrose.
• O Ácido ursodesoxicólica tem uma ação anti-inflamatória, ajuda na colangite biliar primária.