MEDRESUMOS 2017 - CAC - Neuroanatomia (5)

Prévia do material em texto

<p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>1</p><p>MÓDULO: CORRELAÇÕES ANÁT0MO-CLÍNICAS (CAC) – NEUROANATOMIA</p><p>Arlindo Ugulino Netto</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>2</p><p>ANATOMIA MACROSCÓPICA DA MEDULA ESPINHAL E SEUS ENVOLTÓRIOS</p><p>Etimologicamente, o termo medula significa “miolo”, indicando “o</p><p>que está dentro”. Da mesma forma, temos a medula óssea dentro dos</p><p>ossos; medula suprarrenal, dentro da glândula do mesmo nome; e medula</p><p>espinhal dentro do canal vertebral, canal formado entre o corpo e a lâmina</p><p>das vértebras quando uma está posta sobre a outra. A medula espinhal,</p><p>juntamente ao encéfalo (conjunto do telencéfalo, diencéfalo, tronco</p><p>encefálico e cerebelo), forma o sistema nervoso central ou neuroeixo.</p><p>A medula espinhal é uma massa cilíndrica de tecido nervoso e que</p><p>está situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocupá-lo</p><p>completamente. No homem adulto, ela mede aproximadamente 45</p><p>centímetros, sendo um pouco menor na mulher.</p><p>Cranialmente, a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente</p><p>em nível do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem</p><p>uma grande importância clínica e, no adulto, situa-se ao geralmente ao</p><p>nível da 2ª vértebra lombar (L2). Nesse nível, a medula termina afunilando-</p><p>se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado</p><p>filamento meníngeo, o filamento terminal. Depois desse cone medular, há</p><p>apenas nervos espinhais de grande comprimento formando a cauda</p><p>equina.</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: O limite superior da medula pode ser encontrado a partir do primeiro filamento radicular do primeiro nervo cervical (C1): acima</p><p>desse filamento, tem-se o bulbo e abaixo, medula espinhal.</p><p>Embriologicamente, a medula é formada a partir da porção mais caudal do tubo neural, porção esta que não sofre as</p><p>dilatações que formam as vesículas prosencefálicas, primórdios do encéfalo. O tubo neural pode não se fechar completamente no</p><p>desenvolvimento fetal (geralmente, por carência de ácido fólico durante a gestação) e, uma vez que a ultima porção a se fechar é a de</p><p>baixo, gera o quadro conhecido como mielomeningocele, que discutiremos mais adiante.</p><p>FORMA E ESTRUTURA GERAL DA MEDULA</p><p>A medula apresenta forma aproximadamente cilíndrica, sendo ligeiramente achatada no</p><p>sentido ântero-posterior. Seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações</p><p>denominadas intumescência cervical e intumescência lombar, situadas em nível cervical e</p><p>lombar, respectivamente. Essas intumescências correspondem às áreas em que as raízes</p><p>nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervação dos membros</p><p>superiores e inferiores, fazem conexão com a medula. A formação dessas intumescências se</p><p>deve à maior quantidade de neurônios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas</p><p>áreas e que são necessárias para a inervação dos membros superiores e inferiores.</p><p>OBS</p><p>2</p><p>: Esta interpretação encontra apoio da anatomia comparada: o estudo dos canais vertebrais</p><p>de dinossauros mostrou que estes animais, dotados de membros anteriores diminutos e membros</p><p>posteriores gigantescos, praticamente não possuíam intumescência cervical, enquanto a</p><p>intumescência lombar competia com o tamanho do próprio encéfalo. Já um animal gigantesco</p><p>como a baleia, mas com massas musculares igualmente distribuídas ao longo do corpo, possui</p><p>medula larga, mas sem dilatações locais.</p><p>A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais: sulco mediano</p><p>posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior. Na medula</p><p>cervical existe ainda o sulco intermédio posterior, localizado entre o sulco mediano posterior e o</p><p>lateral posterior e que continua em um septo intermédio posterior no interior do funículo posterior</p><p>(porção posterior da medula). Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão,</p><p>respectivamente, as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais.</p><p>MORFOLOGIA MEDULAR EM SECÇÃO TRANSVERSAL</p><p>Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta (mais semelhante</p><p>com as da família Papilionidae) ou de um H. Nela, distinguimos de cada lado três colunas que aparecem nos cortes como cornos e</p><p>que são as colunas anterior, posterior e lateral (esta existente apenas na medula torácica e parte da alta da medula lombar, por</p><p>estar relacionada com inervação visceral simpática).</p><p>Arlindo Ugulino Netto.</p><p>MÓDULO: CAC – NEUROANATOMIA 2017</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>3</p><p>A substância branca é formada por fibras, a maioria mielinizada, que sobem e descem na medula e que podem ser</p><p>agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões medulares:</p><p> Funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior.</p><p> Funículo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior.</p><p> Funículo posterior: situado entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este ultimo ligado à substância cinzenta</p><p>pelo septo mediano posterior. Apenas na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio</p><p>posterior em dois fascículos: o fascículo grácil e fascículo cuneiforme, regiões por onde passarão tratos de mesmo nome</p><p>que carregam estímulos nervosos (relacionados à propriocepção consciente, tato discriminativo ou epicrítico, sensibilidade</p><p>vibratória e estereognosia) a núcleos no bulbo (núcleos grácil e cuneiforme) e destes, ao tálamo, onde serão interpretados.</p><p>CONEXÕES COM OS NERVOS ESPINHAIS (SEGMENTOS MEDULARES)</p><p>Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior,</p><p>existem as conexões de pequenos filamentos</p><p>radiculares, que se unem para formar,</p><p>respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos</p><p>nervos espinhais. As duas, por sua vez, se unem para</p><p>formar os nervos espinhais propriamente ditos. É a</p><p>partir dessa conexão com os nervos espinhais que a</p><p>medula é dividida em segmentos. Portanto, esses</p><p>nervos são importantes por conectar o SNC à periferia</p><p>do corpo.</p><p>Os nervos espinhais são assim chamados por</p><p>se relacionarem com a medula espinhal, estabelecendo</p><p>uma ponte de conexão SNC-SNP.</p><p>Existem 31 pares de nervos espinhais aos</p><p>quais correspondem 31 segmentos medulares assim</p><p>distribuídos: 8 cervicais (existem oito nervos cervicais,</p><p>mas apenas sete vértebras, pois o primeiro par cervical</p><p>se origina entre a 1ª vértebra cervical e o osso occipital),</p><p>12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo.</p><p>OBS</p><p>3</p><p>: Na realidade, são 33 pares de Nn. Espinhais se</p><p>forem considerados os dois pares de nervos coccígeos</p><p>vestigiais, justapostos ao filamento terminal da medula.</p><p>A medula de um adulto tem aproximadamente 45 cm de comprimento. Sabe-se que, pela topografia vertebromedular, a</p><p>medula não ocupa toda a extensão do canal vertebral, sendo explicada pelo desenvolvimento embrionário das vértebras em relação à</p><p>medula. Até o 4º mês de vida embrionária, o crescimento medular se faz concomitantemente com o crescimento vertebral. Porém, ao</p><p>avançar dos meses, pode-se perceber que o crescimento das vértebras é mais avançado do que a medula, explicando o porquê dela</p><p>não ocupar toda a extensão do canal vertebral. Anatomicamente, sabe-se que os nervos espinhais são formados entre os forames</p><p>intervertebrais das vértebras. Como consequência deste crescimento desproporcional entre medula e vértebra, ocorre a formação da</p><p>cauda equina, em que filamentos nervosos formados em segmentos mais caudais da medula descem para alcançar os seus</p><p>respectivos forames intervertebrais e, assim, formar os nervos espinhais baixos.</p><p>A formação da cauda equina se dá no momento em que as últimas grossas raízes dos nervos espinhais lombossacrais são</p><p>arrastadas pelo rápido desenvolvimento longitudinal das vértebras e da coluna</p><p>emergem filamentos</p><p>radiculares que se unem para formar os nervos glossofaríngeo (IX par) e vago (X par), além dos filamentos que constituem a raiz</p><p>craniana ou bulbar do nervo acessório (XI par), a qual se une com a raiz espinhal, proveniente da medula.</p><p>A metade caudal do bulbo ou porção fechada do bulbo é percorrida posteriormente por um estreito canal, continuação direta</p><p>do canal central da medula. Este canal se abre para formar o IV ventrículo, cujo assoalho é em parte constituído pela metade rostral,</p><p>ou porção aberta do bulbo e a outra metade (mais superior), pela porção posterior da ponte. O sulco mediano posterior termina a meia</p><p>altura do bulbo, em virtude do afastamento de seus lábios, que contribuem para a formação dos limites laterais do IV ventrículo. Entre</p><p>este sulco e o sulco lateral posterior, está situada a área posterior do bulbo, continuação direta do funículo posterior da medula e,</p><p>como este, dividida em fascículo grácil e fascículo cuneiforme pelo sulco intermédio posterior. Estes fascículos são constituídos por</p><p>fibras nervosas ascendentes, provenientes da medula, que terminam em duas massas de substância cinzenta, os núcleos grácil e</p><p>cuneiforme, situados profundamente à região denominada tubérculo do núcleo grácil (medialmente) e tubérculo do núcleo cuneiforme</p><p>(lateralmente). Quando há a formação do assoalho inferior do IV ventrículo, esses tubérculos se afastam do plano mediano e se</p><p>continuam superiormente como o pedúnculo cerebelar inferior.</p><p>A porção aberta do bulbo abriga estruturas de importantes relações anátomo-clínicas, como o trígono do hipoglosso (mais</p><p>medial) e o trígono do vago (mais lateral) que são projeções superficiais dos núcleos do nervo hipoglosso e vago, respectivamente.</p><p>Estes dois trígonos estão separados da área postrema (região triangular mais caudal da porção aberta do bulbo relacionada com o</p><p>reflexo do vômito) por meio do funículo separans, uma crista esbranquiçada de tecido nervoso.</p><p>Quanto à sua função, o bulbo apresenta uma característica que é de controlar o ritmo respiratório, assim como o ritmo</p><p>cardíaco. Tal função é possível ao bulbo pois nele existe neurônios da chamada formação reticular que se agrupa em centros (no</p><p>caso, centro respiratório e centro cardiovascular) responsáveis por receber informações oriundas, principalmente, do núcleo do tracto</p><p>solitário (importante núcleo que recebe fibras viscerais de nervos cranianos) e, em resposta a estas informações, origina estímulos</p><p>que comandam certas funções vitais. Além disso, é no bulbo que se encontra uma área responsável pelo reflexo do vomito, localizada</p><p>profundamente à área postrema, e que também é formada por neurônios da formação reticular.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>18</p><p>PONTE</p><p>A ponte é a parte do tronco encefálico interposto entre o bulbo e o mesencéfalo. Está situada ventralmente ao cerebelo e</p><p>repousa sobre a parte basilar do osso occipital e o dorso da sela turca do esfenóide. Inferiormente, é delimitada pelo sulco bulbo-</p><p>pontino e superiormente, dividida do mesencéfalo pelo sulco ponto-mesencefálico.</p><p>Na sua base (face anterior), apresentam-se estriações transversais em virtude da presença de numerosos feixes de fibras</p><p>transversais que a percorrem. Estas fibras convergem de cada lado para formar um volumoso feixe, o pedúnculo cerebelar médio (ou</p><p>braço da ponte), que penetra no hemisfério cerebelar correspondente. Considera-se como limite entre a ponte e o braço da ponte o</p><p>ponto de emergência do N. trigêmeo (V par craniano). Percorrendo longitudinalmente a superfície ventral da ponte existe um sulco, o</p><p>sulco basilar, que geralmente aloja a artéria basilar (formada pela união das duas artérias vertebrais).</p><p>A parte ventral da ponte é separada do bulbo pelo sulco bulbo-pontino, de onde emergem de cada lado, a partir da linha</p><p>mediana, o VI (abducente), VII (facial e intermédio) e VIII (nervo vestíbulo-coclear) pares cranianos. O VI par (nervo abducente)</p><p>emerge entre a ponte e a margem superior da pirâmide, bem próximo ao plano mediano. O VIII par (nervo vestíbulo coclear) emerge</p><p>lateralmente, próximo a um pequeno e destacado lóbulo do cerebelo denominado de flóculo. O VII par (facial) emerge medialmente ao</p><p>VIII par, com o qual se relaciona intimamente. Entre os dois, emerge o nervo intermédio, que é a raiz sensitiva e visceral do VII par</p><p>(portanto, quando se fala em nervo facial, se fala, em conjunto, do nervo facial propriamente dito – parte motora – e nervo intermédio –</p><p>parte sensitiva e visceral). Uma compressão nessa região do sulco bulbo-pontino pode levar a uma riqueza de sinais neurológicos</p><p>devido à emergência desses importantes nervos cranianos, levando a chamada síndrome do ângulo ponto-cerebelar (baixa</p><p>acuidade auditiva, dificuldade na marcha, vômitos, paralisia facial periférica).</p><p>IV VENTRÍCULO</p><p>A cavidade do rombencéfalo tem uma forma de losango e é denominada de quarto ventrículo, situado entre o bulbo e a</p><p>ponte ventralmente, e o cerebelo, dorsalmente. Continua caudalmente com o canal central do bulbo (que é a continuação do canal</p><p>central da medula) e cranialmente com o aqueduto cerebral (do mesencéfalo), cavidade através da qual o IV ventrículo se comunica</p><p>com o III e recebe o líquor lá produzido para somá-lo ao seu. A cavidade do IV ventrículo se prolonga de cada lado para formar os</p><p>recessos laterais, situados na superfície dorsal do pedúnculo cerebelar. Estes recessos se comunicam de cada lado com o espaço</p><p>subaracnóideo por meio das aberturas laterais do IV ventrículo (forames de Luschka) e uma abertura mediana do IV ventrículo</p><p>(forame de Magendie), situado no meio da metade do tecto do ventrículo. É por meio destas cavidades que o líquido cerebro-espinhal</p><p>(LCR), que enche a cavidade ventricular, passa para o espaço subaracnóideo.</p><p>ASSOALHO DO IV VENTRÍCULO</p><p>O assoalho do IV ventrículo, ou fossa romboide, tem forma de losango, sendo formado cranialmente (triângulo superior do</p><p>assoalho do IV ventrículo) pela parte posterior da ponte e caudalmente (triangulo inferior do assoalho do IV ventrículo) pela porção</p><p>aberta do bulbo. Limita-se ínfero-lateralmente pelos pedúnculos cerebelares inferiores e pelos tubérculos do núcleo grácil e</p><p>cuneiforme. Súpero-lateralmente limita-se pelos pedúnculos cerebelares superiores, ou braços conjuntivos, compactos feixes de fibras</p><p>nervosas que, saindo do hemisfério cerebelar, convergem para penetrar no mesencéfalo. O assoalho do IV ventrículo é percorrido em</p><p>toda a sua extensão pelo sulco mediano, que se perde cranialmente no aqueduto cerebral e caudalmente no canal central do bulbo.</p><p>De cada lado do sulco mediano, existe a eminência medial, limitado lateralmente pelo sulco limitante. Este sulco separa núcleos</p><p>motores (núcleo do abducente, por exemplo), mais mediais, dos sensitivos (núcleos vestibulares, por exemplo), mais laterais; ao longo</p><p>de seu trajeto, observa-se a fóvea superior e a fóvea inferior, duas depressões mais evidentes no sulco limitante.</p><p>Medialmente à fóvea superior, a eminência medial dilata-se para constituir de cada lado uma</p><p>elevação arredondada, o colículo facial, formado por fibras profundas do nervo facial que passam</p><p>próximos a região circundando o núcleo do nervo abducente. Na parte mais caudal da eminência</p><p>medial, observa-se uma pequena área triangular de ápice inferior, o trígono do nervo hipoglosso,</p><p>correspondente ao núcleo do nervo hipoglosso. Lateralmente ao trígono do nervo hipoglosso e</p><p>caudalmente à fóvea inferior, existe uma outra área triangular ligeiramente acinzentada, o trígono do</p><p>vago, que corresponde ao núcleo dorsal do nervo vago. Lateralmente ao sulco limitante, identifica-se a</p><p>área vestibular, correspondente aos núcleos vestibulares do nervo vestíbulo-coclear (VIII). Cruzando</p><p>transversalmente a área vestibular, existem finas cordas de fibras nervosas que constituem as estrias</p><p>medulares do IV ventrículo. Estendendo-se da fóvea superior em direção ao aqueduto cerebral,</p><p>lateralmente</p><p>à eminência medial, encontra-se o locus ceruleus, área de coloração ligeiramente escura,</p><p>cuja função se relaciona com o mecanismo do sono.</p><p>TECTO DO IV VENTRÍCULO</p><p>A metade cranial do tecto do IV ventrículo é constituída por uma fina lâmina de substância branca, o véu medular superior,</p><p>que se estende entre os dois pedúnculos cerebelares superiores. Na constituição da metade caudal do tecto do IV ventrículo, temos</p><p>as seguintes formações: uma pequena parte da substância branca do nódulo do cerebelo; o próprio véu medular inferior; e a tela</p><p>coroide do IV ventrículo (formada pela união do epitélio ependimário que produz líquido cérebro-espinhal e que se acumula na</p><p>cavidade ventricular, passando ao espaço subaracnóideo através das aberturas laterais e mediana do IV ventrículo).</p><p>MESENCÉFALO</p><p>O mesencéfalo interpõe-se entre a ponte (sulco ponto-mesencefálico) e o cérebro, do qual é</p><p>separado por um plano que liga os corpos mamilares (diencéfalo) à comissura posterior.</p><p>É atravessado por um estreito canal, o aqueduto cerebral (ou do mesencéfalo), que liga o III ao IV</p><p>ventrículo. A parte do mesencéfalo situada dorsalmente ao aqueduto é o tecto do mesencéfalo;</p><p>ventralmente temos o pedúnculo cerebral, que por sua vez se divide em uma parte dorsal,</p><p>predominantemente celular, o tegmento, e outra ventral, formada de fibras longitudinais (das quais</p><p>participa o tracto córtico-espinhal), a base do pedúnculo cerebral. Em cortes transversais, vê-se que o</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>19</p><p>tegmento é separado da base por uma área escura, a substância negra, formada por neurônios que contêm melanina. Seguindo essa</p><p>substância negra, externamente, na superfície do mesencéfalo, existem dois sulcos: um lateral, sulco lateral do mesencéfalo e outro</p><p>medial, sulco medial do pedúnculo cerebral (de onde emerge o III par dos nervos cranianos, o oculomotor).</p><p>Em uma vista dorsal, o tecto do mesencéfalo apresenta eminências arredondadas, os colículos superiores e inferiores</p><p>(corpos quadrigêmeos), separados por dois sulcos perpendiculares em forma de cruz (sulco cruciforme). Acima dos colículos</p><p>superiores, aloja-se o corpo pineal, glândula endócrina que pertence ao diencéfalo. O nervo troclear, que emerge da porção mais</p><p>caudal do colículo inferior, é o único dos pares cranianos que emerge dorsalmente, contorna o mesencéfalo para surgir ventralmente</p><p>entre a ponte e o mesencéfalo. Cada colículo se liga a uma pequena eminência oval do diencéfalo, o corpo geniculado, através de um</p><p>feixe superficial de fibras nervosas que constitui o seu braço: o colículo superior se relaciona com o corpo geniculado lateral; e o</p><p>colículo inferior se relaciona com o corpo geniculado medial.</p><p>Vistos ventralmente, os pedúnculos cerebrais aparecem como dois grandes feixes de fibras que surgem na borda superior da</p><p>ponte e divergem cranialmente para penetrar profundamente no cérebro. Delimitam assim, uma profunda depressão triangular, a</p><p>fossa interpeduncular. O fundo da fossa interpeduncular apresenta orifícios para a passagem de vasos e denomina-se substância</p><p>perfurada posterior.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>20</p><p>ESTRUTURA DO BULBO - MICROSCOPIA</p><p>Comparando a estrutura da medula com a do tronco encefálico,</p><p>encontraremos várias diferenças, embora ambos pertençam ao mesmo</p><p>sistema nervoso segmentar. Uma delas é a fragmentação longitudinal e</p><p>transversal da substância cinzenta no tronco encefálico, formando-se</p><p>assim, os núcleos dos nervos cranianos. Com isso, podemos classificar a</p><p>substância cinzenta do tronco encefálico no geral em dois tipos: substância</p><p>cinzenta homóloga à da medula (núcleos que correspondem à substância</p><p>cinzenta da medula) e substância cinzenta própria do tronco encefálico</p><p>(não têm correspondência com nenhuma área espacial da substância</p><p>cinzenta da medula).</p><p>Outra diferença entre a estrutura da medula e do tronco encefálico</p><p>é a presença, ao nível deste, de uma rede reticular que preenche o espaço</p><p>situado entre os núcleos e tractos mais compactos: a formação reticular</p><p>tem uma estrutura intermediária entre a substância cinzenta e branca,</p><p>podendo ser denominada de substância reticular. Sua principal função é</p><p>conectar vários centros do SNC, incluindo, por exemplo, o hipotálamo e o</p><p>sistema límbico a núcleos viscerais de nervos cranianos ou neurônios</p><p>viscerais (ou mesmo somáticos) da própria medula espinhal.</p><p>ESTRUTURA DO BULBO</p><p>A organização interna das porções caudais do bulbo é bastante semelhante à da medula. Entretanto, na medida em que se</p><p>examinam secções mais altas do bulbo, notam-se diferenças cada vez maiores, até que ao nível da oliva, já não existem</p><p>aparentemente qualquer semelhança. As modificações que diferenciam a estrutura do bulbo e da medula são devidas principalmente</p><p>aos seguintes fatores:</p><p> Aparecimento de novos núcleos próprios do bulbo que não têm correspondência na</p><p>medula, como os núcleos grácil, cuneiforme e o núcleo olivar inferior.</p><p> Decussação das pirâmides ou decussação motora. Quando as fibras motoras do tracto</p><p>córtico-espinhal cruzam na parte mais caudal das pirâmides, elas atravessam a substância</p><p>cinzenta bem ao nível da coluna anterior, separando esta em duas partes: base e cabeça da</p><p>coluna anterior.</p><p> Decussação dos lemniscos ou decussação sensitiva: as fibras do fascículo grácil e</p><p>cuneiforme da medula terminam fazendo sinapse em neurônios dos núcleos grácil e cuneiforme,</p><p>que aparecem no funículo posterior, nos níveis mais baixos do bulbo. As fibras que se originam a</p><p>partir destes núcleos são denominadas fibras arqueadas internas. Elas mergulham</p><p>ventralmente, atravessam a coluna posterior (contribuindo para fragmentá-la), se anteriorizam</p><p>definitivamente, cruzam o plano mediano (decussação sensitiva) e infletem-se cranialmente para</p><p>constituir de cada lado, o lemnisco medial. Com isso, cada lemnisco medial conduz ao tálamo</p><p>os impulsos nervosos (propriocepção consciente, tato epicrítico e sensibilidade vibratória) que</p><p>subiram nos fascículos grácil e cuneiforme da medula do lado oposto.</p><p> Abertura da porção fechada do bulbo para formar o IV ventrículo, e com isso, em níveis</p><p>cada vez mais altos, desaparecem, progressivamente, os fascículos grácil e cuneiforme (que já</p><p>teriam formado as fibras arqueadas internas e o lemnisco medial).</p><p>SUBSTÂNCIA CINZENTA DO BULBO</p><p>SUBSTÂNCIA CINZENTA HOMÓLOGA</p><p>(NÚCLEOS DE NERVOS CRANIANOS)</p><p>A substância cinzenta homóloga do</p><p>bulbo, ou seja, o conjunto de corpos de neurônios</p><p>semelhantes aos encontrados na medula se</p><p>resume aos núcleos dos nervos cranianos. As</p><p>principais características dos núcleos situados no</p><p>bulbo serão descritos neste momento.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>21</p><p> Núcleo Ambíguo: núcleo motor para a musculatura estriada da laringe e faringe (voluntária). Dele saem fibras eferentes</p><p>viscerais especiais do IX (glossofaríngeo), X (vago) e XI (acessório) pares de nervos cranianos.</p><p> Núcleo do Hipoglosso: núcleo motor onde se originam fibras eferentes somáticas para a musculatura da língua por meio</p><p>do N. hipoglosso (XII). Situa-se profundamente ao trígono do nervo hipoglosso, no assoalho do IV ventrículo. Origina fibras</p><p>que se dirigem ventralmente, cruzam as fibras arqueadas internas, e emergem na face anterior do bulbo (bem no sulco</p><p>lateral anterior), formando o N. hipoglosso. Recebe fibras do tracto córtico-nuclear de ambos os lados, com exceção feita à</p><p>parte do núcleo que inerva o músculo genioglosso.</p><p> Núcleo dorsal do vago: núcleo motor pertencente ao parassimpático (coluna eferente visceral geral). Nele estão situados</p><p>neurônios pré-ganglionares cujos axônios saem pelo nervo vago, para encontrar neurônios pós-ganglionares viscerais. Situa-</p><p>se profundamente no trígono do nervo vago, no assoalho do</p><p>IV ventrículo.</p><p> Núcleo salivatório inferior: origina fibras pré-ganglionares que emergem pelo nervo glossofaríngeo para a inervação da</p><p>glândula parótida (as glândulas sublingual, submandibular e lacrimal são inervadas pelo N. intermédio, componente do nervo</p><p>facial que recebe fibras do núcleo salivatório superior e lacrimal, localizados na ponte).</p><p> Núcleos vestibulares: são núcleos sensitivos que recebem as fibras que penetram pela porção vestibular do VIII par (nervo</p><p>vestíbulo-coclear), estando relacionado, então, com o equilíbrio. Localizam-se no bulbo apenas os núcleos vestibulares</p><p>inferior e medial, bem na área vestibular (local marcado pelas estrias medulares).</p><p> Núcleo do tracto solitário: é um núcleo sensitivo que recebe fibras aferentes viscerais gerais e especiais que entram pelo</p><p>VII (facial), IX (glossofaríngeo) e X (vago) pares cranianos, todos responsáveis pela inervação da língua (gustação) e por</p><p>informações viscerais diversas. Contudo, as fibras aferentes viscerais especiais que penetram no tracto solitário estão,</p><p>especificamente, relacionadas com a gustação: VII  2/3 anteriores da língua; IX  1/3 posterior da língua; X  região da</p><p>epiglote.</p><p> Núcleo do tracto espinhal do nervo trigêmeo: nesse núcleo sensitivo, chegam fibras aferentes somáticas gerais trazendo</p><p>sensibilidade de quase toda a cabeça (principalmente da face) pelos nervos V, VII, IX e X (sendo estes três últimos</p><p>relacionados apenas com a sensibilidade geral do pavilhão e conduto auditivo). Sua correspondência da medula é a relação</p><p>com a substância gelatinosa da coluna posterior.</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: Para facilitar a memorização dos nomes e função dos núcleos e nervos cranianos do bulbo, pode-se fazer uso do exercício de</p><p>tentar deduzir a ação de cada um dos núcleos durante o ato de tomar sorvete: Inicialmente, põe-se a língua para fora para lamber o</p><p>sorvete (núcleo do hipoglosso: função motora para os músculos da língua). A seguir é necessário verificar se o sorvete está mesmo</p><p>frio (núcleo do tracto espinhal do trigêmeo: confere sensibilidade à maior parte da cabeça, nesse caso, à própria língua). Feito isso,</p><p>é conveniente verificar o gosto do sorvete (núcleo do tracto solitário: recebe nervos sensitivos do VII, IX e X pares de nervos</p><p>relacionados com a gustação). A essa altura, o indivíduo já deve estar com a boca “cheia d’água” (núcleo salivatório inferior: no</p><p>caso do bulbo, por meio de fibras pré-ganglionares, o nervo glossofaríngeo estimula a secreção de saliva pela gl. parótida). Passadas</p><p>essas fases, já há condições de engolir o sorvete (núcleo ambíguo: inervação motora da musculatura da faringe e laringe).</p><p>Finalmente, o sorvete chega ao estomago e sofre ação do suco gástrico (núcleo dorsal do vago: o nervo vago é, em parte,</p><p>relacionado com a secreção de HCl e de outros estímulos viscerais). Vale lembrar que o indivíduo tomou o sorvete de pé, mantendo o</p><p>equilíbrio (núcleos vestibulares medial e inferior: no caso do bulbo, relacionados com o equilíbrio).</p><p>SUBSTÂNCIA CINZENTA PRÓPRIA DO BULBO</p><p>A substancia cinzenta própria do bulbo, ou seja, que não apresenta correspondência na medula, é resumida pelos seguintes</p><p>núcleos:</p><p> Núcleos grácil e cuneiforme: recebem as fibras aferentes dos fascículos grácil e cuneiforme e dão origem as fibras</p><p>arqueadas internas, que cruzam o plano mediano para formar o lemnisco medial.</p><p> Núcleo olivar inferior: é uma grande massa retorcida de substancia cinzenta que corresponde à formação macroscópica já</p><p>descrita como oliva. Esse núcleo recebe fibras do córtex cerebral, da medula e do núcleo rubro (mesencéfalo). Liga-se ao</p><p>cerebelo através das fibras olivo-cerebelares, que cruzam o plano mediano, penetram no cerebelo pelo pedúnculo</p><p>cerebelar inferior, distribuindo-se a todo o córtex desse órgão. As conexões olivo-cerebelares estão envolvidas na</p><p>aprendizagem motora repetitiva, fenômeno que nos permite realizar determinada tarefa com velocidade e eficiência cada vez</p><p>maiores quando ela se repete várias vezes.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>22</p><p> Núcleos Olivares acessórios medial e dorsal: formam o complexo olivar inferior junto ao grande núcleo olivar inferior,</p><p>apresentando a mesma função.</p><p> Núcleo cuneiforme acessório do bulbo: recebe impulsos proprioceptivos do pescoço e membros superiores. Os axônios</p><p>destes neurônios formam o tracto cúneo-cerebelar, que entra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior.</p><p>SUBSTÂNCIA BRANCA DO BULBO</p><p>FIBRAS TRANSVERSAIS</p><p>As fibras transversais do bulbo são também denominadas fibras arqueadas e podem ser dividias em internas e externas:</p><p> Fibras arqueadas internas: algumas são constituídas pelos axônios dos neurônios dos núcleos grácil e cuneiforme no</p><p>trajeto entre esses núcleos e o lemnisco medial; outras são constituídas pelas fibras olivo-cerebelares, que do complexo</p><p>olivar inferior cruzam o plano mediano, penetrando no cerebelo do lado oposto pelo pedúnculo cerebelar inferior.</p><p> Fibras arqueadas externas: têm trajeto próximo à superfície do bulbo e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar</p><p>inferior. Boa parte destas fibras origina-se no núcleo cuneiforme acessório no bulbo, levando ao cerebelo impulsos</p><p>proprioceptivos (inconscientes) do pescoço e membros superiores.</p><p>FIBRAS LONGITUDINAIS – VIAS ASCENDENTES</p><p>São constituídas pelos tractos e fascículos ascendentes oriundos da medula, que terminam no bulbo ou passam por ele em</p><p>direção ao tálamo ou cerebelo. A eles, acrescenta-se o lemnisco medial, originado no próprio bulbo.</p><p> Fascículo grácil e cuneiforme: visíveis na porção fechada do bulbo.</p><p> Lemnisco medial: como já foi visto, é formado pelas fibras arqueadas internas do bulbo que se continuam, justamente, dos</p><p>fascículos grácil e cuneiforme. Formam uma feixe compacto (em forma de fita) de fibras de cada lado do plano mediano,</p><p>ventralmente ao tracto tecto-espinhal.</p><p> Tracto espino-talâmico lateral: situado na área lateral do bulbo, medialmente ao tracto espino-cerebelar anterior. Tem,</p><p>pois, no bulbo uma posição correspondente à sua posição na medula.</p><p> Tracto espino-talâmico anterior: em situação anterior ao tracto espino-cerebelar anterior.</p><p> Lemnisco espinhal: corresponde aos tractos espino-talâmicos anterior e lateral que se unem e formam essencialmente uma</p><p>entidade única na área retro-olivar. O lemnisco espinhal conduz, por tanto, impulsos de pressão, tato protopático, dor e</p><p>temperatura dos membros, tronco e pescoço.</p><p> Tracto espino-cerebelar anterior: situa-se superficialmente na área lateral do bulbo, entre o núcleo olivar (e o tracto espino-</p><p>talâmico lateral) e o tracto espino-cerebelar posterior. Continua na ponte, pois entra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar</p><p>superior.</p><p> Tracto espino-cerebelar posterior: situa-se superficialmente na área lateral do bulbo, entre o tracto espino-cerebelar</p><p>anterior e o pedúnculo cerebelar inferior, pelo qual penetra no cerebelo.</p><p> Pedúnculo cerebelar inferior (corpo restiforme): proeminente feixe de fibras ascendentes que percorrem as bordas</p><p>laterais da metade inferior do IV ventrículo até o nível dos recessos laterais, onde se flete dorsalmente para penetrar no</p><p>cerebelo. São fibras que constituem o pedúnculo cerebelar inferior: fibras olivo-cerebelares, fibras do tracto espino-cerebelar</p><p>posterior, as fibras arqueadas externas dorsais e fibras do tracto cerebelo-fastígio-bulbar.</p><p>FIBRAS LONGITUDINAIS – VIAS DESCENDENTES</p><p>As principais vias descendentes do bulbo são as seguintes:</p><p> Tracto córtico-espinhal: constituído por fibras originadas no córtex cerebral que passam no bulbo em transito para a</p><p>medula, ocupando as pirâmides bulbares.</p><p> Tracto córtico-nuclear: constituído por fibras originadas no córtex cerebral e que terminam em núcleos motores do tronco</p><p>encefálico. No caso do bulbo, estas fibras terminam nos núcleos: ambíguo e do hipoglosso, permitindo o controle voluntário</p><p>da faringe, laringe e da língua.</p><p> Tractos extra-piramidais: constituídos</p><p>por fibras originadas em várias áreas do tronco encefálico e que se dirigem à</p><p>medula: tracto tecto-espinhal, rubro-espinhal, vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal.</p><p> Tracto espinhal do N. trigêmeo: fibras sensitivas que penetram na ponte pelo nervo trigêmeo e tomam um curto trajeto</p><p>descendente ao longo do núcleo do tracto espinhal do nervo trigêmeo, onde fazem sinapse e se encerram.</p><p> Tracto solitário: é formado por fibras aferentes viscerais que penetram no tronco encefálico pelos nervos VII, IX e X e que</p><p>tomam um curto trajeto descendente ao longo do núcleo do tracto solitário, onde fazem sinapse e se encerram.</p><p>FIBRAS LONGITUDINAIS – VIAS DE ASSOCIAÇÂO</p><p>São formadas por fibras que constituem o fascículo longitudinal medial (corresponde ao fascículo próprio que é a via de</p><p>associação da medula), presente em toda a extensão do tronco encefálico e níveis mais altos da medula. O fascículo longitudinal</p><p>medial liga todos os núcleos motores dos nervos cranianos, sendo especialmente importantes suas conexões com os núcleos dos</p><p>nervos relacionados com o movimento do bulbo ocular (III, oculomotor  inerva o M. reto medial do bulbo ocular, M. reto superior, M.</p><p>reto inferior, M. oblíquo inferior e M. levantador da pálpebra; IV, troclear  M. oblíquo superior; VI, abducente  M. reto lateral) e da</p><p>cabeça (núcleo de origem da raiz espinhal do nervo acessório que inerva os músculos trapézio e esternocleidomastoideo). Recebe</p><p>ainda um importante contingente de fibras dos núcleos vestibulares, trazendo impulsos que informam sobre a posição da cabeça.</p><p>Deste modo, o fascículo longitudinal medial é importante para a realização de reflexos que coordenam os movimentos da</p><p>cabeça com os dos olhos (como poder cavalgar, mas continuar mirando um ponto no horizonte), além de vários outros reflexos</p><p>envolvendo estruturas situadas em níveis diferentes do tronco encefálico. Lesões no fascículo longitudinal medial causa a chamada</p><p>oftalmoplegia internuclear, em que os movimentos do olho não mais acompanham os da cabeça ou os do olho do outro lado.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>23</p><p>FORMAÇÃO RETICULAR DO BULBO</p><p>Preenche todo o espaço não ocupado pelos núcleos de tractos mais compactos. Na formação reticular do bulbo localiza-se o</p><p>centro respiratório, centro vasomotor e o centro do vômito.</p><p>CORRELAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Lesão da base do bulbo (hemiplegia cruzada com lesão do hipoglosso)</p><p>Lesões da base do bulbo geralmente acometem a pirâmide e o nervo hipoglosso. A lesão da pirâmide compromete,</p><p>principalmente, o tracto córtico-espinhal e como este se cruza abaixo do nível da lesão, ocorre paresia do lado oposto ao lesado.</p><p>Quando a lesão se estende mais dorsalmente, atingindo os demais tractos descendentes que transitam nas pirâmides, temos um</p><p>quadro de hemiplegia. A lesão do hipoglosso causa paralisia dos músculos da metade da língua situada do lado lesado, que no caso</p><p>se manifesta por hipotrofia destes músculos. Como a musculatura de uma das metades da língua está paralisada, quando o paciente</p><p>faz a protrusão da língua, a musculatura normal desvia a língua para o lado lesado.</p><p>Síndrome bulbar medial (Síndrome de Dejerine)</p><p>A parte medial do bulbo é suprida pela artéria vertebral. A trombose do ramo bulbar produz os seguintes sinais e sintomas:</p><p>hemiparesia contralateral (acometimento do tracto piramidal), comprometimento sensorial contralateral da posição do movimento e da</p><p>discriminação tátil (acometimento do lemnisco medial) e paralisia ipsilateral dos músculos da língua (com desvio para o lado</p><p>paralisado quando a língua é estendida) por lesão do nervo hipoglosso.</p><p>Síndrome da artéria cerebelar inferior posterior (Síndrome de Wallemberg)</p><p>A artéria cerebelar inferior posterior, ramo mais superior da A. vertebral, irriga a parte dorsolateral do bulbo. Lesões desta</p><p>região geralmente ocorrem por trombose desta artéria. As principais estruturas lesadas com os respectivos sintomas são:</p><p> Lesão do pedúnculo cerebelar inferior: falta de coordenação de movimentos na metade do corpo situada do lado da lesão.</p><p> Lesão do tracto espinhal do trigêmeo e seu núcleo: perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade da face situada do</p><p>lado da lesão.</p><p> Lesão do tracto espino-talâmico lateral: perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade do corpo situada do lado oposto</p><p>da lesão.</p><p> Lesão do núcleo ambíguo: perturbações da deglutição e da fonação por paralisia dos músculos da faringe e da laringe.</p><p> Lesão das vias descendentes que do hipotálamo dirigem-se aos neurônios pré-ganglionares relacionados com a inervação</p><p>da pupila: síndrome de Horner (ptose palpebral, miose, vasodilatação e anidrose ou deficiência de sudorese na face).</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>24</p><p>ESTRUTURA DA PONTE - MICROSCOPIA</p><p>A ponte é formada por uma parte ventral, ou base da ponte, e uma parte dorsal, ou tegmento/tegumento da ponte. O</p><p>tegmento da ponte tem estrutura muito semelhante ao bulbo e ao tegmento do mesencéfalo. Já a base da ponte tem estruturas muito</p><p>diferentes das outras áreas do tronco encefálico. No limite entre o tegmento e a base da ponte observa-se um conjunto de fibras</p><p>mielínicas de direção transversal, o corpo trapezoide, muito evidente em preparações coradas para evidenciação de mielina.</p><p>PARTE VENTRAL OU BASE DA PONTE</p><p>A base da ponte é uma área própria da ponte, ou seja, sem correspondente em outros níveis do tronco encefálico. Ela</p><p>apareceu, durante a filogênese, juntamente com o neocerebelo e o neocórtex.</p><p>FIBRAS LONGITUDINAIS</p><p> Tracto córtico-espinhal: constituído por fibras que, das áreas motoras do córtex cerebral, se dirigem aos neurônios motores</p><p>da medula. Na base da ponte, o tracto cortico-espinhal forma vários feixes dissociados, não tendo a estrutura compacta que</p><p>apresenta nas pirâmides do bulbo.</p><p> Tracto córtico-nuclear: constituído por fibras que se originam nas áreas motoras do córtex e, após cruzarem o plano</p><p>mediano, se dirigem aos neurônios motores situados em núcleos motores de nervos cranianos. No caso da ponte, os núcleos</p><p>do facial, trigêmeo e abducente. Quando desce para o bulbo, distribui fibras para os núcleos ambíguo, hipoglosso e dorsal</p><p>do vago.</p><p> Tracto córtico-pontino: formado por fibras que se originam em várias partes do córtex cerebral, e terminam fazendo</p><p>sinapse com os neurônios dos núcleos pontinos.</p><p>FIBRAS TRANSVERSAIS E NÚCLEOS PONTINOS</p><p>Os núcleos pontinos são pequenos aglomerados de neurônios dispersos em toda a base da ponte. Neles, terminam fazendo</p><p>sinapse as fibras córtico-pontinas. Os axônios dos neurônios dos núcleos pontinos constituem as fibras transversais da ponte,</p><p>também chamadas de fibras pontinas ou ponto-cerebelares. Estas fibras de direção transversal cruzam o plano mediano e penetram</p><p>no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio (braço da ponte). Forma-se, assim, a importante via córtico-ponto-cerebelar, que envia</p><p>ao cerebelo informações do plano motor elaborado no telencéfalo.</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: A substância cinzenta própria da ponte é correspondida pelos núcleos pontinos, núcleo olivar superior, núcleo do corpo</p><p>trapezoide e núcleo do lemnisco lateral. Com exceção dos núcleos pontinos (que participam da via córtico-ponto-cerebelar e,</p><p>portanto, é responsável pela programação do movimento), os demais núcleos se relacionam, de alguma forma, com a via auditiva. O</p><p>núcleo olivar superior, por exemplo, está relacionado com a contração reflexa do músculo estapédio (inervado pelo N. facial e que se</p><p>fixa ao ossículo estribo) e tensor do tímpano (inervado pelo N. trigêmeo e que se fixa ao ossículo martelo) em</p><p>resposta a fortes</p><p>estímulos sonoros (reflexo do estribo).</p><p>PARTE DORSAL OU TEGMENTO DA PONTE</p><p>Assemelha-se estruturalmente ao bulbo e ao tegmento do mesencéfalo com os quais continua. Apresenta fibras</p><p>ascendentes, descendentes e transversais, além de núcleos de nervos cranianos e substância cinzenta própria da ponte.</p><p> Núcleos do nervo vestíbulo-coclear: as fibras sensitivas que constituem as partes coclear e vestibular do nervo vestíbulo-</p><p>coclear (VIII) terminam, respectivamente, nos núcleos cocleares e vestibulares da ponte.</p><p>a) Núcleos cocleares (relacionado com audição), corpo trapezoide e lemnisco lateral: existem dois núcleos cocleares</p><p>(dorsal e ventral), situados ao nível em que o pedúnculo cerebelar inferior se volta dorsalmente para penetrar no</p><p>cerebelo. A maioria das fibras originadas nos núcleos cocleares dorsal e ventral cruza para o lado oposto,</p><p>constituindo o corpo trapezoide. A seguir, estas fibras contornam o núcleo olivar superior e inflectem-se</p><p>cranialmente para constituir o lemnisco lateral, terminando no colículo inferior, de onde os impulsos nervosos</p><p>seguem para o corpo geniculado medial. Entretanto, um número significativo de fibras dos núcleos cocleares</p><p>termina no núcleo olivar superior, do mesmo lado ou do lado oposto, de onde os impulsos nervosos seguem pelo</p><p>lemnisco lateral. Todas essas formações são parte da via da audição. Através dela, os impulsos oriundos da cóclea</p><p>são interpretados. É interessante assinalar que muitas fibras originadas dos núcleos cocleares sobrem no lemnisco</p><p>lateral do mesmo lado ou terminam nos núcleos Olivares desse mesmo lado. Assim, a via auditiva apresenta</p><p>componentes cruzados e não-cruzados, ou seja, o hemisfério cerebral de um lado recebe informações auditivas</p><p>provenientes dos dois ouvidos.</p><p>b) Núcleos vestibulares e suas conexões: os núcleos vestibulares localizam-se no assoalho do IV ventrículo, onde</p><p>ocupam a área vestibular. São em número de quatro (núcleos vestibulares lateral, medial, superior e inferior). Eles</p><p>recebem impulsos nervosos originados na parte vestibular do ouvido interno e que informam sobre a posição e os</p><p>movimentos da cabeça. Estes impulsos passam pelos neurônios sensitivos do gânglio vestibular e chegam aos</p><p>núcleos vestibulares pelos prolongamentos centrais desses neurônios, que em conjunto, formam a parte vestibular</p><p>do nervo vestíbulo-coclear. Chegam ainda aos núcleos vestibulares fibras provenientes do cerebelo relacionadas</p><p>com a manutenção do equilíbrio. As fibras eferentes dos núcleos vestibulares formam ou entram na composição dos</p><p>seguintes tractos e fascículos:</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>25</p><p> Fascículo vestíbulo-cerebelar: formado por fibras que terminam no córtex do arquicerebelo.</p><p> Fascículo longitudinal medial: nos núcleos vestibulares origina-se a maioria das fibras que entram na</p><p>composição do fascículo longitudinal medial. Este fascículo, como já estudado, está envolvido em reflexos</p><p>que permitem ao olho ajustar os movimentos da cabeça. As informações sobre a posição da cabeça</p><p>chegam ao fascículo longitudinal medial através de suas conexões com os núcleos vestibulares.</p><p> Fibras vestíbulo-talâmicas: admite-se a existência de fibras vestíbulo-talâmicas que levam impulso ao</p><p>tálamo, de onde partem para o córtex.</p><p> Núcleos dos nervos facial e abducente: as fibras que emergem do núcleo do nervo facial têm inicialmente direção dorso-</p><p>medial, formando um feixe compacto que logo abaixo do assoalho do IV ventrículo se encurva em direção cranial. Estas</p><p>fibras, após percorrerem uma certa distância, passam a se relacionar com o núcleo do nervo abducente, correndo ao longo</p><p>do lado medial desse núcleo. Ao passar por ele, encurva-se lateralmente sobre a superfície dorsal desse núcleo, contribuindo</p><p>para formar o colículo facial, na região da eminência medial do IV ventrículo. A curvatura das fibras do nervo facial em torno</p><p>do núcleo do abducente constitui o chamado joelho interno do nervo facial, o qual “abraça” o núcleo do abducente</p><p>posteriormente. Após contornar esse</p><p>núcleo, as fibras do nervo facial tomam</p><p>direção ventrolateral e ligeiramente</p><p>caudal para emergir no sulco bulbo-</p><p>pontino. Com isso, constitui-se, ao nível</p><p>do colículo facial no IV ventrículo, uma</p><p>relação importante das fibras do nervo</p><p>facial com o núcleo do nervo</p><p>abducente.</p><p> Núcleo salivatório superior e núcleo lacrimal: pertencente à parte craniana do sistema nervoso parassimpático, dão</p><p>origem a fibras pré-ganglionares que emergem pelo nervo intermédio, conduzindo impulsos para a inervação das glândulas</p><p>submandibular, sublingual e lacrimal.</p><p> Núcleos do nervo Trigêmeo: além do núcleo do tracto espinhal do trigêmeo descrito no bulbo, o nervo trigêmeo tem ainda,</p><p>na ponte, o núcleo sensitivo principal, o núcleo do tracto mesencefálico e o núcleo motor. Em uma secção da ponte</p><p>bem ao nível da entrada no nervo trigêmeo, vê-se, medialmente, o núcleo motor e lateralmente, o núcleo sensitivo principal</p><p>(que é uma continuação cranial e dilatada do núcleo do tracto espinhal). A partir do núcleo principal, estende-se cranialmente</p><p>em direção ao mesencéfalo o núcleo do tracto mesencefálico do trigêmeo acompanhado pelas fibras do tracto mesencefálico</p><p>do trigêmeo. O núcleo motor origina fibras para os músculos mastigadores (Mm. temporal, masseter, pterigoideos medial e</p><p>lateral) por meio de seu componente mandibular (o nervo trigêmeo possui três componentes: o n. oftálmico, n. maxilar e o n.</p><p>mandibular, que serão estudados melhor no capítulo de Nervos Cranianos). Os demais núcleos recebem impulsos</p><p>relacionados com a sensibilidade somática geral de grande parte da cabeça. Desses núcleos, partem fibras que se reúnem</p><p>para formar o lemnisco trigeminal, que termina no tálamo.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>26</p><p>CORRELAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Lesões do nervo facial</p><p>O nervo facial origina-se no núcleo do facial, situado na ponte. Suas fibras emergem da parte lateral do sulco bulbo-pontino,</p><p>próximo, pois, ao cerebelo (ângulo ponto-cerebelar). Penetra, logo então, no osso temporal por meio do meato acústico interno</p><p>(juntamente ao nervo vestíbulo-coclear) e emerge do crânio pelo forame estilomastoideo, para se distribuir aos músculos mímicos</p><p>após trajeto profundamente à glândula parótida.</p><p>Lesões do nervo, em qualquer parte deste trajeto, resultam em paralisia total dos músculos da expressão facial na metade</p><p>lesada. Estes músculos perdem o tônus, tornando-se flácidos e, como isto ocorre também com o músculo bucinador, há,</p><p>frequentemente, vazamento de saliva pelo ângulo da boca do lado lesado. Como o músculo elevador da pálpebra (inervado pelo N.</p><p>oculomotor) está normal, a pálpebra permanece aberta, predispondo o olho a lesões e infecções, uma vez que o reflexo corneano</p><p>está abolido.</p><p>O tipo de paralisia descrito caracteriza lesão do neurônio</p><p>motor inferior do facial e pode ser denominada paralisia facial</p><p>periférica. Deve ser distinguido das paralisias faciais centrais ou</p><p>supranucleares por lesão do neurônio motor superior, como ocorre,</p><p>por exemplo, nas lesões do tracto córtico-nuclear.</p><p> As paralisias periféricas são homolaterais, ou seja, ocorrem</p><p>do mesmo lado da lesão. As paralisias centrais ocorrem do</p><p>lado oposto ao da lesão, ou seja, são contralaterais.</p><p> As paralisias periféricas acometem toda uma metade da</p><p>face; as centrais manifestam-se apenas nos músculos da</p><p>parte inferior de uma metade da face, poupando os</p><p>músculos da parte superior como o M. orbicular do olho. Isto</p><p>se explica pelo fato de que as fibras córtico-nucleares que</p><p>vão para os neurônios</p><p>motores do núcleo do nervo facial</p><p>que inervam a parte superior da face serem homo e</p><p>contralaterais, ou seja, essas fibras terminam no núcleo do</p><p>seu próprio lado e no do lado oposto. Já as fibras que</p><p>controlam os neurônios motores para a metade inferior da</p><p>face são todas contralaterais. Deste modo, quando há uma</p><p>lesão do tracto córtico-nuclear de um lado, há completa</p><p>paralisia da musculatura da mímica da metade inferior da</p><p>face do lado oposto. Em outras palavras, a paralisia ou a</p><p>manutenção dos quadrantes superiores (músculos do olho)</p><p>indicam o tipo da lesão: incapacidade de piscar o olho indica</p><p>lesão periférica; manutenção do piscar indica lesão central.</p><p> As paralisias periféricas são totais. Nas paralisias centrais,</p><p>entretanto, pode haver contração involuntária da</p><p>musculatura mímica como manifestação emocional (no ato</p><p>de rir ou chorar, por exemplo). Isto se explica pelo fato de</p><p>que os impulsos que chegam ao núcleo do facial para iniciar</p><p>movimentos decorrentes de manifestações emocionais não</p><p>seguem pelo tracto córtico-nuclear, mas por conexões do</p><p>núcleo motor do facial com a formação reticular.</p><p>Convém lembrar ainda que lesões do nervo facial antes de sua emergência do forame estilomastoideo estão, em geral,</p><p>associados a lesões do N. vestibulococlear (VIII par de nervos cranianos) e do nervo intermédio. Neste caso, além dos sintomas já</p><p>vistos, há uma perda de sensibilidade gustativa nos 2/3 anterior da língua (lesão do nervo intermédio), alterações do equilíbrio, enjôos</p><p>e tonteiras decorrentes da parte vestibular do VIII par e diminuição da audição por comprometimento do componente coclear deste</p><p>nervo.</p><p>Lesão da base da ponte (Síndrome de Millard-Gubler)</p><p>Uma lesão da base da ponte acomete, principalmente, o tracto córtico-espinhal e as fibras do nervo abducente. A lesão do</p><p>tracto córtico-espinhal resulta em hemiparesia do lado oposto ao lesado. A lesão do nervo abducente causa paralisia do músculo reto</p><p>lateral do mesmo lado da lesão, o que impede o movimento do olho em direção lateral (abdução do olho), caracterizando um</p><p>estrabismo convergente (desvio do bulbo ocular em direção medial). É por este motivo que o indivíduo vê duas imagens, fenômeno</p><p>este denominado diplopia.