Gasometria: Distúrbios Ácido-Base

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@medsurtoo Nivya Moraes P7/UC21 - UNIT AL
GASOMETRIA
INTRODUÇÃO
Objetivos da gasometria:
● Diagnosticar distúrbios do equilíbrio ácidobásico
● Analisar a distribuição de oxigênio para os tecidos
● Pode ser útil na avaliação de eletrólitos e hemoglobina, mas requer calibragem acurada no gasômetro
Sangue arterial é coletado da artéria radial ou artéria femoral com seringa heparinizada
Produção diária de carga ácida:
● Ácidos voláteis: metabolismo dos carboidratos, eliminados pelos pulmões na forma de CO2
● Ácidos fixos: metabolismo das proteínas, gorduras e aminoácidos, eliminados pelos rins
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO ÁCIDO-BASE
PH: É o logaritmo negativo da concentração do íon H+, que é igual
a concentração de íons H+ quando o coeficiente de atividade é
unitário. Potencial de hidrogênio. Representa a concentração de
H+; Logarítmica (Equação de Henderson Hasselbach) - DP ao
HCO3- e IP ao PCO2
ÁCIDO: Substância capaz de doar prótons ou íons H+
BASE: Substância capaz de receber prótons ou íons H+
ACIDEMIA: pH do sangue arterial menor que 7,35 (H+> 44 nmol/L).
ALCALEMIA: pH do sangue arterial maior que 7,45 (H+< 36 nmol/L).
ACIDOSE E ALCALOSE: processos que tendem a variar o pH
ACIDEMIA E ALCALEMIA: relacionadas com a quantidade de pH
DISTÚRBIOS METABÓLICOS: mexem no bicarbonato
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS: mexem no pCO2
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acidose metabólica
DEFINIÇÃO: processo patológico com tendência à acidemia, que cursa com redução dos níveis séricos de bicarbonato.
HCO3- < 22mEq/L
REPERCUSSÕES CLÍNICAS:
● Causa de parada cardiorrespiratória
● Reduz resposta dos receptores adrenérgicos: queda no inotropismo, vasoplegia (hipotensão!)
● Resposta compensatória: tentativa de eliminar CO2 (ritmo de Kussmaul)
CLASSIFICAÇÃO
Acidose metabólica AG aumentado - AG aumenta quando tem um ácido que se dissocie em um H+ e um ânion (ex.: ácido
lático ⇌ lactato + H+)
Causas:
○ Acidose lática (choque é a principal causa, drogas -
ex.: metformina)
○ Disfunção renal (aguda ou crônica - acumula ácidos
como o sulfúrico)
○ Intoxicações
■ Álcoois tóxicos - ex1.: metanol em bebidas
adulteradas, clínica de baixa acuidade visual
antes de paciente piorar pelo acometimento
do nervo óptico devido à toxicidade do ácido
fórmico. ex2.: etilenoglicol: anticongelante,
formação de cristais de oxalato de cálcio na urina. TTO: etanol
■ Salicilatos: pode cursar com alcalose respiratória. ex.: abuso de AAS
■ Cetoacidoses (diabética, alcoólica, jejum prolongado)
Acidose metabólica AG normal
Causas:
○ Renais
■ Acidoses tubulares renais: ocorrem por alteração em um dos segmentos do néfron. Não há ganho de
novos ácidos!
ATR 2: Problema no TCP resultando em prejuízo na reabsorção de HCO3- e bicarbonatúria. Causas: mieloma
múltiplo, acetazolamida, aminoglicosídeos. Síndrome de Fanconi é a disfunção completa do TCP com
aminoacidúria, glicosúria e fosfatúria além de alcalose metabólica.
