Prévia do material em texto

Traumas
Raquimedulares
MED 101 - BASES MORFOFUNCIONAIS DA MEDICINA I
DEPARTAMENTO DE MEDICINA E ENFERMAGEM – DEM 
MONITORA: VIVIANE GIORI CÔCO - VIVIANE.COCO@UFV.BR 
PROFESSOR COORDENADOR: VANDERSON ESPERIDIÃO ANTÔNIO – ESPERIDIAO@UFV.BR
Plano de apresentação
01. Introdução
02. Anatomia macroscópica
03. Anatomia microscópica
04. Aplicações clínicas
05. Casos clínicos
Plano de apresentação
01. Introdução
02. Anatomia macroscópica
03. Anatomia microscópica
04. Aplicações clínicas
05. Casos clínicos
Introdução
O estudo das lesões que acometem o Sistema Nervoso Central (SNC) é
essencial para o conhecimento desse sistema;
A correlação entre a localização anatômica da lesão e seu respectivo
sintoma e/ou sinal clínico é um dos processos mais utilizados para
entender a funcionalidade de cada segmento do sistema nervoso central;
A medula é o maior condutor de informações que sai e entra no encéfalo
através dos nervos espinhais. Por isso, lesões nessa região do sistema
nervoso estão associadas a graves deficiências motoras, sensitivas e
autonômicas.
Plano de apresentação
01. Introdução
02. Anatomia macroscópica
03. Anatomia microscópica
04. Aplicações clínicas
05. Casos clínicos
Generalidades
A medula é um cone de tecido nervoso localizado no canal medular;
Seus limites são:
Superior: bulbo, na base do osso occipital
Inferior: nível da vértebra L2
Possui 31 nervos espinais, sendo distribuídos da seguinte maneira: 8
cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo;
Apresenta 2 intumescências: cervical (plexo cervical/braquial) e lombar
(plexo lombossacral);
A medula também é envolta por meninges e líquor, de maneira semelhante
ao restante do SNC.
Estrutura geral medular
Substância cinzenta
Na medula, a substância cinzenta está envolta
pela substância branca;
Tem forma de H ou de borboleta;
A coluna lateral aparece apenas na coluna
torácica e parte da lombar (T1-L2);
A coluna anterior é mais dilatada na região
das intumescências cervical e lombar.
Substância branca
Funículo anterior: entre a fissura mediana
anterior e o sulco lateral anterior;
Funículo lateral: entre os sulcos lateral anterior e
lateral posterior;
Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior
e o sulco mediano posterior.
Cortes axiais de medula
Formação do
nervo espinal
Cada nervo espinal é formado por uma raiz
ventral (motora), uma raiz dorsal (sensitiva), a
qual possui um gânglio;
Raiz ventral: sulco lateral anterior;
Raiz dorsal: sulco lateral posterior;
No gânglio espinal, estão os corpos de neurônios
sensitivos, dos quais o prolongamento central
forma a raiz e o periférico forma o nervo;
Todo nervo espinal é misto.
Segmento medular
Segmento medular é a parte da medula com
a qual um determinado nervo faz conexão;
Durante o desenvolvimento embrionário, há
um afastamento desses segmentos de suas
vértebras correspondentes;
Para descobrir qual segmento corresponde à
topografia de cada vértebra, temos:
Entre C2-T10
SM = processo espinhoso + 2
T11 E T12
São os 5 segmentos lombares
L1
São os 5 segmentos sacrais
Dermátomos
Dermátomo é o território cutâneo inervado por fibras de
uma única raiz dorsal;
O dermátomo recebe o nome da raiz que o inerva;
É importante conhecer esse território, uma vez que o
local do sintoma pode indicar o segmento medular
lesado;
APLICAÇÃO: O herpes-zóster é uma doença que lesa as
raízes dorsais e se manifesta como aparecimento de
dores e vesículas na pele de todo o território envolvido.
Sistema Nervoso Autônomo
Simpático
Fibras pré-ganglionares
T1-L2
Sistema toracolombar
Parassimpático
Fibras pré-ganglionares
Tronco encefálico
S2-S4
Sistema craniossacral
Vascularização
Artéria espinhal anterior: vasculariza as
colunas e funículos anterior e lateral;
Artérias espinhais posteriores direita e
esquerda: vascularizam a coluna e funículo
posterior;
Artérias radiculares anterior e posterior:
anastomosam-se, respectivamente, com as
espinhais anteriores e posteriores.
Plano de apresentação
01. Introdução
02. Anatomia macroscópica
03. Anatomia microscópica
04. Aplicações clínicas
05. Casos clínicos
Núcleos - Coluna
anterior
Grupo medial
Existem em toda a extensão da medula;
Inervam a musculatura do esqueleto axial.