</p><p>Lesão da ponte em nível da emergência do N. trigêmeo</p><p>Lesões da base da ponte podem comprometer o tracto córtico-espinhal e as fibras do nervo trigêmeo. Além da hemiplegia do</p><p>lado oposto (com síndrome do neurônio motor superior) devido à lesão do tracto córtico-espinhal, os sinais da lesão do N. trigêmeo</p><p>incluem as seguintes causas motoras e sensitivas:</p><p> Perturbações motoras: lesão do componente motor do trigêmeo causa paralisia da musculatura mastigatória do lado da</p><p>lesão. Por ação dos músculos pterigoideos do lado normal, ocorre desvio da mandíbula para o lado paralisado;</p><p> Perturbações sensitivas: ocorre anestesia da face do mesmo lado da lesão, no território correspondente aos três ramos do</p><p>trigêmeo.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>27</p><p>ESTRUTURA DO MESENCÉFALO - MICROSCOPIA</p><p>O mesencéfalo é constituído por uma porção dorsal, o tecto do mesencéfalo, e outra ventral muito maior, o pedúnculo</p><p>cerebral, separados pelo aqueduto cerebral (aqueduto do mesencéfalo), canal que percorre longitudinalmente o mesencéfalo e que é</p><p>circundado por uma espessa camada de substância cinzenta central ou periaquedutal. Em cada pedúnculo cerebral distingue-se, a</p><p>partir da substância negra, uma parte ventral, a base do pedúnculo (formada de fibras longitudinais) e uma parte dorsal, o tegmento</p><p>do mesencéfalo, cuja estrutura assemelha-se à parte correspondente na ponte.</p><p>TECTO DO MESENCÉFALO</p><p>O tecto do mesencéfalo, nos mamíferos, é constituído de</p><p>quatro eminências, os colículos superiores (relacionados com os</p><p>órgãos da visão por meio dos corpos geniculados laterais do</p><p>diencéfalo) e os colículos inferiores (relacionados com a audição</p><p>por meio dos corpos geniculados mediais). Além deles, existe a</p><p>chamada área pré-tectal.</p><p> Colículo superior: é formado por uma série de camadas</p><p>superpostas constituídas alternadamente por substância</p><p>branca e cinzenta. Suas conexões são complexas,</p><p>destacando-se, entre elas:</p><p> Fibras oriundas da retina, que atingem o corpo geniculado lateral por meio do tracto óptico e por fim, por meio do</p><p>braço do colículo superior, chegam impulsos ao colículo superior.</p><p> Fibras oriundas do córtex occipital, que chegam ao colículo pela radiação óptica e braço do colículo superior.</p><p> Fibras que formam o tracto tecto-espinhal e terminam fazendo sinapse com neurônios motores da medula cervical.</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: O colículo superior é importante para certos reflexos que regulam o movimento dos olhos no sentido vertical. Para esta função,</p><p>existem fibras que ligam o colículo superior ao núcleo do nervo oculomotor, situado ventralmente no tegmento do mesencéfalo, bem</p><p>ao nível do colículo. Tumores do corpo pineal podem comprimir os colículos e causar a perda da capacidade de mover os olhos no</p><p>sentido vertical voluntária ou reflexamente.</p><p> Colículo inferior: constituído por uma massa bem delimitada de substância cinzenta, o núcleo do colículo inferior</p><p>(bilateralmente à substância cinzenta central). Esse núcleo recebe fibras auditivas dos núcleos cocleares que sobem pelo</p><p>lemnisco lateral e manda fibras ao corpo geniculado medial através do braço do colículo inferior. Algumas fibras cruzam de</p><p>um colículo para outro, formando a comissura do colículo inferior. Esse colículo é, portanto, um importante relé (interruptor de</p><p>seleção) das vias auditivas.</p><p>OBS</p><p>2</p><p>: Não confundir lemnisco lateral (fibras que levam impulsos de núcleos cocleares da ponte ao colículo inferior) com lemnisco</p><p>medial (formado a partir das fibras arqueadas internas que derivam dos núcleos grácil e cuneiforme, ainda no bulbo). Devemos</p><p>perceber também que o braço do colículo superior é responsável por trazer informações do corpo geniculado lateral para o próprio</p><p>colículo. Enquanto que o braço do colículo inferior leva, do colículo inferior ao corpo geniculado medial, impulsos relacionados com a</p><p>via auditiva.</p><p> Área pré-tectal: também chamada de núcleo pré-tectal, é uma área de limites pouco definidos, situada na extremidade</p><p>rostral dos colículos superiores, no limite do mesencéfalo com o diencéfalo. Relaciona-se com o controle reflexo das pupilas</p><p>por se comunicar com o núcleo acessório do oculomotor (Edinger-Westphal) dos dois lados, estabelecendo conexões entre</p><p>eles e fibras oriundas da retina.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>28</p><p>BASE DO PEDÚNCULO CEREBRAL</p><p>A base do pedúnculo é formada por fibras descendentes dos tractos córtico-espinhal, córtico-nuclear e córtico-pontino, que</p><p>formam um conjunto compacto nessa região (diferentemente do que ocorre quando estes passam na base da ponte). Em vista do</p><p>grande numero de fibras descendentes que percorrem a base dos pedúnculos cerebrais, lesões aí localizadas causam paralisias que</p><p>se manifestam do lado oposto da lesão.</p><p>SUBSTÂNCIA CINZENTA</p><p>SUBSTÂNCIA CINZENTA HOMÓLOGA (NÚCLEOS DOS NERVOS CRANIANOS)</p><p>No tegmento do mesencéfalo estão os núcleos dos pares cranianos III (oculomotor), IV (troclear) e V (trigêmeo). Desse</p><p>ultimo, está apenas o núcleo do tracto mesencefálico, que continua da ponte e recebe informações proprioceptivas que entram pelo</p><p>nervo trigêmeo (informações estas que chegam, por exemplo, pelo nervo oftálmico, trazendo informações</p><p>proprioceptivas da</p><p>conjuntiva do olho).</p><p> Núcleo do Nervo Troclear: situa-se ao nível do colículo inferior, em posição imediatamente ventral à substância cinzenta</p><p>central e dorsal ao fascículo longitudinal medial. Suas fibras saem de sua face dorsal, contornam lateralmente a substância</p><p>cinzenta central, cruzam (posteriormente a ela) e emergem na porção caudal do colículo inferior. Este nervo – o N. troclear</p><p>(IV) – apresenta, pois, duas peculiaridades: suas fibras são as únicas que saem da face dorsal do encéfalo e trata-se do</p><p>único nervo cujas fibras decussam antes de emergirem do sistema nervoso central. O nervo troclear inerva o músculo</p><p>oblíquo superior do olho.</p><p> Núcleo do Nervo Oculomotor (Complexo óculo-motor): localiza-se ao nível do colículo superior e aparece nos cortes</p><p>transversais em forma de V, estando intimamente relacionado com o fascículo longitudinal medial (com quem faz</p><p>comunicações com os outros nervos que controlam o bulbo ocular: IV e VI; e com o controle do movimento da cabeça: raiz</p><p>espinhal do nervo acessório). O complexo oculomotor pode ser funcionalmente dividido em uma parte somática e outra</p><p>visceral.</p><p> A parte somática contém neurônios motores responsáveis pela inervação dos músculos reto superior, reto inferior,</p><p>reto medial do olho e levantador da pálpebra. Na realidade, a parte somática do complexo oculomotor é constituída</p><p>de vários subnúcleos, cada um dos quais destina fibras motoras para inervação de um dos músculos acima</p><p>relacionados. Essas fibras – depois de um certo trajeto curvo em direção ventral, no qual muitas atravessam o</p><p>próprio núcleo rubro – emergem na fossa interpeduncular (no sulco medial do pedúnculo cerebral), constituindo o</p><p>nervo oculomotor.</p><p> A parte visceral do complexo oculomotor é chamado de núcleo de Edinger-Westphal. Esse núcleo contém</p><p>neurônios pré-ganglionares, cujas fibras fazem sinapses no gânglio ciliar e que estão relacionadas com a inervação</p><p>do músculo ciliar e músculo esfíncter da pupila, pertencendo então, ao sistema nervoso parassimpático.</p><p>SUBSTÂNCIA CINZENTA PRÓPRIA DO MESENCÉFALO</p><p>Nessa categoria, situam-se dois núcleos importantes, ambos relacionados com a atividade motora simpática: o núcleo rubro</p><p>e a substância negra.</p><p> Núcleo Rubro (núcleo vermelho): é assim denominado em virtude da tonalidade ligeiramente rósea que apresenta nas</p><p>preparações a fresco. Cada núcleo rubro é abordado na sua extremidade caudal pelas fibras do pedúnculo cerebelar superior</p><p>que o envolve. Essas fibras vão penetrando no núcleo à medida que sobem, mas grande parte delas termina no tálamo. O</p><p>núcleo rubro participa do controle da motricidade somática. Recebe fibras do cerebelo e das áreas motoras do córtex</p><p>cerebral e dá origem ao tracto rubro-espinhal, através do qual influencia neurônios motores na medula, responsáveis pela</p><p>inervação da musculatura distal dos membros (realizando movimentos finos e delicados). O núcleo rubro liga-se também ao</p><p>complexo olivar inferior através das fibras rubro-olivares, que integram o circuito rubro-olivo-cerebelar.</p><p> Substância Negra: situada entre o tegmento e a base do pedúnculo cerebral, a substancia negra é um núcleo compacto</p><p>formado por neurônios que apresentam a peculiaridade de conter inclusões de melanina (produto derivado da tirosina e</p><p>fenilalanina). Isso faz com que esse núcleo apresente nas preparações a fresco uma coloração escura. Uma característica</p><p>importante da maioria dos neurônios da substancia negra é que eles utilizam como neurotransmissor a dopamina (também</p><p>derivada da tirosina e fenilalanina), ou seja, são neurônios dopaminérgicos. A substância negra faz conexões com o corpo</p><p>estriado, através das fibras nigro-estriatais e estriato-nigrais, sendo as primeiras dopaminérgicas. Degenerações dos</p><p>neurônios dopaminérgicos da substancia negra casam uma diminuição de dopamina no corpo estriado, provocando as</p><p>graves perturbações motoras que caracterizam a chamada Síndrome de Parkinson.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>29</p><p>SUBSTÂNCIA BRANCA</p><p>Assim como na ponte, a maioria dos feixes de fibras descendentes do mesencéfalo não passa pelo tegmento, mas pela base</p><p>do pedúnculo cerebral, o qual já estudamos. Já as fibras ascendentes percorrem o tegmento e representam a continuação dos</p><p>segmentos que sobem da ponte: os quatro lemniscos e o pedúnculo cerebelar superior. Este, ao nível do colículo inferior, cruza com o</p><p>lado oposto na decussação do pedúnculo cerebelar superior e sobe envolvendo o núcleo rubro.</p><p>Ao nível do colículo inferior, os quatro lemniscos aparecem agrupados em uma só faixa na parte lateral do tegmento, em uma</p><p>sequência médio-lateral, se dispõem os lemniscos medial, espinhal, trigeminal e lateral. Este último, pertencente às vias auditivas,</p><p>termina no núcleo do colículo inferior, enquanto os demais sobem e aparecem ao nível do colículo superior em uma faixa disposta</p><p>lateralmente ao núcleo rubro. Nesse nível, nota-se também o braço do colículo inferior, cujas fibras sobem para terminar no corpo</p><p>geniculado medial.</p><p>Em toda extensão do tegmento mesencefálico, nota-se, próximo ao plano mediano, o fascículo longitudinal medial, que</p><p>constitui o feixe de associação do tronco encefálico.</p><p>CORRELAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Lesões da base do pedúnculo cerebral (Síndrome de Weber)</p><p>Uma lesão da base do pedúnculo cerebral geralmente compromete o tracto córtico-espinhal e as fibras do nervo oculomotor.</p><p>Da lesão do nervo oculomotor, resultam os seguintes sintomas do mesmo lado da lesão:</p><p> Impossibilidade de mover o bulbo ocular para cima, para baixo ou em direção medial por paralisia dos músculos retos</p><p>superior, inferior e medial;</p><p> Diplopia: visualização de dois campos visuais distintos;</p><p> Desvio do bulbo ocular em direção lateral (estrabismo divergente), por ação do músculo reto lateral (inervado pelo N.</p><p>abducente) não contrabalanceada pelo reto medial;</p><p> Ptose palpebral (queda da pálpebra), decorrente da paralisia do músculo levantador da pálpebra;</p><p> Dilatação da pupila (midríase) por ação do músculo dilatador da pupila (inervado pelo SN simpático), não agonizada pelo M.</p><p>constrictor da pupila cuja inervação parassimpática foi lesada.</p><p>Lesão do tegmento do mesencéfalo (Síndrome de Benedikt)</p><p>Uma lesão no tegmento do mesencéfalo pode facilmente acometer o nervo oculomotor, o núcleo rubro e os lemniscos</p><p>medial, espinhal e trigeminal, resultando nos sintomas descritos a seguir:</p><p> Lesão do oculomotor: estrabismo divergente;</p><p> Lesão dos lemniscos medial, espinhal e trigeminal: anestesia da metade oposta do corpo, inclusive da cabeça (por</p><p>acometimento do lemnisco trigeminal);</p><p> Lesão do núcleo rubro: tremores e movimentos anormais do lado oposto à lesão.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>30</p><p>NERVOS CRANIANOS</p><p>Os nervos cranianos são aqueles que estabelecem conexão direta entre o encéfalo e</p><p>estruturas periféricas. Existem 12 pares de nervos cranianos, que saem do encéfalo e que,</p><p>depois de passar pelos forames e fissuras do crânio, distribuem-se para a cabeça</p><p>(principalmente), pescoço e outras partes do corpo. A maioria deles (do III – XII) liga-se ao</p><p>tronco encefálico, excetuando-se apenas os nervos olfatórios (I par) e ópticos (II par), que se</p><p>ligam, respectivamente, ao telencéfalo e ao diencéfalo.</p><p>Resumidamente, temos: os pares III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente)</p><p>inervam a musculatura do olho; o V par (trigêmeo) é assim denominado em virtude de seus</p><p>três ramos: nervos oftálmico, maxilar e mandibular; o VII (facial) compreende o nervo facial</p><p>propriamente dito (raiz motora) e o nervo intermédio (raiz sensitiva e visceral</p><p>do nevo facial); o</p><p>VIII par (vestíbulo-coclear) apresenta dois componentes distintos: o componente vestibular</p><p>(relacionado ao aparelho vestibular e, portanto, ao equilíbrio) e o coclear (relacionado à cóclea</p><p>e, portanto, à audição); o X par (vago) é também chamado de pneumogástrico (pois é o</p><p>principal componente parassimpático para estruturas viscerais do tórax e abdome); já o XI par</p><p>(acessório) difere dos demais pares cranianos por ser formado por uma raiz craniana (bulbar)</p><p>e outra espinhal; o XII par é motor para a musculatura da língua.</p><p>Abaixo, tem-se uma relação dos 12 pares cranianos e algumas de suas principais</p><p>funções:</p><p>I. Nervo Olfatório: é um nervo totalmente sensitivo que se origina no teto da cavidade nasal e leva estímulos olfatórios</p><p>para o bulbo e trato olfatório, os quais são enviados até áreas específicas do telencéfalo.</p><p>II. Nervo Óptico: nervo puramente sensorial que se origina na parte posterior do globo ocular (a partir de prolongamentos</p><p>de células que, indiretamente, estabelecem conexões com os cones e bastonetes) e leva impulsos luminosos</p><p>relacionados com a visão até o corpo geniculado lateral e, daí, até o córtex cerebral relacionado com a visão.</p><p>III. Nervo Oculomotor: nervo puramente motor que inerva a maior parte dos músculos extrínsecos do olho (Mm. oblíquo</p><p>inferior, reto medial, reto superior, reto inferior e levantador da pálpebra) e intrínsecos do olho (M. ciliar e esfíncter da</p><p>pupila). Indivíduos com paralisia no III par apresentam dificuldade em levantar a pálpebra (que cai sobre o olho), além</p><p>de apresentar outros sintomas relacionados com a motricidade do olho, como estrabismo divergente (olho voltado</p><p>lateralmente).</p><p>IV. Nervo Troclear: nervo motor responsável pela inervação do músculo oblíquo superior. Suas fibras, ao se originarem no</p><p>seu núcleo (localizado ao nível do colículo inferior do mesencéfalo), cruzam o plano mediano (ainda no mesencéfalo) e</p><p>partem para inervar o músculo oblíquo superior do olho localizado no lado oposto com relação à sua origem. Além</p><p>disso, é o único par de nervos cranianos que se origina na parte dorsal do tronco encefálico (caudalmente aos colículos</p><p>inferiores).</p><p>V. Nervo Trigêmeo: apresenta função sensitiva (parte oftálmica, maxilar e mandibular da face) e motora (o nervo</p><p>mandibular é responsável pela motricidade dos músculos da mastigação: Mm. temporal, masseter e os pterigoideos).</p><p>Além da sensibilidade somática de praticamente toda a face, o componente sensorial do trigêmeo é responsável ainda</p><p>pela inervação exteroceptiva da língua (térmica e dolorosa).</p><p>VI. Nervo Abducente: nervo motor responsável pela motricidade do músculo reto lateral do olho, capaz de abduzir o globo</p><p>ocular (e, assim, realizar o olhar para o lado), como o próprio nome do nervo sugere. Por essa razão, lesões do nervo</p><p>abducente podem gerar estrabismo convergente (olho voltado medialmente).</p><p>VII. Nervo Facial: é um nervo misto e que pode ser dividido em dois componentes: N. facial propriamente dito (raiz motora)</p><p>e o N. intermédio (raiz sensitiva e visceral). Praticamente toda a inervação dos músculos da mímica da face é</p><p>responsabilidade do nervo facial; por esta razão, lesões que acometam esse nervo trarão paralisia dos músculos da</p><p>face do mesmo lado (inclusive, incapacidade de fechar o olho). O nervo intermédio, componente do próprio nervo facial,</p><p>é responsável, por exemplo, pela inervação das glândulas submandibular, sublingual e lacrimal, além de inervar a</p><p>sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua.</p><p>VIII. Nervo Vestíbulo-coclear: é um nervo formado por dois componentes distintos (o N. coclear e o N. vestibular); embora</p><p>ambos sejam puramente sensitivos, assim como o nervo olfatório e o óptico. Sua porção coclear traz impulsos gerados</p><p>na cóclea (relacionados com a audição) e sua porção vestibular traz impulsos gerados nos canais semi-circulares</p><p>(relacionados com o equilíbrio).</p><p>IX. Nervo Glossofaríngeo: responsável por inervar a glândula parótida, além de fornecer sensibilidade gustativa para o 1/3</p><p>posterior da língua. É responsável, também, pela motricidade dos músculos da deglutição.</p><p>X. Nervo Vago: considerado o maior nervo craniano, ele se origina no bulbo e se estende até o abdome, sendo o principal</p><p>representante do sistema nervoso autônomo parassimpático. Com isso, está relacionado com a inervação</p><p>parassimpática de quase todos os órgãos torácicos e abdominais. Traz ainda fibras aferentes somáticas do pavilhão e</p><p>do canal auditivo externo.</p><p>XI. Nervo Acessório: inerva os Mm. esternocleidomastoideo e trapézio, sendo importante também devido as suas</p><p>conexões com núcleos dos nervos oculomotor e vestíbulo-coclear, por meio do fascículo longitudinal medial, o que</p><p>garante um equilíbrio do movimento dos olhos com relação à cabeça. Na verdade, a parte do nervo acessório que</p><p>inerva esses músculos é apenas o seu componente espinhal (5 primeiros segmentos medulares). O componente bulbar</p><p>do acessório pega apenas uma “carona” para se unir com o vago, formando, em seguida, o nervo laríngeo recorrente.</p><p>XII. Nervo Hipoglosso: inerva a musculatura da língua.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>31</p><p>A figura anterior mostra, de forma esquemática e reduzida, a origem aparente e a função fisiológica de cada nervo craniano.</p><p>Infelizmente para o estudante, as células nervosas que compõem os nervos cranianos não estão dispostas de forma simples, como</p><p>acontece com os neurônios da medula espinhal: os corpos dos neurônios dos nervos cranianos estão localizados em núcleos</p><p>(conjunto de corpos de neurônios circundados por substância branca) encontrados em diferentes localizações no tronco encefálico.</p><p>Ainda mais, enquanto que os nervos espinhais têm apenas fibras aferentes somáticas, fibras eferentes somáticas e fibras</p><p>eferentes e aferentes viscerais, os nervos cranianos têm, além destas, fibras aferentes somáticas especiais (por exemplo, as visuais e</p><p>auditivas) e fibras aferentes viscerais especiais (por exemplo, as gustatórias), dentre outras. Além disso, um mesmo nervo craniano</p><p>pode carrear mais de um tipo de fibra.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>32</p><p>Por essa razão, este capítulo traz, de forma didática e resumida, uma abordagem inicial e simplificada de cada nervo</p><p>craniano, abordando sua origem real e aparente, anatomia descritiva e funcionalidade. Após esta primeira abordagem, faremos alusão</p><p>aos núcleos dos nervos cranianos (e suas relações topográficas) e à classificação de suas fibras. Por fim, abordaremos alguns</p><p>reflexos integrados que estão relacionados às diversas conexões existentes entre alguns dos núcleos dos nervos cranianos.</p><p>ESTUDO SUMÁRIO DOS NERVOS CRANIANOS</p><p>Antes de detalhar cada nervo craniano e seus componentes funcionais, devemos entender alguns conceitos que auxiliarão</p><p>no entendimento sistemático dos mesmos:</p><p> Origem real do nervo craniano: diz respeito aos núcleos (homólogos aos da medula) cujos neurônios entram na</p><p>composição do respectivo nervo craniano. Um mesmo nervo pode ser formado por fibras originadas em vários núcleos e,</p><p>portanto, pode apresentar várias origens reais e, com isso, funcionalidade diversa.</p><p> Origem aparente no encéfalo: região topográfica da peça anatômica onde, aparentemente, o nervo craniano se origina.</p><p> Origem aparente no crânio: acidente anatômico por onde o nervo craniano deixa o crânio.</p><p> Tipo de fibra: é a forma mais didática, do ponto de vista funcional, de classificar as fibras do nervo craniano. Tal</p><p>classificação é feita com relação ao tipo de órgão inervado pelo nervo motor ou aos receptores de onde se origina o nervo</p><p>sensitivo (de um modo geral, os receptores dos órgãos dos sentidos são denominados “especiais” para distingu i-los dos</p><p>demais receptores que, por</p><p>serem encontrados em todo o resto do corpo, são denominados “gerais”). Desta forma, em</p><p>resumo, temos:</p><p>o Fibras eferentes: levam o impulso nervoso do SNC ao órgão-alvo. Podem ser classificadas da seguinte maneira:</p><p> Fibras eferentes somáticas: inervam músculos de origem miotômica (musculatura extrínseca dos olhos e</p><p>da língua).</p><p> Fibras eferentes viscerais gerais: estão relacionadas com a inervação autonômica parassimpática</p><p>(componente craniano do sistema nervoso parassimpático ou crânio-sacral) de músculos lisos, cardíaco</p><p>ou glândulas.</p><p> Fibras eferentes viscerais especiais: estão relacionadas com a inervação de músculos com origem</p><p>branquiomérica (originados dos arcos faríngeos durante a vida embrionária).</p><p>o Fibras aferentes: levam o impulso nervoso de algum receptor periférico ao SNC. Podem ser classificadas da</p><p>seguinte maneira:</p><p> Fibras aferentes somáticas gerais: originam-se em exteroceptores e proprioceptores, conduzindo impulsos</p><p>de temperatura, dor, pressão, tato e propriocepção relacionados com a cabeça, de um modo geral.</p><p> Fibras aferentes somáticas especiais: originam-se na retina e no ouvido interno, relacionando-se, pois,</p><p>com a visão e a audição (sentidos físicos).</p><p> Fibras aferentes viscerais gerais: originam-se em visceroceptores e conduzem, por exemplo, impulsos</p><p>diversos relacionados com a dor visceral, plenitude gástrica, pressão arterial, osmolaridade, oxigenação</p><p>arterial, etc. Em resumos, são os estímulos com origem em sistema viscerais.</p><p> Fibras aferentes viscerais especiais: originam-se em receptores gustativos e olfatórios (considerados</p><p>sentidos químicos).</p><p>NERVO OLFATÓRIO (I PAR)</p><p>Os nervos olfatórios são representados por numerosos pequenos feixes nervosos que, originando-se na região olfatória (teto)</p><p>de cada fossa nasal, atravessam a lâmina crivosa do osso etmoide e terminam no bulbo olfatório. É um nervo exclusivamente</p><p>sensitivo, cujas fibras (aferentes viscerais especiais) conduzem impulsos olfatórios.</p><p>As fibras do nervo olfatório, na realidade, nada mais são que os prolongamentos centrais das células receptoras olfatórias,</p><p>que estão dispersas por uma área especial da mucosa nasal que recebe o nome de mucosa olfatória (acima do nível da concha nasal</p><p>superior). Essas células apresentam cílios (olfatórios) imersos em muco capazes de reagir às substâncias aromáticas presentes no ar.</p><p>Quando isso acontece, a informação aromática é convertida em estímulo nervoso, que trafega pelas fibras do nervo olfatório.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>33</p><p>Feixes destas fibras passam pelos orifícios da placa cribriforme do osso etmoide para fazer sinapses com células (mitrais)</p><p>localizadas no bulbo olfatório. Deste, parte o trato olfatório, uma estreita faixa de substância branca formada pelos axônios centrais</p><p>das células mitrais.</p><p>O trato olfatório, ao atingir a região da substância perfurada anterior, se divide nas estrias olfatórias medial e lateral. A</p><p>divisão lateral conduz axônios à área olfatória do córtex cerebral (áreas periamigdaloide e pré-piriforme – áreas que estabelecem</p><p>conexões com o sistema límbico responsáveis por respostas emocionais e autonômicas a determinadas sensações olfatórias); a</p><p>divisão medial conduz fibras que cruzam o plano mediano através da comissura anterior para alcançar o bulbo olfatório do lado</p><p>oposto.</p><p>NERVO ÓPTICO (II PAR)</p><p>As fibras do nervo óptico são axônios das células da camada ganglionar da retina (tais células estabelecem conexões</p><p>indiretas com os fotorreceptores – os cones e bastonetes). Suas fibras (aferentes somáticas especiais) convergem para o disco</p><p>óptico, uma região próxima ao polo posterior de cada bulbo ocular. O nervo óptico, uma vez formado, deixa a cavidade orbitária e</p><p>ganha o crânio ao passar pelo canal óptico.</p><p>Cada nervo óptico une-se, então,</p><p>com o nervo do lado oposto, formando o</p><p>chamado quiasma óptico, estrutura em</p><p>forma de “X” localizada no assoalho do</p><p>terceiro ventrículo e em que há o</p><p>cruzamento parcial das fibras retinianas:</p><p>apenas as fibras da metade nasal (medial),</p><p>que colhem estímulos luminosos do campo</p><p>de visão temporal, cruzam o plano</p><p>mediano; enquanto que as fibras da retina</p><p>temporal (lateral), que captam estímulos</p><p>luminosos do campo de visão nasal, não</p><p>cruzam.</p><p>Formam-se, a partir do quiasma,</p><p>os tractos ópticos, que correm</p><p>posteriormente ao quiasma, circundando o</p><p>pedúnculo cerebral (mesencéfalo). É fácil</p><p>perceber que, devido ao cruzamento</p><p>parcial das fibras da retina em nível do</p><p>quiasma, o tracto óptico direito é formado</p><p>por fibras da retina temporal direita e nasal</p><p>esquerda (captando, com isso, o campo de</p><p>visão esquerdo); enquanto que o tracto</p><p>óptico esquerdo é formado por fibras da</p><p>retina temporal esquerda e nasal direita</p><p>(captando, com isso, o campo de visão</p><p>direito). Desta forma, em resumo, temos:</p><p> Retina temporal (lateral)  capta estímulos luminosos do campo nasal (campo mais medial)  não cruza.</p><p> Retina nasal (medial)  capta estímulos luminosos do campo temporal (campo mais lateral)  cruza no quiasma óptico.</p><p>A maioria das fibras do tracto óptico termina por sinapse em neurônios localizados no corpo geniculado</p><p>lateral, uma pequena projeção localizada próxima à parte posterior do tálamo (e de onde parte as radiações</p><p>ópticas ou tracto genículo-calcarino, que segue até o córtex visual primário no sulco calcarino do lobo</p><p>occipital). Contudo, algumas de suas fibras ainda passam para o núcleo pré-tectal e para o colículo superior</p><p>(integrando certos reflexos visuais), além de fibras que seguem para o hipotálamo que estão relacionadas ao ciclo</p><p>circadiano.</p><p>Diante da complexidade anatômica da via óptica, nota-se que lesões em diferentes níveis da mesma</p><p>causarão distúrbios visuais específicos, mas que podem facilmente indicar o ponto acometido. Tais</p><p>lesões serão mais bem detalhadas em próximos capítulos. Contudo, em resumo, temos:</p><p> Lesão de um nervo óptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido.</p><p> Lesão da parte mediana ou central do quiasma óptico (B): hemianopsia heterônima bitemporal</p><p>por lesão das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hipófise com grandes</p><p>dimensões).</p><p> Lesão da parte lateral do quiasma óptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da</p><p>lesão (por prejuízo das fibras da retina temporal, que não cruzam no quiasma).</p><p> Lesão do tracto óptico (D): hemianopsia homônima contralateral à lesão (esquerda, se a lesão</p><p>for no tracto óptico direito, como mostra o exemplo), mas com ausência do reflexo fotomotor</p><p>(pois a lesão acontece antes que as fibras do tracto óptico se destaquem para alcançar a área</p><p>pré-tectal, responsável por integrar tal reflexo, como veremos adiante).</p><p> Lesão da radiação óptica ou do córtex visual primário (D e F): hemianopsia homônima</p><p>contralateral à lesão com manutenção do reflexo fotomotor.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>34</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: Neste momento, abordaremos nervos cranianos que apresentam origem real nos chamados núcleos dos nervos cranianos</p><p>(ou núcleos homólogos da medula), localizados, portanto, no tronco encefálico. A figura a seguir diz respeito ao estudo funcional de</p><p>três importantes destes: o N. oculomotor, o N. troclear e o N. abducente.</p><p>NERVOS OCULOMOTOR (III PAR)</p><p>Pode-se dizer que o nervo oculomotor tem função inteiramente motora, seja ela somática ou visceral. Em resumo, podemos</p><p>destacar as seguintes características acerca do N. oculomotor:</p><p>Nervo oculomotor</p><p>Origem real (núcleos) Núcleo principal do nervo ocolomotor (localizado no mesencéfalo) – coluna eferente somática</p><p>Núcleo acessório do oculomotor (Edinger-Westphal) – coluna eferente visceral geral</p><p>Origem aparente no encéfalo Sulco medial do pedúnculo cerebral</p><p>Entrada na dura-máter Tecto do seio cavernoso</p><p>Origem aparente no crânio Fissura orbital superior</p><p>Tipos de fibras Fibras eferentes somáticas e eferentes viscerais</p><p>gerais</p><p>Função  Somática: motricidade para o M. levantador da pálpebra superior; Mm. retos superior,</p><p>medial e inferior; M. oblíquo inferior.</p><p> Visceral: atividade parassimpática para o M. ciliar (promove a acomodação do cristalino) e</p><p>M. esfíncter da pupila (promove miose).</p><p>OBS: a inervação simpática relacionada com o diâmetro da pupila (motricidade do</p><p>músculo radial da íris) é oriunda de fibras que se originam do gânglio cervical superior.</p><p>O nervo oculomotor tem dois núcleos motores: o núcleo principal (localizado na parte anterior da substância cinzenta que</p><p>circunda o aqueduto cerebral do mesencéfalo, a altura do colículo superior) e o núcleo parassimpático acessório (núcleo de Edinger-</p><p>Westphal).</p><p>O núcleo principal do oculomotor recebe fibras córtico-</p><p>nucleares dos dois hemisférios cerebrais. Também recebe</p><p>fibras tecto-bulbares do colículo superior e, por meio dessa via,</p><p>recebe informações do córtex visual. De igual modo, recebe</p><p>fibras do fascículo longitudinal medial, pelo qual é conectado</p><p>aos núcleos do IV, VI e VIII pares cranianos.</p><p>O núcleo de Edinger-Westphal, por sua vez, está</p><p>situado por trás do núcleo principal. Nele, estão localizados</p><p>neurônios cujos axônios formam fibras pré-ganglionares que</p><p>acompanham as outras fibras oculomotoras até a órbita. Aí,</p><p>fazem sinapse no gânglio ciliar com as fibras pós-</p><p>ganglionares, que cursam pelos nervos ciliares curtos para o</p><p>músculo constrictor da pupila e para os músculos ciliares. O</p><p>núcleo parassimpático recebe fibras córtico-nucleares para o</p><p>reflexo da acomodação e fibras originadas no núcleo pré-tectal</p><p>(responsáveis por integrar os reflexos fotomotor direto e</p><p>consensual).</p><p>Anatomicamente, o nervo oculomotor emerge da</p><p>superfície anterior do mesencéfalo e, ao sair da fossa</p><p>interpeduncular, estabelece estrita relação com as artérias</p><p>cerebelar superior e cerebral posterior (o que é facilmente visto</p><p>em peças anatômicas). Em seguida, continua pela fossa</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>35</p><p>craniana média, na parede lateral do seio cavernoso. Antes de alcançar a órbita pela fissura orbital superior, o nervo se divide em</p><p>ramos para inervar a musculatura extrínseca do olho (M. levantador da pálpebra superior; Mm. retos superior, medial e inferior; M.</p><p>oblíquo inferior); e, por meio dos nervos ciliares curtos, inervar o constritor (esfíncter) da pupila e os músculos ciliares.</p><p>Por conseguinte, o nervo oculomotor é responsável pela elevação da pálpebra superior, pelo direcionamento dos globos</p><p>oculares pra cima, para baixo e medialmente; pela constrição da pupila e pela acomodação ocular.</p><p>NERVO TROCLEAR (IV PAR)</p><p>O nervo troclear tem função inteiramente motora, também estando relacionada com o movimento do globo ocular. Em</p><p>resumo, podemos destacar as seguintes características acerca do N. troclear:</p><p>Nervo troclear</p><p>Origem real (núcleos) Núcleo do nervo troclear (localizado no mesencéfalo, ao nível do colículo inferior)</p><p>Origem aparente no encéfalo Dorsalmente, logo abaixo do colículo inferior</p><p>Entrada na dura-máter Margem lateral do seio cavernoso</p><p>Origem aparente no crânio Fissura orbital superior</p><p>Tipos de fibras Fibras eferentes somáticas</p><p>Função Somática: motricidade para o M. oblíquo superior (olhar para baixo e lateralmente).</p><p>O núcleo do nervo troclear fica situado na parte anterior da substância cinzenta que circunda o aqueduto cerebral do</p><p>mesencéfalo. Fica localizado inferiormente ao núcleo do oculomotor, ao nível do colículo inferior. Suas fibras nervosas, após partirem</p><p>do núcleo, cursam para trás, cruzam o plano mediano e saem pela superfície posterior do mesencéfalo.</p><p>O núcleo troclear recebe fibras córtico-nucleares dos dois hemisférios cerebrais. Recebe fibras tecto-bulbares, que conectam</p><p>ao córtex visual, por meio do colículo superior. Recebe também fibras do fascículo longitudinal medial, pelo qual é conectado aos</p><p>núcleos do III, VI e VIII nervos cranianos.</p><p>O nervo troclear, além</p><p>de ser o mais delgado de todos</p><p>os nervos cranianos, é o único a</p><p>sair da superfície posterior do</p><p>tronco encefálico e o único a</p><p>cruzar o plano mediano (antes</p><p>mesmo de sair através de sua</p><p>origem aparente). O nervo</p><p>troclear passa, então, pela fossa</p><p>craniana média, cursando pela</p><p>parede lateral do seio cavernoso,</p><p>entrando na órbita pela fissura</p><p>orbitária superior.</p><p>Tal nervo é responsável</p><p>pela motricidade do M. oblíquo</p><p>superior do globo ocular, tendo</p><p>função inteiramente motora:</p><p>participa dos movimentos</p><p>oculares para baixo e</p><p>lateralmente.</p><p>NERVO ABDUCENTE (VI PAR)</p><p>O nervo abducente é um pequeno nervo essencialmente motor que inerva o músculo reto lateral do globo ocular. Em resumo,</p><p>podemos destacar as seguintes características acerca do N. abducente:</p><p>Nervo abducente</p><p>Origem real (núcleos) Núcleo do nervo abducente (localizado na ponte, profundamente ao colículo facial)</p><p>Origem aparente no encéfalo Sulco bulbo-pontino, entre a ponte e a pirâmide bulbar</p><p>Entrada na dura-máter Entra no terço superior do clivo, passando pelo ápice superior da parte petrosa, passando através</p><p>do seio cavernoso, lateralmente à A. carótida interna (no local onde está se contorce formando um</p><p>sifão). Aneurismas da carótida nessa região podem prejudicar o nervo abducente.</p><p>Origem aparente no crânio Fissura orbital superior</p><p>Tipos de fibras Fibras eferentes somáticas</p><p>Função Somática: motricidade para o M. reto lateral (abdução do olho).</p><p>O nervo abducente é formado por fibras que se originam em um pequeno núcleo situado profundamente na parte superior do</p><p>assoalho do quarto ventrículo, na região conhecida como colículo facial (neste ponto, o núcleo abducente é circundado por fibras do</p><p>nervo facial, sendo estas as responsáveis pela formação deste colículo).</p><p>O núcleo do nervo abducente recebe fibras do trato córtico-nuclear dos dois hemisférios cerebrais. Recebe ainda o tracto</p><p>tecto-bulbar do colículo superior (por meio do qual o córtex visual é conectado ao núcleo) e fibras do fascículo longitudinal medial</p><p>(pelo qual é conectado aos núcleos do III, IV e VIII pares cranianos).</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>36</p><p>As fibras do nervo abducente passam anteriormente pela ponte, emergindo no sulco entre a borda inferior da ponte e o bulbo.</p><p>Ele passa adiante, através do seio cavernoso, situado abaixo e lateral à artéria carótida interna. Em seguida, o nervo penetra na órbita</p><p>pela fissura orbitária superior.</p><p>O nervo abducente é inteiramente motor, inervando o músculo reto lateral, sendo, assim, o responsável pelos movimentos</p><p>laterais do globo ocular.</p><p>OBS</p><p>2</p><p>: Como vimos, os nervos troclear, abducente e oculomotor são nervos motores que penetram na órbita pela fissura orbital</p><p>superior, distribuindo-se aos músculos extrínsecos do bulbo ocular, que são os seguintes: elevador da pálpebra superior, reto</p><p>superior, reto inferior, reto medial, reto lateral, oblíquo superior, oblíquo inferior. Todos estes músculos são inervados pelo oculomotor,</p><p>com exceção do reto lateral e do oblíquo superior, inervados respectivamente, pelos nervos abducente e troclear. As fibras que</p><p>inervam os músculos extrínsecos do olho são classificadas como eferentes somáticas. O nervo oculomotor conduz ainda fibras</p><p>vegetativas, que vão à musculatura intrínseca do olho, a qual exerce ação sobre a pupila e o cristalino. O componente oftálmico do</p><p>nervo trigêmeo, por sua vez, traz informações de exteroceptivas da conjuntiva ocular (dor, tato, etc.).</p><p>Em virtude desta distribuição da inervação da musculatura do globo ocular, fica claro notar que lesões nestes nervos causam</p><p>desvios específicos do globo ocular que facilitam o diagnóstico:</p><p> Lesão do nervo abducente  estrabismo convergente</p><p> Lesão do nervo oculomotor  estrabismo divergente (com midríase no olho acometido)</p><p>NERVO TRIGÊMEO (V PAR)</p><p>O nervo trigêmeo é um nervo craniano calibroso que contém</p><p>como um todo. Devido aos diferentes comprimentos do</p><p>canal vertebral e da medula, os únicos segmentos medulares que são adjacentes aos respectivos corpos vertebrais são os da região</p><p>cervical. Abaixo desse nível, as vértebras deixam da manter uma relação exata com seus respectivos segmentos medulares e suas</p><p>raízes nervosas espinhais, que seguem cursos descendentes, progressivamente oblíquo, até atingir seus respectivos forames</p><p>intervertebrais. Este fato é mais acentuado na porção caudal da medula (na qual há a formação da cauda equina). Exemplificando tal</p><p>desproporção: uma fratura na vértebra T12 poderia levar a um comprometimento da medula lombar, e não de segmentos torácicos,</p><p>como era de se imaginar.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>4</p><p>Devido a esta discrepância entre vértebra e segmento medular, devemos tomar nota da seguinte regra: entre os níveis das</p><p>vértebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vértebra e tem-se o segmento medular subjacente (assim, o</p><p>processo espinhoso da vértebra C2 está sobre o segmento medular C4 e o da vértebra T10 está sobre T12). Os processos</p><p>espinhosos de T11 e T12 correspondem aos cinco segmentos lombares, e o processo espinhoso de L1 corresponde aos cinco</p><p>segmentos sacrais. Desta forma, em resumo, temos:</p><p> Processo espinhoso de C2 a T10 – Segmentos C4 a T12</p><p> Processos espinhosos de T11 e T12 – Segmentos L1 a L5</p><p> Processo espinhoso de L1 – Segmentos S1 a S5</p><p> Vértebras L2 a L5 – Cauda equina.</p><p>Cortes transversais de determinadas regiões da medula</p><p>apresentarão características diferentes. Ao nível cervical, a</p><p>substância branca circundante da cinzenta é mais escura, além do</p><p>fato de que o corno anterior e posterior da substância cinzenta é bem</p><p>mais proeminente que em outras regiões (exceto a lombar), devido</p><p>ao fato da presença do plexo braquial. O mesmo vale para a região</p><p>lombar, em que os cornos anterior e posterior são mais robustos,</p><p>mas a substância branca aparece em menor quantidade do que em</p><p>níveis mais altos. Na coluna torácica, além do afinamento do corno</p><p>posterior e corno anterior, há o aparecimento marcante do corno</p><p>lateral (relacionado com o sistema nervoso autônomo simpático:</p><p>inervação de vísceras torácicas e abdominais).</p><p>Além disso, nota-se um aumento gradativo da substância</p><p>branca medular com relação à cinzenta na medida em que</p><p>observamos cortes cada vez mais altos da medula. Isso acontece</p><p>devido à maior presença de fibras brancas na porção mais alta da</p><p>medula.</p><p>Considerando que, no primeiro segmento cervical, por exemplo, todas as fibras nervosas que vão para o encéfalo ou que</p><p>descem para seus órgãos-alvo, justifica o fato de haver mais substância branca do que cinzenta em tal corte. De modo contrário, em</p><p>cortes lombares mais baixos, observamos mais substância cinzenta do que branca, uma vez que quase todas as fibras descendentes</p><p>já tomaram seu rumo e as fibras ascendentes ainda nem entraram na medula.</p><p>ENVOLTÓRIOS DA MEDULA</p><p>Assim como todo o SNC, a medula é envolvida por membranas fibrosas conhecidas como meninges. Sendo três, os</p><p>envoltórios da medula, de fora para dentro, são: dura-máter (que corresponde à paquimeninge, sendo ela a mais espessa e a mais</p><p>externa), aracnoide e pia-máter (essas duas últimas denominadas, em conjunto, de leptomeninge).</p><p>A dura-máter tem uma rigidez característica devido à espessura que lhe é</p><p>conferida pela abundância de fibras colágenas encontradas quando realizada cortes</p><p>histológicos. Uma particularidade da paquimeninge é que esta termina em nível de</p><p>S2, de modo que envolve a medula espinhal como se fosse um dedo na luva, o que</p><p>leva à formação do chamado saco dural.</p><p>OBS</p><p>4</p><p>: Os prolongamentos laterais da própria dura-máter formam o epineuro dos</p><p>nervos espinhais.</p><p>A aracnoide-máter se dispõe entre a dura-máter e a pia-máter. Compreende</p><p>um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as trabéculas</p><p>aracnóideas, que une este folheto à pia-máter. Já a pia-máter é a meninge mais</p><p>delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfície da</p><p>membrana e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no cone</p><p>medular, a pia-máter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiçado</p><p>denominado filamento terminal, que perfura o fundo do saco dural e continua até o</p><p>hiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vários</p><p>prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser denominado filamento</p><p>terminal da dura-máter espinhal. Este, ao inserir-se no periósteo da superfície</p><p>dorsal do cóccix, constitui o ligamento coccígeo.</p><p>Da pia-máter surgem processos triangulares que, em conjunto, formam duas pregas longitudinais denominadas ligamentos</p><p>denticulados, que se dispõem bilateralmente em um plano frontal ao longo de toda a medula. Desta forma, o ligamento coccígeo e os</p><p>ligamentos denticulados constituem os meios de fixação da medula, que têm a finalidade de limitar o deslocamento dessa estrutura no</p><p>seu repouso subaracnóideo.</p><p>Com relação às meninges que envolvem a medula, existem três cavidades ou espaços: epidural (ou extradural, entre a dura-</p><p>máter e o periósteo do canal vertebral), subdural (espaço praticamente virtual entre a dura-máter e a aracnoide, onde corre uma</p><p>pequena quantidade de líquor) e subaracnóideo (espaço maior entre a aracnoide e a pia-máter, onde escorre uma quantidade</p><p>razoavelmente grande de líquido cérebro-espinhal ou líquor). Este último espaço está comunicado com o 4º ventrículo (no tronco</p><p>encefálico) por meio da abertura mediana e de duas aberturas laterais do 4º ventrículo.</p><p>OBS</p><p>5</p><p>: A exploração clínica do espaço subaracnóideo em nível da medula é facilitada por certas particularidades anatômicas da dura-</p><p>máter e da aracnóide na região lombar da coluna vertebral. Sabe-se que o saco dural e a aracnóide que o acompanha termina em S2,</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>5</p><p>enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois níveis, o espaço subaracnóideo é maior, contém maior quantidade de</p><p>líquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina. Não havendo perigo de lesão da</p><p>medula, esta área é ideal para a introdução de uma agulha no espaço subaracnóideo, o que é feito nas seguintes finalidades:</p><p> Retirada de líquor para fins terapêuticos ou diagnósticos de punções lombares (ou raquidianas)</p><p> Medida da pressão do líquor</p><p> Introdução de substâncias que aumentam o contraste das radiografias, como ar, hélio e sais de iodo</p><p> Introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas</p><p>OBS</p><p>6</p><p>: A introdução de anestésicos no espaço meníngeo da medula de modo a bloquear as raízes nervosas que os atravessam</p><p>constitui um procedimento de rotina na pratica medica, especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, da cavidade pélvica e</p><p>em algumas cirurgias abdominais.</p><p> Anestesias raquidianas: o anestésico é introduzido no espaço subaracnóideo por meio de uma agulha que penetra no</p><p>espaço entre as vértebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela celular</p><p>subcutânea, o ligamento interespinhal, o ligamento amarelo (primeira resistência), a dura-máter e a aracnóide (segunda</p><p>resistência). Certifica-se de que a agulha realmente atingiu o espaço subaracnóideo pela presença de líquor que goteja de</p><p>sua extremidade. É comum o paciente relatar dores de cabeça (cefaléia) no pós-operatório com raquianestesia. Esta é</p><p>explicada pelo fato de que, ao perfurar a dura-máter,</p><p>fibras sensoriais e motoras: é o nervo sensorial para a maior</p><p>parte da cabeça e o nervo motor para diversos músculos, incluindo a musculatura da mastigação. Em resumo, temos:</p><p>Nervo trigêmeo</p><p>Origem real (núcleos) É o único nervo craniano que apresenta núcleos localizados nos três componentes do tronco</p><p>encefálico: núcleo mesencefálico do nervo trigêmeo (mesencéfalo); núcleo espinhal do nervo</p><p>trigêmeo (bulbo); núcleo sensitivo principal do trigêmeo (ponte); Núcleo motor do nervo trigêmeo</p><p>(ponte).</p><p>Origem aparente no encéfalo Margem lateral da ponte, dividindo a base dos braços da ponte</p><p>Entrada na dura-máter Penetra na parede lateral do seio cavernoso para formar o gânglio trigeminal.</p><p>Componentes o N. oftálmico (V1):</p><p> Saída na base do crânio: fissura orbital superior</p><p> Aferente somático geral: tentório do cerebelo; fronte, pálpebra, dorso do nariz; esclera;</p><p>córnea; células etmoidais, seio esfenoidal, cavidade nasal (parte anterior).</p><p>o N. Maxilar (V2):</p><p> Saída da base do crânio: forame redondo</p><p> Aferente somático geral: bochecha, pálpebra inferior, face lateral do nariz, lábio superior;</p><p>dentes e gengiva da maxila, seio esfenoidal, conchas nasais média e superior, palato,</p><p>tonsila palatina, faringe (teto).</p><p>o N. Mandibular (V3):</p><p> Saída da base do crânio: forame oval</p><p> Eferente visceral especial: músculos da mastigação, M. tensor do véu palatino, M. milo-</p><p>hioideo, M. digástrico (ventre anterior).</p><p> Aferente somático geral: pele da mandíbula, temporal, bochecha, orelha externa (parte</p><p>superior), meato acústico, membrana timpânica (externa); dentes e gengiva da mandíbula,</p><p>língua (2/3 anteriores), istmo da fauce.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>37</p><p>O nervo trigêmeo é considerado um nervo misto, sendo o componente sensitivo consideravelmente maior. Possui, portanto,</p><p>uma raiz sensitiva e uma motora.</p><p>A raiz sensitiva é formada pelos</p><p>prolongamentos centrais dos neurônios sensitivos</p><p>cujos corpos estão situados no gânglio trigeminal</p><p>(ou de Gasser, que se localiza no cavo ou impressão</p><p>trigeminal, sobre a parte petrosa do osso temporal).</p><p>Os prolongamentos periféricos dos neurônios</p><p>sensitivos do gânglio trigeminal formam, distalmente</p><p>ao gânglio, os três ramos do nervo trigêmeo: nervo</p><p>oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular,</p><p>responsáveis pela sensibilidade somática geral de</p><p>grande parte da cabeça, através de fibras que se</p><p>classificam como aferentes somáticas gerais. A raiz</p><p>motora do trigêmeo é constituída de fibras que</p><p>acompanham o nervo mandibular, distribuindo-se aos</p><p>músculos mastigatórios. O problema médico mais</p><p>frequentemente observado em relação ao trigêmeo é</p><p>a nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas</p><p>muito intensas no território de um dos ramos do</p><p>nervo.</p><p>As três divisões primárias do nervo trigêmeo</p><p>são: (1) o nervo oftálmico (V1), que após atravessar</p><p>a dura-máter e entrar na parede lateral do seio</p><p>cavernoso, penetra na órbita pela fissura orbital</p><p>superior, onde se divide em três ramos (nervo</p><p>lacrimal, nervo frontal e nervo nasociliar); (2) o nervo</p><p>maxilar (V2) que, ao se afastar do gânglio trigeminal</p><p>penetrando no seio cavernoso, sai do crânio através</p><p>do forame redondo e, a seguir, sai pelo forame infra-</p><p>orbital; e (2) o nervo mandibular (V3), que sai da</p><p>base craniana pelo forame oval, inervando a região</p><p>facial inferior e os músculos da mastigação.</p><p>Como se sabe, os três componentes do N. trigêmeo estabelecem conexões com os quatro núcleos do trigêmeo, que estão</p><p>dispostos ao longo de todo tronco encéfalo praticamente em uma mesma coluna. São eles:</p><p> Núcleo do tracto mesencefálico: é um núcleo formado por neurônios unipolares que recebem fibras do chamado tracto</p><p>mesencefálico do trigêmeo, formado por fibras do próprio nervo trigêmeo. Este núcleo se estende para baixo, ocupando a</p><p>parte inferior do mesencéfalo e parte superior da ponte, onde é contínuo ao núcleo sensorial principal:</p><p> Núcleo sensorial principal do trigêmeo: núcleo situado na parte posterior da ponte, lateral ao núcleo motor do trigêmeo.</p><p>Embaixo, é contínuo com o núcleo espinhal do trigêmeo.</p><p> Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo: é um núcleo localizado no bulbo e que é praticamente contínuo ao núcleo sensorial</p><p>principal. Tal núcleo recebe fibras do chamado tracto espinhal do trigêmeo que, além de conter fibras do próprio nervo</p><p>trigêmeo, apresenta ainda terminações dos nervos cranianos VII (intermédio), IX (glossofaríngeo) e X (vago). Estas fibras</p><p>estão relacionadas com a inervação aferente somática geral do pavilhão auditivo. Note, portanto, que embora seja um núcleo</p><p>do V par craniano, o núcleo do tracto espinhal do trigêmeo também representa a origem real de outros nervos cranianos.