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ATR 1: Problema no TCD resultando em redução da secreção de H+, cursa com hipocalemia e pH urinário
alcalino. Causas: Sjogren, paraproteinemias, anfotericina B. Tem relação com distúrbios minerais e
ósseos, como osteopenia, nefrolitíase e nefrocalcinose
ATR 4: Problema no túbulo coletor com redução ou bloqueio da aldosterona (em situações normais a
aldosterona estimula a reabsorção de sódio no túbulo coletor). Cursa com acidose metabólica AG normal
e hipercalemia. Causas: hipoaldosteronismo hiporreninêmico, espironolactona, IECA/BRA.
○ Extra-renais
■ Diarreias: perda de secreção rica em bicarbonato.
■ Ureterossigmoidostomia: reabsorção de cloreto em troca de bicarbonato
■ Soro fisiológico: aporte excessivo de cloreto
alcalose metabólica
DEFINIÇÃO: processo patológico com tendência à alcalemia, que cursa com aumento dos níveis séricos de bicarbonato.
HCO3- > 26mEq/L
ASPECTOS FISIOLÓGICOS QUE PERPETUAM A ALCALOSE METABÓLICA:
● Hipovolemia: aumenta a reabsorção de Na+ no TCP
● HIpocloremia: o cloro é essencial para a rebsorção de Na+ no TCP
● Hipocalemia: no coletor, quando há reabsorção de Na+, há secreção de K+ ou H+
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Causas:
○ Hipovolêmicas Renais/Cloreto sensíveis
■ Diuréticos de alça - NKCC2 na alça de Henle. Alcalose metabólica com hipocalemia
■ Diuréticos tiazídicos - NaCl no TCD. Alcalose metabólica com hipocalemia
■ Síndrome de Battter “furosemida like”
■ Síndrome de Gitelman “tiazídico like”
○ Hipovolêmicas Extrarrenais/Cloreto sensíveis
■ Perda de conteúdo gástrico (vômitos, SNG aberta) - alcalose metabólica hipoclorêmica, hipocalêmica
■ HCI
■ Perda urinária de potássio é explicada pelo aumento da secreção no néfron distal
○ Normo/Hipervolêmicas - causas renais
■ Não melhoram com a reposição de cloreto!
■ Hiperaldosteronismo: hipertensão,
hipocalemia, alcalose metabólica
■ Síndrome de Cushing: atividade
mineralocorticoide
○ Normo/Hipervolêmicas - causas extrarrenais
■ Não melhoram com a reposição de cloreto!
■ Administração de NaHCO3: hipernatremia,
alcalose metabólica, hipocalemia,
hipocalcemia
■ Hemotransfusão maciça: hipocalcemia,
hipotermia, hipercalemia, alcalose metabólica
acidose respiratória
Caracterizada pelo aumento primário da pCO2. Tendência à acidemia. Pode ser aguda ou crônica
HIPOVENTILAÇÃO: retém muito CO2 -> CO2 acumula -> diminui pH -> acidose respiratória
CLÍNICA:
● Sintomas neurológicos mais proeminentes pela fácil difusão do CO2 para o SNC
● Confusão mental
● Flapping
● Tremores
● Coma
ACIDOSE RESPIRATÓRIA AGUDA
MECANISMOS CAUSAS
Alterações neuromusculares ● Lesão de tronco ou medula
● Síndrome de Guillain-Barré
● Miastenia gravis
● Drogas
Obstrução de vias respiratórias ● Corpo estranho
● Edema de laringe
● Broncoespasmo grave
Desordens toracopulmonares ● Tórax instável
● Pneumotórax
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ACIDOSE RESPIRATÓRIA CRÔNICA
MECANISMOS CAUSAS
Anormalidades neuromusculares ● Paralisia diafragmática
● Síndrome de Pickwick (hipoventilação
relacionada à obesidade)
Desordens toracopulmonares ● DPOC
● Cifoescoliose
● Doença pulmonar intersticial terminal
alcalose respiratória
Caracterizada pela redução primária da pCO2. Tendência à alcalemia. Pode ser aguda ou crônica
HIPERVENTILAÇÃO: elimina muito CO2 -> CO2 cai -> aumenta pH -> alcalose respiratória
A hipóxia e o estímulo direto ao centro respiratório levam a um aumento da ventilação pulmonar causando taquipneia e
possível hiperventilação
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
MECANISMOS CAUSAS
Hipóxia ● Pneumonia
● TEP
● Insuficiência cardíaca
● Edema pulmonar
Estímulo do centro respiratório ● Ansiedade
● Intoxicação por salicilato
● Acidente vascular cerebral
CLÍNICA:
● Rebaixamento do nível de consciência
● Parestesias periorais
● Parestesias das extremidades
ETAPAS PARA ANALISAR A EXISTÊNCIA DE DESEQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
1. Verificar a validade da gasometria arterial utilizando a fórmula
de Henderson-Hasselbalch
2. Verificar qual distúrbio ácido-base primário
Para essa análise estabeleceu-se arbitrariamente os
pH (7,35-7,45).