Grupo lateral
Aparecem apenas na região das intumescências;
Inervam a musculatura do esqueleto apendicular;
Neurônios mediais: musculatura proximal dos membros;
Neurônios laterais: musculatura distal (mãos e pés).
Núcleos - Coluna
posterior
Núcleo torácico
Existe apenas na região torácica e lombar alta (L1-L2);
Está relacionado à propriocepção inconsciente.
Substância gelatinosa
Está presente em toda a medula;
É chamada de portão da dor, já que está envolvida na via de
analgesia;
Recebe fibras da raiz dorsal, do tronco encefálico e ramos
colaterais dos fascículos grácil e cuneiforme;
Envia as fibras para o trato espinotalâmico lateral.
Núcleos - Coluna
lateral
A coluna lateral está contida na substância cinzenta intermédia
lateral;
Está presente entre os segmentos de T1-L2;
Está relacionada com o sistema nervoso simpático;
Contém as neurônios radiculares viscerais, ou seja, as fibras
pré-ganglionares do simpático.
Tratos descendentes do
Funículo anterior
Corticoespinal
anterior
Tem origem no córtex motor;
Motricidade voluntária axial e proximal dos
membros superiores;
Termina a nível da medula torácica;
Cruza na comissura branca, fazendo
sinapse com o neurônio motor do lado
oposto.
Teto espinhal
Tem origem no colículo superior;
Orientação sensorial motora da cabeça;
Sua função está mais limitada a reflexos.
Reticuloespinhal
pontino
Tem origem na formação reticular pontina;
Contração da musculatura extensora de MMII;
para promover equilíbrio contra a gravidade.
Reticuloespinhal
bulbar
Tem origem na formação reticular bulbar;
Relaxamento da musculatura extensora de MMII .
Vestibuloespinais
lateral e medial
Tem origem no núcleo vestibular lateral;
Ajustes posturais para manutenção do equilíbrio.
Lateral
Tem origem no núcleo vestibular medial;
Ajustes posturais da cabeça e tronco.
Medial
Tratos ascendentes do
Funículo anterior
Espinotalâmico
anterior
São axônios de neurônios cordonais de
projeção localizados na coluna posterior;
Cruzam o plano mediano a nível medular;
As fibras vão em direção ao tálamo;
Levam impulsos de pressão e tato protopático.
Tratos descendentes do
Funículo lateral
Corticoespinhal
lateral
Tem origem no córtex motor;
Cruzam o plano mediano na decussação das
pirâmides;
O trato diminui em sentido descendente;
Sua principal função é a motricidade somática.
Corticoespinhal
lateral
Qual os sintomas de uma lesão na linha azul?
E quais os sintomas de uma lesão na linha verde?
O que acontece se a lesão ocorrer na linha amarela?
Síndrome do neurônio
motor superior
Ocorre nas situações em que há lesão do neurônio de
primeira ordem;
Cursa com paralisia espástica (hipertonia e
hiperreflexia) e sinal de Babinski presente;
Lesão suprapiramidal: sintomas contralaterais;
Lesão infrapiramidal: sintomas ipsilaterais.
Sinal de Babinski
Síndrome do neurônio
motor inferior
Ocorre nas situações em que há lesão do de terceira
ordem;
Cursa com paralisia flácida, com perda do tônus e dos
reflexos, seguida por hipotrofia da respectiva
musculatura;
É ipsilateral.
Rubroespinhal
Tem origem no núcleo rubro no mesencéfalo;
Cruzam o plano mediano ainda no mesencéfalo;
Não passa pelas pirâmides;
Motricidade voluntária da musculatura distal
dos membros.
Tratos ascendentes do
Funículo lateral
Espinotalâmico
lateral
Tem origem na coluna posterior;
Cruzam o plano mediano na comissura branca;
Chega ao tálamo;
Leva informações de temperatura e dor.
Espinocerebelar
anterior
Tem origem na coluna posterior e substância
cinzenta intermédia;
Vai até o cerebelo pelo pedúnculo cerebelar
superior;
Pode ser direto ou cruzado na medula;
Leva informações de propriocepção inconsciente
e da atividade elétrica do trato corticoespinhal.
Espinocerebelarposterior
Tem origem na coluna posterior (núcleo torácico);
Vai até o cerebelo pelo pedúnculo cerebelar
inferior;
É direto;
Leva informações de propriocepção inconsciente.
Tratos ascendentes do
Funículo posterior
Fascículos grácil
e cuneiforme
São formados pelos prolongamentos centrais
dos neurônios dos gânglios sensitivos;
Vão até o bulbo;
É direto;
Leva informações de propriocepção consciente,
tato epicrítico e sensibilidade vibratória;
Grácil: MMII e parte inferior do tronco;
Cuneiforme: MMSS e parte superior do tronco.