</p><p>As sensações de dor/temperatura e de tato/pressão originadas na pele da face e nas membranas mucosas são conduzidas</p><p>por axônios cujos corpos celulares estão localizados no gânglio trigeminal. Os prolongamentos centrais dessas células se dividem e</p><p>se distribuem para os núcleos do trigêmeo da seguinte maneira:</p><p> Os impulsos proprioceptivos originados nos músculos da mastigação e dos músculos da face e extra-oculares são</p><p>conduzidos por fibras dos neurônios unipolares do tracto mesencefálico do trigêmeo;</p><p> Os impulsos de temperatura e dor cursam por fibras que terminam exclusivamente no núcleo do tracto espinhal do</p><p>trigêmeo (inclusive as fibras dos pares cranianos VII, IX e X que levam informações táteis de parte do pavilhão auricular);</p><p> Os impulsos de tato discriminativo (epicrítico) terminam exclusivamente no núcleo sensitivo principal do trigêmeo;</p><p> Os impulsos de tato protopático e pressão cursam por fibras que se bifurcam para ambos os núcleos: sensitivo principal e</p><p>espinhal do trigêmeo.</p><p>Além da face, as fibras sensitivas gerais do nervo trigêmeo</p><p>são responsáveis também pela sensibilidade da região anterior do</p><p>couro cabeludo, da conjuntiva ocular, da mucosa das cavidades</p><p>nasal, oral e dos seios da face, da arcada dentária superior (N.</p><p>maxilar) e inferior (N. mandibular), dos dois terços anteriores da</p><p>língua e da maior parte da dura-máter craniana.</p><p>As células do núcleo motor do trigêmeo originam axônios</p><p>(fibras eferentes viscerais especiais) que formam a raiz motora. Tal</p><p>função é responsável pela motricidade da musculatura da</p><p>mastigação, do M. tensor do tímpano, M. tensor do véu palatino, M.</p><p>milo-hioideo e o ventre anterior do digástrico.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>38</p><p>NERVO FACIAL (VII PAR)</p><p>O nervo facial é um importante nervo craniano composto por dois componentes distintos: o nervo facial propriamente dito</p><p>(raiz motora) e o nervo intermédio de Wrisberg (raiz sensitiva e visceral). Em resumo, podemos destacar as seguintes características</p><p>acerca do N. facial:</p><p>Nervo facial</p><p>Origem real (núcleos) Núcleo do nervo facial (ou motor principal, localizado na ponte); Núcleos parassimpáticos (núcleos</p><p>salivatório superior e lacrimal); Núcleo do tracto solitário; Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo.</p><p>Origem aparente no encéfalo Ângulo pontocerebelar, saindo entre o VI e o VIII par.</p><p>Saída da dura-máter e entrada</p><p>na base do crânio</p><p>Fundo do meato acústico interno (junto ao VIII par).</p><p>Trajeto dentro da base do</p><p>crânio e saída</p><p>Canal do nervo facial, saindo no forame estilomastoideo.</p><p>Tipos de fibras Nervo facial propriamente dito: fibras eferentes viscerais especiais.</p><p>Nervo intermédio: fibras eferentes viscerais gerais; fibras aferentes viscerais especiais (gustação);</p><p>fibras aferentes somáticas gerais (sensibilidade do pavilhão auditivo).</p><p>Função  Motor: musculatura da mímica, Mm. auriculares; M. digástrico (ventre posterior); M.</p><p>estiloide; M. estapédio.</p><p> Sensorial geral: sensibilidade do pavilhão auditivo (junto ao IX e X pares cranianos).</p><p> Sensorial especial: gustação (2/3 anteriores da língua).</p><p> Parassimpático: glândula lacrimal, glândulas nasais, palatinas, glândulas submandibular e</p><p>sublingual.</p><p>O nervo</p><p>facial emerge do sulco bulbo-</p><p>pontino através de uma raiz motora (o nervo facial</p><p>propriamente dito) e uma raiz sensitiva e visceral</p><p>(o nervo intermédio de Wrisberg). As fibras que se</p><p>originam no núcleo motor do nervo facial</p><p>(localizado na ponte) adotam, inicialmente, um</p><p>trajeto posterior e medial até que, ao nível do</p><p>colículo facial, circunda o núcleo do nervo</p><p>abducente posteriormente (formando o joelho</p><p>interno do nervo facial) para adotar um trajeto</p><p>anterior em direção ao ângulo ponto-cerebelar,</p><p>onde recebe as fibras dos demais núcleos que</p><p>formarão o nervo intermédio.</p><p>Ao se formar, os dois componentes do</p><p>nervo facial penetram no meato acústico interno</p><p>para alcançar canal facial, onde descreve o</p><p>joelho externo (ou genículo do nervo facial),</p><p>onde existe seu gânglio sensitivo (o gânglio</p><p>geniculado). A seguir, o nervo descreve nova</p><p>curva para baixo, emerge do crânio pelo forame</p><p>estilomastoideo, atravessa a glândula parótida e</p><p>distribui uma série de ramos para os músculos</p><p>mímicos, músculo estilo-hioideo, ventre posterior</p><p>do digástrico e músculo estapédio (estes</p><p>músculos derivam do segundo arco branquial, e</p><p>as fibras a eles destinadas são pois eferentes</p><p>viscerais especiais).</p><p>Em síntese, os núcleos que formam as fibras do nervo facial e suas respectivas funções são:</p><p> Núcleo motor principal do nervo facial: situa-se profundamente e anteriormente na ponte. Suas fibras são classificadas</p><p>como eferentes viscerais especiais, pois inervam músculos de origem branquiomérica (músculos da mímica, estilo-hioideo</p><p>e ventre posterior do digástrico). É importante ressaltar que a parte do núcleo responsável pelo suprimento dos músculos da</p><p>parte superior da face recebe fibras córtico-nucleares dos dois hemisférios cerebrais; enquanto que a parte do núcleo que</p><p>supre os músculos da parte inferior da face só recebe fibras córtico-nucleares do hemisfério cerebral oposto. Por esta razão,</p><p>lesões do tracto córtico-nuclear direito (caracterizando a paralisia facial central), por exemplo, só causa paralisa da</p><p>musculatura da parte inferior da face contra-lateral (esquerda), com desvio da rima da boca. Diferentemente deste quadro, se</p><p>o próprio nervo facial é acometido (paralisia facial periférica), toda a hemiface do lado correspondente a lesão sofre</p><p>prejuízo.</p><p>Estas vias explicam o controle voluntário dos músculos faciais. Contudo, existe outra via involuntária estabelecida por</p><p>conexões da formação reticular com o núcleo do nervo facial. Tais conexões controlam as variações miméticas ou</p><p>emocionais da expressão facial (que se manifestam mesmo se o paciente apresentar paralisia facial central).</p><p> Núcleos parassimpáticos: situam-se na ponte e são eles: núcleo salivatório superior (comanda a inervação das glândulas</p><p>sublingual e submandibular) e núcleo lacrimal. Este recebe fibras aferentes do hipotálamo e dos núcleos sensoriais do</p><p>trigêmeo (integrando a lacrimação reflexa). Tais núcleos originam fibras eferentes viscerais gerais, e seguem trajetos</p><p>específicos e complexos:</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>39</p><p> As fibras destinadas às glândulas submandibular e sublingual acompanham o trajeto normal do nervo facial até se</p><p>destacar deste e alcançar o nervo lingual e o gânglio submandibular (gânglio parassimpático anexo ao nervo</p><p>lingual), de onde saem as fibras pós-ganglionares para as glândulas.</p><p> As fibras destinadas à glândula lacrimal destacam-se do nervo facial ao nível do joelho e percorrem,</p><p>sucessivamente, os seguintes nervos: nervo petroso maior  nervo do canal pterigoideo  gânglio pterigopalatino</p><p> N. maxilar (V2)  N. zigomático  N. zigomático-temporal  N. lacrimal (ramo de V1)  Glândula lacrimal.</p><p> Núcleo do tracto solitário: importante núcleo localizado no bulbo e que está relacionado com a sensação do paladar (além</p><p>de também estar relacionado com funções aferentes viscerais gerais). No caso do N. facial, o núcleo do tracto solitário</p><p>recebe as fibras aferentes viscerais especiais, responsáveis pelos impulsos gustativos originados nos 2/3 anteriores da</p><p>língua. Tais impulsos são captados, inicialmente, pelo próprio nervo lingual e, logo em seguida, passam para o chamado N.</p><p>corda do tímpano, através do qual ganham o nervo intermédio pouco antes de sua emergência no forame estilomastoideo.</p><p> Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo: recebe as fibras aferentes somáticas gerais carreadas pelo N. intermédio e</p><p>relacionadas com a pele de parte do pavilhão auditivo.</p><p>Em resumo, o núcleo motor do facial inerva os músculos da expressão facial, os músculos auriculares, o M. estapédio, o</p><p>ventre posterior do digástrico e o estilo-hioideo. O núcleo salivatório superior inerva as glândulas salivares e sublingual, além das</p><p>glândulas nasais e palatinas. O núcleo lacrimal inerva as glândulas lacrimais. O núcleo do tracto solitário recebe as fibras</p><p>gustatórias dos 2/3 anteriores da língua.</p><p>NERVO VESTÍBULO-COCLEAR (VIII PAR)</p><p>Este nervo consiste em duas partes distintas, o nervo vestibular e o nervo coclear, ambos relacionados à transmissão de</p><p>informação aferente do ouvido interno para o SNC. Em resumo, temos:</p><p>Nervo vestíbulo-coclear</p><p>Origem real (núcleos) Núcleos cocleares e vestibulares.</p><p>Origem aparente no encéfalo Ângulo ponto-cerebelar (abaixo do flóculo do cerebelo, lateralmente ao VII par).</p><p>Saída da dura-máter e entrada</p><p>na base do crânio</p><p>Fundo do meato acústico interno (junto ao VII par)</p><p>Trajeto dentro da base do</p><p>crânio e saída</p><p>Em direção ao labirinto da porção petrosa do osso temporal.</p><p>Tipos de fibras Fibras aferentes somáticas especiais (sentido físico).</p><p>Função  Componente coclear: audição.</p><p> Componente vestibular: equilíbrio e integração com o movimento dos olhos.</p><p>O nervo vestíbulo-coclear é um nervo</p><p>exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na</p><p>porção lateral do sulco bulbo-pontino, entre a</p><p>emergência do VII par e o flóculo do cerebelo (na</p><p>região denominada ângulo ponto-cerebelar). Ocupa,</p><p>juntamente com os nervos facial e intermédio, o meato</p><p>acústico interno, na porção petrosa do osso temporal.</p><p>O componente vestibular é formado por fibras</p><p>que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio</p><p>vestibular (de Scarpa), que conduzem impulsos</p><p>nervosos relacionados ao equilíbrio até os núcleos</p><p>vestibulares situados entre bulbo e a ponte, logo</p><p>abaixo do assoalho do quarto ventrículo. Tais núcleos</p><p>recebem as fibras aferentes somáticas especiais</p><p>oriundas do sáculo, do utrículo e dos canais</p><p>semicirculares, além de fibras do cerebelo</p><p>(arquicerebelo). Estes núcleos também enviam fibras</p><p>eferentes para o cerebelo e para a medula espinhal</p><p>(formando o tracto vestíbulo espinhal). Ainda mais,</p><p>fibras eferentes passam para os núcleos dos nervos</p><p>ocolomotor, troclear e abducente, por meio do</p><p>fascículo longitudinal medial (que permite que os</p><p>movimentos dos olhos sejam coordenados aos da</p><p>cabeça). O núcleo vestibular envia, então, todas as</p><p>informações que nele chegam até o córtex cerebral</p><p>(na área vestibular no giro pós-central).</p><p>A parte coclear é constituída de fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio espiral (de Corti) e que conduzem</p><p>impulsos nervosos relacionados com a audição originados na cóclea. Grande parte dos estímulos auditivos que chegam nestes</p><p>núcleos cruza o plano mediano e, depois que estabelecem conexões com os núcleos do corpo trapezoide e com o núcleo olivar</p><p>superior, forma o lemnisco lateral, que segue para integrar a via auditiva, que envia informações sensoriais até o córtex auditivo</p><p>primário o giro temporal transverso anterior. A outra parte das fibras que não cruza o plano mediano segue para constituir o lemnisco</p><p>lateral do mesmo lado.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>40</p><p>Lesões do nervo vestíbulo-coclear causam diminuição da audição, por comprometimento da parte coclear do nervo (contudo,</p><p>o déficit auditivo é</p><p>pequeno, uma vez que a representação cortical da audição é bilateral). Por comprometimento da parte</p><p>vestibular do nervo, ocorre vertigem (tontura), alterações de equilíbrio e enjoo. Ocorre também um movimento oscilatório dos</p><p>olhos denominado nistagmo.</p><p>NERVO GLOSSOFARÍNGEO (IX PAR)</p><p>O nervo glossofaríngeo é um importante nervo sensorial e motor. Em resumo, suas principais características estão descritas</p><p>na tabela a seguir:</p><p>Nervo glossofaríngeo</p><p>Origem real (núcleos) Núcleo ambíguo (motor); Núcleo salivatório inferior (parassimpático); Núcleo do tracto solitário</p><p>(sensibilidade especial e visceral); Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo (sensibilidade somática</p><p>do pavilhão auditivo).</p><p>Origem aparente no encéfalo Sulco lateral posterior, entre a oliva e o tubérculo cuneiforme.</p><p>Passagem através do crânio Forame jugular (junto ao X e XI)</p><p>Tipos de fibras Fibras eferentes viscerais especiais (para a musculatura da deglutição); Fibras eferentes viscerais</p><p>gerais (para a glândula parótida); Fibras aferentes somáticas gerais (para parte da pele do pavilhão</p><p>auditivo, junto ao VII e X); Fibras aferentes viscerais especiais (gustação); Fibras aferentes</p><p>viscerais gerais (sensibilidade visceral para o seio carotídeo).</p><p>Função  Motor: Mm. da faringe (porção cranial ou motora); M. levantador do véu palatino; M. da úvula,</p><p>M. do palatoglosso, palatofaríngeo, M. constrictor da faringe e M. estilofaringeo</p><p> Parassimpático: glândula parótida e glândulas linguais.</p><p> Sensitivo (geral): túnica mucosa da faringe, tonsila palatina, plexo timpânico, seio carotídeo e</p><p>pavilhão auditivo.</p><p> Sensorial especial: língua (1/3 posterior)</p><p>O nervo glossofaríngeo é um nervo misto cujas funções podem ser explicadas ao conhecermos seus núcleos:</p><p> Núcleo ambíguo: este é o núcleo motor principal do glossofaríngeo, estando localizado no bulbo e, ao receber as fibras do</p><p>tracto córtico-nuclear, torna-se responsável por inervar músculos da deglutição (M. constrictor da faringe e M. estilofaríngeo).</p><p> Núcleo salivatório inferior: localizado no bulbo, este núcleo é responsável pelas fibras parassimpáticas que, por meio do</p><p>nervo glossofaríngeo, inerva a glândula parótida. Contudo, assim como ocorre com a glândula lacrimal, a trajetória destas</p><p>fibras é um pouco complexa: o neurônio parassimpático pré-ganglionar atinge o gânglio ótico por meio do ramo timpânico</p><p>do nervo glossofaríngeo, do plexo timpânico e do nervo petroso menor. As fibras pós-ganglionares passam, então, para a</p><p>glândula parótida através do nervo aurículo-temporal (que, por sua vez, é um ramo do nervo mandibular do trigêmeo).</p><p> Núcleo do tracto solitário: recebe informações gustatórias (do 1/3 posterior da língua) que trafegam desde os</p><p>prolongamentos periféricos do gânglio inferior do glossofaríngeo. Este núcleo envia as informações até o tálamo e para o</p><p>córtex do giro pós-central. O núcleo do tracto solitário recebe ainda informações viscerais gerais responsáveis pela</p><p>sensibilidade geral do 1/3 posterior da língua, faringe, úvula, tonsila, tuba auditiva, além do seio e corpo carotídeos</p><p>(responsáveis pela percepção da pressão arterial captada por barorreceptores).</p><p> Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo: recebe informações aferentes relacionadas à sensibilidade geral do pavilhão</p><p>auditivo e meato acústico interno, que cursam por neurônios localizados no gânglio superior do glossofaríngeo.</p><p>Anatomicamente, o N. glossofaríngeo emerge</p><p>do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de</p><p>filamentos radiculares, que se dispõem em linha vertical.</p><p>Estes filamentos reúnem-se para formar o tronco do</p><p>nervo glossofaríngeo, que sai do crânio pelo forame</p><p>jugular (junto ao X e XI pares cranianos).</p><p>Próximo ao forame jugular, percebe-se os dois</p><p>gânglios do glossofaríngeo: o superior (cujos neurônios</p><p>estão relacionados com a via exteroceptiva trigeminal) e</p><p>o inferior (cujos neurônios estão relacionados com a via</p><p>gustativa). Em seguida, o nervo desce pela parte</p><p>superior do pescoço, junto com a veia jugular interna e</p><p>com a artéria carótida interna, até atingir a borda</p><p>posterior do músculo estilofaríngeo, que inerva. O nervo,</p><p>então, passa adiante, entre os músculos constrictores</p><p>superior e médio da faringe, para emitir ramos sensoriais</p><p>para a membrana mucosa da faringe e para o terço</p><p>posterior da língua.</p><p>Das afecções do nervo glossofaríngeo, merece</p><p>destaque apenas a nevralgia. Esta caracteriza-</p><p>se por crises dolorosas semelhantes às que</p><p>ocorrem com o nervo trigêmeo, mas</p><p>manifestando-se na faringe e no terço posterior</p><p>da língua, podendo irradiar para o ouvido.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>41</p><p>NERVO VAGO (X PAR)</p><p>O nervo vago, o maior dos nervos cranianos (que desce até o abdome), é misto e essencialmente visceral. Em resumo, suas</p><p>principais características estão dispostas na seguinte tabela:</p><p>Nervo vago</p><p>Origem real (núcleos) Núcleo ambíguo (motor); Núcleo dorsal do vago (parassimpático); Núcleo do tracto solitário</p><p>(sensibilidade visceral especial e geral); Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo (sensibilidade</p><p>somática do pavilhão auditivo).</p><p>Origem aparente no encéfalo Sulco lateral posterior do bulbo.</p><p>Passagem através do crânio Forame jugular (junto ao IX e XI)</p><p>Tipos de fibras Fibras eferentes viscerais especiais (para músculos da faringe e da laringe); Fibras eferentes</p><p>viscerais gerais (para vísceras torácicas e abdominais); Fibras aferentes somáticas gerais (para</p><p>parte da pele do pavilhão auditivo, junto ao VII e IX); Fibras aferentes viscerais especiais (gustação</p><p>na região da epiglote); Fibras aferentes viscerais gerais (parte da faringe, laringe, traqueia, esôfago</p><p>e vísceras torácicas e abdominais).</p><p>Função  Motor: Mm. da faringe (porção caudal), M. levantador do véu palatino, M. da úvula</p><p> Sensorial: base da língua (região da epiglote)</p><p> Sensitivo: meato acústico externo</p><p> Parassimpático: órgãos do abdome, pescoço e tórax.</p><p>O nervo vago é misto e essencialmente visceral, apresentando origem real em, basicamente, quatro núcleos:</p><p> Núcleo ambíguo: localizado profundamente, na formação reticular do bulbo, recebe fibras córtico-nucleares e envia axônios</p><p>que inervam os músculos constrictores da faringe e dos músculos intrínsecos da laringe.</p><p> Núcleo dorsal do vago: é um núcleo parassimpático localizado abaixo do trígono do vago, no assoalho do quarto ventrículo.</p><p>Este núcleo dá ao nervo vago fibras que são distribuídas para músculos involuntários dos brônquios, do coração, do esôfago,</p><p>do estômago, dos intestinos delgados e grosso, até o terço distal do cólon transverso. Ele recebe também fibras do</p><p>hipotálamo e do nervo glossofaríngeo (integrando o reflexo do seio carotídeo).</p><p> Núcleo do tracto solitário: recebe as sensações gustatórias que trafegam pelos axônios periféricos das células nervosas</p><p>situadas no gânglio inferior do nervo vago. Este núcleo também recebe informações viscerais gerais relacionadas com a</p><p>sensibilidade geral de vísceras torácicas e abdominais.</p><p> Núcleo espinhal do trigêmeo: recebe informações somáticas gerais do pavilhão auditivo e do meato acústico interno que</p><p>trafegam por neurônios localizados no gânglio superior do nervo vago.</p><p>Anatomicamente, o nervo vago emerge do sulco lateral posterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se</p><p>reúnem para formar o nervo vago. Ele emerge, então, do crânio através do forame jugular, percorre o pescoço e o tórax, terminando</p><p>no abdome.</p><p>Neste trajeto o nervo vago dá origem a vários ramos que inervam a faringe e a laringe, entrando na formação dos plexos</p><p>viscerais que promovem a inervação autônoma das vísceras torácicas e abdominais. O vago possui dois gânglios sensitivos: o gânglio</p><p>superior, situado ao nível do forame jugular; e o gânglio inferior, situado logo abaixo desse forame. Entre os dois gânglios reúne-se ao</p><p>vago o ramo interno do nervo acessório (que formará o nervo laríngeo recorrente).</p><p>Arlindo</p><p>Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>42</p><p>O nervo vago desce, verticalmente, pelo pescoço, dentro da bainha carotídea, junto com a veia jugular interna e com as</p><p>artérias carótidas interna e comum. O nervo vago direito entra no tórax, passa posterior ao pulmão direito e, ao entrar no abdome,</p><p>forma o tronco vagal posterior; O nervo vago esquerdo entra no tórax, cruzando o lado esquerdo do arco aórtico e desce para raiz do</p><p>pulmão esquerdo para depois alcançar o abdome (pela abertura esofágica do diafragma) e formar o tronco vagal anterior.</p><p>O palato mole é inervado pelo IX e X pares. Caso haja lesão em algum desses, a úvula, localizada</p><p>no palato mole, devido à paralisia das fibras do lado acometido, vai se projetar para o lado</p><p>contralateral à lesão. O exame é realizado solicitando-se ao paciente que abra a boca e diga “ah”.</p><p>Observa-se que há simetria na elevação do palato, se a úvula continua na linha mediana e se a rafe</p><p>mediana da faringe se eleva. Em lesões unilaterais, o palato do lado afetado não sobe e a úvula</p><p>desvia-se para o lado oposto ao da lesão devido à contração normal do palato. A rafe da faringe é</p><p>desviada para o lado são, lembrando o movimento de uma cortina puxada para um lado (sinal da</p><p>cortina).</p><p>OBS</p><p>3</p><p>: Note que os componentes funcionais das fibras dos nervos facial, glossofaríngeo e vago são semelhantes entre si e estão</p><p>sintetizados na tabela a seguir:</p><p>Componente funcional Facial (VII) Glossofaríngeo (IX) Vago (X)</p><p>Eferente visceral geral Glândula submandibular,</p><p>sublingual e lacrimal</p><p>Glândula parótida Músculos da faringe e da</p><p>laringe</p><p>Eferente visceral especial Musculatura da mímica M. constrictor superior da</p><p>faringe e M. estilofaríngeo</p><p>Músculos da faringe e da</p><p>laringe</p><p>Aferente somático geral Parte do pavilhão auditivo e do</p><p>meato acústico externo</p><p>Parte do pavilhão auditivo e do</p><p>meato acústico externo</p><p>Parte do pavilhão auditivo e do</p><p>meato acústico externo</p><p>Aferente visceral geral Parte posterior das fossas</p><p>nasais e face superior do</p><p>palato mole</p><p>1/3 posterior da língua, faringe,</p><p>úvula, tonsilas, tuba auditiva,</p><p>seio e corpo carotídeos</p><p>Parte da faringe, laringe,</p><p>traqueia, esôfago e vísceras</p><p>torácicas e abdominais</p><p>Aferente visceral especial Gustação nos 2/3 anteriores da</p><p>língua</p><p>Gustação no 1/3 posterior da</p><p>língua</p><p>Gustação na epiglote</p><p>NERVO ACESSÓRIO (XI PAR)</p><p>Classicamente, o nervo acessório é formado por uma raiz craniana (ou bulbar) e uma raiz espinhal. Em resumo, suas</p><p>principais características estão disponíveis na tabela a seguir:</p><p>Nervo acessório</p><p>Origem real (núcleos) Núcleo ambíguo (motor) e Núcleo do nervo acessório.</p><p>Origem aparente no encéfalo Raiz craniana: sulco lateral posterior do bulbo.</p><p>Raiz espinhal: cinco primeiros segmentos da medula cervical.</p><p>Passagem através do crânio Forame jugular (junto ao IX e X)</p><p>Tipos de fibras Fibras eferentes viscerais especiais (para músculos da laringe através do nervo laríngeo recorrente</p><p>e para os músculos trapézio e estenocleidomastoideo); Fibras eferentes viscerais gerais (inervação</p><p>de vísceras torácicas juntamente com fibras vagais).</p><p>Função Motricidade para músculos do palato mole, da faringe e da laringe, controlando também os</p><p>movimentos dos dois grandes músculos do pescoço.</p><p>O nervo acessório, essencialmente motor, é</p><p>formado pela união de uma raiz craniana com outra</p><p>espinhal. Ao se unirem, o nervo acessório propriamente</p><p>dito sofre nova divisão, formando um ramo interno e outro</p><p>externo.</p><p>A raiz craniana é formada pelos axônios das</p><p>células nervosas do núcleo ambíguo e dá origem a fibras</p><p>que, após passarem do forame jugular, se separam do</p><p>tronco principal do nervo acessório, formam o ramo</p><p>interno do nervo acessório e se unem ao nervo vago.</p><p>Tais fibras logo se destacarão do nervo vago para compor</p><p>o nervo laríngeo recorrente, inervando músculos da laringe</p><p>relacionados à fonação.</p><p>A raiz espinhal, por sua vez, é formada por</p><p>filamentos que emergem da face lateral dos cinco a seis</p><p>primeiros segmentos cervicais da medula, constituindo um</p><p>tronco que penetra no crânio pelo forame magno. A este</p><p>tronco, unem-se filamentos da raiz craniana que emergem</p><p>do sulco lateral posterior do bulbo. O tronco divide-se,</p><p>então, em um ramo interno e um externo. O ramo interno,</p><p>como vimos, une-se ao vago e distribui-se com ele (para</p><p>formar o nervo laríngeo recorrente); o externo inerva os</p><p>músculos trapézio e esternocleidomastoideo.</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>43</p><p>Funcionalmente, em resumo, as fibras oriundas da raiz craniana, que formam o ramo interno do nervo acessório, apresentam</p><p>fibras eferentes viscerais especiais (inervam os músculos da laringe através do nervo laríngeo recorrente) e fibras eferentes viscerais</p><p>gerais (inervam viscerais torácicas juntamente com fibras vagais); a raiz espinhal, que forma a raiz externa do nervo acessório,</p><p>apresenta fibras eferentes viscerais especiais por inervar os músculos trapézio e esternocleidomastoideo (que, embora haja</p><p>controvérsias, diz-se que tais músculos apresentam origem branquiomérica).</p><p>NERVO HIPOGLOSSO (XII PAR)</p><p>O nervo hipoglosso, essencialmente motor, pode ser resumido às seguintes características:</p><p>Nervo hipoglosso</p><p>Origem real (núcleos) Núcleo do nervo hipoglosso (na região do trígono do hipoglosso, medialmente ao trígono do vago</p><p>no assoalho do IV ventrículo).</p><p>Origem aparente no encéfalo Sulco lateral anterior do bulbo (entre a piramide e a oliva bulbar)</p><p>Passagem através do crânio Canal do nervo hipoglosso</p><p>Tipos de fibras Fibras eferentes somáticas (para a musculatura da língua)</p><p>Função Motor: Mm. da língua; M. estiloglosso, M. hioglosso e M. genioglosso.</p><p>O nervo hipoglosso é um nervo motor,</p><p>inervando todos os músculos intrínsecos da língua</p><p>e, além desses, os músculos estilo-hioideo, o</p><p>hioglosso e genioglosso. O núcleo do</p><p>hipoglosso, situado próximo à linha média, está</p><p>localizado profundamente ao trígono do</p><p>hipoglosso (medialmente ao trígono do vago, no</p><p>assoalho do quarto ventrículo). Ele recebe fibras</p><p>córtico-nucleares dos dois hemisférios cerebrais.</p><p>Contudo, vale a pena ressaltar que as células</p><p>responsáveis pela inervação do músculo</p><p>genioglosso só recebem fibras córtico-nucleares</p><p>do hemisfério do lado oposto.</p><p>As fibras do nervo hipoglosso passam</p><p>anteriormente pelo bulbo, emergindo na como</p><p>uma série de raízes pelo sulco lateral anterior,</p><p>entre a pirâmide e a oliva bulbar. Cruza, então, a</p><p>fossa craniana posterior para entrar no canal do</p><p>hipoglosso. Depois de sair do crânio e passar</p><p>entre a artéria carótida interna e a veia jugular</p><p>interna, ele alcança os músculos relacionados</p><p>com a língua, onde distribui seus ramos.</p><p>Quando o nervo hipoglosso é acometido por lesões, há paralisia de metade da musculatura da língua. Este fator faz com que</p><p>a língua, ao ser projetada para fora, se desloque no mesmo sentido da lesão. Isso acontece por ação da musculatura do</p><p>lado normal não contrabalanceada pela musculatura da metade paralisada. Além disso, pode haver atrofia e fibrilação (por</p><p>caracterizar uma síndrome do neurônio inferior) da musculatura paralisada, o que evidencia ainda mais o deslocamento para</p><p>o lado lesado.</p><p>Devemos lembrar que a maior parte do núcleo do hipoglosso recebe fibras do tracto córtico-nuclear dos dois hemisférios</p><p>cerebrais; contudo, a parte do núcleo que inerva o músculo genioglosso só recebe fibras córtico-nucleares do hemisfério</p><p>cerebral oposto. Se o paciente tiver lesão das fibras córtico-nucleares, não haverá atrofia ou fibrilação da língua (por</p><p>caracterizar uma síndrome do neurônio motor superior) e, ao ser protraída, a língua vai se desviar para o lado oposto ao</p><p>da lesão (note que o genioglosso é o músculo que puxa a língua para diante). Os demais músculos não estarão paralisados</p><p>pois também recebem fibras do tracto córtico-nuclear do outro lado.</p><p>OBS</p><p>4</p><p>: A inervação da língua se dá pelos seguintes nervos:</p><p> Trigêmeo:</p><p>sensibilidade geral (dor, temperatura, pressão, tato, propriocepção) nos 2/3 anteriores.</p><p> Facial: sensibilidade gustativa nos 2/3 anteriores</p><p> Glossofaríngeo: sensibilidade geral e gustativa no terço posterior</p><p> Vago: sensibilidade gustativa na base da língua (epiglote).</p><p> Hipoglosso: motricidade em geral.</p><p>OBS</p><p>5</p><p>: Cabe ressaltar que, embora sejam quatro os nervos cranianos cujas fibras inervam a língua (o vago não entra nesta contagem</p><p>pois é destinado à epiglote), apenas três nervos alcançam este órgão: o hipoglosso, o glossofaríngeo e o lingual. Este último, que é</p><p>um ramo da divisão mandibular do nervo trigêmeo, também e responsável por captar fibras que serão enviadas para o nervo facial</p><p>(nervo intermédio, especificamente) por meio de uma anastomose nervosa denominada nervo corda do tímpano.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>44</p><p>NÚCLEOS DOS NERVOS CRANIANOS</p><p>Os núcleos dos nervos cranianos estudados até o momento dispõem-se no tronco encefálico em colunas longitudinais. Tais</p><p>colunas, como podemos observar na figura abaixo, se organizam obedecendo a uma relação funcional: os núcleos eferentes</p><p>somáticos estão sobrepostos, formando uma coluna única, por exemplo.</p><p>Desta forma, existem sete componentes funcionais, mas apenas seis colunas (pois as fibras aferentes viscerais especiais</p><p>e gerais vão para uma mesma coluna, que é formada unicamente pelo núcleo do tracto solitário).</p><p>As colunas apresentam, portanto, correspondência funcional e, às vezes, continuidade com as colunas (ou cornos) da</p><p>medula. Assim, a coluna aferente somática (coluna do trigêmeo) continua com a substância gelatinosa da medula (que também é</p><p>sensitiva); a coluna eferente visceral geral (representante do sistema nervoso parassimpático) corresponde, na medula, à coluna</p><p>lateral (representante do sistema nervoso simpático); e a coluna eferente somática tem correspondência com o corno anterior da</p><p>medula espinhal. Por esta razão, os núcleos dos nervos cranianos são classificados como núcleos homólogos aos da medula.</p><p>A seguir, serão estudados os núcleos que compõem cada uma das seis colunas de núcleos e que podem ser resumidas no</p><p>seguinte diagrama:</p><p>COLUNA EFERENTE SOMÁTICA</p><p>Todos os núcleos desta coluna dispõem de cada lado próximo ao plano mediano. Eles originam fibras para a inervação dos</p><p>músculos estriados miotômicos do olho e da língua.</p><p> Núcleo do oculomotor: somente a parte somática pertence a esta coluna. Localiza-se no mesencéfalo (ao nível do colículo</p><p>superior) e origina fibras que inervam todos os músculos extrínsecos do olho, com exceção do reto lateral (N. abducente) e</p><p>obliquo superior (N. troclear).</p><p> Núcleo do troclear: situado no mesencéfalo ao nível do colículo inferior. Origina fibras que inervam o músculo obliquo</p><p>superior.</p><p> Núcleo do abducente: situado na ponte (colículo facial). Da origem a fibras para o músculo reto lateral.</p><p> Núcleo do hipoglosso: situado no bulbo, no trígono do hipoglosso, no assoalho do IV ventrículo. Dá origem a fibras para os</p><p>músculos da língua.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>45</p><p>COLUNA EFERENTE VISCERAL GERAL</p><p>Os núcleos da coluna motora visceral geral formam o componente eferente craniano da parte parassimpática do sistema</p><p>nervoso autônomo. Os núcleos da coluna eferente visceral geral são os seguintes:</p><p> Núcleo de Edinger-Westphal (núcleo acessório do Oculomotor): pertence ao complexo oculomotor, situado no</p><p>mesencéfalo, ao nível do colículo superior. Origina fibras pré-ganglionares para o gânglio ciliar (através dó nervo oculomotor),</p><p>de onde saem fibras pós-ganglionares para o músculo ciliar e esfíncter da pupila.</p><p> Núcleo lacrimal: situado na ponte, próximo ao núcleo salivatório superior. Origina fibras pré-ganglionares que saem pelo VII</p><p>par (n. intermédio) e, após complicado trajeto, chegam ao gânglio pterigopalatino, onde têm origem as fibras pós-</p><p>ganglionares para a glândula lacrimal.</p><p> Núcleo salivatório superior: situado na parte caudal da ponte, já no limite com o bulbo, próximo ao próprio núcleo</p><p>salivatório inferior. Origina fibras pré-ganglionares que saem pelo nervo intermédio e ganham o nervo lingual através do</p><p>nervo corda do tímpano. Pelo nervo lingual, chegam ao gânglio submandibular, onde saem as fibras pós-ganglionares que</p><p>inervam as glândulas submandibular e sublingual.</p><p> Núcleo salivatório inferior: situado na parte mais cranial do bulbo, origina fibras pré-ganglionares que saem pelo nervo</p><p>glossofaríngeo e chegam ao gânglio ótico. Do gânglio ótico saem fibras pós-ganglionares que chegam a parótida pelo nervo</p><p>aurículo-temporal, ramo do nervo mandibular.</p><p> Núcleo dorsal do vago: situado no bulbo, profundamente ao trígono do vago, no assoalho do IV ventrículo. Origina fibras</p><p>pré-ganglionares que saem pelo nervo vago e terminam fazendo sinapse em um grande numero de pequenos gânglios nas</p><p>paredes das vísceras torácicas e abdominais.</p><p>COLUNA EFERENTE VISCERAL ESPECIAL</p><p>Dá origem a fibras que inervam os músculos de origem branquiomérica (originados dos arcos faríngeos durante a vida</p><p>embrionária, que, no homem, ao invés de dar origem às brânquias, dão origem à músculos da laringe, da face e estruturas do ouvido).</p><p>Ao contrario dos núcleos já vistos, os núcleos desta coluna localizam-se profundamente no interior do tronco encefálico.</p><p> Núcleo motor do trigêmeo: situa-se na ponte. Dá origem a fibras que saem pela raiz motora do trigêmeo, ganham a divisão</p><p>mandibular deste nevo e terminam inervando músculos derivados do primeiro arco branquial, ou seja, músculos da</p><p>mastigação (temporal, masseter e pterigoideo lateral e medial), músculo tensor do tímpano, ventre anterior do músculo</p><p>digástrico e músculo milo-hioideo.</p><p> Núcleos do facial: situa-se na ponte. Origina fibras que pelo VII par vão à musculatura mímica (expressão facial), músculo</p><p>estapédio, ventre posterior do músculo digástrico e músculo estilo-hioideo.</p><p> Núcleo ambíguo: situado no bulbo, dá origem a fibras que inervam os músculos da laringe e da faringe, saindo pelos nervos</p><p>glossofaríngeo, vago e raiz craniana do acessório.</p><p>COLUNA AFERENTE SOMÁTICA GERAL</p><p>Os núcleos desta coluna recebem fibras que trazem grande parte da sensibilidade somática geral da cabeça. A coluna</p><p>aferente somática é a única coluna continua que se estende ao longo de todo o tronco encefálico, continuando-se caudalmente sem</p><p>interrupção com a substancia gelatinosa da medula. Apesar de continua, distinguem-se nela três núcleos, que serão estudados a</p><p>seguir:</p><p> Núcleo do tracto mesencefálico do trigêmeo: estende-se ao longo de todo o mesencéfalo e a parte mais cranial da ponte,</p><p>posteriormente ao núcleo rubro. Recebe impulsos proprioceptivos originados da mastigação (por meio da ATM) e,</p><p>provavelmente, também dos músculos extrínsecos do bulbo ocular. Há, também, evidencias de neste núcleo chegam fibras</p><p>originadas em receptores dos dentes e do periodonto (importantes na regulação reflexa da mordida)</p><p> Núcleo sensitivo principal do trigêmeo: localiza-se na ponte, aproximadamente ao nível da penetração da raiz sensitiva do</p><p>nervo trigêmeo, cujas fibras o abraçam. Continua-se caudalmente com o núcleo do tracto-espinhal do trigêmeo.</p><p> Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo: estende-se desde a ponte até a parte alta da medula, onde se continua com a</p><p>substância gelatinosa. Recebe fibras sensitivas tanto do N. trigêmeo quanto de outros pares cranianos (como o VII, o IX e X,</p><p>que trazem sensibilidade do pavilhão auditivo). As fibras sensitivas destes nervos cranianos se agrupam em um tracto, o</p><p>tracto espinhal do nervo trigêmeo que acompanha o núcleo em toda sua extensão. O mesmo acontece com o núcleo do</p><p>tracto mesencefálico, que é acompanhado por fibras ascendentes, que se reúnem no tracto mesencefálico.</p><p>Embora o assunto seja ainda discutido, admite-se que as fibras que terminam exclusivamente no núcleo sensitivo principal</p><p>levam impulsos de</p><p>tato epicrítico; as que terminam exclusivamente no núcleo do tracto espinhal levam impulsos de dor e temperatura;</p><p>já as fibras que se bifurcam e terminam nos dois núcleos seriam relacionados com pressão e tato protopático.</p><p>COLUNA AFERENTE SOMÁTICA ESPECIAL</p><p>Fibras aferentes somáticas se relacionam com a sensibilidade dos sentidos físicos (visão e audição; contudo, apenas a</p><p>audição e o equilíbrio se relacionam com o tronco encefálico). Nesta coluna estão localizados os dois núcleos cocleares, ventral e</p><p>dorsal, e os quatro núcleos vestibulares: superior, inferior, medial e lateral. Esta coluna, ao contrario das demais, é muito larga, pois</p><p>ocupa toda a área vestibular do IV ventrículo.</p><p>COLUNA AFERENTE VISCERAL GERAL E ESPECIAL</p><p>Esta coluna é formada por um único núcleo, o núcleo do tracto solitário, situado no bulbo. Aí chegam fibras trazendo a</p><p>sensibilidade visceral, seja ela geral (referente aos visceroceptores nas paredes dos órgãos e barorreceptores no seio carotídeo e no</p><p>arco aórtico) e especial (sentido químico da gustação; a olfação, embora também seja sentido químico, não se relaciona com o tronco</p><p>encefálico), que entram pelos nervos facial, glossofaríngeo e vago. Antes de terminar no núcleo, as fibras têm trajeto descendente no</p><p>tracto solitário para, gradativamente, terminarem no núcleo.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>46</p><p>CONEXÕES DOS NÚCLEOS DOS NERVOS CRANIANOS</p><p>O estabelecimento de reflexos geralmente se dá por meio de impulsos trazidos ou gerados por vários núcleos de nervos</p><p>cranianos, que se comunicam entre si de alguma forma.</p><p>CONEXÕES SUPRASSEGMENTARES</p><p>Para que os impulsos aferentes que chegam aos núcleos sensitivos dos nervos cranianos possam se tornar conscientes, é</p><p>necessário que sejam levados ao tálamo e daí a áreas especiais do córtex cerebral. As fibras ascendentes encarregadas de fazer a</p><p>ligação entre estes núcleos e o tálamo agrupam-se do seguinte modo:</p><p> Lemnisco trigeminal: liga os núcleos sensitivos do trigêmeo ao tálamo.</p><p> Lemnisco lateral: conduzem impulsos auditivos dos núcleos cocleares ao colículo inferior, de onde vão para o corpo</p><p>geniculado medial, e deste, para o tálamo.</p><p> Fibras vestíbulo-talâmicas: ligam os núcleos vestibulares ao tálamo.</p><p> Fibras solitário-talâmicas: ligam o núcleo do tracto solitário ao tálamo.</p><p>Por outro lado, os neurônios situados nos núcleos motores dos nevos cranianos estão sob controle do sistema nervoso</p><p>supra-segmentar, graças a um sistema de fibras descendentes, entre as quais se destacam as que constituem o tracto córtico-</p><p>nuclear. Este tracto liga as áreas motoras do córtex cerebral aos neurônios motores situados nos núcleos das colunas eferente</p><p>somática e eferente visceral especial, permitindo a realização do movimento voluntários pelos músculos estriados.</p><p>CONEXÕES REFLEXAS</p><p>Existem muitas conexões entre os neurônios dos núcleos sensitivos dos nervos cranianos e o os núcleos motores (e pré-</p><p>ganglionares) dos núcleos das colunas eferentes. Estas conexões são muito importantes para um grande numero de arcos reflexos</p><p>que se fazem ao nível do tronco encefálico. As fibras para estas conexões podem passar através da formação reticular ou do fascículo</p><p>longitudinal medial (como já foi visto, fascículo de associação do tronco encefálico, correspondendo, pois, ao fascículo próprio da</p><p>medula).</p><p> Reflexo Mandibular ou mentual: pesquisa-se este</p><p>reflexo percutindo-se o mento (queixo) de cima para</p><p>baixo, estando a boca entreaberta. A resposta consiste no</p><p>fechamento brusco da boca em por ação dos músculos</p><p>mastigadores, em especial o masseter. As vias aferentes</p><p>e eferentes se fazem pelo trigêmeo. A percussão do</p><p>mento estira os músculos mastigadores, ativando os</p><p>fusos neuromusculares aí localizados. Iniciam-se assim,</p><p>impulsos aferentes que chegam até o núcleo do tracto</p><p>mesencefálico do trigêmeo. Os axônios dos neurônios aí</p><p>localizados fazem sinapse no núcleo motor do trigêmeo,</p><p>onde se originam os impulsos eferentes que determinam</p><p>a contração dos músculos mastigadores (semelhante ao</p><p>reflexo patelar). Este arco-reflexo é importante, pois em</p><p>condições normais matem a boca fechada sem que seja</p><p>necessária uma atividade voluntária. Isso porque, por</p><p>ação da gravidade, a boca tende a abrir, o que causa</p><p>estiramento dos músculos mastigadores, desencadeando</p><p>o reflexo mentual que resulta na contração destes</p><p>músculos, mantendo a boca fechada.</p><p> Reflexo Corneano (corneopalpebral): pesquisa-se este reflexo tocando ligeiramente a córnea com mecha de algodão, o</p><p>que determina o fechamento dos dois olhos por contração bilateral da parte palpebral do músculo orbicular do olho. O</p><p>impulso aferente passa pelo ramo oftálmico do trigêmeo, gânglio trigeminal e raiz sensitiva do trigêmeo, chegando ao núcleo</p><p>sensitivo principal e núcleo do tracto espinhal deste nervo. Fibras cruzadas e não cruzadas originadas nestes núcleos</p><p>conduzem impulsos aos núcleos do facial dos dois lados, de tal modo que a resposta motora faz pelos dois nervos faciais,</p><p>resultando no fechamento dos dois olhos (ocorrendo também lacrimejamento). Entende-se, assim, que a lesão de um dos</p><p>nervos trigêmeos abole a resposta reflexa dos dois lado quando se toca a córnea do lado da lesão, mas não quando se toca</p><p>a córnea do lado normal. Já a lesão do nervo facial de um lado abole a resposta reflexa deste mesmo lado, qualquer que seja</p><p>o olho tocado. O reflexo corneano é diminuído ou abolido nos estados de coma ou nas anestesias profundas (servindo como</p><p>teste de profundidade do anestésico).</p><p> Reflexo lacrimal: o toque na córnea ou a presença de um corpo no olho causa um aumento da secreção lacrimal. Isso</p><p>constitui, junto ao fechamento da pálpebra, um mecanismo de defesa do olho. A via aferente do reflexo lacrimal é idêntica à</p><p>do reflexo corneano. Contudo, as conexões centrais se fazem com o núcleo lacrimal, de onde saem fibras pré-ganglionares</p><p>pelo VII par (intermédio), através dos quais o impulso chega ao gânglio pterigopalatino e daí, à glândula lacrimal.</p><p> Reflexo de piscar: quando um objeto é rapidamente jogado diante do olho a pálpebra de fecha. Isso ocorre porque fibras</p><p>aferentes da retina vão ao colículo superior (através do nervo óptico, tracto óptico e braço do colículo superior), onde saem</p><p>fibras para o núcleo do nervo facial. Pelo nervo facial, o impulso chega ao músculo orbicular do olho, determinado o piscar da</p><p>pálpebra.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>47</p><p> Reflexo de movimentação dos olhos por estímulos vestibulares (nistagmo): este reflexo tem por finalidade manter a</p><p>fixação do olhar em um objeto que interessa, quando esta fixação tende a ser rompida por movimento do corpo ou da</p><p>cabeça. O reflexo funciona no ato de cavalgar, por exemplo, em que se fixa o olhar a um objeto mas a cabeça tende a retirar</p><p>esse olhar. Assim, quando a cabeça se move para baixo, os olhos se movem para cima (e vice-versa), na tentativa de manter</p><p>a fixação do olhar constante. Se não houvesse este mecanismo automático e rápido para a compensação dos desvios</p><p>causados pela trepidação do cavalo, o objeto estaria sempre saindo da mácula, ou seja, da parte da retina onde a visão é</p><p>mais distinta. Os receptores para este reflexo são os cristais dos canais semicirculares do ouvido interno, que circulam na</p><p>endolinfa desses canais e deslocam cílios de células sensoriais. Isto gera um impulso que chega aos prolongamentos</p><p>periféricos dos neurônios do gânglio-vestibular, originando impulsos nervosos que seguem pela porção vestibular do nervo</p><p>vestíbulo-coclear, através do qual atingem os núcleos vestibulares. Destes núcleos saem fibras que ganham o fascículo</p><p>longitudinal medial e vão diretamente aos núcleos do III, IV e VI pares cranianos, determinando assim o movimento do olho</p><p>em sentido contrário ao da cabeça.</p><p> Reflexo fotomotor direto: quando um olho é estimulado com um feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do</p><p>seguinte mecanismo: o impulso nervoso originado na retina é conduzido pelo nervo óptico, quiasma óptico e tracto óptico,</p><p>chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao contrário das fibras relacionadas com a visão, as fibras ligadas ao</p><p>reflexo fotomotor não fazem sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o braço do colículo superior, terminando em</p><p>neurônios da área pré-tectal. Daí, saem fibras que terminam fazendo sinapse com os neurônios do núcleo de Edinger-</p><p>Westphal (dos dois lados). Deste núcleo saem fibras pré-ganglionares que pelo III par vão ao gânglio ciliar, de onde saem</p><p>fibras pós-ganglionares que terminam no musculo esfíncter da pupila, determinando sua contração</p><p> Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina de um olho com um jato de luz e observando a</p><p>contração da pupila do outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras ópticas no quiasma e na</p><p>comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano por meio dessas estruturas, neste caso, da área pré-tectal de um lado,</p><p>cruzando para o núcleo de Edinger-Westphal do lado oposto.</p><p> Reflexo de acomodação: quando os olhos são desviados de um objeto longínquo para objetos próximos, a contração dos</p><p>músculos retos mediais provoca a convergência dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder</p><p>refrativo pela contração dos músculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas à parte central,</p><p>mais espessa, do cristalino. Os impulsos aferentes deste reflexo de acomodação do cristalino cursam pelo nervo óptico, pelo</p><p>quiasma óptico, tracto óptico, pelo corpo geniculado lateral e pela radiação óptica até o córtex visual no lobo occipital. O</p><p>córtex visual, por sua vez, é conectado ao campo ocular do lobo frontal (área 8 de Brodmann). Desse ponto, as fibras</p><p>corticais descem pela cápsula interna para os núcleos oculomotores no mesencéfalo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa</p><p>fibras para os músculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais descendentes fazem sinapses nos núcleos</p><p>parassimpáticos (núcleos de Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras pré-ganglionares</p><p>parassimpáticas cursam, então, pelo nervo oculomotor para fazer sinapse com o neurônio pós-ganglionar presente no</p><p>gânglio ciliar na órbita. Por fim, as fibras parassimpáticas pós-ganglionares, por meio dos nervos ciliares curtos, chegam até</p><p>o músculo ciliar (responsável por acomodar o cristalino) e o músculo constritor da pupila da íris (responsável por causar a</p><p>miose).</p><p>OBS</p><p>5</p><p>: Sabe-se que os nervos ciliares curtos são pequenos prolongamentos do gânglio ciliar responsáveis por conduzir os neurônios</p><p>pós-ganglionares da inervação simpática e parassimpática da pupila. Já os nervos ciliares longos, muito pouco referidos na literatura,</p><p>são ramos do nervo nasociliar (um dos três ramos do N. oftálmico do trigêmeo). Estes nervos ciliares longos levam algumas fibras</p><p>simpáticas que se destacam diretamente do plexo carotídeo para inervação da musculatura radial da íris além das fibras aferentes</p><p>somáticas gerais referentes à inervação da conjuntiva do olho.</p><p> Reflexo da ânsia: ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilar faucial anterior com um objeto, ocorre uma</p><p>constrição e elevação do palato mole e fechamento da glote. O componente aferente deste reflexo se faz pelo N.</p><p>glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem</p><p>pelo N. glossofaríngeo e N. vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe,</p><p>fechamento da glote para proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da</p><p>ânsia é protetor: ele visa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral.</p><p> Reflexo do vômito: o reflexo do vomito pode ser desencadeado por várias causas, sendo mais frequentes as que resultam</p><p>de irritação da mucosa gastrointestinal. A irritação da mucosa gastrointestinal (como por ingestão demasiada de álcool)</p><p>estimula visceroceptores aí existentes que, pelas fibras aferentes viscerais do vago, chegam ao núcleo do tracto solitário. Daí</p><p>saem fibras que levam impulsos ao centro do vômito (área postrema), na formação reticular do bulbo. Deste centro saem</p><p>fibras que se ligam às áreas responsáveis pelas respostas motoras que vão desencadear o vomito. Estas fibras são:</p><p> Fibras para o núcleo dorsal do vago: onde os impulsos, por meio das fibras do vago, chegam a parede do</p><p>estomago, aumentando a sua contração e determinando a abertura da cárdia.</p><p> Fibras que pelo tracto retículo-espinhal chegam a coluna lateral da medula: os impulsos ganham os nervos</p><p>esplâncnicos que o levam aos gânglios celíacos. Daí, o impulso chega ao estomago, determinando o fechamento</p><p>do piloro.</p><p> Fibras que pelo tracto retículo-espinhal, chegam à medula cervical onde se localizam neurônios motores, cujos</p><p>axônios constituem o nervo frênico, determinando a contração do diafragma.</p><p> Fibras que pelo tracto retículo-espinhal chegam aos neurônios motores da medula onde se originam os nervos</p><p>tóraco-abdominais, que inervam músculos da parede abdominal, cuja contração, aumenta a pressão intra-</p><p>abdominal.</p><p> Fibras para o núcleo do hipoglosso, cuja atuação resulta da protrusão da língua.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>48</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>49</p><p>ESTRUTURA E FUNÇÃO DO CEREBELO</p><p>O cerebelo e o cérebro são os dois órgãos que constituem o sistema nervoso supra-segmentar, apresentando uma</p><p>organização bastante semelhante entre si, mas completamente diferente da dos órgãos do sistema nervoso segmentar. Ambos</p><p>apresentam um córtex que envolve um centro de substância branca (centro medular do cérebro e o corpo medular do cerebelo),</p><p>onde são observadas massas de substância cinzenta (os núcleos da base do cérebro e os núcleos centrais do cerebelo).</p><p>Porém, do ponto de vista fisiológico, o cerebelo difere fundamentalmente do cérebro porque funciona sempre em nível</p><p>involuntário e inconsciente, sendo sua função exclusivamente motora (equilíbrio e coordenação motora), embora estudos</p><p>demonstrem funções sensitivas realizadas pelo cerebelo.</p><p>ASPECTOS ANATÔMICOS DO CEREBELO</p><p>O cerebelo deriva da parte dorsal do metencéfalo e fica situado</p><p>posteriormente ao bulbo e à ponte, contribuindo, de certa forma, para a formação</p><p>do tecto do IV ventrículo. Repousa na chamada fossa cerebelar do osso occipital e</p><p>está separado do lobo occipital do cérebro por uma prega da dura-máter</p><p>denominada de tenda do cerebelo.