<7,35= acidose; >7,45 = alcalose.
PaCO2 (35-45mmHg) - reflete o componente respiratório. Paciente que hiperventila, joga mais CO2 pra fora, logo a
PCO2 cai. O paciente que hipoventila, retém CO2, logo, PaCO2 aumenta
<35 mmHg = lado alcalótico; >45 mmHg: lado acidótico.
HCO3 (22-26 mEq/L) - principal tampão do nosso organismo, reflete o componente metabólico.
<de 22 mEq/L = lado acidótico; > 26 mEq/L = lado alcalótico.
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Para determinar qual o distúrbio primário, basta observar qual o componente que se encontra no mesmo lado do distúrbio do
pH.
Se ambos estiverem do mesmo lado da alteração do pH, qual o tipo de distúrbio? Haverá um distúrbio misto: metabólico e
respiratório (acidose ou alcalose).
3. Verificar se existe distúrbio secundário
Todos os distúrbios ácido-base suscitam respostas compensatórias do organismo.
NA ACIDOSE METABÓLICA: (HCO3- baixo) também apresentará diminuiçãoda PaCO2. Clínica: hiperventilação
NA ACIDOSE RESPIRATÓRIA: (PaCO2 elevado)
também apresentará elevação do HCO3. Tende a
ter retenção de HCO3 no rim.
DISTÚRBIO SIMPLES: Quando respostas
apropriadas estão presentes. O objetivo dessas
respostas compensatórias é a manutenção da
homeostase do meio interno, geralmente através de
sistemas tampão. Em distúrbios ácido-base simples
as mudanças do HCO3 e da PaCO2 são na mesma
direção.
DISTÚRBIO MISTO: resposta compensatória
normal do organismo jamais leva o valor do pH à normalidade. pH normal em uma gasometria com valores de PaCO2 e/ou
HCO3 alterados
A RESPOSTA COMPENSATÓRIA
● Tentativa do organismo de atenuar as variações do pH
● Respiratória: praticamente imediata
● Metabólica: requer de 3-5 dias
● Não é capaz de trazer o pH ao valor normal
exemplo da acidose respiratória aguda: a cada aumento de 10 na variação de pCO2, varia 1 em HCO3-
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PASSO A PASSO PARA AVALIAR UMA GASOMETRIA