Plano de apresentação
01. Introdução
02. Anatomia macroscópica
03. Anatomia microscópica
04. Aplicações clínicas
05. Casos clínicos
Lesão nas raízes
Raiz dorsal: perda total de sensibilidade no
respectivo dermátomo;
Raiz ventral: fraqueza, atonia e perda de reflexos
nos músculos afetados (Neurônio motor inferior).
Poliomielite
Vírus destrói os neurônios motores da coluna
anterior;
Os músculos dos MMII são geralmente mais
afetados do que os dos MMSS;
Pode levar à morte caso haja paralisia dos
músculos respiratórios;
Cursa com síndrome do neurônio motor inferior.
Tabes dorsalis
Consequência da neurossífilis, causa lesão da raiz
dorsal;
Afeta especialmente a parte medial das raízes,
que contêm as fibras para os fascículos grácil e
cuneiforme;
Sintomas: perda de tato epicrítico, propriocepção
consciente e sensibilidade vibratória;
Com o avanço pode causar outros déficits de
sensibilidade.
Hemissecção da
medula
Também conhecida como Síndrome de Brown-
Séquard;
Lesa todos os tratos de um dos lados medulares;
Os sintomas são diferenciados pelos que se
manifestam do mesmo lado da lesão ou do lado
oposto.
Trato espinotalâmico lateral;
Trato espinotalâmico anterior
Lesão no 10° segmento medular direito
Acontece pela lesão da
raiz dorsal do segmento
afetado
Grácil e cuneiforme;
Trato corticoespinhal e
rubroespinhal
Paralisia flácida > lesão
dos neurônios da coluna
anterior
IPSILATERAL CONTRALATERAL
Por que não há perda
completa do tato?
Siringomielia
Forma-se uma cavidade no canal central da
medula;
Destruição da comissura branca e substância
cinzenta intermédia;
Lesa os dois tratos espinotalâmicos laterais;
Perda de sensibilidade térmica e dolorosa em
ambos os lados nos respectivos dermátomos;
Dissociação sensitiva: perda de sensibilidade
térmica e dolorosa sem que haja perda tátil e
proprioceptiva.
Transeção da
medula
Inicialmente, cursa com choque medular, que
contém as seguintes características:
Perda total de sensibilidade, movimento e tônus
de todos os segmentos abaixo do nível da lesão;
Retenção de urina e fezes;
Perda de função erétil.
Depois de um tempo, o choque medular é extinguido e
ocorrem sintomas bilaterais da síndrome de Brown-
Séquard.
Compressão
medular
Ocorre por conta de câncer, em geral;
Compressão de dentro para fora (tumor
na medula): preservação sacral;
Compressão de fora para dentro: sintomas
iniciais nos dermátomos sacrais.
Cordotomias
Consiste na secção cirúrgica do trato espinotalâmico lateral
para alívio de dor crônica em caso de tumores malignos;
Deve ser feita a secção no trato espinotalâmico lateral
acima e do lado oposto ao da lesão;
Vai ocorrer perda de sensibilidade térmica e dolorosa
abaixo do segmento operado, contralateralmente.
OBS: em caso de dor visceral, devem ser seccionados ambos os
tratos espinotalâmicos, uma vez que as fibras que conduzem esse
impulso podem seguir vias diretas e cruzadas.
Plano de apresentação
01. Introdução
02. Anatomia macroscópica
03. Anatomia microscópica
04. Aplicações clínicas
05. Casos clínicos
Caso 1
Estudante do sexo masculino de 20 anos de idade celebrou sua aprovação
em uma prova tomando várias cervejas em uma festa. A caminho de casa,
ele bateu de frente com seu automóvel contra uma ponte. Ao exame físico
no prontosocorro, constatou-se que ele sofrera fratura com luxação da
nona vértebra torácica com sinais e sintomas de lesão grave da medula
espinal. Ele apresentava paralisia do neurônio motor superior da perna
esquerda. Ele também perdera a sensação musculoarticular da perna
esquerda. Na avaliação da sensibilidade cutânea, ela tinha uma faixa de
hiperestesia cutânea estendendo-se em volta da parede abdominal no
lado esquerdo ao nível do umbigo. Logo abaixo da faixa, havia uma faixa
estreita de anestesia e analgesia. No lado direito, havia analgesia total,
termoanestesia e perda parcial da sensação tátil da pele da parede
abdominal abaixo do nível do umbigo e envolvendo toda a perna direita. 
QUAL O NÍVEL MEDULAR LESIONADO?
CLASSIFIQUE O TIPO DA LESÃO.
EXPLIQUE OS SINAIS APRESENTADOS.