</p><p>Liga-se à medula e ao bulbo através dos pedúnculos cerebelares</p><p>inferiores (corpo restiforme) e à ponte e mesencéfalo pelos pedúnculos</p><p>cerebelares médio (braço da ponte) e superior (braço conjuntivo), respectivamente.</p><p>Anatomicamente, distingue-se no cerebelo uma porção ímpar e mediana</p><p>conhecida como vérmis, que interliga duas grandes massas laterais – os</p><p>hemisférios cerebelares. A superfície do cerebelo é percorrida por sulcos de</p><p>direção predominantemente transversal, que delimitam lâminas finas denominadas</p><p>de folhas do cerebelo. Existem também sulcos mais pronunciados, as fissuras do</p><p>cerebelo, que delimitam lóbulos maiores, cada um deles podendo conter várias</p><p>folhas.</p><p>A melhor maneira de estudar a anatomia dos lóbulos cerebelares se faz,</p><p>justamente, através de cortes sagitais deste órgão, de modo que seja possível</p><p>observar os lóbulos do vérmis e, a partir deles, identificar os lóbulos</p><p>correspondentes nos hemisférios cerebelares.</p><p>LÓBULOS E FISSURAS</p><p>A divisão do cerebelo em lóbulos não tem nenhum significado funcional e sua importância é apenas topográfica. A</p><p>nomenclatura dos lóbulos e fissuras do cerebelo é bastante confusa, diferindo também entre os autores. Os lóbulos recebem</p><p>denominações diferentes no vérmis e nos hemisférios:</p><p>a cada lóbulo do vérmis, correspondem dois nos hemisférios (com exceção</p><p>feita à língula), conforme indicado na tabela a seguir, onde estão assinaladas também as fissuras que os separam.</p><p>O estudo dos lóbulos do cerebelo, como vimos, deve ser feito de preferência em peças em que o vérmis é seccionado</p><p>sagitalmente, o que permite uma identificação mais fácil das fissuras.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>50</p><p>A língula está quase sempre aderida ao véu medular superior (em peças em que se retiram o cerebelo do tronco encefálico,</p><p>geralmente ela se mostra como pequenas folhas aderidas ao véu medular superior). O folium consiste apenas de uma folha do</p><p>vérmis. Um lóbulo importante é o flóculo, situado logo abaixo do ponto em que o pedúnculo cerebelar médio penetra no cerebelo,</p><p>próximo ao nervo vestíbulo-coclear. O cúlmen do cerebelo também é facilmente identificado, por ser o lóbulo mais alto deste órgão.</p><p>As tonsilas são bem evidentes na face inferior do cerebelo, projetando-se medialmente sobre a face dorsal do bulbo. Esta</p><p>relação é importante, pois em certos casos de hipertensão craniana as tonsilas podem comprimir o bulbo com graves consequências.</p><p>Isto decorre, por exemplo, de acidente nas punções lombares, quando a retirada do líquor diminui subitamente a pressão no espaço</p><p>subaracnoideo da medula; ou mesmo na presença de massas expansivas intracranianas. Nestes casos, estando aumentada a</p><p>pressão intracraniana, as tonsilas podem ser deslocadas caudalmente, penetrando no forame magno e comprimindo o bulbo.</p><p>DIVISÕES FUNCIONAIS DO CEREBELO</p><p>A divisão puramente anatômica em vérmis e hemisférios cerebelares é inadequada do ponto de vista funcional e clínico. As</p><p>principais divisões funcionais do cerebelo são:</p><p> Divisão ontogenética: baseia-se principalmente na</p><p>ontogênese do cerebelo e leva em conta o fato de que a</p><p>primeira fissura que aparece durante o desenvolvimento</p><p>embrionário do órgão é a póstero-lateral. Assim, ela</p><p>divide o cerebelo em duas partes muito desiguais: o</p><p>lobo flóculo-nodular, formado pelo flóculo e pelo nódulo;</p><p>e o corpo do cerebelo, formado pelo resto do órgão. A</p><p>seguir, aparece a fissura prima, que divide o corpo do</p><p>cerebelo em lobo anterior e lobo posterior.</p><p> Divisão filogenética: baseia-se na evolução da</p><p>filogênese do órgão, fundamentando-se a partir da</p><p>observação de estudos de anatomia comparada.</p><p>o Arquicerebelo (cerebelo vestibular):</p><p>constituído pelo lobo flóculo-nodular do</p><p>cerebelo e recebe conexões vestibulares.</p><p>Desta forma, o cerebelo recebe impulsos dos</p><p>canais semicirculares (localizados na parte</p><p>vestibular do ouvido interno), que informam</p><p>sobre a posição do animal e permitem ao</p><p>cerebelo coordenar a atividade muscular, de</p><p>modo a manter o animal em equilíbrio.</p><p>o Paleocerebelo (cerebelo espinhal): formado pelo lobo anterior do cerebelo (língula, lóbulo central, cúlmen e os</p><p>respectivos lobos dos hemisférios correspondentes), além da pirâmide e úvula do vérmis. O paleocerebelo recebe</p><p>informações de receptores especiais denominados fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos, que originam</p><p>impulsos nervosos denominados proprioceptivos, os quais, após um trajeto pela medula espinhal e bulbo, chegam</p><p>ao cerebelo, levando informações sobre o grau de contração dos músculos. Estas informações são importantes para</p><p>a regulação do tônus muscular e da postura do animal.</p><p>o Neocerebelo (cerebelo cortical): constituído pelo declive, folium, túber (e seus respectivos lobos correspondentes</p><p>nos hemisférios), além dos lóbulos biventre e tonsilas (o que corresponde à maior parte dos hemisférios</p><p>cerebelares). O neocerebelo relaciona-se com o controle de movimentos em geral (execução orientada ao alvo</p><p>das ações motoras), em vista de suas conexões com o córtex motor e tálamo. Desta forma, o neocerebelo</p><p>(trabalhando em conjunto com os núcleos da base) permite que os mamíferos desenvolvam a capacidade de utilizar</p><p>os membros para movimentos delicados, finos e assimétricos, os quais requerem uma coordenação nervosa muito</p><p>elaborada.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>51</p><p> Divisão longitudinal do cerebelo: é uma divisão menos anatômica e mais funcional, em que se divide o cerebelo em três</p><p>grandes zonas: uma medial, uma lateral e, entre elas, uma área intermédia. Cada uma dessas zonas estabelece relação</p><p>específica com os núcleos centrais do cerebelo e, desta forma, está relacionada com as conexões eferentes do cerebelo.</p><p>CITOARQUITETURA DO CÓRTEX CEREBELAR</p><p>A citoarquitetura do córtex cerebelar é basicamente a mesma em todas as folhas e lóbulos. Da superfície para o interior do</p><p>órgão, temos:</p><p> Camada molecular: é formada principalmente por fibras de direção paralela e contém dois tipos de neurônios, as células</p><p>estreladas e as células em cesto (apresentam sinapses axossomáticas dispostas em torno do corpo das células de Purkinje</p><p>à maneira de um cesto).</p><p> Camada de Células de Purkinje: camada média formada por uma fileira apenas de células de Purkinje, os elementos mais</p><p>importantes do cerebelo. As células de Purkinje, piriformes e grandes, são dotadas de dendritos que se ramificam na</p><p>camada molecular e um axônio longo que sai em direção oposta, terminando nos núcleos centrais do cerebelo, onde</p><p>exercem ação inibitória, constituindo as únicas fibras eferentes do córtex do cerebelo.</p><p> Camada granular: mais interna, é constituída principalmente pelas células granulares ou grânulos do cerebelo, células</p><p>muito pequenas (as menores do corpo humano). Tais células, extremamente numerosas, têm vários dendritos e um axônio</p><p>que atravessa a camada de células de Purkinje e, ao atingir a camada molecular, bifurca-se em T, constituindo as fibras</p><p>paralelas do córtex cerebelar.</p><p>NÚCLEOS CENTRAIS E CORPO MEDULAR DO CEREBELO</p><p>São os seguintes os núcleos centrais do</p><p>cerebelo:</p><p> Núcleo Denteado</p><p> Núcleo interpósito  Núcleo emboliforme e</p><p>Núcleo globoso</p><p> Núcleo Fastigial</p><p>O núcleo fastigial localiza-se próximo ao plano</p><p>mediano, enquanto que o núcleo denteado, maior dos</p><p>núcleos centrais do cerebelo (assemelhando-se</p><p>morfologicamente ao núcleo olivar inferior), localiza-se</p><p>mais lateralmente. Entre estes núcleos, localizam-se os</p><p>núcleos globoso e emboliforme, bastante semelhantes do</p><p>ponto de vista funcional e estrutural, sendo frequentemente</p><p>agrupados sob o nome de núcleo interpósito. Nos núcleos</p><p>centrais chegam os axônios das células de Purkinje, e</p><p>deles partem as fibras eferentes do cerebelo.</p><p>O corpo medular do cerebelo é constituído de</p><p>substância branca e formado por fibras mielínicas, que são</p><p>principalmente as seguintes:</p><p> Fibras aferentes ao cerebelo: penetram pelos pedúnculos cerebelares e se dirigem ao córtex, onde perdem a bainha de</p><p>mielina.</p><p> Fibras formadas pelos axônios das células de Purkinje: dirigem-se aos núcleos centrais do cerebelo.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>52</p><p>CONEXÕES INTRÍNSECAS DO CEREBELO</p><p>As fibras que penetram no cerebelo se dirigem ao córtex e são de dois tipos: fibras musgosas e fibras trepadeiras. Sabe-se</p><p>hoje que estas últimas são axônios de neurônios situados no complexo olivar inferior, enquanto as fibras musgosas representam a</p><p>terminação dos demais feixes de fibras que penetram no cerebelo (oriundas, basicamente, dos núcleos vestibulares, da medula e da</p><p>ponte). As fibras trepadeiras têm esse nome porque terminam enrolando-se em torno dos dendritos das células de Purkinje,</p><p>exercendo uma potente ação excitatória sobre elas. Já</p><p>as fibras musgosas, ao penetrar no cerebelo, emitem ramos colaterais que</p><p>fazem sinapses excitatórias com os neurônios dos núcleos centrais. Em seguida, atingem a camada granular, onde se ramificam,</p><p>terminando em sinapses excitatórias axodendríticas, com um grande número de células granulares, que, através das fibras paralelas,</p><p>se ligam às células de Purkinje.</p><p>Constitui-se assim um circuito cerebelar básico, através do qual os impulsos nervosos que penetram no cerebelo pelas fibras</p><p>musgosas, ativam sucessivamente os neurônios dos núcleos centrais, as células granulares e as células de Purkinje, as quais, por</p><p>sua vez, inibem os próprios neurônios dos núcleos centrais. As informações que chegam ao cerebelo de vários setores do sistema</p><p>nervoso agem inicialmente sobre os neurônios dos núcleos centrais de onde saem as respostas eferentes do cerebelo. A atividade</p><p>desses neurônios, por sua vez, é modulada pela ação inibidora das células de Purkinje. Este balanço entre os estímulos excitatórios e</p><p>inibitórios sobre os núcleos centrais é importante para determinar o funcionamento normal das eferências do cerebelo.</p><p>A união das células granulares com as células de Purkinje é modulada pela ação de três outras células inibidoras: as células</p><p>de Golgi, as células em cesto e as células estreladas. Tais células, assim como as células de Purkinje, agem através da liberação de</p><p>ácido gama-amino-butírico (GABA). Já a célula granular, a única célula excitatória do córtex cerebelar, tem como neurotransmissor o</p><p>glutamato.</p><p>ORGANIZAÇÃO TRANSVERSAL E LONGITUDINAL DO CEREBELO</p><p>A divisão filogenética do cerebelo, baseada nas três etapas da história evolutiva o órgão, como vimos anteriormente,</p><p>permitiu distinguir as seguintes partes do mesmo: arquicerebelo (correspondendo ao lobo floculonodular); paleocerebelo</p><p>(correspondendo ao lobo anterior, à pirâmide e à úvula); e o neocerebelo (corresponde ao restante dos hemisférios cerebrais).</p><p>Porém, com base no estudo das conexões do córtex cerebelar com os núcleos centrais, foi proposta uma nova divisão do</p><p>cerebelo, em que as partes se orientam longitudinalmente e se dispõem no sentido médio-lateral. Distinguem-se uma zona medial,</p><p>ímpar, correspondendo ao vérmis; e, de cada lado, uma zona intermédia paraverminana e uma zona lateral, correspondendo à</p><p>maior parte dos hemisférios. Os axônios das células de Purkinje da zona medial projetam-se para o núcleo fastigial, os da zona</p><p>intermédia para o núcleo interpósito, e os da zona lateral para o núcleo denteado.</p><p>CONEXÕES EXTRÍNSECAS DO CEREBELO</p><p>Chegam ao cerebelo milhões de fibras nervosas trazendo informações dos mais diversos setores do sistema nervoso, as</p><p>quais são processadas pelo órgão, cuja resposta, veiculada através de um complexo sistema de vias eferentes, vai influenciar os</p><p>neurônios motores. Um princípio geral é que, ao contrário do cérebro, o cerebelo influencia os neurônios motores do lado ipsi lateral.</p><p>Para isso, tanto suas vias aferentes como eferentes, quando não são homolaterais, sofrem um duplo cruzamento, ou seja, vão para o</p><p>lado oposto e voltam para o mesmo lado.</p><p>De um modo geral, para melhor entendimento das conexões cerebelares, temos:</p><p> Conexões cerebelares aferentes: estão relacionadas com a divisão filogenética do cerebelo.</p><p> Conexões cerebelares eferentes: estão relacionadas com a divisão longitudinal do cerebelo.</p><p>CONEXÕES AFERENTES</p><p>As fibras aferentes do cerebelo terminam no córtex como fibras trepadeiras (originam-se no complexo olivar inferior e</p><p>distribuem-se a todo cerebelo) ou musgosas (originam-se fundamentalmente de três regiões: núcleos vestibulares, medula espinhal e</p><p>núcleos pontinos; e distribuem-se para áreas específicas do cerebelo).</p><p> Fibras trepadeiras: são axônios oriundos de neurônios do complexo olivar inferior (que recebem informações provenientes</p><p>do córtex cerebral, da medula espinhal e do núcleo rubro), entram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior e se</p><p>projetam difusamente para todo o córtex cerebelar, realizando ação moduladora sobre os neurônios cerebelares. Acredita-se</p><p>que estas fibras tenham função relacionada com aprendizado motor.</p><p> Fibras musgosas: são os fascículos vestíbulo-cerebelares, espino-cerebelares e ponto-cerebelares.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>53</p><p>o Fibras aferentes de origem vestibular: essas fibras chegam ao cerebelo pelo fascículo vestíbulo-cerebelar, cujas fibras</p><p>têm origem nos núcleos vestibulares e se distribuem principalmente ao arquicerebelo e em parte à zona medial</p><p>(vérmis). Trazem informações (oriundas na parte vestibular do ouvido interno) sobre a posição da cabeça, importantes</p><p>para a manutenção do equilíbrio e da postura básica. O vestíbulo capta ainda movimentos na articulação atlantooccipital</p><p>contralateral.</p><p>o Fibras aferentes de origem medular: são representadas principalmente pelos tractos espino-cerebelares anterior e</p><p>posterior, que penetram no cerebelo respectivamente pelos pedúnculos cerebelares superior e inferior e terminam no</p><p>córtex do paleocerebelo. Através do tracto espino-cerebelar posterior, o cerebelo recebe sinais sensoriais originados em</p><p>receptores proprioceptivos que permite avaliar o grau de contração dos músculos, a tensão nas cápsulas articulares e</p><p>tendões, assim como as posições e velocidades do movimento das partes do corpo. Já as fibras do tracto espino-</p><p>cerebelar anterior são ativadas principalmente pelos sinais motores que chegam à medula pelo tracto córtico-espinhal,</p><p>permitindo ao cerebelo avaliar o grau de atividade neurofisiológica deste tacto. Convém lembrar, entretanto, que essas</p><p>áreas sensoriais do cerebelo são diferentes das que existem no córtex cerebral, pois os impulsos que aí chegam não se</p><p>tornam conscientes, necessariamente.</p><p>o Fibras aferentes de origem pontina (fibras ponto-cerebelares): têm origem nos núcleos pontinos, penetrando no</p><p>cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio, distribuindo-se principalmente ao córtex do neocerebelo. Fazem parte da via</p><p>córtico-ponto-cerebelar, através da qual chegam ao cerebelo informações oriundas do córtex de todos os lobos</p><p>cerebrais, em especial da área motora suplementar (como as informações referentes ao planejamento motor).</p><p>CONEXÕES EFERENTES</p><p>Através de suas conexões eferentes, o cerebelo exerce influência sobre os neurônios motores da medula, não agindo</p><p>diretamente sobre esses neurônios, mas sempre através de relés intermediários, situados em áreas do tronco encefálico, do tálamo</p><p>ou das próprias áreas motoras do córtex cerebral.</p><p> Conexões eferentes da Zona medial: os axônios das células de Purkinje da zona medial (vérmis) fazem sinapse nos</p><p>núcleos fastigiais (os axônios do lobo flóculo nodular terminam, em grande parte, diretamente nos núcleos vestibulares), de</p><p>onde sai o tracto fastigiobulbar com dois tipos de fibras: fastígio-vestibulares e fastígio-reticulares. Em ambas os casos,</p><p>a influência do cerebelo se exerce sobre os neurônios motores do grupo medial da coluna anterior, os quais controlam a</p><p>musculatura axial e proximal dos membros, no sentido de manter o equilíbrio.</p><p>o As fibras fastígio-vestibulares fazem sinapse nos núcleos vestibulares, a partir dos quais os impulsos nervosos,</p><p>através do tracto vestíbulo-espinhal, se projetam sobre os neurônios motores da medula.</p><p>o As fibras fastígio-reticulares terminam na formação reticular, a partir da qual os impulsos atingem, pelo tracto</p><p>retículo-espinhal, os neurônios motores.</p><p> Conexões eferentes da Zona intermédia: os axônios das células de Purkinje localizadas na zona intermédia fazem</p><p>sinapses com o núcleo interpósito, de onde saem fibras</p><p>para o núcleo rubro e para o tálamo do lado oposto. Através das</p><p>primeiras, o cerebelo influencia os neurônios motores pelo tracto rubro-espinhal, constituindo-se a via interpósito-rubro-</p><p>espinhal. Já os impulsos que vão para o tálamo (núcleo ventral-lateral) seguem para as áreas motoras do córtex cerebral</p><p>(via interpósito-tálamo-cortical), onde se origina o tracto córtico-espinhal. Assim, através desse tracto, o cerebelo exerce</p><p>sua influência sobre os neurônios motores. A ação do núcleo interpósito (globoso e emboliforme) se faz sobre os neurônios</p><p>motores do grupo lateral da coluna anterior, que controlam os músculos distais dos membros responsáveis pelos</p><p>movimentos finos, delicados e elaborados (depois que o movimento já tiver sido iniciado, como veremos adiante).</p><p> Conexões eferentes da Zona lateral: os axônios das células de Purkinje da zona lateral do cerebelo fazem sinapse no</p><p>núcleo denteado, de onde os impulsos seguem para o tálamo (núcleo ventral lateral), do lado oposto e daí, para as áreas</p><p>motoras do córtex cerebral (via dendo-tálamo-cortical), onde se origina o tracto córtico-espinhal. Através desse tacto, o</p><p>núcleo denteado participa da atividade motora, agindo sobre a musculatura distal (coordenando o início do movimento).</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: Em resumo, temos:</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>54</p><p> O núcleo do fastígio e o subsequente núcleo vestibular lateral influenciam a ação da musculatura esquelética e, portanto, a execução de</p><p>movimentos por meio dos sistemas descendentes mediais; o núcleo emboliforme e os núcleos globosos influenciam a motricidade, por</p><p>intermédio dos sistemas descendentes laterais;</p><p> O núcleo denteado projeta-se no córtex cerebral e influencia o planejamento e a programação dos movimentos;</p><p> As eferências provenientes do cerebelo vestibular influenciam o equilíbrio e a motricidade, inclusive a ocular.</p><p>OBS</p><p>2</p><p>: Sinopse dos pedúnculos cerebelares e dos seus tratos. Os pedúnculos cerebelares conduzem tractos ordenados de</p><p>axônios aferentes e eferentes, para dentro e para fora do cerebelo. Como vimos, os axônios aferentes originam-se na medula</p><p>espinhal, nos órgãos vestibulares, na oliva inferior e na ponte, enquanto que os axônios originam-se nos núcleos do cerebelo.</p><p>Pedúnculo cerebelar Relação dos principais tractos</p><p>Pedúnculo cerebelar superior</p><p> Tracto espino-cerebelar anterior</p><p> Tracto interpósito-rubro-espinhal</p><p> Tracto interpósito-tálamo-cortical</p><p>Pedúnculo cerebelar médio  Fibras ponto-cerebelares (Tracto córtico-ponto-cerebelar)</p><p>Pedúnculo cerebelar inferior</p><p> Tracto espino-cerebelar posterior</p><p> Fibras cúneo-cerebelares (fibras arqueadas externas dorsais, responsáveis por propriocepção</p><p>inconsciente do pescoço e dos membros superiores)</p><p> Tracto olivo-cerebelar</p><p> Tracto vestíbulo-cerebelar</p><p> Tracto cerebelo-olivares</p><p> Tractos fastígio-bulbares (fastígio-vestibulares e fastígio-reticulares)</p><p>ASPECTOS FUNCIONAIS DO CEREBELO</p><p>As principais funções das subdivisões do cerebelo são: manutenção do equilíbrio, controle dos movimentos voluntários e</p><p>aprendizagem motora.</p><p> Manutenção do equilíbrio: essas funções se fazem basicamente pelo arquicerebelo e pela zona medial (vérmis) que</p><p>promovem a contração adequada e inconsciente dos músculos axiais e proximais dos membros. A influência do cerebelo é</p><p>transmitida aos neurônios motores pelos tractos vestíbulo-espinhais e retículo-espinhais. Tais tractos se originam,</p><p>respectivamente nos núcleos vestibulares (que recebem fibras fastígio-vestibulares) e na formação reticular (que recebem</p><p>fibras fastígio-reticulares).</p><p> Controle do tônus muscular: os núcleos centrais, em especial o núcleo denteado e interpósito, mantêm, mesmo na</p><p>ausência de movimento, um certo nível de atividade espontânea. Essa atividade, agindo sobre os neurônios motores via</p><p>tractos córtico-espinhal e rubro-espinhal, é importante para a manutenção do tônus.</p><p> Controle dos movimentos voluntários: lesões do cerebelo têm como sintomatologia uma grave ataxia, ou seja, falta de</p><p>coordenação dos movimentos voluntários decorrentes do erro na força, extensão e direção do movimento. O mecanismo</p><p>através do qual o cerebelo controla o movimento envolve duas etapas: uma de modulação do planejamento motor</p><p>(programação motora) e outra de correção do movimento já em execução. O planejamento do movimento é elaborado</p><p>na zona lateral do órgão, a partir de informações trazidas, pela via córtico-ponto-cerebelar, de áreas do córtex cerebral</p><p>ligadas a funções psíquicas superiores (áreas de associação) e que expressam a intenção do movimento. O ‘plano’ motor já</p><p>processado pelo cerebelo lateral é então enviado às áreas motoras do córtex cerebral pela via dento-talámica-cortical e</p><p>colocado em execução através da ativação dos neurônios apropriados dessas áreas, os quais, por sua vez, ativam os</p><p>neurônios motores medulares através do tracto córtico-espinhal. Uma vez iniciado, o movimento passa a ser controlado pela</p><p>zona intermédia do cerebelo. Esta, através de suas inúmeras aferências sensoriais, especialmente as que chegam pelos</p><p>tractos espino-cerebelares, é informada das características do movimento em execução e, através da via interpósito-tálamo-</p><p>cortical, promove as correções devidas, agindo sobre as áreas motoras e o tracto córtico-espinhal. Assim, o papel da zona</p><p>intermédia é diferente da zona lateral, o que pode ser correlacionado com o fato de que a zona intermédia recebe aferências</p><p>espinhais e corticais, enquanto a zona lateral recebe apenas estas últimas. Ratificando esta diferença, temos o fato de que o</p><p>núcleo denteado (ligado ao planejamento motor) é ativado antes do início do movimento, enquanto que o núcleo interpósito</p><p>(ligado a correção do movimento) só é ativado depois que ele se inicia.</p><p> Aprendizagem motora: o sistema nervoso é capaz de aprender a executar tarefas motoras repetitivas cada vez melhor, o</p><p>que provavelmente envolve modificações mais ou menos estáveis em circuitos nervosos. Admite-se que o cerebelo participa</p><p>desse processo através das fibras olivo-cerebelares, que chegam ao córtex cerebelar como fibras trepadeiras e fazem</p><p>sinapses diretamente com as células de Purkinje. Essas fibras podem modular a excitabilidade das células de Purkinje, em</p><p>resposta aos impulsos que elas recebem do sistema de fibras musgosas e paralelas. Tal ação parece ser muito importante</p><p>para a aprendizagem motora.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>55</p><p>CORRELAÇÕES ANÁTOMO-CLÍNICAS</p><p>Quando o cerebelo é lesado, os principais sintomas que sucedem podem ser agrupados em três categorias:</p><p> Incoordenação dos movimentos (ataxia). Ela se manifesta principalmente nos membros, sendo característica a chamada</p><p>marcha atáxica. A incoordenação motora pode manifestar-se ainda na articulação das palavras, levando o doente a falar com</p><p>a voz arrastada. É presente também assinergia (incapacidade de coordenação exata de diferentes grupos de músculos,</p><p>principalmente em movimentos mais complexos e precisos).</p><p> Perda do equilíbrio, diante da dificuldade para se manter em posição ereta.</p><p> Diminuição do tônus da musculatura esquelética (hipotonia)</p><p>cria-se um canal de saída que leva a formação de um gradiente de</p><p>pressão, que por sua vez leva à saída do líquor (mesmo que seja em mínima quantidade). Isto desencadeia a dor de cabeça</p><p>no momento em que o líquor puxa junto de si estruturas superiores a favor da gravidade, no momento em que tende a sair</p><p>pelo canal de acesso da anestesia. O paciente relata o desaparecimento da dor quando se deita, diminuindo o efeito da</p><p>gravidade sobre as estruturas cranianas.</p><p> Anestesias epidurais (ou peridurais): são feitas geralmente na região lombar, introduzindo-se o anestésico no espaço</p><p>epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as raízes dos nervos espinhais.</p><p>Certifica-se de que a ponta da agulha atingiu o espaço epidural quando se observa uma súbita baixa de resistência,</p><p>indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo.</p><p>CORRELAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Mielomeningocele: é uma das lesões congênitas mais comuns da</p><p>medula espinhal. É causada pelo fechamento incompleto do canal</p><p>vertebral. Quando isso acontece, o tecido nervoso é induzido a sair por</p><p>este orifício, formando uma protuberância mole, na qual a medula</p><p>espinhal fica sem proteção (espinha bífida). Embora possa ocorrer em</p><p>qualquer nível da coluna vertebral, é mais comum na região</p><p>lombossacral. A exposição da medula espinhal causada pela espinha</p><p>bífida resulta em deficiências neurológicas, com distúrbios sensitivos e</p><p>ortopédicos (malformações ósseas), geralmente nos membros inferiores.</p><p>A falta de controle das funções intestinal e urinária e a hidrocefalia estão</p><p>presentes em 80% dos casos de mielomeningocele.</p><p>A criança com mielomeningocele pode apresentar graus variáveis de paralisia e ausência de sensibilidade abaixo do nível da</p><p>lesão medular, com preservação da parte superior do abdome, tórax e membros superiores. Torna-se importante a</p><p>assistência precoce em reabilitação para prevenção das deformidades ortopédicas: pé torto, deslocamento do quadril,</p><p>diminuição das amplitudes articulares, deformidades no tronco (cifoscoliose), etc.</p><p>O tratamento da hidrocefalia é uma emergência neurocirúrgica e inclui a monitorização das cavidades cerebrais (ventrículos)</p><p>através de ultrassom, tomografia ou ressonância magnética e a derivação ventricular. Uma das condutas iniciais para um</p><p>recém-nascido com mielomeningocele é o fechamento cirúrgico da lesão com pele. A avaliação da hidrocefalia é uma</p><p>emergência na assistência ao recém-nascido.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>6</p><p>ESTRUTURA DA MEDULA ESPINHAL - MICROSCOPIA</p><p>O estudo da estrutura microscópica do sistema nervoso central é uma das</p><p>partes mais importantes da neuroanatomia, uma vez que, no sistema nervoso,</p><p>estrutura e função estão intimamente ligadas. Por outro lado, o conhecimento da</p><p>microscopia do SNC é fundamental para a compreensão dos diversos quadros clínicos</p><p>que resultam das lesões e processos patológicos que podem acometê-lo.</p><p>Antes de iniciarmos o estudo mais detalhado da medula espinhal, deverão ser</p><p>conceituados alguns termos que serão largamente utilizados nos capítulos que se</p><p>relacionam com as estruturas microscópicas do SN.</p><p> Substância cinzenta: refere-se ao tecido nervoso que contém fibras do tipo</p><p>amielínicas, corpos de neurônios, etc. Tem, na medula espinhal, o formato da</p><p>letra H (o chamado “H medular”). Sua localização é mais interna em relação a</p><p>substância branca. Na prática, seria definida como o acúmulo de corpos de</p><p>neurônios.</p><p> Substância branca: tecido nervoso formado por neuroglia e fibras predominantemente mielínicas.</p><p> Núcleo: massa de substância cinzenta imersa em substância branca, ou grupo delimitado de neurônios com</p><p>aproximadamente a mesma estrutura e mesma função. Geralmente, formam ou recebem fibras de nervos cranianos.</p><p> Córtex: Pode ser do tipo cerebelar e cerebral. É uma fina película de substância cinzenta que recobre tais estruturas.</p><p> Tracto: Seria um agrupamento de fibras nervosas, que tem a mesma origem, mesmo destino e mesma função. Na</p><p>denominação de um tracto, usam-se dois termos ligados por hífen: o primeiro indicando a origem e o segundo a terminação</p><p>das fibras.</p><p> Fascículo: seria uma formação análoga aos tractos, mas com formato mais compacto ou robusto.</p><p> Lemnisco: são tractos de natureza geralmente sensitiva, mas que apresentam forma de fita. Os principais lemniscos estão</p><p>localizados no tronco encefálico, e são eles: lemnisco lateral (relacionado com a via auditiva), lemnisco trigeminal, lemnisco</p><p>espinhal (formado pelos tractos espino-talâmico lateral e anterior: dor, temperatura, tato e pressão) e lemnisco medial</p><p>(continuação das fibras arqueadas internas, que são oriundas dos núcleos grácil e cuneiforme: propriocepção consciente,</p><p>tato epicrítico, sensibilidade vibratória).</p><p> Funículo: é a região da substância branca da medula onde se encontram os tractos, fascículos, etc.</p><p> Decussação: formação anatômica constituída por fibras nervosas que cruzam obliquamente o plano mediano e que têm</p><p>aproximadamente a mesma direção.</p><p> Comissura: região anatômica onde fibras cruzam de um lado para o outro paralelamente.</p><p> Fibras de associação: são fibras que associam pontos mais ou menos distintos de uma determinada área ou órgão, sem,</p><p>entretanto, abandoná-lo.</p><p> Fibras de projeção: são fibras que saem dos limites da área ou do órgão de onde surgem.</p><p>ASPECTOS DA ORGANIZAÇÃO MACROSCÓPICA E MICROSCÓPICA DA MEDULA</p><p>Como já foi visto anteriormente, na superfície da medula existem os sulcos lateral</p><p>anterior, lateral posterior, intermédio posterior (na região cervical), sulco mediano posterior e</p><p>a fissura mediana anterior. A substância cinzenta é circundada pela branca, constituindo, de</p><p>cada lado, os funículos anterior, lateral e posterior, este último compreende os fascículos</p><p>grácil e cuneiforme. Entre a fissura mediana anterior e a substância cinzenta, localiza-se a</p><p>comissura branca (local de cruzamento de fibras principalmente sensitivas). Na substância</p><p>cinzenta, notam-se colunas (cornos) anterior, lateral e posterior.</p><p>Vale lembrar também que a quantidade de substância branca em relação à cinzenta</p><p>é tanto maior quanto mais alto o nível considerado. Ao nível dos intumescimentos lombares e</p><p>cervicais, a coluna anterior é mais dilatada; a coluna lateral só existe de T1 a L2 (por estar</p><p>relacionada a inervação visceral).</p><p>SUBSTÂNCIA CINZENTA DA MEDULA</p><p>A substância cinzenta, como foi dito, tem forma de borboleta ou de um H. Essa</p><p>região cinzenta da medula pode ser dividida, considerando duas linhas que tangenciam os</p><p>contornos anterior e posterior do ramo horizontal do “H”, o que divide a substância cinzenta</p><p>em coluna (corno) anterior, coluna posterior e substância cinzenta intermédia. Por sua</p><p>vez, a substância cinzenta intermédia pode ser dividida em: substância cinzenta intermédia</p><p>central e substância cinzenta intermédia lateral por duas linhas ântero-posteriores.</p><p>De acordo com esse critério, a coluna lateral faz parte da substância cinzenta</p><p>intermédia lateral. Na coluna posterior observa-se de diante para trás uma base, um pescoço</p><p>e um ápice (este último compreende uma área de tecido nervoso translúcido, rico em células</p><p>neurogliais e pequenos neurônios, a substância gelatinosa ou portão da dor).</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>7</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS NEURÔNIOS MEDULARES</p><p>Os elementos mais importantes da substância cinzenta da medula são seus neurônios. Esses neurônios podem ser</p><p>classificados da seguinte maneira:</p><p>1. Neurônios de axônio longo (tipo I de Golgi)</p><p> Neurônios Radiculares: apresentam axônio muito longo e saem da medula para constituir a raiz ventral.</p><p>acompanhada de fraqueza muscular da musculatura ipsilateral.</p><p>OBS</p><p>3</p><p>: A aparência do paciente com lesões cerebelares muito se assemelha àquela observada em indivíduos durante a embriaguez</p><p>aguda, à exceção do quadro psíquico, que é normal. Esse fato não é uma simples coincidência, mas resulta do efeito tóxico que o</p><p>álcool exerce sobre as células de Purkinje, gerando a ataxia característica do indivíduo embriagado.</p><p>SÍNDROMES CEREBELARES</p><p> Síndrome do arquicerebelo: é devida a tumores do teto do IV ventrículo, que comprimem o nódulo e o pedúnculo do flóculo</p><p>do cerebelo. Nesse caso, há somente perda de equilíbrio, e as crianças acometidas não conseguem se manter em pé. Em</p><p>resumo, temos:</p><p> Ataxia do tronco, da posição ereta e do andar</p><p> Vertigem</p><p> Nistagmo</p><p> Vômitos</p><p> Síndrome do paleocerebelo: ocorre como consequência da degeneração do córtex do lobo anterior do cerebelo que</p><p>acontece no alcoolismo crônico. Manifesta-se por distúrbio do equilíbrio (por provável perda da propriocepção inconsciente),</p><p>o que leva o paciente a andar com a ataxia de membros inferiores.</p><p> Ataxia do membro inferior</p><p> Distúrbios da motricidade ocular</p><p> Distúrbios da fala (falta de sinergia da musculatura da fala)</p><p> Síndrome do neocerebelo: as lesões do neocerebelo cursam com uma incoordenação motora (ataxia) generalizada, que</p><p>pode ser testada por vários sinais:</p><p> Dismetria: execução defeituosa de movimentos que visam atingir um alvo, pois</p><p>o indivíduo não consegue dosar exatamente a intensidade de movimentos</p><p>necessária para realizar tal fato. Pode-se testar esse sinal pedindo ao paciente</p><p>para colocar o dedo na ponta do nariz e verificar se ele é capaz de executar a</p><p>ordem de olhos fechados.</p><p> Decomposição: movimentos complexos que normalmente são feitos</p><p>simultaneamente por várias articulações passam a ser decompostos, ou seja,</p><p>realizados em etapas sucessivas por cada uma das articulações.</p><p> Disdiadococinesia: dificuldade de fazer movimentos rápidos e alternados como,</p><p>por exemplo, tocar rapidamente a ponta do polegar com os dedos indicador e</p><p>médio, alternadamente.</p><p> Hipotonia muscular e rechaço (fenômeno do rebote positivo): sinal verificado</p><p>pedindo para o paciente forçar a flexão do antebraço contra uma resistência no</p><p>pulso exercida pelo pesquisador. Ao se retirar a resistência, um indivíduo</p><p>normal é capaz de ativar os músculos extensores, coordenada pelo cerebelo.</p><p>Entretanto, no doente, essa coordenação não existe, os músculos extensores</p><p>custam a agir e o movimento é muito violento, levando quase sempre o paciente</p><p>a dar um golpe no próprio rosto.</p><p> Tremor de intenção (ou tremor de ação): tremor característico que aparece no</p><p>final de um movimento, quando o paciente está prestes a atingir um objetivo,</p><p>como, por exemplo, apanhar um objeto no chão (tremor intencional) ou mesmo</p><p>alcançar a ponta do nariz com o dedo.</p><p> Nistagmo: movimento oscilatório rítmico dos bulbos oculares, que ocorre especialmente em lesões do sistema</p><p>vestibular do cerebelo.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>56</p><p>OBS</p><p>4</p><p>: As lesões hemisféricas do cerebelo manifestam-se, de maneira geral, nos membros do lado lesado e dão sintomatologia</p><p>neocerebelar relacionada, pois, à coordenação dos movimentos. Já a lesão do vérmis manifesta-se principalmente por perda do</p><p>equilíbrio com alargamento da base de sustentação e alterações na marcha (marcha atáxica).</p><p>APLICAÇÕES CLÍNICAS GERAIS</p><p>MEDULOBLASTOMA</p><p>O meduloblastoma é um dos tumores malignos mais comuns na</p><p>infância, sendo considerado um variante dos Tumores Neuroectodérmicos</p><p>Primitivos (TNEP). São mais comuns em crianças do sexo masculino,</p><p>localizando-se, principalmente, na fossa posterior e na linha média. Tal</p><p>apresentação faz com que este tumor desenvolva sintomas relacionados ao</p><p>vérmis cerebelar e à hidrocefalia (hipertensão intracraniana): náuseas,</p><p>vômitos e ataxia.</p><p>Geralmente, o manejo de tumores nesta topografia exige duas</p><p>etapas de tratamento: (1) instalação de uma derivação ventrículo-externa</p><p>(DVE) para tratar a hidrocefalia; (2) tratamento do tumor propriamente dito.</p><p>Para isto, devemos optar primeiramente pela ressecção cirúrgica, que</p><p>geralmente é incompleta. Como este tumor é propenso a se disseminar</p><p>pelas leptomeninges e pelo líquor, é necessário tratamento adicional:</p><p>irradiação total do cérebro e da medula espinhal; e quimioterapia após</p><p>radioterapia externa, melhorando a sobrevida do paciente.</p><p>Em linhas gerais, o tratamento do meduloblastoma é programado</p><p>da seguinte maneira:</p><p> Crianças com menos de 6 anos: cirurgia + QT.</p><p> Crianças com mais de 6 anos: cirurgia + RT + QT.</p><p>O implante de uma derivação definitiva (geralmente, derivação ventrículo-peritoneal ou DVP) pode ser necessário mesmo</p><p>depois da retirada do tumor.</p><p>TC mostrando meduloblastoma com captação de contraste na região do IV ventrículo. A dilatação do</p><p>corno temporal indica a presença de hidrocefalia.</p><p>EPENDIMOMA</p><p>Os ependimomas são tumores de origem glial (se originam das células</p><p>ependimárias), podendo surgir em qualquer ponto do neuroeixo. Uma localização</p><p>comum dos ependimomas intracranianos é o assoalho do IV ventrículo. Pode</p><p>ocorrer frequentemente na fossa posterior, ao longo dos ventrículos encefálicos e na</p><p>medula (cone medular), principalmente. Na realidade, 2/3 destes tumores se</p><p>desenvolve na fossa posterior (90% deles no IV ventrículo, de fato).</p><p>É o mais frequente tumor neuroepitelial da medula e é considerado o 3º</p><p>tumor mais comum em crianças (8 – 12%), sendo 30% deles em menores de 3</p><p>anos. A metade deles ocorre na primeira e segunda décadas de vida. Tem um</p><p>primeiro pico ocorrendo entre a 7ª semana de vida e os 16 anos e um segundo pico</p><p>na 3ª década de vida.</p><p>Sua localização, que se faz principalmente na fossa posterior, gera um</p><p>quadro clínico caracterizado por:</p><p> Náuseas e vômitos (80%)</p><p> Cefaleia (30%)</p><p> Letargia e irritação</p><p> Desequilíbrio</p><p>Ao exame físico, podemos perceber ataxia (45%), nistagmo (40%), sinais de compressão de nervos cranianos baixos (10%),</p><p>hemiparesia (20%) e aumento do perímetro cefálico em crianças menores que 2 anos (10%).</p><p>O tratamento dos ependimomas envolve, em geral, cirurgia, associada ao uso de esteroides (para a diminuição do edema) e</p><p>radioterapia. Por vezes, é necessária a instalação de uma DVP para tratar a hidrocefalia. Vale salientar que a quimioterapia não</p><p>funciona nestes tumores.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>57</p><p>ANATOMIA MACROSCÓPICA DO DIENCÉFALO</p><p>O diencéfalo e o telencéfalo formam, juntos, o cérebro, que corresponde ao prosencéfalo durante a vida embrionária. O</p><p>cérebro é a porção mais desenvolvida e importante do encéfalo, ocupando cerca de 80% dele. O telencéfalo se desenvolve</p><p>enormemente em sentido lateral e posterior para constituir os hemisférios cerebrais. Deste modo, encobre quase completamente o</p><p>diencéfalo, que permanece em situação ímpar e mediana, podendo ser visto apenas na face inferior do cérebro.</p><p>O diencéfalo compreende as seguintes estruturas: tálamo, hipotálamo, epitálamo e subtálamo, estando todas relacionadas</p><p>com o III ventrículo.</p><p>III VENTRÍCULO</p><p>O III ventrículo representa uma estreita cavidade ímpar e mediana no diencéfalo, comunicando-se com o IV ventrículo por</p><p>meio do aqueduto cerebral e com os ventrículos laterais pelos respectivos forames interventriculares (forames de Monro). Quando o</p><p>cérebro é observado medialmente (através de uma secção no plano sagital), as paredes laterais do III ventrículo são expostas</p><p>amplamente. Nelas, nota-se a presença de uma depressão rasa, o sulco hipotalâmico, que liga o forame interventricular ao aqueduto</p><p>cerebral, determinando o local de escoamento do líquor a partir dos ventrículos laterais até o IV ventrículo. Esse sulco serve como um</p><p>limite: as paredes acima dele pertencem ao tálamo,</p><p>e as situadas abaixo, ao hipotálamo. Unindo os dois tálamos e, por conseguinte,</p><p>atravessando a cavidade ventricular, observa-se frequentemente a aderência intertalâmica.</p><p>O assoalho do III ventrículo é composto por, de diante para trás: quiasma óptico, infundíbulo, túber cinéreo e corpos</p><p>mamilares, todos pertencentes ao hipotálamo.</p><p>A parede posterior do ventrículo, relativamente pequena, é formada pelo epitálamo, que se localiza acima do sulco</p><p>hipotalâmico e posteriormente à massa talâmica. Saindo de cada lado do epitálamo e percorrendo a parte mais alta das paredes</p><p>laterais deste ventrículo, há um feixe ascendente de fibras nervosas, as estrias medulares do tálamo (que seguem desde a área septal</p><p>ao trígono das habênulas), nas quais se insere a tela corioide, que forma o tecto do III ventrículo. A partir da tela corioide, invaginam-</p><p>se na luz ventricular os plexos corioides do III ventrículo, que se dispõe em duas linhas paralelas e são contínuos através dos</p><p>respectivos forames interventriculares com os plexos corioides dos ventrículos laterais.</p><p>A parede anterior do III ventrículo é formada pela lâmina terminal (fina lamina de tecido nervoso que une os dois hemisférios</p><p>e se dispõe entre o quiasma óptico e a comissura anterior). A comissura anterior, a lâmina terminal e as partes adjacentes das</p><p>paredes laterais do III ventrículos pertencem ao telencéfalo, pois derivam da parte central não evaginada da vesícula telencefálica do</p><p>embrião.</p><p>A luz do III ventrículo</p><p>se evagina para formar quatro</p><p>recessos: na região do</p><p>infundíbulo, o recesso do</p><p>infundíbulo (evidente como um</p><p>orifício no túber cinéreo</p><p>quando a hipófise é arrancada</p><p>das peças anatômicas); outro</p><p>acima do quiasma óptico, o</p><p>recesso óptico; um terceiro na</p><p>haste da glândula pineal, o</p><p>recesso pineal; e o recesso</p><p>suprapineal, localizado acima</p><p>da glândula pineal (impossível</p><p>de ser observado nas peças</p><p>em que o tecto do III ventrículo</p><p>tenha sido removido).</p><p>TÁLAMO</p><p>Os tálamos são duas massas volumosas de substância cinzenta, com formato ovoide, dispostas uma de cada lado, na</p><p>porção laterodorsal do diencéfalo. A extremidade anterior de cada tálamo apresenta uma eminência, o tubérculo anterior do tálamo,</p><p>que participa da delimitação do forame interventricular. A extremidade posterior, consideravelmente maior que a anterior, apresenta</p><p>uma grande eminência denominada pulvinar, que se projeta sobre os corpos geniculados lateral e medial (formações talâmicas já</p><p>descritas no estudo do tecto do mesencéfalo). O corpo geniculado medial faz parte da via auditiva; o lateral, da via óptica, e ambos</p><p>são considerados por alguns autores, constituintes de uma divisão do diencéfalo denominada metatálamo.</p><p>A porção lateral da face superior do tálamo faz parte do assoalho do ventrículo lateral, sendo, por conseguinte, revestido de</p><p>epitélio ependimário (denominado, nessa região, de lâmina afixa); a porção medial, por sua vez, constitui, juntamente com o tecto do</p><p>III ventrículo, o assoalho da fissura transversa do cérebro, cujo tecto é constituído pelo fórnix e pelo corpo caloso, formações</p><p>telencefálicas. A fissura transversa é ocupada por um “fundo-de-saco” de pia-máter, cujo folheto inferior recobre a parte medial da</p><p>face superior do tálamo e, a seguir, entra na constituição da tela corioide. Como se sabe, a tela corioide se prende às estrias</p><p>medulares do tálamo que marcam o limite da face superior e medial do tálamo (tecto do III ventrículo).</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>58</p><p>A face lateral do tálamo é separada do telencéfalo pela cápsula interna, compacto feixe de fibras que liga o córtex cerebral a</p><p>centros nervosos subcorticais. A face inferior do tálamo continua com o hipotálamo e o subtálamo.</p><p>HIPOTÁLAMO</p><p>O hipotálamo é uma área relativamente pequena do diencéfalo, estando situada logo abaixo do sulco hipotalâmico, que é</p><p>responsável por separá-lo do tálamo. Ele está relacionado, principalmente, com o controle da atividade visceral, controle da</p><p>homeostase e da temperatura corporal, além do comando de parte do sistema endócrino. O hipotálamo compreende estruturas</p><p>situadas nas paredes laterais do III ventrículo, abaixo do sulco hipotalâmico, além das seguintes formações do assoalho do III</p><p>ventrículo:</p><p> Corpos mamilares: duas eminências arredondadas de substância cinzenta evidentes anteriormente à fossa interpeduncular</p><p>(mesencéfalo).</p><p> Quiasma óptico: localizado na parte anterior do assoalho ventricular. Recebe fibras mielínicas dos nervos ópticos, que aí</p><p>cruzam em parte (apenas aqueles oriundos da retina medial ou nasal) e continuam nos tractos ópticos que se dirigem aos</p><p>corpos geniculados laterais, depois de contornar os pedúnculos cerebrais.</p><p> Túber cinéreo: é uma área ligeiramente cinzenta, mediana, situada atrás do quiasma e dos tractos óticos, entre estes e os</p><p>corpos mamilares. No túber cinéreo prendem-se a hipófise por meio do infundíbulo.</p><p> Infundíbulo: é uma formação nervosa em forma de funil que se prende ao túber cinéreo, contendo um pequeno</p><p>prolongamento da cavidade ventricular, o recesso do infundíbulo. A extremidade superior do infundíbulo dilata-se para</p><p>constituir a eminência mediana do túber cinéreo, enquanto sua extremidade inferior continua com o processo infundibular, ou</p><p>lobo nervoso da neuro-hipófise.</p><p>EPITÁLAMO</p><p>O epitálamo limita posteriormente o III ventrículo, acima do sulco hipotalâmico, já na transição com o mesencéfalo. Seu</p><p>elemento mais evidente é a glândula pineal (epífise ou corpo pineal), glândula endócrina de forma piriforme, ímpar e mediana, que</p><p>repousa sobre o tecto mesencefálico (acima dos colículos superiores).</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: A melatonina é um neuro-hormônio que controla os ritmos circadianos (relacionados com a função de regular o sono). Esse hormônio aumenta</p><p>de concentração na falta de luz, sendo produzido pela retina e pela glândula pineal (epitálamo). Na presença de luz, entretanto, é enviada uma</p><p>mensagem neuroendócrina bloqueando a sua formação, portanto, a secreção dessa substância é quase exclusivamente determinada por estruturas</p><p>fotossensíveis, principalmente à noite. Além da pouca luminosidade, grandes exposições ao Sol (como um mecanismo compensatório), banhos</p><p>quentes e dietas ricas em carboidratos estimulam a produção de melatonina. Uma pessoa sob estresse produz normalmente mais adrenalina e cortisol.</p><p>Para cada molécula de adrenalina formada, quatro moléculas de Radicais Livres irão ser produzidas e com isto a probabilidade de lesão nas células</p><p>aumenta.</p><p>A base do corpo pineal prende-se anteriormente a dois feixes transversais de fibras que cruzam o plano mediano, a</p><p>comissura posterior (inferiormente) e a comissura das habênulas (superiormente), entre as quais penetra na glândula pineal um</p><p>pequeno prolongamento da cavidade ventricular, o recesso pineal. A comissura das habênulas interpõe-se entre duas pequenas</p><p>eminências triangulares, os trígonos das habênulas (que continuam anteriormente, de cada lado, com as estrias medulares do</p><p>tálamo), situados entre a glândula pineal e o tálamo. A tela corioide do III ventrículo insere-se, lateralmente, nas estrias medulares do</p><p>tálamo e posteriormente na comissura das habênulas.</p><p>SUBTÁLAMO</p><p>O subtálamo compreende a zona de transição entre o diencéfalo e o tegmento do mesencéfalo. É de difícil visualização nas</p><p>peças de rotina uma vez que não está relacionado diretamente com as paredes do III ventrículo. É mais facilmente observado em</p><p>cortes frontais do cérebro. Está localizado abaixo do tálamo, sendo limitado lateralmente pela cápsula interna e medialmente pelo</p><p>hipotálamo. O elemento mais importante do subtálamo é o núcleo subtalâmico.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>59</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>60</p><p>ESTRUTURA E FUNÇÕES DO SUBTÁLAMO, EPITÁLAMO E TÁLAMO</p><p>Como vimos a propósito do capítulo anterior, quando nos referimos à</p><p>Anatomia Macroscópica do Diencéfalo, foi feita uma</p><p>divisão desta região do cérebro em quatro importantes componentes: o subtálamo, o hipotálamo, o tálamo e o epitálamo. Estes três</p><p>últimos guardam relação direta com os limites do III ventrículo, também descrito no capítulo anterior. O subtálamo está localizado mais</p><p>profundamente com relação a estas estruturas. Este capítulo tem por objetivo expor, de forma direta, as funções e particularidades</p><p>microscópicas dessas estruturas. O hipotálamo será melhor abordado em um capítulo a parte.</p><p>SUBTÁLAMO</p><p>O subtálamo está representado por uma pequena</p><p>área situada na parte posterior do diencéfalo, bem na sua</p><p>transição com o mesencéfalo, limitando-se superiormente</p><p>com o tálamo, lateralmente com a cápsula interna e</p><p>medialmente com o hipotálamo. As formações presentes no</p><p>subtálamo só poderão ser observadas em peças anatômicas</p><p>nas quais o diencéfalo foi seccionado, uma vez que estas</p><p>não se relacionam com estruturas externas ou com a parede</p><p>do III ventrículo.</p><p>Por estar situado na transição com o mesencéfalo,</p><p>algumas estruturas mesencefálicas estendem-se até o</p><p>subtálamo, como o núcleo rubro, a substância negra e a</p><p>formação reticular, constituindo esta a chamada zona incerta</p><p>do subtálamo. Contudo, o subtálamo apresenta o núcleo</p><p>subtalâmico como uma de suas principais formações</p><p>próprias cinzentas e brancas. Esse núcleo tem conexões nos</p><p>dois sentidos com o globo pálido através do circuito pálido-</p><p>subtálamo-palidal, importante para a regulação somática.</p><p>Lesões do núcleo subtalâmico provocam o hemibalismo</p><p>(síndrome caracterizada por movimentos anormais e de</p><p>grandes amplitudes das extremidades). Estes movimentos</p><p>são muito abruptos e muitas vezes não desaparecem com o</p><p>sono, podendo levar o doente à exaustão.