01. Olhe o pH!
02. Procure o distúrbio primário
● HCO3- <22mEq/L - ACIDOSE METABÓLICA
● pCO2 > 45mEq/L - ACIDOSE RESPIRATÓRIA
● HCO3 > 26mEq/L - ALCALOSE METABÓLICA
● pCO2 < 35mmHg - ALCALOSE RESPIRATÓRIA
03. Avalie a resposta compensatória
● Distúrbio compensado
● Distúrbio misto
04. Se acidose metabólica: calcule o ânion gap (ânions do plasma não mensuráveis diferentes do cloreto e bicarbonato)
● Acidose metabólica AG aumentado - AG aumenta quando tem um ácido que se dissocie em um H+ e um ânion (ex.:
ácido lático ⇌ lactato + H+)
○ Se AG aumentado, faz Δ/Δ
Δ/Δ = (AG-10)/(24-HCO3-)
VR: > 2 (alcalose metabólica), <1 (acidose metabólica hiperclorêmica)
● Acidose metabólica AG normal
A: normal
B: acidose metabólica com AG normal/hiperclorêmica
C: acidose metabólica com AG aumentado
REFERÊNCIAS
Rocco. Diagnóstico dos distúrbios do metabolismo ácido-básico Diagnóstico dos distúrbios do metabolismo ácido-básico. 2007.
Distúrbios Ácido-base | Super Revisão de Nefrologia - YouTube
Gasometria Arterial do Zero - Aula de Nefrologia | Curso Pré-Internato - YouTube
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https://www.youtube.com/watch?v=BoOxu-G1Jt0
https://www.youtube.com/watch?v=9JUx7t3Ru8k
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ANOTAÇÕES DE AULA
SISTEMA TAMPÃO: para desequilíbrio ácido-básico. Principal é o bicarbonato. Aberto: consegue manipular os reagentes (ex.:
HCO3 e rim, CO2 e respiração)
ACIDOSE METABÓLICA: diminuição de bicarbonato e diminuição de pCO2
ALCALOSE METABÓLICA: aumento de bicarbonato e aumento de pCO2
ACIDOSE RESPIRATÓRIA: aumento do pCO2 e aumento do bicarbonato
Aguda: BE normal
Crônica: BE > +3
ALCALOSE RESPIRATÓRIA: diminuição do pCO2 e diminuição do HCO3
Aguda: BE normal
Crônica: < -3
Resposta compensatória é sempre no mesmo sentido do distúrbio (ex.: se o distúrbio primário for a diminuição do HCO3, a
resposta compensatória vai ser a diminuição do pCO2)
BE reflete quantidade total que tem no corpo. Sempre que ganhar base fica maior que +3 e quando perde base fica menor que
-3. Está direcionado com o bicarbonato (aumenta quando bicarbonato aumenta e diminui quando bicarbonato diminui). Ta
normal no distúrbio agudo.
HCO3 + 15 serve tanto para o pCO2 esperado na acidose metabólica, quanto na alcalose metabólica.
exemplo:
pH = 7,2 -> acidose
HCO3 = 12 -> baixo -> acidose metabólica
pCO2 esperado = 27
pCO2 = 30 -> tá maior que o esperado, então tá tendo uma acidose respiratória associada
exemplo:
pH = 7,2
pCO2 = 58
pO2 = 45 -> hipóxia
Hb = 18 (alta), ou seja, é crônico
acidose respiratória crônica
ACIDOSE HIPERCLORÊMICA= AG normal - quando mexe literalmente no bicarbonato (ex.: diarreia, perda tubular)
AG elevado = ACIDOSE NORMOCLORÊMICA
● Alcalose metabólica e fraqueza = hipocalemia ou hipocalcemia (albumina anda com o cálcio, aí se liga mais na alcalose e
o cálcio fica ligado e diminui)
● Se tem alcalose precisa tampar, sai H+ e entra K
● Metformina é eliminada via renal, se tiver algum problema no rim ela faz intoxicação - causa de acidose lática grave!
aumenta AG
● TFG < 20 PROIBE USO DE METFORMINA!!!
● Hipercalcemia -> confusão mental -> desidrata -> IRA pré renal -> intoxicação por metformina
● Mieloma: tríade clássica (hipercalcemia, anemia, insuficiência renal)
● Pneumonia com hipoxemia -> aumenta respiração -> hiperventilação compensatória
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PASSO A PASSO PARA AVALIAR UMA GASOMETRIA - ANOTAÇÃO DA AULA
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