Caso 1
Estudante do sexo masculino de 20 anos de idade celebrou sua aprovação
em uma prova tomando várias cervejas em uma festa. A caminho de casa,
ele bateu de frente com seu automóvel contra uma ponte. Ao exame físico
no prontosocorro, constatou-se que ele sofrera fratura com luxação da
nona vértebra torácica com sinais e sintomas de lesão grave da medula
espinal. Ele apresentava paralisia do neurônio motor superior da perna
esquerda. Ele também perdera a sensação musculoarticular da perna
esquerda. Na avaliação da sensibilidade cutânea, ela tinha uma faixa de
hiperestesia cutânea estendendo-se em volta da parede abdominal no
lado esquerdo ao nível do umbigo. Logo abaixo da faixa, havia uma faixa
estreita de anestesia e analgesia. No lado direito, havia analgesia total,
termoanestesia e perda parcial da sensação tátil da pele da parede
abdominal abaixo do nível do umbigo e envolvendo toda a perna direita. 
QUAL O NÍVEL MEDULAR LESIONADO?
CLASSIFIQUE O TIPO DA LESÃO.
EXPLIQUE OS SINAIS APRESENTADOS.
Soma-se 2 ao número da vértebra. T11.
Nível lesionado
Hemissecção de medula à esquerda a 
 nível de T11.
Tipo de lesão
Síndrome do neurônio motor superior:
lesão do trato cortipoespinhal e do
rubroespinhal.
Perda de sensação musculoarticular:
fascículo grácil.
Faixa de hiperestesia: irritação da medula
acima do local da lesão (T10).
Faixa de anestesia e analgesia: lesão da
raiz dorsal deste dermátomo.
Analgesia, termoanestesia e perda parcial
da sensação tátil: lesão dos tratos
espinotalâmicos.
Sinais presentes
Caso 2
Homem de 60 anos de idade entrou no ambulatório de neurologia, e o
médico prestou atenção especial à sua marcha. O paciente levantava os
pés desnecessariamente alto e os projetava no solo com força excessiva.
Enquanto esperava pela consulta, observou-se que ele permanecia em
pé com os pés muito afastados. Ao ser inquirido, o paciente afirmou que
estava com dificuldade crescente para deambular e começara a usar
uma bengala, especialmente quando caminhava ao ar livre no escuro. O
médico solicitou que o paciente se levantasse, juntasse os pés e
calcanhares e fechasse os olhos. O paciente imediatamente começou a
oscilar, e o enfermeiro teve de segurá-lo para evitar uma queda. Na
continuação do exame, o paciente mostrou perda da sensação
musculoarticular nas duas pernas e era incapaz de detectar qualquer
sensação vibratória quando um diapasão em vibração era colocado
sobre cada um dos maléolos mediais. Não havia outras perdas
sensitivas.
QUAIS TRATOS ESTÃO SENDO AFETADOS?
QUAL É A DOENÇA PRESENTE?
Caso 2
Homem de 60 anos de idade entrou no ambulatório de neurologia, e o
médico prestou atenção especial à sua marcha. O paciente levantava os
pés desnecessariamente alto e os projetava no solo com força excessiva.
Enquanto esperava pela consulta, observou-se que ele permanecia em
pé com os pés muito afastados. Ao ser inquirido, o paciente afirmou que
estava com dificuldade crescente para deambular e começara a usar
uma bengala, especialmente quando caminhava ao ar livre no escuro. O
médico solicitou que o paciente se levantasse, juntasse os pés e
calcanhares e fechasse os olhos. O paciente imediatamente começou a
oscilar, e o enfermeiro teve de segurá-lo para evitar uma queda. Na
continuação do exame, o paciente mostrou perda da sensação
musculoarticular nas duas pernas e era incapaz de detectar qualquer
sensação vibratória quando um diapasãoem vibração era colocado
sobre cada um dos maléolos mediais. Não havia outras perdas
sensitivas.
QUAIS TRATOS ESTÃO SENDO AFETADOS?
QUAL É O DIAGNÓSTICO?
Fascículo grácil.
Trato afetado
Tabes dorsalis.
Diagnóstico
Referências
NETTER. Atlas de Anatomia Humana. Elsevier. 7º Ed, 2019;
MACHADO. A. Neuroanatomia Funcional. Atheneu. 3a Ed, 2014;
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2837917/mod_resource/content/1/mm.pdf;
TORTORA, G. J. Princípios de anatomia humana. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
MOORE, K.L.; PERSAUD, T. V. N. Embriologia Clínica. Elsevier. 10a Ed, 2016;
Cem Bilhões de Neurônios: Conceitos fundamentais de neurociência. Rio de Janeiro: Atheneu, 2004;
SNELL R S. Neuroanatomia Clínica. Guanabara. 7a Ed, 2010;
GUYTON, A.C. HALL; J.E. Tratado de Fisiologia Médica. Elsevier. 13a Ed. Rio de Janeiro, 2017;
BLUMENFELD, H. (2010). Neuroanatomy Through Clinical Cases (2rd ed.). Sinauer;
Obrigada pela
atenção!