</p><p>Dos feixes que ultrapassam o subtálamo destacam-se as fibras que do globo pálido se dirigem ao tálamo ou ao núcleo</p><p>subtalâmico.</p><p>EPITÁLAMO</p><p>Está localizado na parte mais superior e posterior do</p><p>diencéfalo, contendo formações endócrinas (como a glândula</p><p>pineal e o órgão subcomissural, sendo este representado por um</p><p>espessamento do epêndima situado abaixo da comissura posterior</p><p>e que parece estar envolvido na regulação do metabolismo da água</p><p>e dos sais minerais) e não endócrinas. Estas incluem os núcleos</p><p>da habênula (situados no trígono da habênulas), as estrias</p><p>medulares e a comissura posterior. Com exceção da comissura</p><p>posterior, todas as formações não endócrinas do epitálamo</p><p>pertencem ao sistema límbico, relacionando-se, portanto, com a</p><p>regulação do comportamento emocional.</p><p>As estrias medulares contêm principalmente fibras originadas na área septal (região localizada anteriormente à lâmina</p><p>terminal do diencéfalo, a parede anterior do III ventrículo) e que terminam nos núcleos das habênulas do mesmo lado ou do lado</p><p>oposto, cruzando-se na comissura das habênulas. Os núcleos das habênulas, por sua vez, ligam-se ao núcleo interpeduncular do</p><p>mesencéfalo através do fascículo retroflexo, constituindo-se, assim, um circuito que liga estruturas do sistema límbico ao</p><p>mesencéfalo (este núcleo, por sua vez, se comunica com a formação reticular, que constitui o “centro eferente” do sistema límbico).</p><p>A comissura posterior, por meio de uma linha imaginária traçada desde os corpos mamilares, marca o limite entre o</p><p>mesencéfalo e o diencéfalo, sendo constituída por fibras de origem muito variada. Entre estas, destacam-se fibras que, da área pré-</p><p>tectal de um lado, cruzam para o núcleo de Edinger-Westphal (núcleo acessório do oculomotor no mesencéfalo), do lado oposto,</p><p>intervindo no reflexo consensual. Tumores da glândula pineal comprimem a comissura posterior e podem lesar estas fibras, abol indo</p><p>este reflexo (ou seja, ao se emitir um feixe de luz em um olho de um lado, não se observa a contração da pupila do outro olho). Já o</p><p>reflexo fotomotor direto pode permanecer intacto (pois os neurônios que comunicam a área pré-tectal, que recebe impulsos visuais do</p><p>corpo geniculado lateral, com o núcleo de Edinger-Westphal o fazem também no mesmo lado, sem ser necessário cruzar na</p><p>comissura posterior).</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>61</p><p>GLÂNDULA PINEAL</p><p>A glândula pineal (corpo pineal ou epífise) origina-se</p><p>embriologicamente de um divertículo ependimário no tecto do III</p><p>ventrículo, entre as comissuras posterior e habenular. Forma-se,</p><p>então, um saco revestido de epêndima em comunicação com essa</p><p>cavidade ventricular. Durante a evolução, o corpo pineal passou de</p><p>um órgão sensorial para um órgão parenquimatoso e secretor, uma</p><p>vez que em vertebrados inferiores recebe estímulos luminosos que</p><p>atravessam a pele e o crânio enquanto que nas aves e mamíferos,</p><p>apresentam células parenquimatosas do corpo pineal (pinealócitos)</p><p>secretoras.</p><p>A estrutura da pineal é complexa devido à existência de elementos mesodérmicos derivados da pia-máter e elementos derivados do</p><p>epêndima. Entre os elementos derivados neuroectodérmicos, temos células da glia e a célula parenquimatosa própria da pineal, o</p><p>pinealócito. Apresenta também concreções calcárias que aumentam com a idade, sendo importante na identificação dessa glândula por</p><p>exames de imagem, como a tomografia computadorizada.</p><p>A pineal é muito vascularizada e seu fluxo sanguíneo, segundo algumas pesquisas, é superado apenas pelo rim. Nesta estrutura,</p><p>não encontramos barreira hematoencefálica. A inervação da glândula (oriunda de fibras simpáticas pós-ganglionares do gânglio cervical</p><p>superior, que entram no crânio pelo plexo carotídeo) tem papel importante na síntese do hormônio pineal.</p><p>A melatonina, hormônio liberado pela glândula pineal, é uma indolamina sintetizada a partir do aminoácido triptofano e serotonina</p><p>por meio dos pinealócitos (que abrigam grandes quantidades dessas substâncias). O processo de síntese é ativado pela noradrenalina</p><p>liberada pelas fibras simpáticas. Durante o dia, essas fibras têm pouca atividade e os níveis de melatonina na pineal e na circulação são muito</p><p>baixos. Entretanto, durante a noite, a inervação simpática da pineal é ativada, liberando noradrenalina, e os níveis de melatonina circulante</p><p>aumentam cerca de 10 vezes, obedecendo a um ritmo circadiano, com pico durante a noite. Entretanto, esse ritmo não é intrínseco da</p><p>pineal, sendo controlado por atividade rítmica do núcleo supraquiasmático do hipotálamo. Esse ritmo, portanto, pode ser abolido seja pela</p><p>destruição desse núcleo supraquiasmático seja pela desenervação simpática da pineal.</p><p>Nos mamíferos, a luz age sobre a glândula de maneira indireta, ou seja, através de um circuito nervoso que envolve as conexões da</p><p>retina com o núcleo supraquiasmático e deste com a pineal através do sistema simpático. A cegueira ou permanência na escuridão constante</p><p>tem efeito oposto. Demonstra-se, pois, que a luz inibe e o escuro ativa a glândula pineal.</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: As primeiras ideias de que a pineal teria uma ação inibidora sobre as gônadas surgiram no início do século, quando se verificou que certos</p><p>tumores da pineal são geralmente associados a um quadro de puberdade precoce. Sabe-se, portanto, que há uma destruição dos pinealócitos pelo</p><p>tumor, cessando assim a ação frenadora que a pineal exerce sobre as gônadas.</p><p>OBS²: Regulação dos ritmos circadianos. Com a descoberta de que o teor de melatonina circulante sofre uma variação circadiana, levantou-se a</p><p>hipótese de que ela poderia estar envolvida na regulação de outros ritmos circadianos existentes no organismo. A pineal, através da liberação cíclica</p><p>de melatonina, age sincronizando os vários ritmos circadianos com o ciclo externo de dia/noite. Assim, nos mamíferos, a pinealectomia causa</p><p>dessincronização de vários ritmos circadianos. Do mesmo modo, a administração de melatonina em horários adequados é capaz de mudar a fase dos</p><p>ritmos circadianos podendo até mesmo corrigir alterações já existentes nesses ritmos. Há evidências de que este efeito se deve à ação da melatonina</p><p>sobre o próprio núcleo</p><p>supraquiasmático que, como se demonstrou recentemente, é muito rico em receptores desse hormônio.</p><p>OBS³: A melatonina, por exemplo, tem sido usada para melhorar o mal-estar e a insônia observados após voos intercontinentais em aviões a jato,</p><p>quando, de repente, o indivíduo é deslocado de uma região onde já é noite quando, para seu “relógio biológico”, ainda é dia.</p><p>TÁLAMO</p><p>O tálamo, também situado no diencéfalo acima do</p><p>sulco hipotalâmico, é constituído por duas grandes massas</p><p>ovoides de tecido nervoso situadas bilateralmente ao III</p><p>ventrículo (compondo, assim, a sua parede lateral). Apresenta</p><p>uma extremidade pontuda, o tubérculo anterior do tálamo e</p><p>outra posterior e bastante proeminente, o pulvinar do tálamo</p><p>(localizado logo acima do corpo geniculado medial). Os dois</p><p>ovoides talâmicos estão unidos pela aderência intertalâmica,</p><p>relacionando-se medialmente com o III ventrículo;</p><p>lateralmente, com a cápsula interna; superiormente, com a</p><p>fissura cerebral transversa e com os ventrículos laterais; e</p><p>inferiormente, com o hipotálamo e subtálamo.</p><p>OBS</p><p>4</p><p>: Os corpos geniculados medial e lateral são</p><p>considerados, por alguns autores, como estruturas talâmicas.</p><p>Porém, outros os consideram como estruturas de uma porção</p><p>independente do diencéfalo denominada de metatálamo.</p><p>O tálamo é fundamentalmente constituído de</p><p>substância cinzenta, na qual se distinguem vários núcleos.</p><p>Contudo, sua superfície dorsal é revestida por uma fina</p><p>lâmina de substância branca, o extrato zonal do tálamo, que</p><p>se estende à sua face lateral, onde recebe o nome de lâmina</p><p>medular externa. O extrato zonal penetra no tálamo formando</p><p>um verdadeiro septo, a lâmina medular interna, que percorre</p><p>o tálamo longitudinalmente. Em sua extremidade anterior,</p><p>esta lâmina bifurca-se em forma de Y, delimitando</p><p>anteriormente uma área onde se localizam os núcleos</p><p>talâmicos anteriores.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>62</p><p>Os núcleos do tálamo são muito numerosos, podendo ser divididos em cinco grupos, de acordo com sua posição: anterior,</p><p>posterior, mediano, medial e lateral.</p><p>GRUPO ANTERIOR DE NÚCLEOS DO TÁLAMO</p><p>Compreende núcleos situados no tubérculo anterior do tálamo, sendo limitados posteriormente pela bifurcação em Y da</p><p>lâmina medular interna. Estes núcleos recebem fibras dos núcleos mamilares por meio do fascículo mamilo-talâmico (feixe de Vicq</p><p>d'Azyr) e projetam fibras eferentes para o córtex do giro do cíngulo, integrando o circuito de Papez, relacionando-se, pois, com o</p><p>comportamento emocional.</p><p>GRUPO POSTERIOR DE NÚCLEOS DO TÁLAMO</p><p>Situado na parte posterior do tálamo, compreende o pulvinar e os corpos geniculados lateral e medial.</p><p> Pulvinar: tem conexões recíprocas com a chamada área de associação temporoparietal do córtex cerebral situada nos giros</p><p>angular e supramarginal. Não se sabe ao certo sua função. Contudo, quando é acometido por lesão, há alterações de</p><p>linguagem associadas.</p><p> Corpo geniculado medial: recebe pelo braço do colículo inferior fibras provenientes do colículo inferior ou diretamente do</p><p>lemnisco lateral. É responsável por projetar fibras (radiações auditivas) para a área auditiva do córtex cerebral (giro temporal</p><p>transverso anterior – áreas 41 e 42 de Brodmann), servindo, portanto, como um relé da via auditiva.</p><p> Corpo geniculado lateral: recebe, pelo tracto óptico, fibras provenientes da retina. Projeta fibras pelo tracto genículo-</p><p>calcarino (radiações ópticas) para a área visual do córtex situada nas bordas do sulco calcarino (área 17 de Brodmann).</p><p>GRUPO LATERAL DE NÚCLEOS DO TÁLAMO</p><p>Compreende núcleos situados lateralmente à lâmina medular interna, que podem ser divididos em um subgrupo dorsal e um</p><p>subgrupo ventral.</p><p> Núcleo ventral anterior (VA): recebe a maioria das fibras que do globo pálido se dirigem para o tálamo. As fibras aferentes,</p><p>portanto, têm origem inicialmente no córtex cerebral, passam pelo núcleo lentiforme através do putâmen e do globo pálido</p><p>lateral, fazem conexão com o núcleo subtalâmico, vão ao globo pálido medial e dirigem-se ao tálamo a partir deste núcleo</p><p>ventral anterior. Suas fibras eferentes dirigem-se para as áreas motoras do córtex cerebral e tem função ligada à motricidade</p><p>somática.</p><p> Núcleo ventral lateral (VL; núcleo ventral intermédio): se relaciona com o cerebelo, de modo que as fibras do neocerebelo</p><p>que passam pelo núcleo denteado, após conexão no núcleo rubro, se dirigem ao tálamo no núcleo ventral lateral. Suas fibras</p><p>eferentes vão ao córtex cerebral, fechando o circuito eferente do neocerebelo (denteado-rubro-tálamo-cortical e</p><p>interpósito-tálamo-cortical). Além disso, o núcleo ventral lateral recebe parte das fibras que do globo pálido se dirigem ao</p><p>tálamo. Todas estas conexões também estão relacionadas com o planejamento motor.</p><p> Núcleo ventral póstero-lateral: é um núcleo relé das vias sensitivas, recebendo fibras dos lemniscos medial e espinhal.</p><p>Cabe relembrar que o lemnisco medial leva os impulsos de tato epicrítico e propriocepção consciente conduzidos na medula</p><p>pelos fascículos grácil e cuneiforme. Já o lemnisco espinhal, formado pela união dos tractos espino-talâmicos lateral e</p><p>anterior, conduz impulsos de temperatura, dor, pressão e tato protopático. Esse núcleo projeta fibras para o córtex do giro</p><p>pós-central, na qual se localiza a área somestésica.</p><p> Núcleo ventral póstero-medial: é também um núcleo relé das vias sensitivas. Recebe fibras do lemnisco trigeminal,</p><p>trazendo sensibilidade somática geral de parte da cabeça e fibras gustativas provenientes do núcleo do tracto solitário.</p><p>Projeta fibras para as áreas somestésicas e gustativa situadas no giro pós-central.</p><p> Núcleo reticular do tálamo: constituído por uma fina calota de substância cinzenta disposta lateralmente entre a massa</p><p>principal de núcleos que constitui o ovoide talâmico e a cápsula interna. Este núcleo não tem projeções para o córtex</p><p>cerebral. Suas conexões principais são com os demais núcleos talâmicos e admite-se que exerce uma ação moduladora</p><p>sobre a atividade desses núcleos.</p><p>GRUPO MEDIAL DE NÚCLEOS DO TÁLAMO</p><p>Compreende os núcleos situados dentro da lâmina medular interna (núcleos intralaminares) e o núcleo dorsomedial,</p><p>situado entre esta lâmina e os núcleos do grupo mediano.</p><p> Os núcleos intralaminares, dentre os quais se destaca o núcleo centromediano, recebem um grande número de fibras da</p><p>formação reticular (incluindo a via paleoespinotalâmica, isto é: tracto espino-retículo-talâmico) e têm importante papel</p><p>ativador sobre o córtex cerebral.</p><p> O núcleo dorsomedial recebe fibras principalmente do corpo amigdaloide e do hipotálamo e tem conexões recíprocas com a</p><p>parte anterior do lobo frontal (área pré-frontal). As principais funções desse núcleo relacionam-se com as emoções, a</p><p>atenção e a iniciativa.</p><p>GRUPO MEDIANO DE NÚCLEOS DO TÁLAMO</p><p>São núcleos localizados próximos ao plano sagital mediano, na aderência intertalâmica ou na substância cinzenta</p><p>periventricular, medialmente aos núcleos mediais. Os núcleos do grupo mediano são pequenos e de difícil delimitação no homem.</p><p>Estabelecem conexões principalmente com o hipotálamo, relacionando-se, possivelmente, com funções viscerais.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>63</p><p>METATÁLAMO</p><p>O metatálamo, componente considerado por alguns autores, é constituído pelos corpos geniculados lateral e medial. O</p><p>corpo geniculado lateral faz parte das vias ópticas. Do nervo óptico, a via passa pelo quiasma com cruzamento parcial das fibras e</p><p>dirige-se pelo tracto óptico até o corpo geniculado lateral. As fibras eferentes vão ao córtex visual nos lábios do sulco calcarino (área</p><p>17 de Brodmann) por meio das radiações ópticas. O colículo superior estabelece, por meio do braço do colículo superior, uma</p><p>conexão secundária com o corpo geniculado lateral, levando informações importantes para os reflexos relacionados com a visão.</p><p>O corpo geniculado medial</p><p>faz parte das vias auditivas. Do lemnisco lateral, a via aferente passa pelo colículo inferior e pelo</p><p>braço do colículo inferior, até o corpo geniculado medial. A via eferente é representada pelas radiações auditivas com destino ao</p><p>córtex cerebral do giro transverso anterior do lobo temporal, na área 41 de Brodmann.</p><p>RELAÇÕES TÁLAMO-CORTICAIS</p><p>Embora existam núcleos no tálamo que não têm conexões diretas com o córtex, na maioria dos núcleos estas conexões</p><p>existem e geralmente são recíprocas. As radiações talâmicas (fibras tálamo-corticais e córtico-talâmicas) constituem uma grande</p><p>parte da cápsula interna, sendo que o maior contingente delas se destina às áreas sensitivas do córtex.</p><p>Os núcleos do tálamo que estabelecem conexões apenas com áreas específicas do córtex, realizando funções específicas,</p><p>são denominados núcleos talâmicos específicos. Entre eles temos, por exemplo, o núcleo ventral póstero-lateral e o corpo</p><p>geniculado medial, cuja estimulação evoca potenciais, respectivamente, na área somestésica e na área auditiva do córtex.</p><p>Por outro lado, existem os núcleos talâmicos inespecíficos, cuja estimulação modifica os potenciais elétricos de territórios</p><p>muito grandes do córtex cerebral e não apenas de áreas especificas deste córtex. Neste grupo estão os núcleos intralaminares. Os</p><p>núcleos talâmicos inespecíficos recebem muitas fibras de formação reticular e sabe-se que o sistema ativador reticular ascendente</p><p>exerce sua ação sobre o córtex através desses núcleos.</p><p>CONSIDERAÇÕES FUNCIONAIS E CLÍNICAS SOBRE O TÁLAMO</p><p>O tálamo é, na realidade, um agregado de núcleos de conexões muito diferentes, o que indica funções também diversas.</p><p>Assim, as funções mais conhecidas do tálamo relacionam-se:</p><p> Com a sensibilidade: as funções sensitivas do tálamo são as mais conhecidas e as mais importantes. Todos os impulsos</p><p>sensitivos, antes de chegar ao córtex, param em um núcleo talâmico, fazendo exceção apenas os impulsos olfatórios. O</p><p>tálamo tem a função de distribuir às áreas específicas do córtex impulsos que recebe as vias lemniscais. Acredita-se mesmo</p><p>que o córtex só seria capaz de interpretar corretamente impulsos já modificados pelo tálamo. Sabe-se também que alguns</p><p>impulsos sensitivos, como os relacionados com a dor, temperatura e o tato protopático, são interpretados já em nível</p><p>talâmico. Entretanto, a sensibilidade talâmica, ao contrário da cortical, não é discriminativa e não permite, por exemplo, o</p><p>reconhecimento da forma e do tamanho de um objeto pelo tato (estereognosia).</p><p> Com a motricidade: através dos núcleos ventral anterior e lateral, interpostos, respectivamente, com os circuitos pálido-</p><p>corticais e cerebelo-corticais.</p><p> Com o comportamento emocional: através dos núcleos do grupo anterior, integrantes do sistema límbico e do núcleo</p><p>dorsomedial com suas conexões com a área pré-frontal.</p><p> Com a ativação do córtex: através dos núcleos talâmicos inespecíficos (como os núcleos intralaminares) e suas conexões</p><p>com o sistema ativador reticular ascendente (SARA).</p><p>APLICAÇÕES CLÍNICAS GERAIS</p><p>Os tumores da região pineal mais comuns são neoplasias originárias de</p><p>células germinativas, além de frequentes gliomas (astrocitomas e</p><p>oligodendrogilomas) e tumores de pinealócitos. Independente do tipo</p><p>histológico, a sintomatologia mais comum desses tumores é a síndrome de</p><p>hipertensão craniana, em consequência de hidrocefalia não-comunicante</p><p>produzida pela obstrução do aqueduto cerebral. Quando a área pré-tectal</p><p>mesencefálica é afetada, surge a síndrome de Parinaud, caracterizado pela</p><p>paresia do olhar para cima (sinal do “sol poente”), pupilas assimétricas (além</p><p>da perda do reflexo consensual por compressão da comissura posterior) e</p><p>perda da convergência ocular. Isso ocorre porque a hipertrofia neoplásica da</p><p>glândula pineal chega a comprimir os colículos superiores, relacionados com</p><p>os reflexos de movimento do globo ocular.</p><p>Hemibalismo: resulta de lesões no núcleo subtalâmico. Esse núcleo pode</p><p>ser destruído por acidentes vasculares cerebrais isquêmicos ou hemorrágicos</p><p>e, mais raramente, por lesões tumorais, sobretudo metastáticas. A lesão</p><p>aguda do núcleo subtalâmico produz parada da liberação de glutamato,</p><p>interrompendo a excitação do globo pálido medial e parte reticular da</p><p>substância negra. Como essas estruturas usualmente inibem o núcleo ventral</p><p>ântero-lateral do tálamo, o efeito final é sua desinibição com consequente</p><p>excitação das áreas motoras do córtex cerebral. Clinicamente, isto resulta em</p><p>movimentos involuntários, abruptos, irregulares, contínuos e de grande</p><p>amplitude na metade oposta ao local lesado, caracterizando o hemibalismo.</p><p>Na fase aguda, medicamentos bloqueadores de receptores dopaminérgicos</p><p>costumam controlar o hemibalismo.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>64</p><p>ESTRUTURA E FUNÇÕES DO HIPOTÁLAMO</p><p>O hipotálamo é a porção mais ínfero-anterior do diencéfalo, dispõe-se nas paredes do III ventrículo, abaixo do sulco</p><p>hipotalâmico, que o separa do tálamo, compondo também o assoalho desse ventrículo. As estruturas macroscópicas que o</p><p>caracterizam são, de diante para trás: quiasma óptico, túber cinério (ao qual se liga o infundíbulo e a hipófise) e os corpos</p><p>mamilares. Trata-se de uma parte muito pequena, pois tem apenas 4g de um cérebro de 1200 gramas. Apesar disso, o hipotálamo,</p><p>por suas inúmeras e variadas funções, é uma das áreas mais importantes do sistema nervoso.</p><p>DIVISÕES E NÚCLEOS DO HIPOTÁLAMO</p><p>O hipotálamo é constituído fundamentalmente de substância cinzenta que se agrupa em núcleos. É percorrido pelo fórnix,</p><p>que corre de cima para baixo, terminando no respectivo corpo mamilar, dividindo o hipotálamo em duas regiões: uma área medial</p><p>(situada entre o fórnix e a parede lateral do III ventrículo e é compreendida pelos principais núcleos do hipotálamo) e uma área lateral</p><p>(percorrida pelo feixe prosencefálico medial, complexo sistema de fibras que estabelecem conexões nos dois sentidos entre a área</p><p>septal, pertencente ao sistema límbico, e a formação reticular do mesencéfalo).</p><p>O hipotálamo pode ainda ser dividido por</p><p>três planos frontais relacionados com as suas</p><p>estruturas anatômicas macroscópicas:</p><p> Hipotálamo supraóptico: compreende o</p><p>quiasma óptico e toda área situada acima</p><p>dele nas paredes do III ventrículo até o</p><p>sulco hipotalâmico. Neste plano,</p><p>encontramos os seguintes núcleos: núcleo</p><p>supraquiasmático, núcleo supraóptico e</p><p>núcleo paraventricular.</p><p> Hipotálamo tuberal: compreende o túber</p><p>cinéreo e toda a área situada acima dele,</p><p>nas paredes do III ventrículo até o sulco</p><p>hipotalâmico. Neste plano, encontramos os</p><p>seguintes núcleos: núcleo ventromedial,</p><p>núcleo dorsomedial e núcleo arqueado.</p><p> Hipotálamo mamilar: compreende os</p><p>corpos mamilares com seus núcleos e as</p><p>áreas das paredes do III ventrículo, que se</p><p>encontram acima deles até o sulco</p><p>hipotalâmico. Neste plano, encontramos os</p><p>seguintes núcleos: núcleos mamilares e</p><p>núcleo posterior.</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: Próximo da lâmina terminal, existe uma</p><p>pequena área denominada área pré-optica. Esta</p><p>área deriva embriologicamente da porção central da</p><p>vesícula telencefálica e não pertence, pois, ao</p><p>diencéfalo.</p><p>CONEXÕES DO HIPOTÁLAMO</p><p>O hipotálamo tem conexões muito amplas, algumas por meio de fibras que se reúnem em feixes bem definidos, outras</p><p>através de feixes mais difusos e de difícil identificação.</p><p>CONEXÕES COM O SISTEMA LÍMBICO</p><p>O sistema límbico compreende uma série de estruturas relacionadas principalmente com a regulação do comportamento</p><p>emocional e, de certa forma, com a memória. As principais estruturas com as quais o hipotálamo se relacionam são:</p><p> Hipocampo: liga-se pelo fórnix aos núcleos mamilares do hipotálamo, de onde os impulsos nervosos seguem para o núcleo</p><p>anterior do tálamo através do fascículo mamilo-talâmico, integrando parte do chamado circuito de Papez.</p><p> Corpo amigdaloide: fibras originadas nos núcleos amigdaloides chegam ao</p><p>hipotálamo principalmente através da estria</p><p>terminal.</p><p> Área septal: a área septal liga-se ao hipotálamo através de fibras que percorrem o feixe prosencefálico medial.</p><p>CONEXÕES COM A ÁREA PRÉ-FRONTAL</p><p>Estas conexões têm o mesmo sentido funcional das anteriores, visto que o córtex da área pré-frontal também se relaciona</p><p>com o comportamento emocional. A área pré-frontal mantém conexões com o hipotálamo através do núcleo dorsomedial do tálamo.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>65</p><p>CONEXÕES VISCERAIS</p><p>O hipotálamo mantém conexões aferentes e eferentes com os neurônios da medula e do tronco encefálico, proporcionando</p><p>seu papel básico de controlador das funções viscerais.</p><p> Conexões viscerais aferentes: por meio de suas conexões diretas com o núcleo do tracto solitário (fibras solitário-</p><p>hipotalâmicas), o hipotálamo recebe informações de toda a sensibilidade visceral, tanto geral como especial (como a</p><p>gustação), que entram no SNC pelos nervos facial, glossofaríngeo e vago.</p><p> Conexões viscerais eferentes: o hipotálamo controla o sistema nervoso autônomo direta (por meio da conexão direta dos</p><p>núcleos hipotalâmicos com a coluna eferente visceral geral do tronco encefálico) ou indiretamente (por meio da formação</p><p>reticular) agindo sobre os neurônios pré-ganglionares dos sistemas simpático e parassimpático.</p><p>CONEXÕES COM A HIPÓFISE</p><p>O hipotálamo tem apenas conexões eferentes com a hipófise, sendo geralmente associadas à síntese e secreção de</p><p>hormônios. As secreções hipotalâmicas são hormônios estimuladores/inibidores da hipófise anterior (andeno-hipófise) ou hormônios</p><p>que são armazenados na hipófise posterior (neuro-hipófise) para que, só depois, sejam secretados por essa glândula. Elas são</p><p>estabelecidas através dos tractos hipotálamo-hipofisário (com a neuro-hipófise) e túbero-infundibular (com a adeno-hipófise).</p><p> Tracto hipotálamo-hipofisário: é formado por fibras que se originam nos grandes neurônios (magnocelulares) dos núcleos</p><p>supraóptico e paraventricular, e terminam na neuro-hipófise (hipófise posterior). As fibras deste tracto constituem os</p><p>principais componentes estruturais da neuro-hipófise, sendo elas ricas em neurossecreção, sendo as principais o hormônio</p><p>antidiurético (ADH) e a ocitocina.</p><p> Tracto túbero-infundibular: é constituído de fibras neurossecretoras que se originam em neurônios pequenos</p><p>(parvicelulares) do núcleo arqueado e áreas vizinhas do hipotálamo tuberal (núcleos peri e paraventriculares). Seus axônios</p><p>convergem para a região hipotalâmica chamada de eminência mediana e na haste infundibular, na qual vários hormônios são</p><p>secretados diretamente no sistema porta-hipotálamo-hipofisário. São fatores secretados por esta via: GnRH, TRH, CRH, etc.</p><p>CONEXÕES SENSORIAIS</p><p>Além das informações sensoriais provenientes das vísceras, diversas outras modalidades sensoriais têm acesso ao</p><p>hipotálamo por vias indiretas, nem sempre bem conhecidas. O hipotálamo recebe informações sensoriais das áreas eretogênicas,</p><p>como os mamilos e órgãos genitais, importantes para o fenômeno da ereção. Por meio do tracto retino-hipotalâmico (que termina no</p><p>núcleo supraquiasmático), o hipotálamo se conecta ao córtex olfatório e à retina (conexão importante para o controle dos ciclos</p><p>circadianos).</p><p>CONEXÕES MONOAMINÉRGICAS</p><p>Vários grupos de neurônios noradrenérgicos da formação reticular do tronco encefálico projetam-se para o hipotálamo, assim</p><p>como neurônios serotoninérgicos oriundos dos núcleos da rafe.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>66</p><p>FUNÇÕES DO HIPOTÁLAMO</p><p>As funções do hipotálamo estão relacionadas diretamente com a homeostase, ou seja, com a manutenção do equilíbrio do</p><p>meio interno dentro dos limites compatíveis com o funcionamento adequado dos diversos órgãos. Para isso, o hipotálamo tem um</p><p>papel regulador sobre o sistema nervoso autônomo e o sistema endócrino, controlando ainda vários mecanismos importantes para a</p><p>sobrevivência do indivíduo, como a fome, a sede e o sexo.</p><p>CONTROLE DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO</p><p>O hipotálamo é o principal centro suprassegmentar de regulação do sistema nervoso autônomo, exercendo esse papel</p><p>juntamente a outras áreas do cérebro e estruturas do sistema límbico. De modo geral, o hipotálamo anterior controla principalmente o</p><p>sistema parassimpático, enquanto que o posterior controla principalmente o sistema simpático.</p><p>REGULAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL</p><p>A capacidade de regular a temperatura corporal, característica especial dos animais homeotérmicos, é exercida pelo</p><p>hipotálamo. Este é informado da temperatura corporal por meio de termorreceptores periféricos e por neurônios localizados no</p><p>hipotálamo anterior que também funcionam como termorreceptores.</p><p>O hipotálamo funciona como um termostato capaz de detectar variações de temperatura no sangue que por ele passa e</p><p>ativar os mecanismos de perda ou de conservação do calor necessário à manutenção da temperatura normal. Existem, pois, dois</p><p>centros:</p><p> O centro de perda de calor, situado no hipotálamo anterior, por meio de estímulos, desencadeia fenômenos de vasodilatação</p><p>periférica e sudorese que resultam em perda de calor.</p><p> O centro de conservação do calor, situado no hipotálamo posterior, que por meio de estímulos, promove em vasoconstricção</p><p>periférica, tremores musculares (calafrios) e até mesmo liberação do hormônio tireoidiano, que funcionam no sentido de gerar</p><p>ou conservar calor.</p><p>REGULAÇÃO DO COMPORTAMENTO EMOCIONAL</p><p>O hipotálamo, juntamente com o sistema límbico e a área pré-frontal, tem papel importante na regulação dos processos</p><p>emocionais, como raiva, medo, prazer, etc.</p><p>REGULAÇÃO DA INGESTÃO DE ALIMENTOS</p><p>Costuma-se distinguir no hipotálamo um centro da fome</p><p>(situado no hipotálamo lateral) e um centro da saciedade</p><p>(correspondendo ao núcleo ventromedial do hipotálamo). A estimulação</p><p>do hipotálamo lateral faz com que o animal se alimente vorazmente,</p><p>enquanto a estimulação do núcleo ventromedial do hipotálamo causa</p><p>total saciedade, ou seja, o animal recusa-se a comer mesmo na</p><p>presença de alimento.</p><p>Desse modo, lesões na área lateral do hipotálamo causam</p><p>ausência completa do desejo de alimentar-se, levando o animal à</p><p>inanição, enquanto nas lesões do núcleo ventromedial o animal alimenta-</p><p>se exageradamente, tornando-se extremamente obeso.</p><p>REGULAÇÃO DA INGESTÃO DE ÁGUA</p><p>A lesão de uma área do hipotálamo lateral, frequentemente</p><p>denominada centro da sede, faz com que o animal perca a vontade de</p><p>beber água, podendo morrer desidratado.</p><p>Por outro lado, estímulos nesta mesma área, através de</p><p>eletrodos aí implantados, aumentam a sede do animal, que pode morrer</p><p>por excesso de ingestão de água.</p><p>REGULAÇÃO DA DIURESE</p><p>O hipotálamo tem importante papel na regulação da quantidade de água no organismo. Isto se faz não só pelo controle da</p><p>ingestão de água, mas também pela regulação da quantidade de água na urina. Para isto, os núcleos supraóptico e paraventricular</p><p>do hipotálamo sintetizam o hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina) e o envia à neuro-hipófise para a sua secreção. Esse</p><p>hormônio age aumentando a absorção de água nos túbulos renais, diminuindo a eliminação de água pela urina.</p><p>REGULAÇÃO DO SISTEMA ENDÓCRINO</p><p>O hipotálamo regula a secreção de todos os hormônios de adeno-hipófise e, desse modo, exerce ação controladora sobre</p><p>quase todo o sistema endócrino.</p><p>GERAÇÃO E REGULAÇÃO DE RITMOS CIRCADIANOS</p><p>Os ritmos circadianos (do latim, circa=cerca e dies=dia) ocorrem em quase todos os organismos e são gerados por marca-</p><p>passos ou relógios biológicos. Nos mamíferos, o principal marca-passo circadiano situa-se no núcleo supraquiasmático do</p><p>hipotálamo, cuja destruição abole os ritmos circadianos.</p><p>Cabe lembrar que o núcleo supraquiasmático recebe informações sobre a luminosidade do ambiente através do tracto retino-</p><p>hipotalâmico, o que lhe permite sincronizar os ritmos circadianos por meio do ritmo</p><p>claro/escuro.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>67</p><p>RELAÇÕES HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIAS</p><p>Importantes são as conexões que o hipotálamo estabelece com a hipófise. Como vimos, o hipotálamo tem apenas conexões</p><p>eferentes com essa glândula, sendo geralmente associadas à síntese e à secreção de hormônios. Basicamente, temos:</p><p> Os neurônios hipotalâmicos que se relacionam com a neuro-hipófise constituem o sistema magnocelular. Fazem parte deste</p><p>sistema neurônios distribuídos nos núcleos supraópticos e paraventricular. Destes núcleos, partem axônios que se</p><p>projetam pela haste hipofisária até o lobo posterior da hipófise onde os neuro-hormônios são armazenados e liberados para a</p><p>circulação sistêmica pela própria hipófise.</p><p> Os neurônios hipotalâmicos que se relacionam com a adeno-hipófise constituem o sistema parvicelular ou túbero-</p><p>infundibular. Fazem parte deste sistema neurônios difusamente distribuídos nos núcleos arqueados do hipotálamo. Um</p><p>sistema vascular especializado conecta a eminência mediana à adeno-hipófise – o sistema porta hipotálamo-hipofisário,</p><p>onde os hormônios chegam em alta concentração antes de entrarem na circulação sistêmica mais diluídos.</p><p>RELAÇÕES DO HIPOTÁLAMO COM A NEURO-HIPÓFISE</p><p>As ideias de que o hipotálamo teria relações importantes com a neuro-hipófise surgiram a partir da doença conhecida como</p><p>diabete insípido, caracterizada por uma poliúria não relacionada com o aumento de glicose na luz dos túbulos renais, mas sim, devido</p><p>a falta do hormônio ADH. Verificou-se que o diabete insípido ocorre não só em processos patológicos da neuro-hipófise, mas também</p><p>em certas lesões do hipotálamo. Sabe-se hoje que isto se deve ao fato de que o hormônio antidiurético é sintetizado pelos</p><p>neurônios dos núcleos supra-ópticos e paraventricular do hipotálamo e, a seguir, é transportado pelas fibras do tracto hipotálamo-</p><p>hipofisário, até a neuro-hipófise; de lá, é secretado para a corrente sanguínea.</p><p>Na neuro-hipofise, as fibras do tracto hipotálamo-hipofisário terminam em relação com vasos situados em septos conjuntivos,</p><p>o que permite a liberação dos hormônios na corrente sanguínea. Como já foi visto, o hormônio antidiurético age nos túbulos renais</p><p>aumentando a absorção de água.</p><p>Já a ocitocina, também produzida pelo hipotálamo e secretada pela neuro-hipófise, promove a contração da musculatura</p><p>uterina e das células mioepiteliais das glândulas mamárias, sendo importante no parto e na ejeção do leite. Este fenômeno envolve</p><p>um reflexo neuroendócrino através do qual os impulsos sensoriais, que resultam da sucção do mamilo pela criança, são levados à</p><p>medula e daí ao hipotálamo, no qual estimulam a produção de ocitocina pelos núcleos supraóptico e paraventricular e sua liberação</p><p>na neuro-hipófise.</p><p>RELAÇÃO DO HIPOTÁLAMO COM A ADENO-HIPÓFISE</p><p>O hipotálamo não é o responsável direto pela produção dos hormônios da adeno-hipófise, mas ele regula a produção e</p><p>secreção dos hormônios desse lobo da hipófise por um mecanismo que envolve uma conexão nervosa e outra vascular. Através da</p><p>primeira, neurônios neurosecretores situados no núcleo arqueado e áreas vizinhas do hipotálamo tuberal secretam substâncias ativas</p><p>que descem por fluxo axo-plasmático nas fibras do tracto túbero-infundibular e são liberadas em capilares especiais situados na</p><p>eminência mediana e na haste infundibular. Inicia-se então a conexão vascular que se faz através do sistema porta-hipofisário,</p><p>constituído por veias interpostas entre redes capilares. Os capilares são ramos das artérias hipofisárias e as veias, por sua vez,</p><p>desembocam diretamente no seio cavernoso.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>68</p><p>ANATOMIA MACROSCÓPICA DO TELENCÉFALO</p><p>O cérebro, que compõe o SNC junto à medula espinhal, ao tronco encefálico e ao cerebelo, é dividido em diencéfalo e</p><p>telencéfalo. O telencéfalo compreende os dois hemisférios cerebrais, direito e esquerdo, e uma pequena parte mediana situada na</p><p>porção anterior do III ventrículo. Esses dois hemisférios são incompletamente separados entre si pela fissura longitudinal do cérebro</p><p>(fissura inter-hemisférica), cujo assoalho é formado pelo corpo caloso, formado por uma larga faixa de fibras comissurais (que</p><p>atravessam o plano mediano) interligando regiões simétricas do telencéfalo. Os hemisférios cerebrais possuem ainda cavidades, os</p><p>ventrículos laterais esquerdo (I ventrículo) e direito (II ventrículo), que se comunicam com o III ventrículo por meio dos forames</p><p>interventriculares (forame de Monro).</p><p>Cada hemisfério possui três pólos: frontal, occipital e temporal; e três faces: face súpero-lateral (convexa); face medial (plana)</p><p>e face inferior ou base do cérebro (de formato irregular) repousando anteriormente nos andares anterior e médio da base do crânio e</p><p>posteriormente na tenda do cerebelo.</p><p>SULCOS E GIROS – DIVISÃO DO TELENCÉFALO EM LOBOS</p><p>A superfície do cérebro humano, assim como a de vários animais, apresenta depressões denominadas sulcos responsáveis</p><p>por delimitar os giros (circunvoluções cerebrais). A existência desses sulcos permite considerável aumento de superfície sem grande</p><p>aumento do volume cerebral e sabe-se que cerca de dois terços da área ocupada pelo córtex estão abrigados nesses sulcos. A</p><p>existência desses sulcos armazenando área de tecido nervoso dos giros serve como uma questão estética da natureza: se não</p><p>houvessem essas circunvoluções de tecido nervoso, para abrigar a mesma quantidade de células nervosas, a cabeça humana deveria</p><p>ter uma circunferência cerca de 10 vezes maior que o normal.</p><p>Muitos desses sulcos não são constantes, não recebendo qualquer denominação. Já outros, que aparecem com maior</p><p>frequência, recebem denominações especiais e ajudam a delimitar os lobos e as áreas cerebrais. De qualquer modo, o padrão de</p><p>sulcos e giros do cérebro varia em cada cérebro, podendo ser diferente nos dois hemisférios de um mesmo indivíduo. Em cada</p><p>hemisfério cerebral, são mais visíveis e mais importantes o sulco lateral (de Sylvius) e o sulco central (de Rolando):</p><p> Sulco lateral (de Sylvius): amplo sulco, melhor observado na face súpero-lateral do cérebro, que divide o lobo frontal e</p><p>parte do parietal do temporal. Inicia-se ainda na face inferior do telencéfalo, lateralmente à substância perfurada anterior</p><p>(localizada entre as duas estrias olfatórias) como uma fenda profunda que, separando o lobo frontal do temporal, dirige-se</p><p>(em trajeto ascendente) para a face súpero-lateral do cérebro, onde termina dividindo-se em três ramos: anterior,</p><p>ascendente e posterior. Os ramos ascendente e anterior são curtos e penetram no lobo frontal; o ramo posterior é muito</p><p>mais longo, e dirige-se para trás e para cima, terminando no lobo parietal. O sulco lateral é responsável, então, por separar o</p><p>lobo temporal, situado abaixo, dos lobos frontal e parietal, situados acima.</p><p> Sulco central (de Rolando): é um sulco profundo e geralmente contínuo que percorre obliquamente a face súpero-lateral do</p><p>hemisfério, separando os lobos frontal e parietal. Tem início na face medial do hemisfério cerebral, bem na região do lóbulo</p><p>paracentral, aproximadamente no meio da borda dorsal desse hemisfério e, a partir desse, ponto dirige-se para diante e para</p><p>baixo, em direção ao ramo posterior do sulco lateral, do qual é separado, na maioria dos casos, por uma pequena prega</p><p>cortical. Esse sulco é delimitado por dois grandes giros paralelos a ele: giro pré-central (anteriormente) e o giro pós-central</p><p>(posteriormente). De um modo geral, as áreas situadas adiante do sulco central relacionam-se com a motricidade, enquanto</p><p>que as situadas atrás deste sulco, relacionam-se com a sensibilidade.</p><p>Os lobos cerebrais, delimitados por sulcos e</p><p>linhas imaginárias, recebem sua denominação de</p><p>acordo com os ossos do crânio com os quais se</p><p>relacionam. Assim, temos os lobos frontal, temporal,</p><p>parietal e occipital. Além destes, existe um quinto</p><p>lobo, a</p><p>ínsula, situado profundamente no sulco lateral e</p><p>que não tem, por conseguinte, relação imediata com os</p><p>ossos do crânio.</p><p> O lobo frontal localiza-se acima do sulco lateral</p><p>e anterior ao sulco central.</p><p> Na face medial do cérebro, o limite anterior do</p><p>lobo occipital é o sulco parieto-occipital. Já na</p><p>face súpero-lateral este limite é arbitrariamente</p><p>situado em uma linha imaginária que une a</p><p>terminação do hemisfério, localizada na borda</p><p>superior do hemisfério cerebral, à incisura pré-</p><p>occipital, situada na borda ínfero-lateral, cerca de</p><p>4cm adiante do pólo occipital.</p><p> Do ponto médio desta linha, parte uma segunda</p><p>linha imaginária em direção no ramo posterior do</p><p>sulco lateral e que, juntamente com esse ramo,</p><p>separa o lobo temporal do lobo parietal.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>69</p><p>MORFOLOGIA DAS FACES DOS HEMISFÉRIOS CEREBRAIS</p><p>FACE SÚPERO-LATERAL</p><p>A face súpero-lateral do cérebro, ou face convexa, é a maior das faces cerebrais, relacionando-se com todos os ossos que</p><p>formam a abóbada craniana. Nela, estão representados os cincos lobos cerebrais que serão estudados a seguir.</p><p>1. Lobo frontal</p><p>Identificam-se em sua superfície três sulcos principais:</p><p> Sulco pré-central: mais ou menos paralelo ao sulco central, está localizado logo anteriormente ao giro pré-central, sendo,</p><p>por muitas vezes, dividido em dois segmentos.</p><p> Sulco frontal superior: inicia-se geralmente na porção superior do sulco pré-central e tem direção aproximadamente</p><p>perpendicular a ele.</p><p> Sulco frontal inferior: partindo da porção inferior do sulco pré-central, dirige-se para frente e para baixo.</p><p>Entre o sulco central e o sulco pré-central está o giro pré-central, onde se localiza a área motora principal do cérebro (área 4</p><p>de Brodmann). Acima do sulco frontal superior, continuando, pois, na face medial do cérebro, localiza-se a face súpero-lateral do</p><p>giro frontal superior e a face medial do giro frontal superior, respectivamente. Entre os sulcos frontal superior e frontal inferior</p><p>está o giro frontal médio. Logo abaixo do sulco frontal inferior, temos o giro frontal inferior que é ainda subdividido pelos ramos</p><p>anterior e ascendente do sulco lateral em três partes: parte orbital (anteriormente ao ramo anterior do sulco lateral), parte triangular</p><p>(entre o ramo anterior e o ramo ascendente) e a parte opercular (entre o ramo ascendente e a parte inferior do sulco pré-central).</p><p>OBS: O giro frontal inferior do hemisfério cerebral esquerdo é denominado giro de Broca, pois aí se localiza, na maioria dos</p><p>indivíduos, o centro cortical da palavra falada.</p><p>2. Lobo Temporal</p><p>Apresenta na face súpero-lateral do cérebro dois sulcos principais:</p><p> Sulco temporal superior: inicia-se próximo ao pólo temporal e dirige-se para trás, paralelamente ao ramo posterior do sulco</p><p>lateral, terminando no lobo parietal (bem no giro angular).</p><p> Sulco temporal inferior: paralelo ao sulco temporal superior, é geralmente formado por duas ou mais partes descontínuas.</p><p>Entre os sulcos lateral e temporal superior está o giro temporal superior; entre os sulcos temporal superior e temporal</p><p>inferior situa-se o giro temporal médio; abaixo do sulco temporal inferior localiza-se o giro temporal inferior, que se limita com o</p><p>sulco occipito-temporal, geralmente situado na face inferior do hemisfério. Afastando-se os lábios do sulco lateral, aparece seu</p><p>assoalho, que é parte do giro temporal superior. A porção posterior deste assoalho é atravessada por pequenos giros transversais, os</p><p>giros temporais transversos, dos quais o mais evidente, o giro temporal transverso anterior, é também o mais importante, pois</p><p>nele se localiza o centro cortical da audição.</p><p>3. Lobos parietal e occipital</p><p>O lobo parietal apresenta dois sulcos principais:</p><p> Sulco pós-central: quase paralelo e posterior ao sulco central, é frequentemente dividido em dois segmentos, que podem</p><p>estar mais ou menos distante um do outro.</p><p> Sulco intraparietal: muito variável e geralmente perpendicular ao pós-central, com o qual pode estar unido, estende-se para</p><p>trás para terminar no lobo occipital.</p><p>Entre os sulcos central e pós-central fica o giro pós-central, onde se localiza uma das mais importantes áreas sensitivas do</p><p>córtex: a área somestésica. O sulco intraparietal, por sua vez, separa o lóbulo parietal superior do lóbulo parietal inferior. Neste</p><p>último, descrevem-se dois giros: o giro supramarginal (curvado em torno do ramo posterior do sulco lateral) e o giro angular</p><p>(curvado em torno da porção terminal e ascendente do sulco temporal superior).</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>70</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: Veremos no próximo capítulo que uma lesão na área correspondente a estes giros pré-citados do hemisfério esquerdo, causa</p><p>o desenvolvimento da Síndrome de Gerstmann, caracterizada por afasia, agnosia, anomia, acalculia e apraxia. Já no hemisfério</p><p>direito, causa a Síndrome da Negligência, em que o indivíduo negligencia toda a parte esquerda do seu corpo e do campo em que</p><p>se situa.</p><p>4. Lobo da ínsula</p><p>Afastando-se os lábios do sulco lateral, ou</p><p>mesmo retirando o opérculo fronto-parieto-</p><p>temporal, evidencia-se uma ampla fossa no fundo</p><p>da qual está situada a ínsula, lobo cerebral que</p><p>durante o desenvolvimento cresce menos que os</p><p>demais, razão pela qual é pouco a pouco</p><p>recoberto pelos lobos vizinhos: frontal, temporal e</p><p>parietal. A ínsula tem forma cônica e seu ápice,</p><p>voltado para baixo e para frente, é denominado de</p><p>límen da ínsula (formando pelo encontro anterior</p><p>dos giros curtos da ínsula).</p><p>São descritos os seguintes giros e sulcos</p><p>da ínsula: sulco circular da ínsula, sulco central da</p><p>ínsula, giros curtos e giros longos da ínsula.</p><p>FACE MEDIAL</p><p>Para se visualizar completamente esta</p><p>face, é necessário que o cérebro seja seccionado</p><p>no plano sagital mediano, expondo, assim, a</p><p>metade do diencéfalo e algumas formações inter-</p><p>hemisféricas como o corpo caloso, o fórnix e o</p><p>septo pelúcido, que serão descritos a seguir:</p><p> Corpo caloso: maior das comissuras inter-hemisféricas, o corpo caloso é formado por um grande feixe de fibras mielínicas</p><p>que cruzam o plano mediano e penetram de cada lado no centro branco medular do cérebro, unindo áreas simétricas do</p><p>córtex cerebral de cada hemisfério. Observando o corpo caloso em um corte sagital do cérebro, o mesmo apresenta uma</p><p>lâmina branca arqueada dorsalmente: o tronco do corpo caloso, que se dilata posteriormente para formar o esplênio do corpo</p><p>caloso e se flete anteriormente em direção à base do cérebro para constituir o joelho do corpo caloso. Este, mais</p><p>inferiormente, afila-se para formar o rostro do corpo caloso, que continua em uma fina lâmina, a lâmina rostral, até a</p><p>comissura anterior, uma outra comissura inter-hemisférica. Entre a comissura anterior o quiasma óptico temos a lâmina</p><p>terminal, delgada lâmina de substância branca que também une os dois hemisférios e forma o limite anterior do terceiro</p><p>ventrículo. No dorso do corpo caloso, encontramos dois pares de estrias: as estrias longitudinais mediais e laterais.</p><p> Fórnix: emerge abaixo do esplênio do corpo caloso e</p><p>arqueia-se anteriormente em direção à comissura</p><p>anterior. É um feixe complexo de fibras que não pode ser</p><p>visto em toda a sua extensão em um corte sagital do</p><p>cérebro. O fórnix é constituído por dois filetes laterais de</p><p>fibras simétricas afastadas nas extremidades e unidas</p><p>entre si no durante seu trajeto abaixo do corpo caloso. A</p><p>porção intermédia, bem na região em que as duas</p><p>metades se unem no plano mediano, constitui o corpo do</p><p>fórnix; as extremidades que se afastam são,</p><p>respectivamente, as colunas do fórnix, anteriormente, e</p><p>as pernas do fórnix, posteriormente. As colunas do fórnix</p><p>chegam ao corpo mamilar do seu respectivo lado,</p><p>cruzando logo depois, em um trajeto súpero-posterior, a</p><p>parede lateral do III ventrículo, se continuando como</p><p>corpo do fórnix. As pernas</p><p>do fórnix, formadas a partir do</p><p>corpo, divergem e penetram de cada lado no corno</p><p>inferior do ventrículo lateral, onde fazem conexão com o</p><p>hipocampo, como será discutido logo adiante. Bem no</p><p>ponto onde as pernas do fórnix se separam, algumas</p><p>fibras passam de um lado para outro, formando a</p><p>comissura do fórnix.</p><p>OBS</p><p>2</p><p>: Entre o corpo caloso e o fórnix, estende-se o septo pelúcido, constituído por uma dupla camada de lâminas de tecido nervoso</p><p>que delimitam uma cavidade muito estreita entre elas, a cavidade do septo pelúcido. Esse septo é responsável por separar os dois</p><p>ventrículos laterais.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>71</p><p>1. Lobo Occipital</p><p>Apresenta dois sulcos importantes na face medial do cérebro:</p><p> Sulco calcarino: inicia-se abaixo do esplênio do corpo caloso e tem um trajeto arqueado em direção ao pólo occipital. Nos</p><p>lábios do sulco calcarino, localiza-se o centro cortical da visão (área 17 de Brodmann). Esse sulco tem uma projeção lateral</p><p>encontrada do corno posterior do ventrículo lateral denominada de calcaravis.</p><p> Sulco parieto-occipital: sulco muito profundo que separa o lobo occipital do parietal, se originando no local onde o sulco</p><p>calcarino faz o seu arqueamento.</p><p>Entre o sulco parieto-occipital e o sulco calcarino, situa-se o cúneus, giro complexo, de forma triangular. Adiante do cúneus,</p><p>já no lobo parietal, temos o pré-cúneos. Abaixo do sulco calcarino, situa-se o giro occipito-temporal medial, que se projeta em</p><p>direção da face inferior do cérebro para se continuar anteriormente com o giro para-hipocampal, já no lobo temporal.</p><p>2. Lobos Frontal e Parietal</p><p>Na face medial do cérebro, existem dois sulcos que passam do lobo frontal para o parietal:</p><p> Sulco do corpo caloso: começa abaixo do rostro do corpo caloso, contorna o tronco e o esplênio do corpo caloso, no qual</p><p>se continua, já no lobo temporal, com o sulco do hipocampo. Este abriga a artéria pericalosa, ramo da artéria cerebral</p><p>anterior.</p><p> Sulco do cíngulo: tem curso paralelo ao sulco do corpo caloso, sendo separado deste por meio do giro do cíngulo. Termina</p><p>posteriormente dividindo-se em dois ramos: o ramo marginal, que se curva em direção à margem superior do hemisfério, e o</p><p>sulco subparietal, que continua posteriormente em direção ao sulco do cíngulo.</p><p>Entre o sulco do corpo caloso e o sulco do cíngulo, existe o giro do cíngulo, importante estrutura do sistema límbico.</p><p>Destacando-se do sulco do cíngulo em direção à margem superior do hemisfério, existe quase sempre o sulco paracentral, que</p><p>delimita com o sulco do cíngulo e o seu ramo marginal, o lóbulo paracentral, assim denominado em razão de suas relações com o</p><p>sulco central, cuja extremidade superior termina aproximadamente no seu meio. Nas partes anterior e posterior do lóbulo paracentral</p><p>localizam-se, respectivamente, as áreas motora e sensitiva relacionadas com a perna e o pé e órgãos genitais. Adiante do sulco</p><p>paracentral, tem-se a face medial do giro frontal superior.</p><p>OBS</p><p>3</p><p>: Sumariando: acima do corpo caloso temos o giro do cíngulo, delimitado pelo sulco do corpo caloso (inferiormente) e pelo sulco</p><p>do cíngulo (superiormente); mais acima temos, de trás para diante, o pré-cúneus, o lóbulo paracentral e face medial do giro frontal</p><p>superior. A região situada abaixo do rostro do corpo caloso e adiante da comissura anterior e da lâmina terminal é chamada de área</p><p>septal (que compreende o giro paraterminal e a área para-olfatória), um dos centros do prazer do cérebro.</p><p>FACE INFERIOR</p><p>A face inferior ou base do hemisfério cerebral pode ser dividida em duas partes: uma pertencente ao lobo frontal (que</p><p>repousa sobre a fossa anterior do crânio) e a outra, muito maior, pertencente quase toda ao lobo temporal e repousa sobre a fossa</p><p>média do crânio e a tenda do cerebelo.</p><p>1. Lobo temporal</p><p>A face inferior do lobo temporal apresenta três sulcos principais de direção longitudinal e que são, da borda lateral para a</p><p>borda medial:</p><p> Sulco occipito-temporal: delimita, com o sulco temporal inferior, o giro temporal inferior. Medialmente, esse sulco limita</p><p>com o sulco colateral, o giro occipito-temporal lateral (ou giro fusiforme).</p><p> Sulco colateral: inicia-se próximo ao pólo occipital e se dirige para frente, delimitando com o sulco calcarino e o sulco do</p><p>hipocampo, respectivamente, o giro occipito-temporal medial, que se continua anteriormente como o giro para-</p><p>hipocampal, cuja porção anterior se curva em torno do sulco hipocampal para formar o úncos.</p><p> Sulco do hipocampo: origina-se na região do esplênio do corpo caloso, no qual se continua com o sulco do corpo caloso e</p><p>se dirige para o pólo temporal, e termina separando o giro para-hipocampal do úncos.</p><p>O giro para-hipocampal se liga posteriormente ao giro do cíngulo através de um giro estreito, o istmo do giro do cíngulo.</p><p>Assim, uncos, istmo do giro do cíngulo e o giro do cíngulo constituem uma formação contínua que contorna as estruturas inter-</p><p>hemisféricas, formando o lobo límbico, parte importante do sistema límbico, relacionado com o comportamento emocional e o</p><p>controle do sistema nervoso autônomo.</p><p>2. Lobo frontal</p><p>A face inferior do lobo frontal apresenta um único sulco anatomicamente importante, o sulco olfatório, profundo (podendo</p><p>ser observado bem proeminentemente em cortes coronais nesse nível) e de direção ântero-posterior. Medialmente ao sulco olfatório,</p><p>continuando dorsalmente com o giro frontal superior, situa-se o giro reto. O resto da face inferior do lobo frontal é ocupado por sulcos</p><p>e giros irregulares, os sulcos e os giros orbitários.</p><p>As principais formações encontradas na face inferior do lobo occipital são relacionadas com a olfação, constituindo o</p><p>chamado rinencéfalo (de rhinos = nariz). O bulbo olfatório é uma dilatação ovoide e achatada de substância cinzenta que continua</p><p>posteriormente com o tracto olfatório, ambos alojados no sulco olfatório. O bulbo olfatório recebe os filamentos que constituem o</p><p>nervo olfatório (I par craniano). Estes atravessam pequenos orifícios que existem na lâmina crivosa do osso etmoide para fazer</p><p>sinapses com o bulbo olfatório. Posteriormente, o tracto olfatório se bifurca formando as estrias olfatórias lateral e medial, que</p><p>delimitam uma área triangular, o trígono olfatório, que contém uma área perfurada por pequenos orifícios para a passagem de vasos</p><p>oriundos da artéria cerebral média: a substância perfurada anterior (lembrando que a substância perfurada posterior situa-se na fossa</p><p>interpeduncular, entre os pedúnculos cerebrais do mesencéfalo).</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>72</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>73</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>74</p><p>MORFOLOGIA DOS VENTRÍCULOS LATERAIS</p><p>Os hemisférios cerebrais possuem cavidades</p><p>revestidas de epêndima e contidas de líquido cérebro-</p><p>espinhal, os ventrículos laterais esquerdo e direito,</p><p>que se comunicam com o III ventrículo pelo respectivo</p><p>forame interventricular (forame de Monro). Exceto por</p><p>esse forame, cada ventrículo é uma cavidade</p><p>completamente fechada, apresentando sempre uma</p><p>parte central e três cornos que correspondem aos três</p><p>pólos do hemisfério: cornos anterior, posterior e inferior.</p><p>Com exceção do corno inferior, todas as partes do</p><p>ventrículo lateral têm o teto formado pelo corpo caloso,</p><p>cuja remoção expõe amplamente a cavidade ventricular.</p><p>PAREDES VENTRICULARES</p><p>Os elementos que fazem proeminência nas</p><p>paredes dos ventrículos laterais serão descritos a</p><p>seguir, e servem como referência anatômica:</p><p> O corno anterior (frontal) é a parte do ventrículo</p><p>lateral que se situa totalmente adiante do forame</p><p>interventricular. Sua parede medial é vertical e</p><p>constituída pelo septo pelúcido. O assoalho,</p><p>inclinado, forma também a parede lateral e é</p><p>constituído pela cabeça do núcleo caudado (um</p><p>dos núcleos da</p><p>base que ainda serão descritos),</p><p>que é bem proeminente na cavidade ventricular. O</p><p>tecto e o limite anterior do corno anterior são</p><p>formados pelo corpo caloso.</p><p> A parte central do ventrículo lateral estende-se dentro do lobo parietal do nível do forame interventricular para trás, até o esplênio</p><p>do corpo caloso, no qual a cavidade se bifurca em cornos inferior e posterior na região denominada trígono colateral. O tecto da</p><p>parte central é formado pelo corpo caloso e a parede medial, pelo septo pelúcido. O assoalho apresenta as seguintes formações:</p><p>fórnix, plexo corioide, parte lateral da face dorsal do tálamo, estria terminal, veia tálamo-estriada e núcleo caudado.</p><p> O corno posterior estende-se para dentro do lobo occipital e termina posteriormente em ponta. Suas paredes, em quase toda a</p><p>extensão, são formadas por fibras do corpo caloso (fórceps do corpo caloso). Na parte medial, descrevem-se duas elevações: o</p><p>bulbo do corno posterior, formado pela porção occipital da radiação do corpo caloso, e o calcar avis, situado abaixo do bulbo e</p><p>formado por uma prega da parede determinada pelo sulco calcarino.</p><p> O corno inferior curva-se inferior e a seguir, anteriormente em direção ao polo temporal a partir do trígono colateral. O tecto do</p><p>corno inferior é formado pela substância branca do hemisfério e apresenta ao longo de sua margem medial a cauda do núcleo</p><p>caudado e a estria terminal. Na extremidade da cauda do núcleo caudado, observa-se uma discreta eminência arredondada, às</p><p>vezes pouco nítida, formada pelo corpo amigdaloide. O assoalho do corno inferior do ventrículo apresenta duas eminências</p><p>alongadas, a eminência colateral, formada pelo sulco colateral e o hipocampo, situado medialmente a ela. O hipocampo é uma</p><p>elevação curva e muito pronunciada que se dispõe profundamente ao giro para-hipocampal. É constituído de um tipo de córtex muito</p><p>antigo (arquicórtex) e faz parte do sistema límbico. O hipocampo liga-se as pernas do fórnix por um feixe de fibras situadas ao longo</p><p>de sua borda medial, a fímbria do hipocampo.</p><p>PLEXOS CORIOIDES DOS VENTRÍCULOS LATERAIS</p><p>A pia-máter, que ocupa a fissura transversa do cérebro (acima do tálamo, em vista medial), penetra entre o fórnix e o tálamo,</p><p>empurra, de cada lado, o epêndima que reveste a cavidade ventricular, para constituir, com ele, o plexo corioide da parte central dos</p><p>ventrículos. Esse plexo continua, por meio do forame interventricular, até o III ventrículo e, acompanhando o trajeto curto do fórnix e</p><p>da fímbria, atinge o corno inferior do ventrículo lateral. Os cornos anterior e posterior não possuem plexos corioides.</p><p>ORGANIZAÇÃO INTERNA DOS HEMISFÉRIOS CEREBRAIS</p><p>Convém estudar agora alguns aspectos da organização interna dos hemisférios cerebrais visíveis macroscopicamente em</p><p>secções horizontais e frontais do cérebro. Assim, cada hemisfério possui uma camada superficial de substância cinzenta, o córtex</p><p>cerebral, que reveste um centro de substância branca, o centro branco medular do cérebro (centro semi-oval), no interior do qual</p><p>existem massas de substância cinzenta, os núcleos da base do cérebro.</p><p>NÚCLEOS DA BASE</p><p>Os núcleos da base são: núcleo caudado, o núcleo lentiforme (putâmen e globos pálidos), o claustrum, o corpo amigdaloide,</p><p>o núcleo accumbens e o núcleo basal de Meynert.</p><p> Núcleo Caudado: é uma alongada e bastante volumosa massa de substância cinzenta relacionada, em toda sua extensão,</p><p>com os ventrículos laterais. Sua extremidade anterior, muito dilatada, constitui a cabeça do núcleo caudado (bastante</p><p>proeminente no corno anterior do ventrículo). Ela continua gradualmente com o corpo do núcleo caudado (situado no</p><p>assoalho da parte central do ventrículo lateral). Este afina-se pouco a pouco para formar a cauda do núcleo caudado, que</p><p>é longa, delgada e fortemente arqueada, estendendo-se até a extremidade anterior do corno inferior do ventrículo lateral. A</p><p>cabeça do núcleo caudado funde-se com a parte anterior do núcleo lentiforme.</p><p> Núcleo Lentiforme: tem a forma e o tamanho aproximado de uma castanha-do-pará e se relaciona medialmente com a</p><p>cápsula interna que o separa do núcleo caudado e do tálamo; lateralmente relaciona-se com o córtex da ínsula, do qual é</p><p>separado por substância branca e pelo claustrum. O núcleo lentiforme é dividido em putâmen e globo pálido por uma fina</p><p>lâmina de substância branca, a lâmina medular lateral. O putâmen situa-se mais lateralmente e é maior que o globo pálido,</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>75</p><p>que se dispõe medialmente. O globo pálido é subdividido ainda em globo pálido lateral (externo) e globo pálido medial</p><p>(interno) por meio da lâmina medular medial.</p><p> Claustrum: é uma delgada calota de substância cinzenta situada entre o córtex da ínsula e o núcleo lentiforme. Separa-se</p><p>daquele por uma fina lâmina branca, a cápsula extrema. Entre o claustrum e o núcleo lentiforme existe uma outra lâmina</p><p>branca, a cápsula externa.</p><p>OBS</p><p>4</p><p>: Sumariando, as estruturas que se dispõem do interior de cada hemisfério cerebral vistas em um corte horizontal ao nível do</p><p>corpo estriado (conjunto do núcleo caudado com núcleo lentiforme), da face lateral até a superfície ventricular: córtex da ínsula,</p><p>cápsula extrema, claustrum, cápsula externa, putâmen, lâmina medular lateral, parte externa do globo pálido (globo pálido lateral),</p><p>lâmina medular medial, parte interna do globo pálido (globo pálido medial), cápsula interna, tálamo e III ventrículo.</p><p> Corpo amigdaloide: é uma massa esferoide de substância cinzenta situada no pólo temporal do hemisfério cerebral, em</p><p>relação com a cauda do núcleo caudado. O corpo amigdaloide faz parte do sistema límbico e é importante centro regulador</p><p>do comportamento sexual e da agressividade.</p><p> Núcleo accumbens: massa de substância cinzenta situada na zona de união entre o putâmen e a cabeça do núcleo</p><p>caudado.</p><p> Núcleo Basal de Meynert: macroscopicamente é de visualização difícil. Situa-se na base do cérebro, entre a substância</p><p>perfurada anterior e o globo pálido (região conhecida como substância inonimata).</p><p>CENTRO BRANCO MEDULAR DO CÉREBRO</p><p>O centro branco medular do cérebro é uma extensa área subcortical formado por fibras mielínicas. Distinguem-se dois grupos</p><p>de fibras: de projeção e de associação. As primeiras ligam o córtex cerebral a centros subcorticais; as segundas unem áreas</p><p>corticais situadas em pontos diferentes do cérebro.</p><p>Entre as fibras de associação, temos aquelas que atravessam o plano mediano para unir áreas simétricas dos dois</p><p>hemisférios, as comissuras telencefálicas: corpo caloso, comissura do fórnix e comissura anterior. As fibras de projeção, por sua</p><p>vez, se dispõem em dois feixes: o fórnix e a cápsula interna.</p><p>O fórnix une o córtex do hipocampo ao corpo mamilar, integrando o circuito de Papez (conjunto de importantes conexões do</p><p>sistema límbico). A cápsula interna contém a maioria das fibras que saem ou entram no córtex cerebral. Estas fibras formam um feixe</p><p>compacto que separa o núcleo lentiforme, situado lateralmente, do núcleo caudado e tálamo, situados medialmente. Acima do nível</p><p>destes núcleos, as fibras da cápsula interna passam a constituir a coroa radiada. A cápsula interna é dividida ainda em três porções:</p><p>perna anterior, situada entre a cabeça núcleo caudado e o núcleo lentiforme; uma perna posterior, bem maior, situada entre o núcleo</p><p>lentiforme e o tálamo; estas duas porções da cápsula interna encontram-se formando um ângulo que constitui o joelho da cápsula</p><p>interna.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>76</p><p>ASPECTOS FUNCIONAIS DO CÓRTEX CEREBRAL</p><p>O córtex cerebral é a fina camada de substância cinzenta que reveste o centro branco medular do cérebro. No córtex</p><p>cerebral, chegam impulsos provenientes de todas as vias de sensibilidade que aí se tornam conscientes e são interpretadas. Do</p><p>córtex, saem os impulsos nervosos que iniciam e comandam os movimentos</p><p>o Neurônios radiculares viscerais: são neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo, cujos corpos</p><p>localizam-se na substância cinzenta intermédia lateral (na coluna lateral, ao nível de T1 a L2). Destinam-se a</p><p>inervação de músculos lisos, cardíaco ou glândulas.</p><p>o Neurônios radiculares somáticos (neurônios motores primários/neurônios motores inferiores): destinam-</p><p>se a inervação de músculos estriados esqueléticos e tem seu corpo localizado na coluna anterior. Costuma-se</p><p>distinguir na medula dos mamíferos dois tipos de neurônios radiculares somáticos: alfa e gama. Os neurônios</p><p>alfa (fibras extrafusais, ou seja, localizam-se fora dos fusos neuromusculares) são muito grandes e seu axônio,</p><p>bastante grosso, destina-se a inervação de fibras musculares que contribuem efetivamente para a contração</p><p>muscular. Cada neurônio alfa, juntamente com as fibras musculares que ele inerva, constitui uma unidade</p><p>motora. Já os neurônios gama são menores e possuem axônios mais finos (fibras eferentes gama),</p><p>responsáveis pela inervação motora das fibras intrafusais. Tem papel fundamental na regulação da</p><p>sensibilidade dos fusos neuromusculares. Para a execução de um movimento voluntário, eles são ativados</p><p>simultaneamente com os motoneurônios alfa (coativação alfa-gama). Isso permite que os fusos</p><p>neuromusculares continuem a enviar informações proprioceptivas ao sistema nervoso central, mesmo durante a</p><p>contração muscular desencadeada pela atividade dos neurônios alfa.</p><p> Neurônios Cordonais: são aqueles cujos axônios ganham a substância branca da medula, onde tomam direção</p><p>ascendente ou descendente, passando a constituir as fibras que formam os funículos da medula.</p><p>o Neurônios cordonais de projeção: possuem um axônio ascendente longo que termina fora da medula</p><p>(tálamo, cérebro, etc.), integrando as vias ascendentes da medula.</p><p>o Neurônios cordonais de associação: possuem axônio que, ao chegar à substância branca, se bifurca em um</p><p>ramo ascendente e outro descendente, ambos terminando na substância cinzenta da própria medula. Assim,</p><p>constituem um mecanismo de integração de segmentos medulares, situados em níveis diferentes,</p><p>permitindo a realização de reflexos intersegmentares na medula. As fibras nervosas formadas por estes</p><p>neurônios dispõem-se em torno da substância cinzenta, onde formam os chamados fascículos próprios,</p><p>existentes nos três funículos da medula.</p><p>2. Neurônios de Axônio Curto (ou Internunciais): em razão de seu pequeno tamanho, o axônio destes neurônios permanece</p><p>sempre na substância cinzenta. Seus prolongamentos ramificam-se próximo ao corpo celular e estabelecem conexão entre</p><p>as fibras aferentes, que penetram pelas raízes dorsais, e os neurônios motores, interpondo-se, assim, em vários arcos-</p><p>reflexos medulares. Além disso, muitas fibras que chegam à medula trazendo impulsos do encéfalo terminam em neurônios</p><p>internunciais. Um tipo especial de neurônio de axônio curto encontrado na medula, por exemplo, é a célula de Renshaw,</p><p>localizada na porção medial da coluna anterior. Os impulsos nervosos provenientes da célula de Renshaw inibem neurônios</p><p>motores. Admite-se, pois, que neurônios motores, antes de deixarem a medula, emitam um ramo colateral recorrente que</p><p>volta e termina estabelecendo sinapse com uma célula de Renshaw. Esta, por sua vez, faz sinapse com o próprio neurônio</p><p>motor que emitiu o sinal. Assim, os impulsos nervosos que saem pelos neurônios motores são capazes de inibir o próprio</p><p>neurônio através do ramo recorrente e da célula de Renshaw.</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: As informações que chegam à medula por meio de neurônios aferentes podem ser processadas de duas maneiras: podem</p><p>tomar uma trajetória ascendente e serem processadas no encéfalo ou podem ser, de modo instantâneo, avaliadas na própria medula.</p><p>Esta ultima opção é chamada de reflexo. Os reflexos representam uma vantagem evolutiva muito importante para a manutenção da</p><p>integridade do corpo. Ao se discutir a atividade reflexa do músculo esquelético, é importante compreender a lei da inervação</p><p>recíproca (de Sherrington), a qual afirma que a musculatura flexora e extensora de um mesmo membro que está envolvido em um</p><p>reflexo não pode contrair ao mesmo tempo. Para que esta lei funcione, é necessário que as fibras nervosas aferentes responsáveis</p><p>pela ação muscular flexora reflexa, tenham ramos que façam sinapses com neurônios motores extensores do mesmo membro,</p><p>fazendo com que sejam inibidos (e, obviamente, vice-versa). Outra propriedade interessante dos reflexos medulares é o fato de que a</p><p>evocação de um reflexo, em um dos lados do corpo, causa efeito oposto sobre o membro no outro lado do corpo. Esse efeito é dito</p><p>reflexo de extensão cruzada. A partir dessas duas propriedades, temos os seguintes mecanismos reflexos:</p><p> Arco reflexo cruzado (Reflexo flexor e extensor cruzado): Quando receptores de dor são estimulados (como quando se pisa</p><p>subitamente em um prego ou outra superfície cortante), esse estímulo é transformado em um impulso nervoso que chega à</p><p>medula pela raiz aferente (dorsal), até a região do corno posterior. Isso faz com que esse estímulo também se propague para</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>8</p><p>o corno anterior por meio de interneurônios (internunciais) que fazem conexões entre o neurônio sensitivo que chega à</p><p>coluna posterior e o neurônio motor alfa, ou seja, aquele que se origina na coluna anterior e segue destinado à inervação das</p><p>fibras musculares. Esse estímulo faz com que músculos da coxa, no caso do exemplo, se contraiam para que a perna seja</p><p>retirada do local. Porém, só essa contração não é o suficiente e nunca acontece sozinha: por um ato reflexo, ao retirar o pé</p><p>da superfície cortante, automaticamente, a perna de apoio contrai seus músculos para não cairmos. Pra isso, há um</p><p>prolongamento do interneurônio para o lado contralateral de onde o estímulo chegou. Esse prolongamento, da mesma forma,</p><p>faz sinapse com um neurônio motor alfa para “avisar” à musculatura a necessidade de sua contração.</p><p> Arco reflexo simples (Reflexo Patelar): quando se percute o tendão da patela, o estiramento de suas fibras gera um</p><p>estímulo de fibras intra-fusais que converte esta estimulação em um impulso nervoso, que viaja até a medula por meio da</p><p>fibra aferente do nervo espinhal, chegando, pois, à coluna posterior da medula. Chegando nesse nível, essa fibra aferente faz</p><p>sinapse com dois tipos de neurônios: (1) os próprios neurônios motores alfa, que fazem contrair a musculatura extensora da</p><p>perna e (2) neurônios inibitórios (internunciais) de segmentos diferentes da medula (se for o caso), responsáveis por inibir a</p><p>contração da musculatura antagonista (promovendo o relaxamento dos flexores), para que a extensão seja possível. Essas</p><p>interligações se dão por meio dos fascículos próprios da medula (neurônios cordonais de associação). Este tipo de reflexo é</p><p>importante para diagnosticar compressões na medula (como em casos de hérnias de disco) verificando se a simetria do</p><p>reflexo de um lado e de outro é realmente verdadeira.</p><p>NÚCLEOS E LÂMINAS DA SUBSTÂNCIA CINZENTA</p><p>Os neurônios medulares não se distribuem de maneira uniforme na substância cinzenta, mas agrupam-se em núcleos ora</p><p>mais, ora menos definidos. Isso mostra que a medula não é inteiramente homogênea quanto às suas funções.</p><p> Coluna Anterior: A coluna anterior da substância cinzenta divide-se em dois grupos de neurônios: grupo medial e grupo</p><p>lateral. A principal diferença entre tais grupos vai além de suas funções, mas também a sua localização em nível medular: o</p><p>grupo medial de neurônios se localiza em toda extensão da medula, diferentemente do grupo lateral que só faz-se presente</p><p>na região das intumescências.</p><p>o Grupo medial de neurônios: Estão em todos os níveis medulares, e inervam a musculatura axial através das fibras</p><p>que emergem a partir das divisões dorsais dos nervos espinhais.</p><p>o Grupo lateral de neurônios: São as fibras que inervam a musculatura apendicular</p><p>voluntários e com ele estão relacionados os fenômenos</p><p>psíquicos.</p><p>CITOARQUITETURA DO CÓRTEX</p><p>No córtex existem neurônios, células neuroglias e fibras. Os neurônios e as fibras distribuem-se de vários modos, em várias</p><p>camadas, sendo a estrutura do córtex cerebral muito complexa e heterogênea.</p><p>Quanto à estrutura, distinguem-se dois tipos de córtex: isocórtex e alocórtex. No isocórtex, existem seis camadas, o que</p><p>não ocorre no alocórtex. O isocórtex constitui a maioria das áreas corticais. As seis camadas do córtex, numeradas da superfície para</p><p>o interior, são: I- camada molecular; II- camada granular externa; III- camada piramidal externa; IV- camada granular interna; V-</p><p>camada piramidal interna; VI- camada de células fusiformes (ou multiforme).</p><p>A camada molecular, situada na superfície do córtex, é rica em fibras de direção horizontal e contém poucos neurônios,</p><p>destacando-se as chamadas células horizontais (de Cajal). Nas demais camadas, predomina o tipo de neurônios que lhe dá o nome.</p><p> Células granulares (células estreladas): possuem dendritos que se ramificam próximo ao corpo celular e um axônio que</p><p>pode estabelecer conexões com células das camadas vizinhas. Admite-se que o aumento de células granulares durante a</p><p>filogênese possibilitou a existência de circuitos corticais mais complexos, isso porque a célula granular é o principal</p><p>interneurônio cortical, estabelecendo conexões entre os demais neurônios e fibras do córtex. Admite-se também que a</p><p>maioria das fibras que chegam ao córtex estabelece sinapse com as células granulares, que são, assim, as principais</p><p>células receptoras do córtex cerebral. Essas células existem em todas as camadas, mas predominam nas camadas granular</p><p>interna e externa.</p><p> Células piramidais (ou pirâmides): recebem esse nome devido à forma piramidal do corpo celular. Podem apresentar</p><p>corpo celular pequeno, médio, grande e gigante. As células piramidais gigantes são denominadas células de Betz e ocorrem</p><p>apenas na área motora situada no giro pré-central. O dendrito apical dessas células destaca-se do ápice da pirâmide, dirige-</p><p>se às camadas mais superficiais onde terminam. Os dendritos basais, muito mais curtos que os primeiros, distribuem-se</p><p>próximo ao corpo celular. O axônio das células piramidais tem direção descendente e, em geral, ganha a substância branca</p><p>como fibra eferente do córtex, por exemplo, as fibras que constituem o tracto córtico-espinhal. Essas células predominam</p><p>nas camadas piramidal externa e interna, que são consideradas camadas predominantemente efetuadoras.</p><p> Células fusiformes: apresentam axônio descendente que penetra no centro branco-medular, sendo pois células</p><p>efetuadoras. Predominam na camada de células fusiformes (VI camada).</p><p> Células de Martinotti: possuem dendritos que se ramificam nas proximidades do corpo celular e um axônio de direção</p><p>ascendente que se ramifica nas camadas mais superficiais. Apresenta função sensitiva.</p><p> Células horizontais (de Cajal): de formato fusiforme, possuem dendritos e axônios de direção horizontal. Predominam na</p><p>camada molecular e são células intracorticais de associação.</p><p>FIBRAS E CIRCUITOS CORTICAIS</p><p>As fibras que saem ou que entram no córtex cerebral passam, necessariamente, pelo centro branco-medular. Estas fibras</p><p>podem ser de associação ou de projeção. As primeiras ligam áreas diferentes do córtex cerebral, no mesmo hemisfério ou no</p><p>hemisfério oposto (fibras comissurais); as segundas, ou seja, as fibras de projeção ligam o córtex a centros subcorticais, podendo ser</p><p>aferentes ou eferentes.</p><p>As fibras de projeção aferentes do córtex cerebral podem ter origem talâmica ou extratalâmica. Essas são fibras</p><p>monoaminérgicas originadas na formação reticular ou fibras colinérgicas do núcleo basal de Meynert. As fibras extratalâmicas</p><p>distribuem-se a todo o córtex cerebral, mas seu modo de terminação não é uniforme. Esse fato indica que elas não exercem uma</p><p>ação generalizada de excitação ou inibição do córtex, mas provavelmente aumentam ou diminuem a atividade em regiões corticais</p><p>específicas durante determinadas etapas da informação. Sua ação sobre o córtex é, portanto, considerada como moduladora,</p><p>modificando as características eletrofisiológicas das células corticais. Assim, a degeneração dessas fibras, como ocorre na doença de</p><p>Alzheimer, associa-se a uma completa deterioração das funções corticais. As fibras aferentes oriundas dos núcleos talâmicos</p><p>inespecíficos (representadas principalmente pelas fibras do tracto espino-retículo-talâmico, que terminam nos núcleos intralaminares</p><p>do tálamo) também se distribuem a todo o córtex, sobre o qual exercem ação ativadora, como parte do sistema ativador reticular</p><p>ascendente (SARA), terminando em todas as camadas corticais, principalmente nas três camadas superficiais. Já as radiações</p><p>talâmicas originadas nos núcleos específicos (núcleo ventral-lateral e ventral-medial, principalmente) terminam na camada IV</p><p>(granular interna). Esta camada é muito desenvolvida nas áreas sensitivas do córtex. A maioria das fibras de projeção aferentes do</p><p>isocórtex origina-se no tálamo. Entretanto, admite-se a existência de conexões aferentes diretas com a formação reticular.</p><p>As fibras de projeção eferentes do córtex estabelecem conexões com vários centros subcorticais: fibras córtico-espinhais,</p><p>córtico-nucleares, córtico-pontinas, córtico-estriadas, córtico-reticulares, córtico-rúbricas, córtico-talâmicas. A maioria dessas fibras</p><p>origina-se na camada V, sendo esta muito desenvolvida nas áreas motoras do córtex.</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: Em síntese, a camada IV é a camada receptora de projeção e a camada V, efetuadora de projeção. As demais camadas</p><p>corticais são predominantemente de associação.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>77</p><p>CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA DO CÓRTEX</p><p>A divisão anatômica em lobos não corresponde a uma divisão funcional ou estrutural do telencéfalo, pois em um mesmo lobo</p><p>temos áreas corticais de funções e estrutura muito diferentes. Faz-se exceção o córtex do lobo occipital, que, direta ou indiretamente,</p><p>relaciona-se com o sentido da visão.</p><p>CLASSIFICAÇÃO FILOGENÉTICA DO CÓRTEX</p><p>Do ponto de vista filogenético, pode-se dividir o córtex em:</p><p> Arquicórtex: está localizado no hipocampo.</p><p> Paleocórtex: ocupa o úncos e parte do giro para-hipocampal.</p><p> Neocórtex: todo o restante do córtex.</p><p>Arqui e paleocórtex ocupam áreas corticais antigas ligadas à olfação e ao comportamento emocional, fazendo parte do</p><p>rinencéfalo e do sistema límbico.</p><p>CLASSIFICAÇÃO ESTRUTURAL DO CÓRTEX</p><p>O córtex cerebral tem sido objetivo de meticulosas investigações histológicas, com base na sua composição e características</p><p>das diversas camadas, espessura total e espessura das camadas, disposição e espessura das raias e estrias, etc.</p><p>A divisão mais aceita da estrutura cortical é a realizada por Brodmann, que identificou 52 áreas citoarquiteturais designadas</p><p>por números. As áreas de Brodmann são muito conhecidas e amplamente utilizadas na clínica e na pesquisa médica.</p><p>O isocórtex é o córtex que tem seis camadas nítidas, ao menos durante o período embrionário. Já o alocórtex é o córtex que</p><p>nunca, em fase alguma de seu desenvolvimento, apresenta as seis camadas. O primeiro (o isocórtex) pode ser dividido em duas</p><p>grandes classificações: isocórtex homotípico e isocórtex heterotípico (que pode ser granular ou agranular).</p><p>No isocórtex homotípico as seis camadas corticais são sempre individualizadas com facilidade. Já no isocórtex heterotípico</p><p>as seis camadas não podem ser claramente individualizadas no adulto, uma vez que a estrutura laminar típica, encontrada na vida</p><p>fetal, é mascarada pela grande quantidade de células granulares ou piramidais.</p><p> Isocórtex heterotípico granular: característico das áreas sensitivas; há uma enorme quantidade de células granulares que</p><p>invadem, inclusive, as camadas piramidais.</p><p> Isocórtex heterotípico agranular: característico de áreas motoras;</p><p>há considerável diminuição de células granulares e uma</p><p>enorme quantidade de células piramidais que invadem, inclusive, as camadas granulares (II e IV).</p><p>OBS</p><p>2</p><p>: O isocórtex ocupa 90% da área cortical (correspondente ao neocórtex), enquanto que o alocórtex ocupa áreas antigas do</p><p>cérebro e corresponde ao arqui e paleocórtex.</p><p>OBS</p><p>3</p><p>: As áreas de Brodmann são clinicamente significativas, constituindo mapas citoarquitetônicos do cérebro humano. Em resumo,</p><p>as mais importantes são:</p><p> Áreas 3,1 e 2 de Brodmann: trata-se do córtex somatossensorial primário (isocórtex heterotípico granular).</p><p> Áreas 4 de Brodmann: córtex motor primário (isocórtex heterotípico agranular).</p><p> Áreas 5 e 7 de Brodmann: córtex somatossensorial secundário.</p><p> Área 6 de Brodmann: área motora suplementar e área pré-motora.</p><p> Área 8 de Brodmann: campo ocular frontal, responsável, em parte, pelo reflexo de acomodação do cristalino.</p><p> Áreas 9, 10, 11, 12, 32 e 47 de Brodmann: córtex pré-frontal (parte não-motora do lobo frontal).</p><p> Área 17 de Brodmann: córtex visual primário (lobo occipital).</p><p> Áreas 18, 19 (lobo occipital), 20, 21 e 37 (lobo temporal) de Brodmann: córtex visual secundário.</p><p> Área 40 e parte da área 39 de Brodmann: giro supramarginal e angular, respectivamente.</p><p> Áreas 41 e 42 de Brodmann: áreas auditivas primárias (giro temporal transverso anterior).</p><p> Áreas 22 de Brodmann: áreas auditivas secundárias (na sua porção posterior, encontramos a área de Wernicke).</p><p> Área 43 de Brodmann: córtex gustatório (próximo a representação somestésica da língua no giro pós-central).</p><p> Área 44 e parte da área 45 de Brodmann: trata-se a área de Broca no hemisfério dominante.</p><p> Área 27, 28 e 34 de Brodmann: olfatória primária (área entorrinal).</p><p> Área 23, 24, 31 e 33: sistema límbico.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>78</p><p>CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DO CÓRTEX</p><p>Do ponto de vista funcional, as áreas corticais não são homogêneas, como se acreditava no início do século XIX. O cirurgião</p><p>francês Broca, durante seus estudos, pôde correlacionar lesões em áreas restritas do lobo frontal (na área de Broca, no giro frontal</p><p>inferior) com a perda da linguagem falada, por exemplo. Outros trabalhos, realizados por Fritsch e Hitzig, chegam à conclusão de que</p><p>existe correspondência entre determinadas áreas corticais e certas partes do corpo.</p><p>As áreas funcionais do córtex foram inicialmente classificadas em dois grandes grupos: áreas de projeção e áreas de</p><p>associação. As áreas de projeção teriam conexões com centros subcorticais, enquanto que as áreas de associação teriam conexões</p><p>apenas com outras áreas corticais. Essa conceituação passou por algumas reformas, de modo que: as áreas de projeção são as que</p><p>recebem ou dão origem a fibras relacionadas diretamente com a sensibilidade e com a motricidade. As demais áreas são</p><p>consideradas de associação e, de modo geral, estão relacionadas a funções psíquicas complexas (interpretação e reconhecimento</p><p>dos impulsos sensitivos que chegam à área de projeção primária; formulação do plano motor; memória; inteligência; personalidade;</p><p>emoções; etc.). Assim, lesões nas áreas de projeção podem causar paralisias ou alterações na sensibilidade, o que não acontece nas</p><p>áreas de associação. Lesões dessas áreas, entretanto, podem causar alterações psíquicas complexas.</p><p>As áreas de projeção podem ser divididas em dois grandes grupos, de função e estruturas diferentes:</p><p> Áreas sensitivas: nas áreas sensitivas do neocórtex, existe isocórtex heterotípico do tipo granular, o que está de acordo</p><p>com a função primordialmente receptora das células granulares.</p><p> Áreas motoras: nas áreas motoras, existe isocórtex heterotípico agranular, o que está de acordo com a função</p><p>primordialmente efetuadora das células piramidais, que, como já foi visto, predominam nesse tipo de córtex.</p><p>Já nas áreas de associação do neocórtex, existe isocórtex homotípico, pois, não sendo elas nem sensitivas nem motoras,</p><p>não há grande predomínio de células granulares ou piramidais, o que permite a fácil individualização das seis camadas coticais.</p><p>As áreas ligadas diretamente à sensibilidade e à motricidade (ou seja, as áreas de projeção) são consideradas áreas</p><p>primárias. As áreas de associação podem ser divididas em secundárias (unimodais) e terciárias (supramodais). As conexões de</p><p>uma determinada área de associação secundária se fazem predominantemente com a área primária da mesma função. Já as áreas</p><p>terciárias são supramodais pois não se ocupam mais do processamento motor ou sensitivo, mas estão envolvidas com atividades</p><p>psíquicas superiores, como por exemplo, a memória, os processos simbólicos e o pensamento abstrato.</p><p>ÁREAS DE PROJEÇÃO (ÁREAS PRIMÁRIAS)</p><p>Também chamadas áreas primárias, as áreas de projeção relacionam-se diretamente com a sensibilidade ou com a</p><p>motricidade. Existe uma só área primária motora, situada no lobo frontal, e várias áreas primárias sensitivas nos demais lobos.</p><p>ÁREAS SENSITIVAS PRIMÁRIAS</p><p>Como já foi detalhado anteriormente, as áreas sensitivas primárias são responsáveis apenas pela percepção pura da</p><p>modalidade sensitiva, sendo necessárias suas conexões com as áreas secundárias e terciárias para a interpretação deste estímulo</p><p>sensitivo puro.</p><p>1. Área Somestésica: a área somestésica primária ou da sensibilidade geral está localizada no giro pós-central (áreas 3, 2 e 1</p><p>de Brodmann). A área 3 localiza-se no fundo do sulco central, enquanto as áreas 1 e 2 aparecem na superfície do sulco</p><p>central. Aí chegam as radiações talâmicas que se originam nos núcleos ventral póstero-lateral e ventral póstero-medial do</p><p>tálamo que trazem impulsos nervosos relacionados à temperatura, à dor, à pressão, ao tato e à propriocepção consciente da</p><p>metade oposta do corpo e da cabeça. É importante ressaltar que existe uma correspondência entre partes do corpo e partes</p><p>da área somestésica (somatotopia). Para representar essa somatotopia, Penfield e Rasmussen imaginaram um “homúnculo</p><p>sensitivo” de cabeça para baixo no giro pós-central, de modo que, na porção superior desse giro, na parte medial do</p><p>hemisfério, localiza-se a área dos órgãos genitais e do pé, seguida, já na parte súpero-lateral do hemisfério, das áreas da</p><p>perna, do tronco e do braço, todas em pequenas dimensões. Mais abaixo vem a área da mão, que é muito grande seguida</p><p>da área da cabeça, na qual a face e a boca têm uma representação também bastante grande. Segue-se, já próxima ao sulco</p><p>lateral, a área da língua e da faringe. Esse fato demonstra o princípio, amplamente confirmado em estudos feitos em animais,</p><p>de que a extensão da representação cortical de uma parte do corpo depende da importância funcional dessa parte para a</p><p>biologia da espécie e não de seu tamanho.</p><p>2. Área visual: localiza-se nos lábios do sulco calcarino, correspondendo à área 17 de Brodmann. Tal estrutura recebe fibras</p><p>provenientes do tracto genículo-calcarino (originadas no corpo geniculado lateral), e tem a principal função de uma</p><p>percepção visual primaria, de tal modo que, quando ocorre uma visualização de um foco de luz monocromático, somente</p><p>ocorre ativação desta área (segundo exame de ressonância fisiológica), no entanto quando ocorre uma visualização de</p><p>objetos estereognósicos, com formas, texturas e coloração ocorrerá ativação da área visual secundária, que virtualiza o</p><p>espaço extrapessoal a partir da visualização, de tal modo que é importante para interpretação. A metade superior da retina</p><p>projeta-se no lábio superior do sulco calcarino e a metade inferior, no lábio inferior desse sulco. A parte posterior da retina</p><p>(onde está localizada a mácula) projeta-se na parte posterior do sulco calcarino, enquanto a parte anterior projeta-se na</p><p>porção anterior desse sulco. Existe, pois, correspondência perfeita entre a retina e córtex visual. A ablação bilateral da área</p><p>17 causa, portanto, cegueira completa na espécie humana.</p><p>3. Área auditiva: está situada no giro temporal</p><p>transverso anterior (giro de Heschl) e corresponde às áreas 41 e 42 de</p><p>Brodmann. Nela chegam fibras da radiação auditiva, que se originam no corpo geniculado medial. Lesões bilaterais do giro</p><p>temporal transverso anterior causam surdez completa. Lesões unilaterais causam déficits auditivos pequenos, pois, ao</p><p>contrário das demais vias de sensibilidade, a via auditiva não é totalmente cruzada. Assim, cada cóclea representa-se no</p><p>córtex dos dois hemisférios.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>79</p><p>4. Área vestibular: localiza-se no lobo parietal, em uma pequena região próxima ao território da área somestésica</p><p>correspondente à face (região mais inferior do giro pós-central). Assim, a área vestibular está mais relacionada com a área</p><p>de projeção da sensibilidade proprioceptiva do que com a auditiva.</p><p>5. Área olfatória: muito grande em alguns mamíferos, a área olfatória (áreas 27, 28 e 34 de Brodmann) ocupa no homem</p><p>apenas uma pequena parte da região anterior do úncos e do giro para-hipocampal. É tanto que, em certos casos de epilepsia</p><p>local do úncos ocorrem alucinações olfatórias, nas quais os pacientes subitamente se queixam de odores desagradáveis</p><p>(cacosmia), que na realidade não existem (essas crises são chamadas de crises uncinadas).</p><p>6. Área gustativa: corresponde à área 43 de Brodmann e se localiza na porção mais inferior do giro pós-central, bem próximo</p><p>à insula. Essa região corresponde a uma área adjacente à parte somestésica correspondente à língua. Lesões dessa área</p><p>provocam uma diminuição da gustação na metade oposta da língua (isso porque as fibras que trazem os impulsos gustativos</p><p>de um lado da língua até o tracto solitário, cruzam, em parte, logo depois deste, ainda no bulbo, seguindo até o núcleo ventral</p><p>póstero-medial do tálamo do mesmo lado e do lado contralateral, e deles seguem até a área 43 de Brodmann dos dois</p><p>lados).</p><p>ÁREA MOTORA PRIMÁRIA</p><p>Ocupa a parte posterior do giro pré-central correspondente à área 4 de Brodmann. Do</p><p>ponto de vista citoarquitetural, é um isocórtex heterotípico agranular, com a presença das células</p><p>piramidais gigantes (células de Bets). A estimulação elétrica da área 4 determina movimentos de</p><p>grupos musculares do lado oposto, por exemplo, da mão, do braço, etc.</p><p>Essa somatotopia corresponde à já descrita para a área somestésica e pode ser</p><p>descrita como um homúnculo de cabeça para baixo. É interessante notar a grande extensão da</p><p>área correspondente à mão quando comparada com as áreas do tronco e membro inferior. Isso</p><p>mostra que a extensão da representação cortical de uma determinada parte do corpo não está</p><p>relacionada com o seu tamanho, mas sim, a delicadeza dos movimentos realizados pelos grupos</p><p>musculares aí localizados.</p><p>No homem, a área 4 dá origem à maior parte das fibras dos tractos córtico-espinhal e</p><p>córtico-nuclear, principais responsáveis pela motricidade somática voluntária.</p><p>ÁREAS DE ASSOCIAÇÃO DO CÓRTEX</p><p>São aquelas áreas de córtex cerebral que não estão relacionadas diretamente com a motricidade ou com a sensibilidade</p><p>(considerado, portanto, como áreas silenciosas do córtex). Durante a filogênese, houve um aumento das áreas corticais de</p><p>associação que, no homem, ocupam um território cortical muito maior que o das áreas de projeção. Esse fato está relacionado com o</p><p>desenvolvimento das funções psíquicas do homem.</p><p>ÁREAS DE ASSOCIAÇÃO SECUNDÁRIAS</p><p>Essas áreas são consideradas unimodais, ou seja, relacionam-se, ainda que indiretamente, com alguma modalidade de</p><p>sensação ou com a motricidade, estando geralmente justapostas as áreas primárias correspondentes.</p><p>ÁREAS DE ASSOCIAÇÃO SECUNDÁRIAS SENSITIVAS</p><p>São conhecidas, pelo menos, três áreas sensitivas secundárias (ou de associação):</p><p> Área somestésica secundária: situa-se no lóbulo parietal superior, logo atrás da área somestésica primária,</p><p>correspondendo à área 5 e parte da área 7 de Brodmann (pré-cúneus).</p><p> Área visual secundária: a princípio, acreditava-se que era limitada ao lobo occipital, correspondendo às áreas 18 e 19 de</p><p>Brodmann. Mas nos primatas, inclusive no homem, ela se estende ao lobo temporal, no qual também ocupa as áreas 20,</p><p>21 e 37.</p><p> Área auditiva secundária: situa-se no lobo temporal, circundando a área auditiva primária, e corresponde à área 22 de</p><p>Brodmann.</p><p>As áreas secundárias recebem aferências principalmente das áreas primárias correspondentes e repassam as informações</p><p>recebidas às outras áreas do córtex, em especial, às áreas supramodais. Essa identificação se faz em duas etapas: uma de sensação</p><p>e outra de interpretação. Na etapa de sensação, toma-se consciência das características sensoriais do objeto, sua forma, dureza, cor,</p><p>tamanho, etc. Na etapa de interpretação, ou gnosia, tais características sensoriais são ‘comparadas’ com conceito do objeto existente</p><p>na memória do indivíduo.</p><p>A etapa de sensação faz-se em uma área sensitiva em projeção, ou área primária; já a etapa de interpretação, ou gnosia,</p><p>envolve processos psíquicos muito mais complexos, que dependem da integridade das áreas de associação secundárias acima</p><p>descritas e, em consequência disso, são às vezes denominadas áreas gnosicas.</p><p>A existência de duas áreas diferentes envolvidas na identificação de objetos torna possível que elas sejam lesadas</p><p>separadamente. Como já foi visto, a lesão das áreas primárias causa deficiências sensoriais, como cegueira e surdez, o que não</p><p>ocorre em lesões das áreas secundárias. Nesses casos, entretanto, ocorrem os quadros clínicos denominados de agnosias,</p><p>caracterizados pela perda da capacidade de reconhecer objetos, apesar das vias sensitivas e das áreas de projeção cortical estarem</p><p>perfeitamente normais. Deve-se distinguir agnosias visuais, auditivas e somestésicas, estas últimas geralmente táteis. Assim, um</p><p>indivíduo com agnosia visual será incapaz de reconhecer objetos pela visão, embora possa reconhecê-los por outra forma de</p><p>sensibilidade, como pelo tato, olfato, audição, etc.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>80</p><p>Tipos especiais de agnosias visual e auditiva são os defeitos de linguagem denominados, respectivamente, cegueira verbal</p><p>e surdez verbal, nos quais os indivíduos perdem total ou parcialmente a capacidade de reconhecer os símbolos visuais ou sonoros</p><p>que constituem a linguagem escrita ou falada (afasias). Um aspecto importante relacionado com as áreas secundárias é que, do ponto</p><p>de vista funcional, elas não são simétricas. Assim, lesões da mesma área resultam em sintomatologia diferente conforme o lado</p><p>lesado.</p><p>ÁREAS DE ASSOCIAÇÃO SECUNDÁRIA MOTORAS</p><p>Adjacentes à área motora primária, existem áreas motoras secundárias com as quais ela se relaciona sendo responsáveis</p><p>por enviar o planejamento motor ao cerebelo e aos núcleos da base (nos quais o planejamento será processado, modulado e</p><p>reenviado para a área motora primária para que, só então, o programa ou projeto motor seja, enfim, executado). Lesões dessas</p><p>frequentemente causam apraxias, que são quadros clínicos correspondentes às agnosias já descritas a propósito das áreas sensitivas</p><p>secundárias. Nas apraxias há incapacidade de executar determinados atos voluntários, sem que exista qualquer déficit motor. Nesse</p><p>caso, a lesão se localiza nas áreas corticais de associação relacionadas com o planejamento dos atos voluntário e não na execução</p><p>desses atos. Por exemplo, um indivíduo apráxico é incapaz de executar corretamente a sequência de movimentos necessários para</p><p>acender um cigarro e colocá-lo na boca, ou mesmo a sequência prática para se dar partida a um carro.</p><p> Área motora suplementar: ocupa a parte mais alta da área 6 de Brodmann, situada na face medial do giro frontal</p><p>superior. Suas principais conexões são com o corpo estriado (núcleo</p><p>caudado e núcleo lentiforme), via tálamo e com a área</p><p>motora primária. Do ponto de vista funcional, relacionam-se com a concepção ou planejamento de sequência complexas de</p><p>movimentos, como o próprio movimento fino dos dedos, por exemplo, e sabe-se que ela é ativada juntamente com a área</p><p>motora primária, quando esses movimentos são executados. Admite-se que para essa função de planejamento de</p><p>movimentos complexos sejam importantes as amplas conexões aferentes que a área motora suplementar recebe o corpo</p><p>estriado, que também está envolvido no planejamento motor. Comparando a realização de um movimento com a</p><p>construção de um prédio, a área motora suplementar funciona como um arquiteto, que planeja a obra e envia para o</p><p>cerebelo e corpo estriado; estes, por sua vez, funcionam como engenheiros, que modulam e estabelecem o programa</p><p>motor para enviar de volta ao córtex, mas dessa vez, para o córtex motor primário; este funciona, nesta metáfora, como o</p><p>peão da obra, que realiza efetivamente a obra – a realização do movimento.</p><p> Área pré-motora: localiza-se no lobo frontal, adiante da área motora primária, e ocupa toda a extensão da área 6, situada</p><p>na face lateral do hemisfério cerebral. É muito menos excitável que a área motora primária, exigindo correntes elétricas</p><p>mais intensas para que se obtenham respostas motoras. As respostas são menos localizadas que as obtidas por estímulo</p><p>da área 4 e estão relacionados a grupos musculares maiores, como no caso dos músculos do tronco ou da base dos</p><p>membros. Esse fato se faz verdade quando nos tratamos de lesões da área pré-motora, em que esses músculos</p><p>apresentam força diminuída (paresia), o que impede que o paciente, por exemplo, eleve os membros. Admite-se que isso</p><p>se deva ao fato de que a área pré-motora tem projeções para a formação reticular, de onde se originam o tracto retículo-</p><p>espinhal, principal responsável pelo controle motor da musculatura axial e proximal dos membros no homem. A área pré-</p><p>motora projeta-se também para a área motora primária e recebe aferências do cerebelo (via tálamo) e de várias áreas de</p><p>associação do córtex. Através da via córtico-retículo-espinhal, que nela se origina, a área pré-motora coloca o corpo,</p><p>especialmente os membros, em uma postura básica preparatória para a realização de movimentos mais delicados, a cargo</p><p>da musculatura distal dos membros.</p><p> Campo ocular frontal: se estende para frente, a partir de área da face no giro pré-central para o giro frontal médio (área 8</p><p>de Brodmann). Estimulação elétrica dessa região provoca movimentos conjugados dos olhos, em especial, para o lado</p><p>oposto. O campo ocular frontal é considerado controlador dos movimentos voluntários de busca (scanning movements) do</p><p>olho, sendo independentes dos estímulos visuais. Suas conexões com a área visual primária e com os núcleos pré-tectais</p><p>do mesencéfalo (que se ligam, por sua vez, aos núcleos motores e parassimpáticos do N. óculomotor dos dois lados) o</p><p>responsabiliza, em parte, pelo reflexo de acomodação do cristalino.</p><p> Área de Broca: situada nas partes opercular e triangular do giro frontal inferior, correspondendo à área 44 e parte da área</p><p>45 de Brodmann, a área de Broca é responsável pela programação da atividade motora relacionada com a expressão da</p><p>linguagem. Para essa função, a área de Broca localiza-se bem a frente da área motora que controla os músculos</p><p>relacionados com a fonação. Relaciona-se ainda com o lobo da Ínsula (profundamente ao giro frontal inferior), importante</p><p>para o planejamento ou coordenação dos movimentos articulatórios necessários à fala. É comum dizer que os fonemas das</p><p>palavras que foram aprendidas durante toda a vida escolar estão armazenados nesta área. Lesões da área de Broca</p><p>resultam em déficits de linguagem denominados afasias.</p><p>ÁREAS DE ASSOCIAÇÃO TERCIÁRIAS</p><p>As áreas terciárias ocupam o topo da hierarquia funcional no córtex cerebral. Elas são classificadas como supramodais, ou</p><p>seja, não se relacionam isoladamente com nenhuma modalidade sensorial. Recebem e integram as informações sensoriais já</p><p>elaboradas por todas as áreas secundárias e são responsáveis também pela elaboração das diversas estratégias comportamentais.</p><p> Área pré-frontal: compreende a parte anterior não-motora do lobo frontal, ocupando cerca de 1/4 da superfície do córtex</p><p>cerebral, incluindo as áreas 9, 10, 11, 12, 32 e 47 de Brodmann. Está relacionada diretamente com comportamentos:</p><p>atenção, centro inibitório de atitudes, inteligência, intelectualidade, afetividade, etc. Através dos fascículos de associação</p><p>presentes no córtex, ela recebe fibras de todas as demais áreas de associação do córtex, ligando-se ainda ao sistema</p><p>límbico. Especialmente importantes são as extensas conexões recíprocas que ela mantém com o núcleo dorsomedial do</p><p>tálamo e suas conexões com o hipotálamo. Um indivíduo que sobrevive a um acidente em que haja acometimento dessa</p><p>área, geralmente é acometido de uma perda do senso de responsabilidades sociais e de desinibição para com atos</p><p>obscenos. Seu comportamento habitual e relações sociais e familiares mudam drasticamente. Há cirurgias que consistem em</p><p>uma secção bilateral da parte anterior dos lobos frontais, passando adiante dos cornos anteriores dos ventrículos laterais,</p><p>para o tratamento de doentes psiquiátricos com quadros de depressão e ansiedade. Uma consequência indesejável deste</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>81</p><p>procedimento (leucotomia) é que muitos pacientes perdem a capacidade de discernir e julgar sobre os comportamentos mais</p><p>adequados diante de cada situação, podendo, por exemplo, com a maior naturalidade, urinar, defecar ou masturbar-se em</p><p>público. Por meio de dados experimentais e clínicos, conclui-se então que esta área está envolvida pelo menos nas</p><p>seguintes funções:</p><p> Escolha das opções e estratégias de comportamento mais ideais à situação física e social do indivíduo.</p><p> Manutenção da atenção. Além da área pré-motora, outras áreas cerebrais (como a formação reticular) estão</p><p>envolvidas no fenômeno da atenção. Entretanto, os aspectos mais complexos dessa função, como por exemplo, a</p><p>capacidade de seguir sequências ordenadas de pensamentos depende fundamentalmente da área pré-frontal.</p><p> Controle do comportamento emocional, função exercida juntamente com o hipotálamo e o sistema límbico.</p><p> Área temporoparietal: compreende o lóbulo parietal inferior, incluindo os giros supramarginal (área 40) e angular (área 39),</p><p>estendendo-se também às margens do sulco temporal superior e parte do lóbulo parietal superior. Situa-se entre as áreas</p><p>secundárias auditiva, visual e somestésica, funcionando como um centro que integra informações recebidas por essas três</p><p>áreas. A área temporoparietal é importante para percepção espacial, permitindo ao indivíduo determinar as relações entre os</p><p>objetos no espaço pessoal e extrapessoal. Ela permite também que se tenha uma imagem das partes componentes do</p><p>próprio corpo, razão pela qual já foi também denominada área do esquema corporal. Lesões nesta área são caracterizadas</p><p>por uma desorientação espacial generalizada, que faz com que o paciente não mais consiga deslocar-se de casa para o</p><p>trabalho, por exemplo. E, nos casos mais graves, o paciente é incapaz de dirigir-se de uma cadeira para a cama.</p><p>Entretanto, o caso clínico mais característico das lesões da área temporoparietal (mais especificamente do</p><p>lado direito) é a chamada síndrome de negligência (síndrome de inatenção), que se manifesta nas lesões</p><p>do lado direito, ou seja, relacionado com os processos vísuo-espaciais. Pode-se considerar um quadro de</p><p>negligência em relação ao próprio corpo ou ao espaço exterior. No primeiro caso, o paciente perde a</p><p>noção do seu esquema corporal, deixa de perceber a metade esquerda de seu corpo como fazendo parte</p><p>de seu ‘eu’ passando a negligenciá-la. Assim, ele deixa de se lavar, fazer barba ou calçar sapatos do lado</p><p>esquerdo,</p><p>não porque não possa fazê-lo, mas simplesmente porque para ele, a metade esquerda de seu</p><p>corpo não o pertence. No caso da síndrome de negligência em relação ao espaço extrapessoal, que pode</p><p>ser concomitante com o quadro anterior, o paciente passa a agir como se o lado esquerdo do mundo</p><p>deixasse de existir de qualquer forma significativa para ele. Assim, ele só escreve na metade direito do</p><p>papel, só lê metade direita das sentenças e só come o alimento colocado no lado direito do prato.</p><p> Áreas límbicas: as áreas corticais de associação límbicas compreendem o giro do cíngulo (áreas 23, 24, 31 e 33 de</p><p>Brodmann), o giro para-hipocampal e o hipocampo. Essas áreas, relacionadas principalmente com a memória e o</p><p>comportamento emocional, integram o sistema límbico.</p><p>OBS</p><p>4</p><p>: Áreas relacionadas com a linguagem e afasias. A linguagem verbal é um fenômeno complexo do qual participam áreas</p><p>corticais e subcorticais. Porém, sem menor dúvida, o córtex cerebral tem o papel mais importante. Admite-se a existência de apenas</p><p>duas áreas corticais para a linguagem: uma anterior e outra posterior, sendo ambas de associação. A área anterior da linguagem</p><p>corresponde à própria área de Broca (44 e 45 de Brodmann), estando relacionada com a expressão da linguagem. A área posterior da</p><p>linguagem situa-se na junção entre os lóbulos temporal e parietal e corresponde à parte mais posterior da área 22 de Brodmann (Área</p><p>de Wernicke), estando relacionada basicamente com a percepção da linguagem.</p><p>Essas duas áreas estão ligadas pelo fascículo longitudinal superior (fascículo arqueado), através do qual informações relevantes para</p><p>a correta expressão da linguagem passam da área de Wernicke para a área de Broca. Na fala, a região de Broca ativa as regiões da</p><p>boca e da língua do giro pré-central (córtex motor). O giro angular coordena, por sua vez, as entradas no córtex visual, auditivo e</p><p>somestésico para influenciar a região de Wernicke.</p><p>Lesões dessas áreas dão origem a distúrbios de linguagem denominados de afasias. Nas afasias, as perturbações da linguagem não</p><p>podem ser atribuídas a lesões das vias sensitivas ou motoras envolvidas na fonação, mas apenas lesão das áreas corticais de</p><p>associação responsáveis pela linguagem. Distinguem-se alguns tipos básicos de afasias:</p><p>o Afasia motora (afasias de expressão ou de Broca): a lesão ocorre na área de Broca, em que o indivíduo é ainda</p><p>capaz de compreender a linguagem falada ou escrita (pois a área de Wernicke está intacta), mas tem dificuldade de se</p><p>expressar adequadamente, falando ou escrevendo. Nos casos mais comuns, ele consegue apenas produzir poucas</p><p>palavras com dificuldade e tende a encontrar as frases falando ou escrevendo de maneira telegráfica.</p><p>o Afasia sensitiva ou de percepção (afasias de Wernicke): a compreensão da linguagem, tanto falada quanto escrita,</p><p>é deficiente. Há também algum déficit na expressão da linguagem, uma vez que o perfeito funcionamento da área de</p><p>Broca depende de informações que recebe da área de Wernicke, através do fascículo arqueado.</p><p>o Afasia de condução: lesão do fascículo arqueado, em que a compreensão da linguagem é normal (pois a área de</p><p>Wernicke está integra), mas existe um déficit de expressão devido à incapacidade de transporte de impulsos até a área</p><p>de Broca.</p><p>OBS</p><p>5</p><p>: Além da área de Broca (córtex motor associativo), da área de Wernicke (córtex associativo sensorial) e do fascículo arqueado,</p><p>existem outras áreas corticais – também de associação – que se relacionam com os processos de produção cortical da linguagem e</p><p>que, de alguma forma, se comunicam com essas áreas pré-citadas.</p><p> Lobo da Ínsula: a ínsula é a área do córtex localizada no fundo do sulco lateral, formando seu assoalho. Histologicamente,</p><p>sua parte posterior é granular e a parte anterior é agranular, semelhante às áreas corticais adjacentes. Suas fibras de</p><p>conexão só são parcialmente conhecidas, mas admite-se que o tractos na substância subcortical da ínsula proporcionam</p><p>conexões adicionais entre as áreas de Broca e de Wernicke. Acredita-se que a ínsula seja importante para o planejamento e</p><p>coordenação dos movimentos articulatórios necessários à fala. Pacientes com lesões na ínsula (que é irrigada pelas artérias</p><p>lentículo-estriadas) apresentam dislalia, ou seja, dificuldade na pronúncia dos fonemas em sua sequência correta,</p><p>produzindo, usualmente, sons que são próximos da palavra-alvo, mas que não são inteiramente corretas (passam a falar</p><p>“tasa” ao invés de “casa”).</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>82</p><p> Giro angular e supramarginal: sabe-se que esses dois giros fazem parte da área de associação terciária temporoparietal e</p><p>que, portanto, integram todas as informações somestésicas, visuais e auditivas pertinentes ao lado oposto do corpo. Mais</p><p>importantes são também as conexões diretas que esses giros (o angular, em especial) realizam entre o córtex visual primário</p><p>e a área de Wernicke. Por essa razão, o giro angular torna-se importante para leitura e funções não verbais semelhantes da</p><p>linguagem (figuras ou fotos). O giro supramarginal também se situa entre o córtex visual e as áreas perisylvianas posteriores</p><p>da linguagem e admite-se que ele esteja envolvido, além de funções visuais, também com funções táteis (leitura braile, por</p><p>exemplo) da linguagem.</p><p> Centro de Exner: é uma área cortical supostamente relacionada com a escrita que se situa no giro frontal médio do lobo</p><p>frontal dominante (bem próximo ao campo ocular frontal) e imediatamente anterior ao córtex motor primário da mão. Pode</p><p>haver tratos de substância branca ligando as áreas de Wernicke e de Exner ao fascículo arqueado.</p><p>OBS</p><p>6</p><p>: Um fato importante é que, na maioria dos indivíduos, as áreas corticais da linguagem se localizam apenas no lado esquerdo</p><p>devido à presença de uma assimetria das funções corticais.</p><p>ASSIMETRIA DAS FUNÇÕES CORTICAIS</p><p>Desde o século passado, os neurologistas sempre</p><p>constataram que as afasias estão quase sempre associadas a</p><p>lesões no hemisfério esquerdo e que lesões do lado direito só</p><p>excepcionalmente causam distúrbios de linguagem. Com isso, do</p><p>ponto de vista funcional, pode-se chegar à conclusão que os</p><p>hemisférios cerebrais não são simétricos e que na maioria dos</p><p>indivíduos as áreas da linguagem estão localizadas apenas do lado</p><p>esquerdo.</p><p>Existe, portanto, uma assimetria nas funções corticais: o</p><p>hemisfério esquerdo está mais relacionado com a linguagem, tanto</p><p>na parte motora quanto na compreensão, além de apresentar</p><p>relações com o comportamento intelectual e inteligência; já o</p><p>hemisfério direito está mais relacionado com as tendências musicais,</p><p>artísticas e noções espaciais (pessoal e extrapessoal).</p><p>Surgiu assim o conceito de que o hemisfério esquerdo seria o</p><p>hemisfério dominante, enquanto o hemisfério direito exerceria um</p><p>papel secundário. Na realidade, sabe-se que, se o hemisfério</p><p>esquerdo é mais importante do ponto de vista da linguagem e do</p><p>raciocínio matemático, o direito é ‘dominante’ no que diz respeito ao</p><p>desempenho de certas habilidades artísticas como música e pintura,</p><p>à percepção de relações espaciais ou ao reconhecimento da</p><p>fisionomia das pessoas.</p><p>Convém assinalar que a assimetria funcional dos hemisférios cerebrais se manifesta apenas nas áreas de associação, uma</p><p>vez que o funcionamento das áreas das áreas de projeção, tanto motoras como sensitivas, é igual dos dois lados.</p><p>OBS</p><p>7</p><p>: Curiosas são as relações entre dominância cerebral na linguagem e o uso preferencial da mão. Em 96% dos indivíduos</p><p>destros, o hemisfério dominante é o esquerdo, mas nos indivíduos canhotos ou ambidestros esse valor cai para 70%. Isso significa</p><p>que em um canhoto é mais difícil prever o lado em que se localizam os centros da linguagem. Essa informação é importante para um</p><p>neurocirurgião que pretenda operar regiões próximas às áreas de Broca ou de Wernicke de um indivíduo, pois qualquer</p><p>ação</p><p>intempestiva nessas áreas poderia causar uma afasia. Para saber com segurança o lado em que estão os centros de linguagem, o</p><p>cirurgião injeta em uma das carótidas um anestésico de ação muito rápida enquanto pede ao paciente que comece a contar em voz</p><p>alta (teste de Wada). A droga é levada preferencialmente ao hemisfério do mesmo lado em que foi injetada e nele causa um breve</p><p>período de disfunção; se nesse hemisfério estiverem os centros da linguagem, o paciente para de contar e não responde ao comando</p><p>para continuar.</p><p>Sabe-se hoje que, na maioria das pessoas, a região do lobo temporal correspondente à área de Wernicke é maior à esquerda</p><p>do que à direita.</p><p>A assimetria funcional entre os dois hemisférios torna mais importante o papel do corpo caloso de transmitir informações entre</p><p>eles. Isso ficou provado pelo estudo de pacientes em que essa comissura foi seccionada cirurgicamente para melhorar certos quadros</p><p>de epilepsia. Esses indivíduos não têm nenhum distúrbio sensitivo ou motor evidente. Entretanto, são incapazes de descrever um</p><p>objeto colocado na sua mão esquerda, embora possam fazê-lo quando o objeto é colocado na sua mão direita. Neste caso, as</p><p>impressões sensoriais do objeto chegam diretamente ao hemisfério esquerdo, dominante, onde estão as áreas de linguagem, o que</p><p>permite a descrição do objeto. Já no caso em que o objeto é colocado na mão esquerda, os impulsos sensoriais chegam ao</p><p>hemisfério direito, onde não existem áreas de linguagem. Como estão lesadas as fibras do corpo caloso, que, no indivíduo normal,</p><p>transmitem as informações aos centros da linguagem no hemisfério esquerdo, o indivíduo, apesar de reconhecer o objeto (no seu</p><p>hemisfério direito), é incapaz de descrevê-lo (utilizando o hemisfério esquerdo) por não haver mais a comunicação comissural entre os</p><p>dois hemisférios.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>83</p><p>APLICAÇÕES CLÍNICAS</p><p>As lesões cerebrais focais, como por exemplo, causadas por tumores ou por acidente vascular cerebral, produzem três tipos de</p><p>sinais e sintomas clínicos:</p><p> Crises epiléticas parciais. As descargas repetitivas de grupos de neurônios em uma determinada área do córtex cerebral</p><p>produzem ataques paroxísticos de curta duração e refletem as propriedades funcionais pertinentes àquele grupo de</p><p>neurônios em questão. O paciente pode experimentar ataques súbitos de movimentos ou sensações anormais (crises</p><p>parciais simples) ou breves alterações da percepção do humor ou do comportamento (crises parciais complexas). As</p><p>crises parciais podem desencadear convulsões complexas (crises generalizadas tônico-clônicas), caracterizadas por</p><p>contrações tônicas e movimentos clônicos generalizados.</p><p> Deficiência sensório-motora. Ocorre perda das sensações e dos movimentos, detectáveis no exame clínico neurológico.</p><p> Deficiências psicológicas. Ocorrem rupturas nos processos psicológicos, como na linguagem, na percepção e na memória,</p><p>demonstráveis pela avaliação psicológica.</p><p>Lesões do lobo frontal esquerdo</p><p>o Crises parciais: movimentos abruptos paroxísticos dos membros contralaterais (chamados de “motores simples”).</p><p>o Deficiência sensório-motora: ocorre fraqueza da face (musculatura do quadrante inferior) e sinais de neurônio motor</p><p>superior nos membros do lado oposto ao da lesão (hemiplegia contralateral).</p><p>o Deficiência psicológica: a fala só é produzida mediante grande esforço e articulação prejudicada, em trechos breves,</p><p>com erros de palavras (parafasia). A repetição das palavras fica comprometida, mas a capacidade de compreensão</p><p>fica relativamente preservada. Esse quadro é conhecido como afasia de Broca. Também ocorre comprometimento</p><p>da leitura (alexia) e da escrita (agrafia).</p><p>Lesão do lobo parietal esquerdo</p><p>o Crises parciais: ataques paroxísticos de sensações anormais, propagadas pelo lado contralateral do corpo (crises</p><p>sensoriais).</p><p>o Deficiência sensório-motora: perda hemissensorial contralateral e perda contralateral de parte do campo visual</p><p>inferior (quadrantanopsia inferior direita).</p><p>o Deficiências psicológicas: incapacidade de dar nome aos objetos (anomia), com incapacidade de ler (alexia),</p><p>escrever (agrafia) e calcular (acalculia).</p><p>Lesão do lobo parietal direito</p><p>o Crises parciais: ataques paroxísticos de perturbações sensoriais que afetam o lado contralateral do corpo (crises</p><p>sensoriais simples).</p><p>o Deficiência sensório-motora: perda hemissensorial contralateral e perda contralateral de parte do campo visual</p><p>inferior (quadrantanopsia inferior esquerda).</p><p>o Deficiências psicológicas: incapacidade de copiar e de construir esquemas devido à desorientação espacial (apraxia</p><p>de construção). Lesões do lóbulo parietal inferior (responsável pela informação sensorial geral e pelo conhecimento</p><p>consciente da metade contralateral do corpo) comprometem a interpretação e a compreensão das entradas</p><p>sensoriais que nele chegam, e podem causar abandono da outra metade do corpo.</p><p>Lesões do lobo temporal esquerdo</p><p>o Crises parciais: ataques paroxísticos de insensibilidade, de comportamento sem objetividade (automatismos),</p><p>alucinações olfativas e visuais ou auditivas complexas (déjà-vu, do francês, “já visto antes”). Esses ataques são</p><p>referidos como crises parciais complexas.</p><p>o Deficiência sensório-motora: perda contralateral de parte do campo visual superior (quadrantanopsia superior</p><p>contralateral).</p><p>o Deficiência psicológica: a fala é fluente e rápida, mas contém erros de palavras (parafasia) e é incompreensível.</p><p>Existe enorme dificuldade de encontrar palavras, comprometimento da repetição das palavras e perda profunda da</p><p>compreensão. Esse quadro é conhecido como afasia de Wernicke.</p><p>Lesões do lobo occipital: as lesões bilaterais do córtex occipital causam cegueira cortical, da qual o paciente não tem</p><p>conhecimento (anosognosia de cegueira ou síndrome de Anton). Lesões bilaterais parieto-occipitais podem poupar a visão</p><p>elementar, mas impedem o reconhecimento e descrição dos objetos (agnosia visual perceptiva).</p><p>o Crises parciais: alucinações visuais paroxísticas de natureza simples, sem forma, como luzes e cores (crises parciais</p><p>simples).</p><p>o Deficiência sensório-motora: perda do campo visual contralateral (hemianopia homônima contralateral).</p><p>Lesões relacionadas com a parte súpero-lateral giro pré-central, seja ela por trauma direto, tumor ou isquemia da A. cerebral</p><p>média, devido a esta área estar relacionada com o córtex motor primário da região superior do corpo (inclusive membros</p><p>superiores e face), sabidamente causam déficits motores contralaterais (hemiparesias e hemiplegias com predomínio</p><p>braquiofacial), com distribuição e extensão dependentes da área cortical e/ou do contingente de fibras motoras acometidas.</p><p>Se a lesão estiver relacionada com a parte mais anterior do lóbulo para-central, na face medial do encéfalo, seja por</p><p>isquemia da A. cerebral anterior ou qualquer outro motivo, o paciente apresentará hemiplegia relacionado com o membro</p><p>inferior contralateral (hemiplegia crural).</p><p>o Lesões da área motora primária: hemiplegia contralateral.</p><p>o Lesões da área motora suplementar: dificuldade no planejamento do movimento, sem haver paralisia (apraxia). O</p><p>indivíduo acometido, neste caso, sente uma dificuldade imensa de abotoar uma camisa, por exemplo, ou de seguir</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>84</p><p>uma sequência lógica de eventos para um determinando fim (atos acender, por o cigarro na boca e fumá-lo, por</p><p>exemplo)</p><p>Lesões da área somatossensitiva (áreas 3, 1 e 2 de Brodmann) causam comprometimento contralateral do tato e da pressão</p><p>particularmente notados ao exame concomitantemente bilateral dessas modalidades sensitivas, observando-se assim o</p><p>chamado fenômeno de extinção da estimulação pertinente ao hemicorpo contralateral à lesão e também comprometimento</p><p>da noção proprioceptiva</p><p>contralateral. O comprometimento da percepção dolorosa por sua vez se relaciona mais</p><p>particularmente com o acometimento de áreas sensitivas secundárias.</p><p>o Se a lesão ocorrer na área sensitiva primária (área 3, 1 e 2), há perda da sensibilidade relativa ao tato, dor e</p><p>temperatura na metade lateral do corpo.</p><p>o Já se a lesão ocorrer em nível da área sensitiva secundária (áreas 5 e 7), o paciente não tem a perda desta</p><p>sensibilidade, mas se torna incapaz de identificar as características desse estímulo (agnosias).</p><p>Lesões frontoparietais podem causar apraxias (incapacidade de executar determinados atos voluntários sem que exista um</p><p>déficit motor pronunciado) ideomotora e ideativa.</p><p>o Na apraxia ideomotora, o paciente é capaz de elaborar a idéia de um ato e de executá-lo automaticamente, mas</p><p>não é capaz de realizá-lo quando sugerido pelo neurologista. É um déficit motor secundário a uma desconexão</p><p>entre os centros da linguagem ou visuais que compreendem o comando e as áreas motoras solicitadas a executá-lo.</p><p>Em outras palavras, o paciente tem dificuldades em executar um comando complexo (Ex: saudar, dar adeus com a</p><p>mão, estalar os dedos, bater continência, realizar o sinal da cruz, etc.) quando solicitado. Ele é incapaz de executar</p><p>o ato mediante um comando do neurologista, mas pode conseguir imitá-lo.</p><p>o O paciente com apraxia ideativa, por sua vez, não é capaz de planificar e realizar um ato sobre auto-comando.</p><p>Pode ocorrer em casos de lesões da junção temporoparietal posterior esquerda. O paciente consegue executar</p><p>componentes individuais de um ato motor complexo, mas não consegue executar a sequência inteira corretamente:</p><p>quando solicitado a ligar um carro, o paciente pode passar as marchas antes de dar partida; quando solicitado para</p><p>enviar uma carta pelo correio, fecha o envelope antes de por a carta dentro.</p><p>O comprometimento do giro supramarginal (área 40 de Brodmann) do hemisfério dominante, dada a sua maior proximidade</p><p>com as áreas de representação somatossensitiva, pode causar agnosias tácteis e proprioceptivas, distúrbios de</p><p>discriminação direita-esquerda, do próprio esquema corporal e eventualmente quadros apráxicos mais complexos. Por estar</p><p>mais relacionado com as sensibilidades táteis, admite-se que o giro supramarginal seja responsável pelas conexões que</p><p>fazem com que a leitura braile seja interpretada pela área de Wernicke.</p><p>Lesões destrutivas do giro angular (área 39 de Brodmann, considerado, com frequência, parte posterior da área de Wernicke)</p><p>dividem a via que interliga a área visual associativa e a parte anterior da área de Wernicke. Isso faz com que o paciente fique</p><p>incapaz de ler (alexia) ou de escrever (agrafia). Como se sabe, a linguagem escrita é percebida pelo sistema visual e as</p><p>informações transmitidas à área de Wernicke onde são interpretadas. Disfunção dos centros da linguagem ou interrupção</p><p>das conexões destes com o sistema visual (conexões que se fazem por meio, principalmente, do giro angular) podem causar</p><p>alexia. Devemos ter em mente também que o esplênio do corpo caloso é responsável por integrar as informações visuais que</p><p>chegam ao córtex occipital do lado direito com a área de Wernicke do lado esquerdo. Por esta razão, lesões no esplênio</p><p>(irrigado pelo ramo dorsal do corpo caloso, ramo da A. cerebral posterior) também podem causar alexia. Pode ocorrer</p><p>também afasia anômica (incapacidade de dar nomes a objetos).</p><p>Síndrome de Gerstmann: é o distúrbio caracterizado pela incapacidade de distinguir e denominar os dedos da sua própria</p><p>mão (agnosia digital), incapacidade de reconhecimento de direita-esquerda, afasia de compreensão, alexia, acalculia,</p><p>anomia, secundário a lesões parietais posteriores do hemisfério dominante (área terciária temporo-parietal esquerda).</p><p>Dificuldades com a escrita (grafia) é bastante frequente.</p><p>Síndrome da Negligência: lesões parietais posteriores,</p><p>principalmente do hemisfério não-dominante (área terciária</p><p>temporo-parietal direita), podem levar o paciente a se comportar</p><p>como se a metade contralateral do seu corpo estivesse ausente ou</p><p>não a pertencesse. A observação de pacientes com lesões do</p><p>córtex parietal posterior (centro responsável por convergir as fibras</p><p>provenientes da área auditiva, somestésica e visual), geralmente</p><p>no hemisfério direito, tem sido importante para definir melhor a sua</p><p>função. Esses pacientes apresentam uma condição clínica</p><p>conhecida como síndrome da indiferença (ou síndrome da</p><p>negligência). Eles geralmente ignoram tudo o que se passa à</p><p>esquerda: o lado esquerdo do seu corpo, o lado esquerdo dos</p><p>objetos, o lado esquerdo co seu campo visual. Se tomarmos a sua</p><p>mão esquerda e lhes mostrarmos, dirão que não é sua, colocarão</p><p>o braço direito na manga correspondente, mas não o farão para o</p><p>braço esquerdo, que permanecerá desvestido. Se pedirmos que</p><p>desenhem uma flor, colocarão pétalas ao lado direito; um relógio</p><p>será representado com todos os números do lado direito, apenas.</p><p>É como se os pacientes não conseguissem posicionar-se em</p><p>relação ao eixo de simetria bilateral das coisas (inclusive do seu</p><p>próprio corpo), e não pudessem perceber o espaço que se localiza</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>85</p><p>à esquerda desse eixo. A indiferença à esquerda reflete o fato de que o hemisfério direito é mais importante para a função de</p><p>percepção espacial. Esta indiferença atinge</p><p>tanto o espaço peripessoal, isto é, aquele que</p><p>está ao alcance dos membros, como o espaço</p><p>extrapessoal, aquele que pode ser alcançado</p><p>apenas pelos movimentos oculares. Além</p><p>desses sinais, o paciente apresenta, também,</p><p>um reconhecimento anormal de expressões</p><p>não-orais (expressão facial, tom de voz, humor),</p><p>de modo tal que, ao observar figuras com</p><p>expressões faciais diferentes, para o paciente,</p><p>são todas iguais. Além disso, apresentam uma</p><p>impersistência motora (de modo que, ao ser</p><p>solicitado para elevar os braços, por inquietude,</p><p>ele rapidamente os repõe). Um dos mais</p><p>importantes sinais da síndrome da disfunção</p><p>cortical superior do hemisfério não-dominante é</p><p>a anosognosia, que consiste no</p><p>desconhecimento pelo paciente do seu próprio</p><p>déficit: por exemplo, paciente com hemiplegia</p><p>esquerda evidente (que pode estar comumente</p><p>associada à lesão temporo-parietal esquerda,</p><p>uma vez que os dois quadros podem ser</p><p>causados pela isquemia da mesma artéria), ao</p><p>ser questionado de sua paralisia, ele não</p><p>reconhece, admitindo que tudo está funcionando</p><p>normalmente. Há também apraxia construtiva</p><p>(ou constitucional), em que o paciente é incapaz</p><p>de desenhar uma casa, por exemplo, uma vez</p><p>que ele necessita da integridade neurológica da</p><p>área temporo-parietal esquerda para realizar a</p><p>integração dos atos de imaginar em desenhá-la,</p><p>observar o que estar desenhando e interpretar o</p><p>desenho.</p><p>Lesões unilaterais restritas ao giro temporal transverso anterior (de Heschl), área auditiva primária, e parte do giro temporal</p><p>superior que abrigam a área auditiva primária (área 41 e 42 de Brodmann) não causam déficit auditivo significativo, dada a</p><p>projeção cortical bilateral das vias auditivas. No entanto, as lesões bilaterais dessas áreas podem causar agnosia auditiva,</p><p>também denominada de surdez verbal. Já se a lesão acontecer na área auditiva secundária, o paciente é capaz de ouvir,</p><p>mas não é capaz de identificar com clareza a origem do som captado.</p><p>Lesões na área visual primária, localizada na porção distal dos lábios do sulco calcarino (área 17 de Brodmann) causam</p><p>agnosia visual, também denominada cegueira ou amaurose cortical (em que o indivíduo é capaz de ver, mas não de</p><p>enxergar). Pacientes com lesões occipitais ou occipitoparietais bilaterais podem não ter consciência de seu déficit ou podem</p><p>ter essa consciência mas negar que o déficit exista (anosognosia de cegueira). Neste caso, o paciente pode comportar-se</p><p>como se conseguisse enxergar – ao tentar andar, esbarra em objetos e cai sobre as coisas</p><p>(Síndrome de Anton). Já lesões</p><p>nas áreas visuais secundárias (áreas 18 e 19 de Brodmann), podem ser responsáveis apenas por dificuldades de</p><p>reconhecer, identificar objetos e dar nomes aos objetos (anomia), apesar de enxergá-los perfeitamente.</p><p>Recebem o nome de afasias alguns dos distúrbios de linguagem falada. São extremamente comuns, causados por quase a</p><p>metade dos acidentes vasculares cerebrais, pelo menos na fase aguda. As afasias primárias podem então ser classificadas</p><p>de acordo com a natureza dos sintomas apresentados pelos pacientes, e correspondem também à região cerebral atingida.</p><p>o A área de Broca (localizada na parte triangular e opercular do giro frontal inferior esquerdo) é a responsável pelo</p><p>aspecto motor ou de expressão da língua falada. Quando esta é lesada, o paciente apresenta uma afasia de</p><p>expressão (ou afasia de Broca). Sem déficits motores propriamente ditos, torna-se ele incapaz de falar, ou</p><p>apresenta uma fala não-fluente, restrita a poucas sílabas ou palavras curtas sem verbos. O paciente se esforça</p><p>muito para encontrar as palavras, sem sucesso. Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos:</p><p>“Ah... segunda-feira... ah... Papai e Paulo [o nome do paciente]... e papai... hospital. Dois... ah... E, ah...</p><p>meia hora... e sim... ah... hospital. E, ah... quarta-feira... nove horas. E, ah... quinta-feira às dez horas...</p><p>médicos. Dois médicos... e ah... dentes. É... ótimo.”</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>86</p><p>o A área de Wernicke é a responsável, por sua vez, pela compreensão da linguagem falada e escrita e</p><p>anatomicamente se dispõe principalmente sobre a porção posterior do giro temporal superior e do giro temporal</p><p>transverso anterior. Além disso, recebe, via giro angular, fibras oriundas do córtex visual necessárias para a</p><p>compressão da linguagem escrita ou visual. Quando a lesão atinge esta área, o quadro é inteiramente diferente do</p><p>pré-citado, onde o paciente apresenta uma afasia de compreensão. Quando um interlocutor lhe fala, o indivíduo</p><p>não parece compreender bem o que lhe é dito. Não só emite respostas verbais sem sentido, como também é falha</p><p>em indicar com gestos que possa ter compreendido o que lhe foi dito. Sua fala espontânea é fluente, mas usa</p><p>palavras e frases desconexas porque não compreende o que ele próprio está dizendo. É comum o uso de</p><p>neologismos. Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos:</p><p>“Queria lhe dizer que isso aconteceu quando aconteceu quando ele alugou. Seu... seu boné cai aqui e fica</p><p>estripulo... ele alu alguma coisa. Aconteceu. Em tese os mais gelatinosos estavam ele para alu... é amigo...</p><p>parece é. E acabou de acontecer, por isso não sei, ele não trouxe nada. E não pagou.”</p><p>o Além dessas duas áreas, há a influência anátomo-funcional do fascículo arqueado (fascículo longitudinal superior).</p><p>Wernicke (neurologista alemão que primeiro descreveu a afasia de compreensão) raciocinou que se a expressão é</p><p>função da área de Broca, e se a compreensão é função da área que levou seu nome, então ambas devem estar</p><p>conectadas para que os indivíduos possam compreender o que eles mesmos falam e respondem ao que os outros</p><p>lhes falam. De fato, existem conexões entre essas duas áreas linguísticas através desse feixe ou fascículo</p><p>arqueado. Wernicke previu que a lesão desse feixe deveria provocar uma afasia de condução, na qual os</p><p>pacientes seriam capazes de falar espontaneamente, embora cometessem erros de repetição e de resposta a</p><p>comandos verbais. Em diálogos entre neurologistas e pacientes acometidos deste tipo de afasia, obviamente, é</p><p>capaz de compreender o que o neurologista disse, mas como não foi capaz de repetir, emitiu uma frase diferente,</p><p>mas de sentido equivalente:</p><p>Neurologista: “Repita esta frase: O tanque de gasolina do carro vazou e sujou toda a estrada”.</p><p>Paciente: “A rua ficou toda suja com o vazamento”.</p><p>OBS</p><p>8</p><p>: O modelo neurolinguístico de Wernicke considerava, então, que a área de Broca conteria os programas motores da fala, ou</p><p>seja, as memórias dos movimentos necessários para expressar os fonemas que aprendemos ao longo da vida, compô-los em</p><p>palavras e estas em frases (afinal, a área de Broca é adjacente à área pré-motora, em região bastante somatotópica da face). A área</p><p>de Wernicke, por outro lado, conteria as memórias dos sons que compõem as palavras, possibilitando a compreensão (ademais, a</p><p>área de Wernicke fica no giro temporal superior, vizinha às áreas auditivas). Bastaria que esta área fosse conectada com a primeira</p><p>para que o indivíduo pudesse associar a compreensão das palavras ouvidas com a sua própria fala.</p><p>Pronúncia</p><p>e Ritmo da</p><p>fala</p><p>Conteúdo</p><p>Da fala</p><p>Repetição</p><p>Da fala</p><p>Compreensão</p><p>da linguagem</p><p>falada</p><p>Compreensão</p><p>da linguagem</p><p>escrita</p><p>Escrita</p><p>Nomeação</p><p>Afasia de</p><p>Broca</p><p>Disartria</p><p>gaguejante,</p><p>forçada</p><p>Falta de</p><p>sílabas, sem</p><p>gramática,</p><p>telegráfica</p><p>Anormal,</p><p>mas melhor</p><p>do que</p><p>espontânea</p><p>Normal</p><p>Não tão boa</p><p>quanto da</p><p>linguagem falada</p><p>Descuidada,</p><p>sem</p><p>gramática,</p><p>erros de</p><p>ortografia</p><p>Melhor do que a</p><p>fala espontânea</p><p>Afasia de</p><p>Wernicke</p><p>Normal,</p><p>fluente,</p><p>loquaz</p><p>Uso de</p><p>palavras</p><p>erradas ou</p><p>inexistentes</p><p>Anormal</p><p>Muito</p><p>anormal</p><p>Anormal, mas</p><p>melhor do que a</p><p>falada</p><p>Caligrafia</p><p>normal, mas</p><p>com erros de</p><p>ortografia</p><p>Nomes errados</p><p>Afasia de</p><p>condução</p><p>Normal</p><p>Algumas</p><p>palavras</p><p>erradas</p><p>Anormal</p><p>Levemente</p><p>anormal</p><p>Frequentemente</p><p>normal</p><p>Erros</p><p>ocasionais de</p><p>ortografia e</p><p>linguagem</p><p>Ocasionalmente</p><p>nomes errados</p><p>OBS</p><p>9</p><p>: Segundo DeJong, a dimensão da linguagem que se localiza no hemisfério não-dominante ainda é uma questão discutida.</p><p>Admite-se que lesões do hemisfério não-dominante (como no giro frontal inferior direito) causam distúrbios da fala que afetam os</p><p>elementos não-linguisticos da linguagem. Há, por exemplo, perda ou comprometimento do ritmo e dos elementos emocionais da</p><p>linguagem. Ocorre, por exemplo, disprosódia (o termo prosódia refere-se aos aspectos melódicos da fala - modulação, entonação,</p><p>volume, conteúdo emocional, etc.). Em outras palavras, os pacientes perdem a capacidade de transmitir emoção pela fala ou de</p><p>detectar a emoção expressa por outras pessoas. A fala disprosódica é plana e monótona, sem inflexão nem emoção.</p><p>OBS</p><p>10</p><p>: Lesões nos giros angular e supramarginal do lado esquerdo também estão relacionadas com distúrbios da linguagem, uma</p><p>vez que ambas as estruturas apresentam conexões direta com a área Wernicke e com a interpretação de linguagem. Em resumo,</p><p>temos as seguintes relações:</p><p> A linguagem verbal é primeiramente captada pelas vias auditivas, processada pelas áreas primárias e secundárias da audição</p><p>e, por contiguidade, levada até a área de Wernicke que, como se sabe, localiza-se na própria área auditiva secundária (em</p><p>sua porção mais posterior).</p><p> A linguagem visual é primeiramente captada pelas vias ópticas, processada pelas áreas visuais primárias e secundárias</p><p>localizadas no lobo occipital e temporal e, posteriormente, via conexões com o giro angular e supramarginal, levada até a</p><p>área de Wernicke, onde é interpretada. E relação anatômica é tamanha que se percebe que o giro angular está situado entre</p><p>as áreas corticais da visão e a área de Wernicke.</p><p> Admite-se que a linguagem tateada (como a leitura braile) seja processada pelas áreas somestésicas primárias e secundárias</p><p>e, via giro supramarginal, enviada e interpretada pela área de Wernicke.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>87</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>88</p><p>ESTRUTURA E FUNÇÕES DOS NÚCLEOS DA BASE</p><p>Os núcleos da base são massas de corpos de</p><p>neurônios imersos em substância branca na região da</p><p>base do telencéfalo. Em geral, temos como núcleos da</p><p>base: claustrum, corpo amigdaloide, núcleo caudado,</p><p>putâmen e globos</p><p>pálidos. O putâmen e o globo pálido,</p><p>em conjunto, formam o núcleo lentiforme; o núcleo</p><p>caudado, em conjunto com o núcleo lentiforme (que</p><p>consiste em putâmen e globo pálido), forma o corpo</p><p>estriado; já o conjunto da cabeça do núcleo caudado</p><p>com o putâmen pode ser chamado de striatum, assim</p><p>como os dois globos pálidos podem ser chamados de</p><p>pallidum.</p><p>Veja o esquema a seguir, que mostra o conjunto</p><p>dos núcleos da base:</p><p>Estudos mais recentes, entretanto, permitem</p><p>incluir entre os núcleos da base pelos menos mais duas</p><p>estruturas: o núcleo basal de Meynert e o núcleo</p><p>accumbens, este último integrando o chamado corpo</p><p>estriado ventral, localizando-se bem no local de junção</p><p>da cabeça do núcleo caudado e putâmen.</p><p>O claustrum, situado entre o putâmen e o córtex</p><p>da ínsula (separado desta por meio da cápsula extrema)</p><p>tem função ainda desconhecida. O corpo amigdaloide é</p><p>um importante componente do sistema límbico, e será</p><p>estudado a propósito deste sistema.</p><p>CORPO ESTRIADO</p><p>Tradicionalmente, o corpo estriado é constituído pelo núcleo caudado, putâmen e globo pálido. Estes dois últimos núcleos</p><p>constituem o núcleo lentiforme. Em quase toda a sua extensão, o núcleo caudado é separado do núcleo lentiforme pela perna anterior</p><p>da cápsula interna (estrutura por onde passam a maioria dos tractos descendentes), sendo, entretanto, unido a ele em sua parte mais</p><p>anterior. Do ponto de vista filogenético, estrutural e funcional, as relações do putâmen são mais intensas com o núcleo caudado do</p><p>que com o globo pálido. Por esta razão, pode-se dividir o corpo estriado, então, em uma parte mais recente, o neoestriado (ou</p><p>simplesmente striatum), que compreende o putâmen e o núcleo caudado e, uma parte mais antiga, o paleoestriado (ou pallidum),</p><p>constituída pelos globos pálidos (medial e lateral).</p><p>Existem muitas fibras ligando o núcleo caudado e o putâmen aos globos pálidos, e são elas que, ao convergirem para o</p><p>globo pálido, lhe dão cor mais pálida nas preparações não-coradas. De um modo geral, os impulsos aferentes do corpo estriado</p><p>chegam ao neoestriado (núcleo caudado e putâmen) e passam ao paleoestriado (globo pálido), de onde sai a maioria das fibras</p><p>eferentes do corpo estriado (que se fazem, em quase sua totalidade, para o tálamo). Portanto, como veremos a seguir, o striatum</p><p>consiste na via de entrada dos circuitos dos núcleos da base, e o pallidum, a via de saída.</p><p>OBS</p><p>1</p><p>: As estruturas do corpo estriado ventral têm conexões com áreas corticais do sistema límbico e, desse modo, participam da</p><p>regulação do comportamento emocional enquanto as estruturas dorsais do corpo estriado são fundamentalmente motoras somáticas.</p><p>O striatum ventral tem como componente principal o núcleo accubens, situado na união entre o putâmen e a cabeça do núcleo</p><p>caudado, que participa de conexões com a via mesolímbica (sistema límbico) e acredita-se que ele seja responsável pelos</p><p>movimentos decorrentes de alguns estímulos emocionais (como tremores em humanos frente a algumas emoções e o balançar da</p><p>cauda em cachorros, por exemplo).</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>89</p><p>CONEXÕES DOS NÚCLEOS DA BASE</p><p>Em resumo, os núcleos da base estão relacionados com a etapa de programação do comando motor, exercendo, junto ao</p><p>cerebelo, a modulação do estímulo excitatório que o tálamo exerce sobre o córtex motor. Tais funções do corpo estriado são</p><p>exercidas através de um circuito básico que o liga ao córtex cerebral, o qual, por sua vez, é modulado ou modificado por circuitos</p><p>subsidiários (satélites) que a ele se ligam.</p><p>1. Circuito básico: origina-se no córtex cerebral e, através das fibras córtico-estriatais, liga-se ao striatum, de onde os impulsos</p><p>nervosos passam para o globo pálido. Este, por sua vez, através das fibras pálido-talâmicas, liga-se aos núcleos ventral</p><p>anterior e ventral lateral (VA e VL) do tálamo, os quais se projetam de volta para o córtex cerebral. Fecha-se, assim, o circuito</p><p>em alça córtico-estriado-tálamo-cortical, considerado o circuito básico do corpo estriado. Neste circuito, as fibras córtico-</p><p>estriatais originam-se em virtualmente todas as áreas do córtex cerebral, enquanto as fibras tálamo-corticais convergem para</p><p>a área motora suplementar do córtex e para a própria área motora, onde tem origem o tracto córtico-espinhal. Acredita-se</p><p>que este circuito tenha função importante no planejamento e programação do comando motor, assim como o cerebelo</p><p>também mantém com o córtex cerebral. O corpo estriado pode também influenciar áreas não motoras do córtex, como a área</p><p>pré-frontal ligada exclusivamente a funções psíquicas.</p><p>2. Circuitos subsidiários: podemos citar dois circuitos subsidiários que se ligam ao circuito básico:</p><p> Circuito nigro-estriato-nigral: estabelece uma conexão recíproca entre a substância negra do mesencéfalo e o</p><p>córtex cerebral. Fato importante é que as fibras nigro-estriatais são dopaminérgicas e exercem ação puramente</p><p>moduladora sobre o circuito básico, fazendo sinapses com os chamados neurônios espinhosos do neoestriado.</p><p>Lesões das fibras nigro-estriatais causam a doença de Parkinson.</p><p> Circuito pálido-subtalálamo-palidal: por meio deste, o núcleo subtalâmico é capaz de modificar a atividade do</p><p>circuito básico, agindo assim diretamente sobre a motricidade somática. Por esta razão, lesões do núcleo</p><p>subtalâmico causam o hemibalismo, doença em que há grave perturbação da atividade motora.</p><p>OBS2: Nos vários componentes do circuito básico e seus circuitos subsidiários, interagem neurônios excitadores e inibidores de uma maneira</p><p>bastante complexa, resultando em uma ação excitatória modulada (ou moderada) sobre as áreas corticais motoras, importante na regulação</p><p>dos movimentos que aí se iniciam. As fibras córtico-estriatais são excitadoras e liberam glutamina. As fibras estriato-palidais são inibitórias,</p><p>gabaérgicas, assim como são as fibras pálido-talâmicas. Já as fibras tálamo-corticais são excitatórias (com neurotransmissor ainda</p><p>desconhecido). Numerosos neuropeptídeos coexistem como cotransmissores com os neurônios gabaérgicos (como a encefalina e a</p><p>substância P). O striatum contém também interneurônios colinérgicos com atividade moduladora sobre o circuito básico.</p><p>FUNCIONAMENTO FISIOLÓGICO DOS NÚCLEOS DA BASE</p><p>Como já se sabe, os núcleos da base estão relacionados diretamente com o controle motor somático. Por meio do seguinte</p><p>resumo, aprenderemos as relações destes núcleos com o córtex motor bem como as patologias que os acometem, causando, assim,</p><p>síndromes hipo ou hipercinéticas. Estudaremos agora apenas a influência desses núcleos na realização do movimento, uma vez que</p><p>esta realização também depende do planejamento e correção realizados pelo cerebelo, abordado em outro capítulo.</p><p>A função primordial dos núcleos da base é a de modular o planejamento motor gerado pelas áreas motoras do córtex, em</p><p>especial, neste primeiro momento, a área motora suplementar. O estímulo deve passar pelos núcleos da base para que estes (através</p><p>de estruturas subsidiárias a eles, como a substância negra e os núcleos subtalâmicos) modulem o efeito excitatório que, naturalmente,</p><p>o tálamo exerce sobre a área motora primária, para que daí, o comando do movimento seja enviado pelo tracto córtico-espinhal para</p><p>os órgãos efetuadores (músculos). Porém, devemos ressaltar que o tálamo, por si só, tem um efeito altamente excitatório sobre o</p><p>córtex motor, sendo necessária a ação desses núcleos para que haja uma moderação desse estímulo.</p><p>Portanto, em resumo, os núcleos da base trabalham sobre este mecanismo: o corpo estriado (striatum e pallidum) é ativado</p><p>pelo córtex motor e, em condições normais, exerce uma ação inibitória sobre o tálamo. É válido tomar conta também que, assim como</p><p>o tálamo tem uma natureza excitatória (bem como o núcleo subtalâmico), o striatum e o pallidum apresentam natureza inibitória</p><p>(pois todas as conexões eferentes destes núcleos que veremos aqui se fazem por neurônios</p><p>gabaérgicos).</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>90</p><p>O planejamento motor é primeiramente elaborado pela área motora suplementar (localizada da face medial do giro frontal</p><p>superior, área 6 de Brodmann), de onde, por meio de fibras córtico-estriatais, chegam estímulos excitatórios (glutaminérgicos) para o</p><p>striatum (núcleo caudado e putâmen). Este striatum estabelece conexões recíprocas com a substância negra (via nigro-striatum-</p><p>nigrais), a qual, por meio de fibras dopaminérgicas exercerá efeitos diferentes a depender do receptor dopaminérgico ativado. Desta</p><p>forma, temos:</p><p> Os receptores D1 do striatum, ao se ligarem a dopamina, são ativados e fazem com que ele exerça sua ação inibitória</p><p>normal sobre o globo pálido medial/parte reticulada da substância negra (GPM), constituindo a chamada via direta.</p><p> Os receptores D2 do striatum, ao se ligarem a dopamina, são inibidos e reduzem o efeito inibitório que o striatum exerce</p><p>sobre o globo pálido lateral (GPL), dando início à chamada via indireta.</p><p>A via direta é, então, estabelecida pelo efeito inibitório (GABA + substância P) que o striatum exerce sobre o GPM graças à</p><p>ativação dos receptores D1 do striatum. No que diz respeito à via indireta, devemos ter a noção que, quando os receptores D2 se</p><p>ligam a dopamina, eles são inativados, e passam a exercer uma ação inibitória fraca (GABA + encefalina) sobre o GPL, liberando a</p><p>sua ação. Este, por sua vez, passa a inibir o núcleo subtalâmico (que, como vimos, também tem natureza excitatória). Como resultado</p><p>final, o núcleo subtalâmico passa a exercer uma ação excitatória moderada sobre o GPM, constituindo o fim da via indireta.</p><p>Veremos, neste momento, que, ao final de tudo, o funcionamento normal deste circuito estabelecido pelos núcleos da base e</p><p>tálamo depende do balanço entre o estímulo exercido pela via indireta e a inibição exercida pela via direta sobre o globo pálido medial</p><p>(que, como vimos, constitui a via de saída dos núcleos da base).</p><p>Portanto, ao término deste esquema, nota-se que a via direta exerce uma ação inibitória sobre o GPM, enquanto que a via</p><p>indireta exerce uma ação excitatória. Do balanço normal destes estímulos, o GPM passa a inibir de forma adequada o tálamo, o qual</p><p>passa a estimular o córtex motor de forma adequada (vale lembrar que, neste momento, o tálamo também recebe informações da</p><p>programação motora gerada pelo cerebelo, enviando, neste momento, tudo de forma organizada para o córtex motor). A partir daí , o</p><p>estímulo é enviado à medula espinhal via tracto córtico-espinhal, determinando a realização do movimento.</p><p>SÍNDROMES HIPOCINÉTICAS – LESÃO DA SUBSTÂNCIA NEGRA</p><p>As síndromes hipocinéticas, que tem o</p><p>parkinsonismo como protótipo, ocorrem devido a uma</p><p>depleção dos neurônios dopaminérgicos da substância</p><p>negra (que pode ser idiopática, no caso da doença de</p><p>Parkinson, ou secundária a outros eventos, como nas</p><p>outras formas de parkinsonismo – ver OBS</p><p>4</p><p>).</p><p>Em decorrência desta lesão, os receptores D1</p><p>do striatum deixam de ser ativados, e passam a inibir o</p><p>GPM de forma inadequada. Já os receptores D2 deixam</p><p>de ser inibidos, e passam a reduzir a ação inibitória que o</p><p>GPL exerce sobre o núcleo subtalâmico. Desta forma, o</p><p>núcleo subtalâmico passa a exercer uma ação</p><p>hiperexcitatória sobre o GPM.</p><p>Ao final de tudo, tem-se um balanço excitatório</p><p>entre a via direta e a via indireta, de modo que o GPM</p><p>passa a ser mais excitado do que inibido. Como a função</p><p>do GPM é inibir o tálamo, ele passará a inibir de forma</p><p>exagerada o tálamo, fazendo com que este estimule de</p><p>maneira deficiente o córtex motor primário,</p><p>caracterizando a bradicinesia (diminuição da amplitude e</p><p>rapidez dos movimentos) característico das síndromes</p><p>hipocinéticas.</p><p>SÍNDROMES HIPERCINÉTICAS – LESÃO DO NÚCLEO SUBTALÂMICO</p><p>Na destruição dos núcleos subtalâmicos, como o</p><p>que ocorre nas síndromes hipercinéticas (hemibalismo,</p><p>por exemplo), haverá ao final um efeito inibitório que se</p><p>sobressai no GPM, de modo que este permite que o tálamo</p><p>exerça sua função excitatória sobre o córtex motor.</p><p>Isso ocorre porque, com a lesão do núcleo</p><p>subtalâmico, este deixa de ativar o GPM. Como o GPM</p><p>ainda recebe a ação inibitória da via direta (pelos neurônios</p><p>dopaminérgicos do striatum), ele passa a trabalhar de</p><p>maneira diminuída e, portanto, deixa de inibir o tálamo.</p><p>Como sabemos, o tálamo apresenta uma fisiologia</p><p>excitatória, e passa a estimular de forma exagerada do</p><p>córtex motor, gerando os quadros que se caracterizam pelo</p><p>aumento da amplitude e rapidez dos movimentos, como</p><p>ocorre no hemibalismo.</p><p>Como podemos observar, quando ocorre lesão no</p><p>núcleo subtalâmico, o tálamo passa a trabalhar de forma</p><p>desinibida, como se não existissem os núcleos da base.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>91</p><p>CONSIDERAÇÕES FUNCIONAIS E CLÍNICAS</p><p>O médico inglês James Parkinson descreveu uma doença cujos principais sintomas são tremores (quando os membros se</p><p>encontram em repouso), aumento do tônus e dificuldade para se dar início aos movimentos voluntários. Quadros clínicos com essas</p><p>apresentações, caracterizados principalmente por movimentos involuntários, têm sido consistentemente associados a lesões dos</p><p>núcleos da base.</p><p>A existência dessas síndromes constitui o principal argumento de que a função dos núcleos da base, ou melhor, do corpo</p><p>estriado, é essencialmente motora. Sabe-se hoje que o corpo estriado agindo sobre as áreas motoras do córtex através do circuito</p><p>básico que descrevemos exerce influência não só sobre a execução do movimento voluntário já iniciado, mas também sobre o próprio</p><p>planejamento do ato motor. Para isso, acredita-se que são importantes suas projeções para a área motora suplementar do córtex,</p><p>também envolvida no planejamento motor. Coerente com essas funções, sabe-se que neurônios do corpo estriado são ativados não</p><p>só durante os movimentos, mas também antes de eles se iniciarem, elaborando assim, todo o planejamento de início, realização e</p><p>finalização de movimentos.</p><p>As síndromes relacionadas a lesões e degenerações do corpo estriado são as seguintes:</p><p> Doença de Parkinson: também chamada de parkinsonismo primário, aparece geralmente depois dos</p><p>50 anos e caracteriza-se por três sintomas básicos: tremor (manifesta-se nas extremidades quando</p><p>elas estão paradas e desaparece com o movimento), rigidez (resulta de uma hipertonia de toda</p><p>musculatura esquelética) e bradicinesia (manifesta-se por uma lentidão e redução da atividade motora</p><p>espontânea, na ausência de paralisia). Há também uma grande dificuldade para se dar início aos</p><p>movimentos, como o levantar de uma cadeira, o que, para pacientes mais graves, é uma tarefa quase</p><p>que impossível. Verificou-se que na doença de Parkinson a lesão geralmente está na substância negra,</p><p>resultando em diminuição de dopamina nas fibras nigro-estriatais. Tentativas para aumentar o teor de</p><p>dopamina através da administração direta desse neurotransmissor não obtiveram sucesso, pois essa</p><p>amina só atravessa a barreira hematoencefálica em concentrações muito altas e tóxicas para o restante</p><p>do organismo. Verificou-se, entretanto, que o isômero levógero da diidroxifenilalanina (o L-Dopa)</p><p>atravessa com facilidade a barreira hematoencefálica, sendo captado pelos neurônios a fibras</p><p>dopaminérgicas da substância negra e transformando-se em dopamina, o que causa melhora dos</p><p>sintomas da doença de Parkinson. A lesão estereotáxica do globo pálido ou dos núcleos ventral</p><p>anterior e ventral lateral do tálamo tem sido usada no tratamento dos tremores observados na doença</p><p>de Parkinson, principalmente, quando há falhas no tratamento com L-Dopa.</p><p> Hemibalismo: caracteriza-se por movimentos involuntários violentos, abruptos e rápidos (hipercinesia) de uma das</p><p>extremidades que, nos casos mais graves, não desaparecem nem como o sono, podendo levar o doente à exaustão.</p><p>Resulta quase sempre de uma lesão vascular do núcleo subtalâmico contralateral,</p><p>superior e inferior. Localizam-se</p><p>somente nas regiões das intumescências lombar e cervical. Ainda no grupo lateral, ocorre uma subdivisão, de tal</p><p>modo que os neurônios mais mediais inervam a musculatura proximal, enquanto que os mais laterais têm função</p><p>inervatória para a musculatura distal.</p><p> Coluna Posterior: são mais evidentes dois núcleos: o núcleo torácico (=núcleo dorsal) e a substância gelatinosa</p><p>o Substância gelatinosa: É a chamada “portão da dor” (pois recebe fibras sensitivas e regula a entrada no sistema nervoso</p><p>de impulsos dolorosos). Nesse local, há liberação da substância P, sendo também o local onde atua a maioria dos</p><p>analgésicos. Para o funcionamento do portão da dor são importantes fibras serotoninérgicas que chegam à substância</p><p>gelatinosa vindas do tronco encefálico.</p><p>o Núcleo torácico: Está anterior a substância gelatinosa, e se relaciona com a propriocepção inconsciente, contendo</p><p>neurônios que se projetam até o cerebelo (na forma do tracto espino-cerebelar posterior).</p><p>SUBSTÂNCIA BRANCA DA MEDULA</p><p>As fibras da substância branca da medula agrupam-se em tractos e fascículos que formam verdadeiros caminhos, ou vias,</p><p>por onde passam os impulsos nervosos que sobem e descem. Convém notar, entretanto, que na substância branca, não existem</p><p>septos delimitando os diversos tractos e fascículo, e as fibras da periferia de um tracto se dispõem lado a lado com as do tracto</p><p>vizinho.</p><p>Temos, assim, tractos e fascículos descendentes e ascendentes, que constituem as vias descendentes e vias ascendentes</p><p>da medula. Estas vias são formadas pelos prolongamentos dos neurônios cordonais de projeção. A seguir, serão estudadas as</p><p>principais vias ascendentes e descendentes da medula.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>9</p><p>TRACTOS E FASCÍCULOS DA MEDULA</p><p>VIAS DESCENDENTES DA MEDULA</p><p>São formadas por fibras que saem do córtex cerebral ou de algumas regiões do tronco encefálico, e terminam fazendo</p><p>sinapses com neurônios medulares. Podem ser do tipo viscerais/somáticos. Quando terminam em neurônios pré-ganglionares são</p><p>classificadas como viscerais. Quando terminam nos neurônios somáticos, classificam-se como somáticos. Quando terminam nesta</p><p>segunda ordem, podem ser divididos em vias piramidais (recebem este nome pois, antes de penetrar na medula, passam pelas</p><p>pirâmides bulbares) ou extrapiramidais. As vias somáticas serão descritas abaixo:</p><p>1. Vias descendentes Piramidais</p><p>As vias piramidais na medula compreendem dois</p><p>tractos: córtico-espinhal anterior e córtico-espinhal lateral.</p><p>Tais tractos são classificados como piramidais pela intima</p><p>relação com as pirâmides bulbares. De início, sabe-se que</p><p>tracto seria um conjunto de fibras nervosas que possuem a</p><p>mesma origem e a mesma função, consequentemente o mesmo</p><p>destino. Logo, os tractos córtico-espinais, como o próprio nome</p><p>sugere, saem do córtex cerebral e vão em direção à medula</p><p>espinhal. Tais fibras possuem caráter motor, conferindo a</p><p>motricidade voluntária da musculatura axial e apendicular</p><p>superior e inferior.</p><p>As fibras do tracto córtico-espinhal seguem o seguinte</p><p>trajeto até a medula: área 4 de Brodmann (córtex motor do</p><p>telencéfalo), coroa radiada, perna posterior da cápsula interna,</p><p>base do pedúnculo cerebral, base da ponte e pirâmide bulbar.</p><p>No trajeto do córtex ao bulbo, as fibras dos tractos córtico-</p><p>espinhal lateral e córtico-espinhal anterior constituem um só</p><p>feixe. Ao nível da decussação das pirâmides, uma parte das</p><p>fibras continua ventralmente, constituindo o tracto córtico-</p><p>espinhal anterior (10-25% das fibras). Outra parte cruza na</p><p>decussação das pirâmides para constituir o tracto córtico-</p><p>espinhal lateral (75-90% das fibras). As fibras do tracto cortico-</p><p>espinhal anterior ocupam o funículo anterior da medula,</p><p>enquanto que o córtico-espinhal lateral ocupa o funículo lateral</p><p>da medula. Tradicionalmente, se afirma que o tracto córtico-</p><p>espinhal anterior termina ao nível da medula torácica média.</p><p>O tracto córtico-espinhal lateral é denominado também de piramidal cruzado e o córtico-espinhal anterior, piramidal direto.</p><p>Entretanto, as fibras do tracto córtico-espinhal anterior, pouco antes de terminar, cruzam o plano mediano e terminam em neurônios</p><p>situados no lado oposto àquele no qual entraram na medula. Portanto, em ultima análise, como os dois tractos cruzam o plano</p><p>mediano, o córtex de um hemisfério cerebral comanda os neurônios motores situados na medula do lado oposto, visando à realização</p><p>de movimentos voluntários.</p><p>É fácil entender, assim, que uma lesão do tracto córtico-espinhal acima da decussação das pirâmides causa paralisia da</p><p>metade oposta (contralateral) do corpo. O tracto córtico-espinhal anterior é muito menor que o lateral, sendo menos importante do</p><p>ponto de vista clínico (pois termina ao nível da medula torácica). Já o tracto córtico-espinhal lateral atinge até a medula sacral e, como</p><p>suas fibras vão pouco a pouco terminando na substância cinzenta, quanto mais baixo, menor o número delas.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>10</p><p>2. Vias descendentes Extrapiramidais</p><p>São os seguintes os tractos extrapiramidais da medula: tecto-espinhal, vestíbulo-espinhal, rubro-espinhal e retículo-</p><p>espinhal. Os nomes referem-se aos locais de onde se originam, e todos seguem até a medula em neurônios internunciais, através</p><p>dos quais eles se ligam aos neurônios motores da coluna anterior e assim exercem sua função motora.</p><p>O tracto tecto-espinhal, retículo-espinhal e vestíbulo-espinhal originam-se, respectivamente, no tecto do mesencéfalo</p><p>(colículo superior), na formação reticular (estrutura que ocupa uma grande extensão no tronco encefálico) e na área vestibular do IV</p><p>ventrículo. Eles ligam-se aos neurônios motores situados na parte medial da coluna anterior e, deste modo, controlam a musculatura</p><p>axial, ou seja, do tronco, assim como a musculatura proximal dos membros. Os tractos vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal são</p><p>importantes para a manutenção do equilíbrio e da postura básica, sendo que este último controla também a motricidade voluntária da</p><p>musculatura axial e proximal. Já o tecto-espinhal parece ter funções mais limitadas, relacionadas em certos reflexos em que a</p><p>movimentação decorre de estímulos visuais. O tracto rubro-espinhal: origina-se no núcleo rubro do mesencéfalo e termina na</p><p>medula, onde se liga com neurônios motores situados na região lateral da coluna anterior, os quais controlam os músculos</p><p>responsáveis pela motricidade da parte distal dos membros (movimentos finos).</p><p> Tracto tecto-espinhal: origina-se no tecto do mesencéfalo (colículo superior) e termina na medula espinhal em neurônios</p><p>internunciais, através dos quais se ligam aos neurônios motores situados medialmente na coluna anterior, controlando a</p><p>musculatura axial, ou seja, do tronco, assim como a musculatura proximal dos membros.</p><p> Tracto rubro-espinhal: originam-se no núcleo rubro (situado no mesencéfalo) e se dirigem à medula espinhal alcançando</p><p>neurônios internunciais, através dos quais se ligam aos neurônios motores localizados lateralmente na coluna anterior. Estes</p><p>controlam os músculos responsáveis pela motricidade da parte distal dos membros (músculos intrínsecos e extrínsecos da</p><p>mão e do pé).</p><p> Tractos vestíbulo-espinhal medial e lateral: originam-se nos núcleos vestibulares, situados na área vestibular do quarto</p><p>ventrículo, e irão ligar-se aos neurônios motores situados na parte medial da coluna anterior da medula espinhal, controlando</p><p>a musculatura axial, ou seja, o tronco, assim como a musculatura proximal dos membros.</p><p> Tracto retículo-espinhal anterior e lateral: aquele, de origem pontina e situa-se no funículo anterior da medula espinhal; e</p><p>este, de origem bulbar, no funículo lateral. Suas fibras originam-se na formação reticular e terminam nos neurônios motores</p><p>situados na parte medial da coluna anterior da medula espinhal, com funções semelhantes ao tracto vestíbulo-espinhal.</p><p>o que interrompe a atividade moduladora</p><p>desse núcleo sobre o globo pálido.</p><p> Coreia: trata-se de um termo de origem grega que significa dança, uma vez que seus sintomas são caracterizados por</p><p>movimentos involuntários rápidos e de grande amplitude, rápidos e grosseiros. Alguns dados indicam que a coreia é</p><p>causada por lesões nas fibras gabaérgicas que ligam o putâmen à parte lateral do globo pálido.</p><p> Atetose: manifesta-se por movimentos involuntários lentos, sinuosos e rítmicos, especialmente dos antebraços e mãos,</p><p>lembrando os movimentos de um verme. Desaparecem com o sono. Está associada a lesões do corpo estriado.</p><p>OBS</p><p>3</p><p>: É fácil perceber na descrição dos quadros clínicos feita até agora que esses sintomas são de dois tipos: hipercinéticos e</p><p>hipocinéticos, em que ocorrem, respectivamente, aumento e diminuição da atividade motora mediada pelo córtex. Sabe-se que nos</p><p>primeiros há um aumento exagerado e, nos segundos, uma diminuição da atividade excitatória que o circuito básico do corpo estriado</p><p>exerce sobre a área motora do córtex cerebral e que a atinge pela parte final desse circuito, ou seja, as fibras tálamo-corticais.</p><p>Mudanças operacionais no circuito básico estriado-tálamo-cortical levariam a uma excessiva inibição ou, no outro extremo, a uma</p><p>desinibição do tálamo, resultando respectivamente nos quadros hipo e hipercinéticos. Daí a designação das síndromes.</p><p>OBS</p><p>4</p><p>: Note que parkinsonismo não é sinonímia para doença de Parkinson. Na realidade a doença de Parkinson é considerada um</p><p>parkinsonismo idiopático (ou primário), isto é, sem causa conhecida. Quando a causa da síndrome parkinsoniana é identificável (por</p><p>medicamentos, como os antipsicóticos típicos, intoxicações, infecções do SNC, etc.), temos um quadro de parkinsonismo secundário.</p><p>NÚCLEO BASAL DE MEYNERT E DOENÇA DE ALZHEIMER</p><p>O núcleo basal de Meynert é constituído de um conjunto de neurônios colinérgicos grandes, situado na chamada substância</p><p>inonimata que ocupa o espaço entre o globo pálido e a superfície ventral do hemisfério cerebral. Recebe fibras de várias áreas do</p><p>sistema límbico e dá origem à quase totalidade das fibras colinérgicas do córtex, que dele se projetam a praticamente todas as áreas</p><p>corticais.</p><p>Na doença de Alzheimer, seus neurônios degeneram devido a precipitação e deposição de proteínas dos microtúbulos,</p><p>resultando na depleção da acetilcolina no córtex cerebral. Nessa doença, também chamada demência pré-senil, ocorre uma perda</p><p>progressiva de memória e do raciocínio abstrato. Em fases mais avançadas, o paciente torna-se incapaz de reconhecer pessoas mais</p><p>íntimas se houver uma total deterioração das funções psíquicas. O núcleo basal de Meynert, através de suas conexões o sistema</p><p>límbico e córtex cerebral, parece ter um importante papel relacionado com a memória e com as funções psíquicas superiores.</p><p>Coerente com este papel, sabe-se que seu tamanho aumenta progressivamente na escala filogenética, alcançando seu maior</p><p>desenvolvimento nos primatas e especialmente no homem.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>92</p><p>APLICAÇÕES CLÍNICAS</p><p>A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa, em geral dos idosos, de causa desconhecida (idiopática).</p><p>Caracteriza-se por bradicinesia ou acinesia, postura em flexão, rigidez muscular e tremores no repouso. O que caracteriza a</p><p>doença de Parkinson é a degeneração dos neurônios dopaminérgicos da parte compacta da substância negra, com depleção</p><p>dos níveis de dopamina do estriado.</p><p>Normalmente, a dopamina parece exercer</p><p>influência excitatória (receptores D1) sobre os</p><p>neurônios de projeção “direta” para o globo</p><p>pálido medial, e efeito inibitório (receptores</p><p>D2) sobre os neurônios da via “indireta”, que</p><p>se projetam para o globo pálido lateral. Por</p><p>conseguinte, a perda da dopamina do</p><p>estriado causa diminuição anormal da</p><p>atividade da via direta, e desinibição dos</p><p>neurônios palidais. Simultaneamente, a</p><p>atividade excessiva da via indireta causa</p><p>inibição dos neurônios palidais laterais,</p><p>desinibição do núcleo subtalâmico, e,</p><p>portanto, atividade excitatória excessiva das</p><p>células palidais mediais. As alterações das</p><p>vias direta e indireta, dessa forma, compõem-</p><p>se, para exacerbar a atividade inibitória que o</p><p>globo pálido medial/parte reticulada da</p><p>substância negra estabelece sobre o tálamo.</p><p>Desta forma, o tálamo passa a estimular o</p><p>córtex motor de forma ineficaz, explicando o</p><p>quadro de bradicinesia.</p><p>A doença de Huntington é uma doença</p><p>degenerativa, herdada de modo autossômico</p><p>dominante, caracterizada por coreia e</p><p>demência progressiva. Patologicamente,</p><p>ocorre degeneração progressiva do estriado</p><p>e do córtex cerebral. O desgaste que ocorre</p><p>no estriado, há um acometimento específico</p><p>de células, que se projetam para o segmento</p><p>lateral do globo pálido (projeção “indireta”),</p><p>pelo menos no começo dessa condição. Isso</p><p>causa a desinibição dos neurônios palidais</p><p>laterais e a inibição do núcleo subtalâmico.</p><p>Por conseguinte, os neurônios palidais</p><p>mediais passam a apresentar atividade</p><p>deficiente anormal, ocorrendo, então,</p><p>movimentos involuntários indesejados.</p><p>A coreia de Sydenham (doença de São Vito)</p><p>uma das maiores manifestações clínicas da</p><p>febre reumática. É uma complicação tardia e</p><p>não supurativa de infecções das vias aéreas</p><p>superiores por estreptococos beta-</p><p>hemolíticos do grupo A. Caracteriza-se</p><p>produzindo comportamento anormal e coreia</p><p>generalizada. O paciente geralmente</p><p>apresenta movimentos rápidos, involuntários</p><p>e esporádicos que diminuem drasticamente</p><p>durante o sono. O haloperidol é tido como</p><p>medicação de escolha no controle da</p><p>incoordenação motora.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>93</p><p>ESTRUTURA E FUNÇÕES DO CENTRO BRANCO MEDULAR DO CÉREBRO</p><p>Em um corte horizontal (axial) do cérebro, o centro branco medular aparece como uma área de substância branca de forma</p><p>oval (centro semi-oval), sendo constituído de fibras mielínicas, que podem ser classificadas em dois grandes grupos: fibras de</p><p>projeção e fibras de associação. As primeiras ligam o córtex a centros subcorticais; as segundas ligam áreas corticais situadas em</p><p>pontos diferentes do cérebro. Estas últimas podem, por sua vez, ser divididas em fibras de associação intra-hemisféricas e fibras de</p><p>associação inter-hemisféricas, conforme associem áreas dentro de um mesmo hemisfério ou entre dois hemisférios.</p><p>FIBRAS DE ASSOCIAÇÃO INTRA-HEMISFÉRICAS</p><p>Conforme o seu tamanho, classificam-se em curtas e longas. As curtas associam áreas vizinhas do córtex como, por</p><p>exemplo, dois giros passando, nesse caso, pelo fundo do sulco. As fibras de associação intra-hemisféricas longas unem-se nos</p><p>seguintes fascículos:</p><p> Fascículo do cíngulo: percorre o giro de mesmo</p><p>nome, unindo o lobo frontal ao temporal,</p><p>passando pelo lobo parietal.</p><p> Fascículo longitudinal superior: também</p><p>denominado fascículo arqueado, liga os lobos</p><p>frontal, parietal e occipital pela face súpero-lateral</p><p>de cada hemisfério. Liga, de maneira especial, as</p><p>áreas de linguagem anterior (de Broca) e posterior</p><p>(de Wenicke, localizado na junção dos lobos</p><p>temporal e parietal), tendo um papel importante,</p><p>portanto, com a linguagem.</p><p> Fascículo longitudinal inferior: une o lobo</p><p>occipital ao lobo temporal, contribuindo para a</p><p>função de reconhecimento visual por ligar áreas</p><p>visuais primárias e secundárias.</p><p> Fascículo unciforme: liga o lobo frontal ao</p><p>temporal, passando pelo fundo do sulco lateral.</p><p>FIBRAS DE ASSOCIAÇÃO INTER-HEMISFÉRICAS</p><p>São também chamadas de fibras comissurais, pois fazem a união entre áreas simétricas dos dois hemisférios. Essas fibras</p><p>agrupam-se para formar as três comissuras do telencéfalo:</p><p> Comissura do fónix: pouco desenvolvida no homem, essa comissura é formada por fibras que se dispõem entre as duas</p><p>pernas do fórnix e estabelecem conexão entre os dois hipocampos (arquicórtex).</p><p> Comissura anterior: tem uma porção</p><p>VIAS ASCENDENTES DA MEDULA</p><p>As fibras que formam as vias ascendentes da medula relacionam-se direta ou indiretamente com as fibras que penetram pela</p><p>raiz dorsal, trazendo impulsos aferentes de várias partes do corpo. Cada filamento radicular da raiz dorsal, ao ganhar o sulco lateral</p><p>posterior, divide-se em dois grupos de fibras: um grupo lateral e outro medial.</p><p>Antes de penetrar na coluna posterior, cada uma dessas fibras se bifurca, dando um ramo ascendente e outro descendente</p><p>sempre mais curto. Todos esses ramos terminam na coluna posterior da medula, exceto um grande contingente de fibras do grupo</p><p>medial, cujos ramos ascendentes muito longos terminam no bulbo. Estes ramos constituem as fibras dos fascículos grácil e</p><p>cuneiforme, que ocupam os funículos posteriores da medula e terminam fazendo sinapse nos núcleos grácil e cuneiforme, nos</p><p>tubérculos grácil e cuneiforme do bulbo.</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>11</p><p>A seguir, estão relacionadas as diversas</p><p>possibilidades de sinapse que podem fazer as fibras e</p><p>os colaterais da raiz dorsal ao penetrar na substância</p><p>cinzenta da medula:</p><p> Sinapse com neurônios motores, na coluna</p><p>anterior: para realizar arcos reflexos</p><p>monossinápticos (como os reflexos de</p><p>estiramento ou miotáticos, que o reflexo</p><p>patelar é exemplo);</p><p> Sinapse com neurônios ineternunciais: para</p><p>realização de arcos-reflexos polissinápticos,</p><p>que envolvem pelo menos um neurônio</p><p>internuncial, cujo axônio se liga ao neurônio</p><p>motor (como o que ocorre no reflexo de flexão</p><p>ou retirada);</p><p> Sinapse com neurônios cordonais de</p><p>associação: para realização de arcos-reflexos</p><p>intersegmentares;</p><p> Sinapse com os neurônios pré-ganglionares</p><p> Sinapse com neurônios cordonais de</p><p>projeção, cujos axônios vão constituir as vias</p><p>ascendentes da medula.</p><p>1. Vias Ascendentes do Funículo Posterior</p><p>No funículo posterior existem dois fascículos: o fascículo grácil (mais medial, relacionado com a sensibilidade do membro</p><p>inferior) e o fascículo cuneiforme (mais lateral, relacionado com a sensibilidade do membro superior), separados pelo septo</p><p>intermédio posterior. Estes fascículos são formados pelos ramos ascendentes longos das fibras do grupo medial da raiz dorsal, que</p><p>sobem no funículo para terminar no bulbo. Na realidade, estas fibras nada mais são que os prolongamentos centrais de parte dos</p><p>neurônios sensitivos situados nos gânglios das raízes dorsais dos nervos espinhais.</p><p>O fascículo grácil inicia-se no limite caudal da medula e é formado por fibras que penetram na medula pelas raízes coccígea,</p><p>sacrais, lombares e torácicas baixas, terminando no núcleo grácil, situado no tubérculo do núcleo grácil do bulbo. Conduz, portanto,</p><p>impulsos provenientes dos membros inferiores, da metade inferior do tronco e pode se identificado em toda a extensão da medula.</p><p>O fascículo cuneiforme, evidente apenas a partir da medula torácica alta, é formado por fibras que penetram pelas raízes</p><p>cervicais e torácicas superiores, terminando no núcleo cuneiforme, situado no tubérculo do núcleo cuneiforme do bulbo. Conduz,</p><p>portanto, impulsos originados nos membros superiores e na metade superior do tronco.</p><p>Quando as fibras das raízes dorsais penetram na medula para constituir esses fascículos, elas ocupam inicialmente a parte</p><p>lateral do funículo posterior; mas, no seu trajeto ascendente, elas são pouco a pouco deslocadas medialmente por fibras que</p><p>penetram por raízes situadas cada vez mais acima. Entende-se, assim, porque as fibras do fascículo cuneiforme, que penetram nos</p><p>segmentos mais altos, ocupam ainda a metade lateral do funículo posterior, enquanto as do fascículo grácil, que penetram na metade</p><p>inferior da medula, ocupam a metade medial desse funículo. As fibras desses fascículos continuam até seus respectivos núcleos</p><p>homônimos no bulbo e, a partir deles, por meio das chamadas fibras arqueadas internas, formam o lemnisco medial, que se</p><p>continua até o tálamo.</p><p>O funículo posterior da medula, do ponto de vista funcional, é homogêneo, conduzindo impulsos nervosos relacionados com:</p><p> Propriocepção consciente ou sentido de posição de movimento (cinestesia): permite, sem o auxilio da visão, situar uma parte</p><p>do corpo ou perceber o seu movimento.</p><p> Tato discriminativo (epicrítico): permite localizar e descrever as características táteis de um objeto.</p><p> Sensibilidade vibratória: percepção de estímulos mecânicos repetitivos.</p><p> Estereognosia: capacidade de perceber com as mãos a forma e tamanho de um objeto.</p><p>Portanto, lesão ou compressão no funículo posterior trará prejuízos à percepção de todos esses estímulos, quadro conhecido</p><p>como hipoestesia.</p><p>2. Vias Ascendentes do Funículo Anterior</p><p>No funículo anterior localiza-se o tracto espino-talâmico anterior, formado por axônios de neurônios cordonais de projeção</p><p>situados na coluna posterior. Esses axônios cruzam o plano mediano e fletem-se cranialmente para formar o tracto espino-talâmico</p><p>anterior cujas fibras nervosas terminam no tálamo e levam impulsos de pressão e tato leve (tato protopático). A sensibilidade tátil</p><p>tem, pois, duas vias na medula, uma direta (que segue no funículo posterior) e outra cruzada (no funículo anterior). Por isso,</p><p>dificilmente se perde toda a sensibilidade tátil nas lesões medulares, exceto, é obvio, naquelas em que há transecção total do órgão.</p><p>3. Vias Ascendentes do Funículo Lateral</p><p>a) Tracto espino-talâmico lateral: neurônios cordonais de projeção situados na coluna posterior emitem axônios que cruzam o</p><p>plano mediano na comissura branca, ganham o funículo lateral da medula donde fletem cranialmente para constituir o tracto</p><p>espino-talâmico lateral, cujas fibras terminam no tálamo e daí, para o córtex. O tracto espino-talâmico lateral (que cresce à</p><p>medida que sobe na medula pela constante adição de novas fibras) conduz impulsos de temperatura e dor (representando</p><p>dores agudas e bem localizadas na superfície corporal). Por isso, em certos casos de dor decorrente principalmente de</p><p>câncer, aconselha-se o tratamento cirúrgico por secção do tracto espino-talâmico lateral, técnica denominada de cordotomia.</p><p>Como a comissura branca é uma região situada entre a substância cinzenta central intermédia e a fissura mediana anterior,</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>12</p><p>em casos de dilatação do canal central da medula, esse tracto pode ser comprimido, e o paciente sentirá anestesia dos dois</p><p>lados da região abaixo do segmento acometido pela compressão.</p><p>b) Tracto espino-reticular: O tracto espino-talâmico lateral constitui a principal via através da qual os impulsos de temperatura</p><p>e dor chegam ao cérebro. Junto dele, seguem também as fibras espino-reticulares, que também conduzem impulsos</p><p>dolorosos. Essas fibras fazem sinapse na chamada formação reticular do tronco encefálico, onde se originam as fibras</p><p>retículos-talâmicas, constituindo-se assim na via espino-retículo-talâmicas. Essa via conduz impulsos relacionados com dor</p><p>do tipo crônica e difusa (“dor em queimação”).</p><p>c) Tracto espino-cerebelar posterior: neurônios cordonais de projeção situados no núcleo torácico da coluna posterior emitem</p><p>axônios que ganham o funículo lateral do mesmo lado, fletindo-se cranialmente para formar o tracto espino-cerebelar</p><p>posterior. As fibras deste tracto penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior, levando impulsos de</p><p>propriocepção inconsciente originados em fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos.</p><p>d) Tracto espino-cerebelar anterior: neurônios cordonais de projeção situados na base da coluna posterior e na substância</p><p>cinzenta intermédia emitem axônios que ganham o funículo lateral do mesmo lado ou do lado oposto, fletindo-se</p><p>cranialmente para formar o tracto espino-cerebelar anterior. As fibras deste tracto penetram no cerebelo, principalmente pelo</p><p>pedúnculo cerebelar superior. Admite-se que as fibras cruzadas na medula tornam a se cruzar ao entrar no cerebelo, de tal</p><p>modo que o impulso</p><p>nervoso termina no hemisfério cerebelar situado do mesmo lado em que se originou, ou seja, o fato de</p><p>tracto espino-cerebelar anterior cruzar na medula e descruzar no cerebelo, faz com que uma lesão no hemisfério de um lado</p><p>cerebelar, trará incoordenação para o mesmo lado da lesão. É importante tomar conhecimento que as fibras do tracto espino-</p><p>cerebelar anterior informam também eventos que ocorrem dentro da própria medula relacionados com a atividade elétrica do</p><p>tracto córtico-espinhal. Assim, através do tracto espino-cerebelar anterior, o cerebelo é informado de quando os impulsos</p><p>motores chegam à medula e qual sua intensidade; logo, o tracto espino-cereblar anterior é capaz de realizar a detecção dos</p><p>níveis de atividade do tracto córtico-espinhal. Essa informação é utilizada pelo cerebelo para controle e modulação da</p><p>motricidade somática.</p><p>CORRELAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Para o estudo das principais correlações clínicas que abordam os principais componentes do sistema nervoso, deveremos</p><p>antes conceituar alguns termos até então desconhecidos por muitos. Estes conceitos servirão para um melhor entendimento não só</p><p>deste assunto, mas de vários outros capítulos que sucedem a este.</p><p>ALTERAÇÕES DA MOTRICIDADE</p><p> A diminuição da força muscular recebe o nome de paresia, e pode ser causada, por exemplo, por uma simples compressão</p><p>nervosa ou lesão de apenas um nervo cuja ação é mimetizada por outros. A ausência total de movimento é denominada de</p><p>paralisia (plegia). Quando estes sintomas atingem toda a metade do corpo, diz-se hemiparesia e hemiplegia. Quando</p><p>apenas os membros inferiores são acometidos de paralisia (por uma secção completa da medula lombar, por exemplo), tem-</p><p>se paraplegia. Quando a lesão é mais alta, em nível cervical, por exemplo, tem-se tetraplegia, ou seja, paralisia de todos os</p><p>membros.</p><p> Tônus significa um estado constante e de relativa tensão em que se encontra um músculo em repouso. As alterações do</p><p>tônus podem ser de aumento (hipertonia), diminuição (hipotonia) ou ausência completa (atonia).</p><p> Arco-reflexo é qualquer ação decorrente de um estímulo nervoso que não foi processado, necessariamente, em centros</p><p>nervosos superiores, mas sim, na própria medula. Lesões do sistema nervoso podem gerar ausência (arreflexia), diminuição</p><p>(hiporreflexia) ou aumento (hiper-reflexia) dos reflexos músculo-tendinosos. Algumas lesões ainda geram</p><p>o aparecimento de reflexos patológicos: quando se estimula a pele da região plantar com um movimento</p><p>ascendente em forma de interrogação (?), a resposta reflexa normal consiste na flexão plantar do hálux.</p><p>Porém, existem casos de lesão dos tractos córtico-espinhais que, ao se percutir este reflexo, ocorre uma</p><p>flexão dorsal do hálux, que consiste no sinal de Babinski.</p><p> Síndrome do neurônio motor inferior (SNMI): resulta de lesão dos neurônios motores da coluna anterior da medula (ou</p><p>dos núcleos de nervos cranianos, se for o caso). Este tipo de lesão é caracterizado por hiporreflexia e hipotonia,</p><p>caracterizando esta síndrome como uma paralisia flácida. Neste caso, ocorre ainda atrofia da musculatura inervada por</p><p>perda da ação trófica dos nervos sobre o músculo; perda dos reflexos; fasciculação muscular; reação de degeneração. Na</p><p>SNMI, o sinal de Babinski não está presente.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>13</p><p> Síndrome do neurônio motor superior (SNMS): resulta em lesões de centros mais superiores do sistema nervoso</p><p>envolvidos com a motricidade, como o caso do córtex motor ou de vias motoras descendentes (como por exemplo, o tracto</p><p>córtico-espinhal). A SNMS é caracterizada como sendo uma paralisia espástica, pois apresenta sinais como hiper-reflexia e</p><p>hipertonia. A atrofia muscular não é presente, uma vez que os músculos continuam inervados por neurônios motores</p><p>inferiores. O sinal de Babinski está presente nesta síndrome.</p><p>LESÕES DOS TRACTOS CORTICOESPINHAIS (TRATOS PIRAMIDAIS)</p><p>As lesões restritas aos tractos cortico-espinhais produzem os seguintes sinais clínicos:</p><p> O sinal de Babinski está presente. O hálux fica dorsiflexionado e os outros artelhos se</p><p>abrem em leque, em resposta ao atrito da pele, ao longo da borda lateral da sola do pé.</p><p>A resposta normal seria uma flexão plantar de todos os artelhos, com exceção para</p><p>pacientes com menos de um ano de vida, em que o sinal é normal em virtude de que o</p><p>tracto corticoespinhal ainda não está devidamente mielinizado. A explicação para este</p><p>sinal é a seguinte: normalmente, os tractos cortico-espinhais íntegros provocam a</p><p>flexão plantar dos artelhos, em resposta à estimulação sensorial da pele do pé. Quando</p><p>os tractos córticoespinhais não estão funcionantes, a influência dos demais tractos</p><p>descendentes sobre os artelhos passa a ser aparente, com um tipo de reflexo de</p><p>retirada, ocorrendo, em resposta à estimulação da sola do pé, com o hálux sendo</p><p>dorsiflexionado e os outros artelhos abrindo em abano.</p><p> Os reflexos abdominais superficiais estão ausentes. Os músculos abdominais deixam de se contrair quando é atritada a</p><p>pele do abdome. Esse reflexo é dependente da intregridade os tractos corticoespinhais, que exercem influência tônica</p><p>excitatória sobre os neurônios internunciais.</p><p> O reflexo cremastérico está ausente. O músculo cremáster deixa de se contrair quando a pele na face medial da coxa é</p><p>estimulada. Esse arco-reflexo passa pelo primeiro segmento lombar da medula espinhal. Esse reflexo é dependente da</p><p>integridade dos tractos corticoespinhais, que exercem influência tônica excitatória sobre os neurônios internunciais.</p><p> Ocorre perda do desempenho dos movimentos voluntários dependentes de habilidade. Isso ocorre, principalmente, nas</p><p>extremidades distais dos membros.</p><p>OBS: Principais reflexos medulares e seus respectivos segmentos envolvidos:</p><p> Reflexo biccipital: C5 e C6, sendo mediado pelo N. Mediano.</p><p> Reflexo tricipital: C6 e C7, sendo mediado pelo N. Radial.</p><p> Reflexo patelar: L3 e L4, sendo mediado pelo N. Femural.</p><p> Reflexo aquileu: S1 e S2, sendo mediado pelo N. Tibial.</p><p> Reflexo cremastérico: L1 e L2, sendo mediado pelos Nn. Ilioinguinal e Genitofemural.</p><p> Reflexo anal: S2 a S4, sendo mediado pelo N. Hemorroidário inferior.</p><p>LESÕES DOS DEMAIS TRACTOS DESCENDENTES (EXTRAPIRAMIDAIS)</p><p>Os seguintes sinais clínicos estão presentes nas lesões restritas a outros tractos descendentes:</p><p> Paralisia severa, com pouca ou nenhuma atrofia muscular (exceto a secundária à falta de uso).</p><p> Espasticidade ou hipertonia dos músculos. O membro inferior é mantido em extensão e o membro inferior é mantido em</p><p>flexão. Na verdade, admite-se que os tractos piramidais normais tendem a aumentar o tônus muscular (por isso, em tese, sua</p><p>lesão causa parasia flácida), ao passo em que os tractos extrapiramidais tendem a diminuí-lo (o que faz com que suas</p><p>afecções gerem paralisia espástica).</p><p> Reflexos musculares profundos exagerados (hiper-reflexia) e clônus podem estar presentes nos músculos flexores dos</p><p>dedos, no quadríceps femoral e na panturrilha.</p><p> Reação do canivete. Quando é tentada a movimentação passiva de uma articulação, nota-se reistência devido à</p><p>espasticidade dos músculos.</p><p>ALTERAÇÕES DA SENSIBILIDADE</p><p> Anestesia: ausência total de uma ou mais modalidade sensitiva.</p><p> Analgesia: perda da sensibilidade dolorosa.</p><p> Hipoestesia: diminuição da sensibilidade no geral (propriocepção, dor, vibração, tato, etc.).</p><p> Hiperestesia: aumento da sensibilidade</p><p> Parestesias: surgimento de sensações espontâneas, sem que haja estimulação.</p><p> Algias: dores em geral.</p><p>RESUMO DE LESÕES MEDULARES</p><p>Lesão da Coluna Anterior</p><p>Ocorre mais frequentemente na poliomielite (paralisia infantil), patologia em que o</p><p>vírus ataca os neurônios motores da coluna anterior, caracterizando uma SNMI no território</p><p>muscular correspondente à área da medula que foi lesada.</p><p>Quando ocorre a destruição de</p><p>neurônios responsáveis pela inervação de músculos que realizam o movimento respiratório,</p><p>pode haver morte por insuficiência respiratória.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>14</p><p>Hemissecção da medula (síndrome de Brown-Sérquad)</p><p>A hemissecção da medula, quase sempre</p><p>traumática, produz no paciente um conjunto de</p><p>sintomas conhecido como Síndrome de Brown-</p><p>Sérquad. Os sintomas são decorrentes da interrupção</p><p>dos principais tractos, que percorrem uma metade da</p><p>medula. A lesão dos tractos que não cruzam na</p><p>medula gera sinais do mesmo lado da lesão; já a lesão</p><p>dos tractos que cruzam na medula, manifesta sinais do</p><p>lado oposto. Todos os sintomas aparecem somente</p><p>abaixo do nível da lesão.</p><p>Os sintomas que se manifestam do mesmo</p><p>lado da lesão, ou seja, oriundos da lesão de tractos</p><p>não cruzados na medula, são:</p><p> Paralisia espástica com aparecimento de sinal</p><p>de Babinski devido à lesão do tracto córtico-</p><p>espinhal lateral (que não cruza na medula,</p><p>mas sim, no bulbo);</p><p> Perda da propriocepção consciente e do tato</p><p>epicrítico devido à lesão de fibras dos</p><p>fascículos grácil e cuneiforme.</p><p>Os sintomas que se manifestam do lado</p><p>oposto ao lesado, ou seja, oriundos da lesão de tractos</p><p>cruzados na medula, são:</p><p> Perda da sensibilidade térmica e dolorosa a partir de um ou dois dermátomos abaixo do nível da lesão em virtude do</p><p>acometimento de fibras do tracto espino-talâmico lateral (que cruza na comissura branca).</p><p> Ligeira diminuição do tato protopático e da pressão por comprometimento do tracto espino-talâmico anterior. O</p><p>comprometimento é muito pequeno pois os axônios deste tracto, ao penetrar na medula, enviam ramos ascendentes</p><p>colaterais que desviam do nível da lesão para só então fazer sinapse com a coluna posterior e cruzar para o lado oposto.</p><p>Siringomielia</p><p>Doença caracterizada pela formação progressiva de uma cavidade no canal central da</p><p>medula, levando a gradativa destruição da substância intermédia central e da comissura branca.</p><p>Por isso, esta destruição interrompe as fibras que formam os dois tractos espino-talâmicos</p><p>laterais. Ocorre, assim, uma perda da sensibilidade térmica e dolorosa de ambos apenas nos</p><p>dermátomos correspondentes aos segmentos medulares acometidos. Contudo, não há nestas</p><p>áreas qualquer perturbação da propriocepção (função dos tracto espino-cerebelar e fascículos</p><p>grácil e cuneiforme, cujas fibras não cruzam ou transitam pela região acometida).</p><p>A perda da sensibilidade térmica e dolorosa com a persistência da sensibilidade tátil e proprioceptiva é denominada</p><p>dissociação sensitiva. A siringomielia acomete mais frequentemente a intumescência cervical, resultando no aparecimento de</p><p>sintomas na extremidade superior dos dois lados.</p><p>Transecção da medula</p><p>A secção completa da medula pode ser decorrente de um traumatismo direto na coluna.</p><p>Com esta lesão, o paciente entra em estado de choque espinhal (ou choque medular),</p><p>caracterizado pela perda da sensibilidade, dos movimentos e do tônus nos músculos inervados</p><p>pelos segmentos medulares situados abaixo da lesão. Há ainda retenção de urina e de fezes.</p><p>Após um período variado, reaparecem os reflexos (com hiper-reflexia) e aparece o sinal</p><p>de Babinski (caracterizando uma SNMS). Geralmente, nos casos de secção completa, não há</p><p>recuperação da motricidade voluntária ou da sensibilidade. Entretanto, uma recuperação reflexa do</p><p>mecanismo de esvaziamento vesical pode ocorrer.</p><p>Compressão da medula por tumor</p><p>Tumores na região do canal vertebral podem comprimir a medula de fora para dentro, resultando em uma sintomatologia</p><p>variável conforme a região comprimida por esta formação neoplásica. Com o progredir da doença, aparecem sintomas de</p><p>comprometimento de tractos medulares.</p><p>Um tumor que se desenvolve dentro da medula, comprime-a de dentro para fora, causando perturbações motoras por lesão</p><p>do tracto córtico-espinhal lateral. Pode haver também perda da sensibilidade térmica e dolorosa por compressão do tracto espino-</p><p>talâmico lateral. Este sintoma aparece nos dermátomos mais próximos ao nível da lesão, progredindo para dermátomos cada vez</p><p>mais baixos, e geralmente, poupando os dermátomos sacrais. A este fato, os neurologistas dão o nome de preservação sacral. Isso</p><p>se deve ao fato em que as fibras oriundas de segmentos sacrais estão localizadas mais lateralmente no tracto espino-talâmico lateral,</p><p>ao passo em que as originadas em segmentos mais altos, ocupam regiões mais mediais deste tracto. Desta forma, quando tumor</p><p>cresce de dentro para fora, o último componente atingido (ou que nem sempre chega a ser atingido) é o componente sacral. Já</p><p>quando o tumor comprime de fora para dentro, as fibras originadas nos segmentos sacrais são lesadas em primeiro lugar.</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>15</p><p>Tabes dorsalis</p><p>Consequência da neurossífilis, na tabes dorsalis ocorre lesão das raízes dorsais, especialmente da divisão medial destas</p><p>raízes. Como estas divisões contêm fibras que formam os fascículos grácil e cuneiforme, estes também são destruídos, o que leva</p><p>aos seguintes sinais:</p><p> Perda da propriocepção consciente: quando os olhos estão fechados, o paciente é incapaz de dizer em que posição</p><p>encontra seus membros. Por esta razão, a marcha também se torna defeituosa, especialmente em ambientes escuros.</p><p> Perda do tato epicrítico: o paciente torna-se incapaz de saber quais são as características táteis de um objeto que toca.</p><p> Perda da sensibilidade vibratória e da estereognosia.</p><p>Cordotomias</p><p>As cordotomiais consistem na secção cirúrgica dos tractos espino-talâmicos laterais para o tratamento de dor crônica</p><p>resistente aos medicamentos, como o que ocorre nos casos de tumores malignos. O processo consiste na remoção cirúrgica do tracto</p><p>espino-talâmico lateral, acima e do lado oposto ao processo doloroso. Neste caso, haverá perda de dor e de temperatura do lado</p><p>oposto, a partir de um dermátomo abaixo do nível da secção. Em caso de tratamento de dores viscerais, é imprescindível a cirurgia</p><p>bilateral, uma vez que é grande o número de fibras não cruzadas que se relacionam com este tipo de dor (tracto espino-reticular).</p><p>Polirradiculoneurite aguda (Síndrome de Guillain-Barré)</p><p>A síndrome de Guillain-Barré ou polirradiculoneurite aguda é caracterizada por uma</p><p>poliradiculoneuropatia de instalação rápida, gerada por inflamação aguda com perda da mielina dos</p><p>nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos.</p><p>A síndrome de Guillain Barré tem caráter autoimune. Acredita-se que sua patogênese seja</p><p>relacionada a uma reação imunológica celular dirigida aos nervos periféricos: o indivíduo produz</p><p>auto-anticorpos contra sua própria mielina devido a uma reação cruzada com antígenos de outras</p><p>infecções. Na maioria dos indivíduos, o início da doença é precedido por infecção de vias</p><p>respiratórias altas ou de gastroenterite aguda, embora outras infecções (CMV, EBV, Campylobacter</p><p>jejuni), cirurgias, transfusões e vacinações também sejam descritas como agentes deflagradores.</p><p>Os sintomas se caracterizam por parestesias e fraqueza de caráter ascendente, acometendo, primeiramente, os membros</p><p>inferiores, depois os superiores, para só então acometer a face, podendo evoluir para uma insuficiência respiratória. Há, na maioria</p><p>dos casos, retenção urinária devido ao comprometimento da inervação parassimpática (sacral) da bexiga (caracterizando o</p><p>acometimento autonômico). O exame físico revela tetraparesia flácida, com diminuição ou abolição de reflexos profundos e diminuição</p><p>de sensibilidade distalmente. Quando acomete a face, ocorre diplegia ou diparesia facial periférica.</p><p>É descrito, também, acometimento</p><p>autonômico na síndrome de Guillain-Barré: taquicardia sinusal e variações de pressão</p><p>arterial são presentes em cerca de 75% dos pacientes e retenção urinária em 15%. Pode haver ainda sudorese profusa.</p><p>O exame de líquido cefalorraquidiano demonstra dissociação proteína-célula (elevação da proteína sem elevação da</p><p>celularidade) a partir da primeira ou segunda semana. Nas infecções do sistema nervoso central (meningoencefalites), um dos</p><p>diagnósticos diferenciais, a proteína é elevada e o número de células também. Líquido cefalorraquidiano normal não exclui o</p><p>diagnóstico quando este é feito na primeira semana. O aumento máximo de proteínas no líquido cefalorraquidiano acontece após</p><p>quatro a seis semanas de início dos sintomas da doença. Dentre outros exames laboratoriais, nota-se um grande aumento de CPk,</p><p>que pode acontecer em casos de instalação muito rápida devido a desnervação muscular. Nos dias seguintes, os níveis de CPk</p><p>retornam aos valores normais. A eletrofisiologia ou eletroneuromiografia (exame que mede a atividade elétrica dos músculos e a</p><p>velocidade de condução dos nervos) demonstra diminuição da velocidade de condução nervosa (sugestiva de perda de mielina)</p><p>podendo levar várias semanas para as alterações serem definidas.</p><p>Na fase aguda (primeiras quatro semanas de início dos sintomas) o tratamento de escolha é a plasmaferese ou a</p><p>administração intravenosa de imunoglobulinas. Altas doses de imunoglobulinas (anticorpos), administradas por via intra-venosa</p><p>podem diminuir o ataque imunológico ao sistema nervoso. O tratamento com imunoglobulinas pode ser utilizado em substituição à</p><p>plasmaferese com a vantagem de sua administração ser mais fácil. Não se conhece muito bem o mecanismo de ação deste método.</p><p>Havendo insuficiência respiratória (10 -30% dos casos), o paciente deve permanecer em Unidade de Terapia Intensiva submetido à</p><p>respiração mecânica artificial.</p><p>Esclerose múltipla</p><p>A esclerose múltipla (EM) é uma doença</p><p>comum, mas restrita ao sistema nervoso central,</p><p>caracterizada pela desmielinização autoimune</p><p>dos tractos ascendentes e descendentes. É mais</p><p>incidente em adultos jovens.</p><p>A perda da bainha de mileina resulta na</p><p>degradação do isolamento em torno dos axônios,</p><p>com a consequente redução da velocidade de</p><p>condução dos potenciais de ação que, com o</p><p>decorrer da doença, são bloqueados. A</p><p>desmielinização resulta em diferentes quadros</p><p>clínicos, dependendo da área do SNC mais</p><p>afetada (o cérebro, tronco cerebral, medula</p><p>espinhal, nervo óptico). A EM acomete mais as</p><p>mulheres e vários fatores, entre eles hormonais,</p><p>ambientais e genéticos, estão envolvidos. Trata-</p><p>se de um processo de hipersensibilidade tardia,</p><p>mediada por linfócitos Th1.</p><p>http://pt.wikipedia.org/wiki/Mielina</p><p>http://pt.wikipedia.org/wiki/Mielina</p><p>http://pt.wikipedia.org/wiki/L%C3%ADquido_cefalorraquidiano</p><p>http://pt.wikipedia.org/wiki/Imunoglobulina</p><p>http://pt.wikipedia.org/wiki/Imunoglobulina</p><p>http://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervoso</p><p>http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Insufici%C3%AAncia_respirat%C3%B3ria&action=edit&redlink=1</p><p>http://pt.wikipedia.org/wiki/Unidade_de_Terapia_Intensiva</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>16</p><p>A estrutura alvo na EM é proteína básica de mielina. É possível que mutações na estrutura desta proteína possam ocorrer,</p><p>caso em que seriam responsáveis por algumas formas hereditárias de desmielinização. O adenovírus tipo 2 tem uma sequência de</p><p>aminoácidos similar àquela presente na MPB que ativam linfócitos T auxiliares que ultrapassam a barreira hematoencefálica. A</p><p>polimerase do vírus da hepatite B também compartilha seis aminoácidos com uma região da MBP. O tratamento da EM é feito por</p><p>meio do IFN-β justamente por ser um fator antiviral e anti-proliferativo.</p><p>Esclerose lateral amiotrófica (ELA ou Síndrome de Lou Gehrig)</p><p>A ELA é uma doença restrita aos tratos córtico-espinhais e aos neurônios motores</p><p>das colunas cinzentas anteriores da medula espinhal. É uma doença progressiva, de etiologia</p><p>desconhecida. Só raramente apresenta padrão familiar, sendo herdada em apenas 10% dos</p><p>pacientes. De modo típico, ocorre ao fim da meia-idade, sendo inevitavelmente fatal dentro de</p><p>2 a 6 anos.</p><p>Os sinais de síndrome do neurônio motor inferior, de atrofia muscular progressiva,</p><p>paresia e fasciculações são sobrepostos aos sinais e sintomas da doença do neurônio motor</p><p>superior, com paresia, espasticidade e resposta de Babinski. Os núcleos motores de alguns</p><p>nervos cranianos podem ainda ser afetados.</p><p>Daniel</p><p>Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2017 ● CAC – NEUROANATOMIA</p><p>17</p><p>ANATOMIA MACROSCÓPICA DO TRONCO ENCEFÁLICO</p><p>O tronco encefálico interpõe-se entre a medula e o diencéfalo, situando-se</p><p>ventralmente ao cerebelo, apoiado sobre a região do clivo do osso occipital, na</p><p>base do crânio. Sua origem embriológica se dá a partir das vesículas primitivas</p><p>prosencefálicas do tubo neural: o rombencéfalo dá origem ao metencéfalo (que</p><p>origina a ponte e o cerebelo) e mielencéfalo (que origina o bulbo); e o</p><p>mesencéfalo, ainda como vesícula primitiva, se continua como mesencéfalo até o</p><p>fim do desenvolvimento embrionário do SNC.</p><p>Na constituição do tronco, entram corpos de neurônios que se agrupam</p><p>em núcleos e fibras nervosas que, por sua vez, se agrupam em tractos, fascículos</p><p>e lemniscos. Estes elementos da estrutura interna do tronco encefálico podem</p><p>estar relacionados com relevos ou depressões de sua superfície macroscópica, e</p><p>devem ser identificados e diferenciados. Muitos dos núcleos do tronco encefálico</p><p>recebem ou emitem fibras nervosas que entram na constituição dos nervos</p><p>cranianos. Dos 12 pares de nervos cranianos, 10 fazem conexão com o tronco</p><p>encefálico. A identificação destes nervos e de sua emergência do tronco encefálico</p><p>é um aspecto importante do estudo deste segmento do sistema nervoso central.</p><p>O tronco encefálico se divide em: bulbo (situado caudalmente,</p><p>estabelecendo relação direta com a medula); ponte (situada entre o bulbo e o</p><p>mesencéfalo); e mesencéfalo (situado cranialmente, apoiando sobre si os</p><p>hemisférios cerebrais), além da presença do IV Ventrículo dorsalmente ao tronco,</p><p>ventralmente, portanto, ao cerebelo.</p><p>BULBO</p><p>O bulbo raquídeo ou medula oblonga tem a forma de um tronco de cone, cuja extremidade menor continua caudalmente</p><p>com a medula espinhal. Como não existe uma linha de demarcação nítida entre medula e bulbo, considera-se que o limite entre eles</p><p>está em um plano horizontal que passa imediatamente acima do filamento radicular mais cranial do primeiro nervo cervical (C1), que</p><p>corresponde ao nível do forame magno do osso occipital. O limite superior do bulbo se faz em um sulco horizontal visível no contorno</p><p>ventral do órgão, o sulco bulbo-pontino, que corresponde à margem inferior da ponte.</p><p>A superfície do bulbo é percorrida longitudinalmente por sulcos ora mais, ora menos paralelos, que continuam com os sulcos</p><p>da medula. Estes sulcos, além de delimitar as áreas anterior, posterior e lateral do bulbo, aparecem como uma continuação direta dos</p><p>funículos da medula. A fissura mediana anterior termina cranialmente em uma depressão denominada forame cego. De cada lado da</p><p>fissura mediana anterior existe uma eminência alongada chamada de pirâmide bulbar, formada por um feixe compacto de fibras</p><p>nervosas descendentes (tracto córtico-espinhal) que ligam as áreas motoras do cérebro aos neurônios motores da medula. Na parte</p><p>caudal do bulbo, fibras do tracto córtico-espinhal cruzam obliquamente o plano mediano em feixes que obliteram a fissura mediana</p><p>anterior e constituem a decussação das pirâmides. Lateralmente às pirâmides, observa-se uma eminência oval, denominada oliva</p><p>(formada por uma grande massa de substancia cinzenta, o núcleo olivar inferior). Ventralmente à oliva, emergem do sulco lateral</p><p>anterior os filamentos radiculares do nervo hipoglosso (XII par de nervos cranianos). Do sulco lateral posterior,</p>