[INFECTOLOGIA] ISTs - Corrimento vaginal, cervicite, DIP, corrimento uretral, úlceras e verrugas genitais

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INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL
INTRODUÇÃO O corrimento vaginal é uma queixa comum, que ocorre principalmente na idade
reprodutiva. Esse é o principal sintoma referido pelas mulheres atendidas nos casos de
IST. A vulvovaginite e a vaginose representam as causas mais comuns de corrimento
vaginal patológico, sendo responsáveis por inúmeras consultas. São afecções do epitélio
estratificado da vulva e/ou vagina.
Entre as causas não infecciosas do corrimento vaginal, incluem-se:
● Drenagem material mucóide fisiológico em excesso;
● Vaginite inflamatória descamativa;
● Vaginite atrófica (em mulhers na pós-menopausa);
● Corpo estranho.
Entre as causas infecciosas endógenas:
● Candidíase vulvovaginal;
● Vaginose bacteriana.
Entre as causas de infecções iatrogênicas:
● Infecções pós-aborto;
● Infecções pós-parto.
Entre as causas de IST
● Tricomoníase;
● C. trachomatis;
● N. gonorrhoeae.
A infecção vaginal pode ser caracterizada por corrimento e/ou prurido e/ou alteração de
odor. Por isso, devemos sempre buscar na anamnese informações sobre:
1. Características do corrimento: consistência, cor e alterações no odor;
2. Presença de prurido;
3. Irritação local.
Além disso, devemos fazer uma investigação minuciosa, abrangendo informações sobre:
1. Comportamentos e práticas sexuais;
2. Data da última menstruação;
3. Práticas de higiene vaginal e uso de medicamentos tópicos/sistêmicos;
4. Possíveis agentes irritantes locais.
CANDIDÍASE
VULVOVAGINAL
Candida albicans é o agente etiológico da candidíase vulvovaginal em 80% a 92% dos
casos. Durante a vida reprodutiva, 10% a 20% das mulheres serão colonizadas por
Candida spp., de forma assintomática, sem requerer tratamento
Entre os fatores que predispõem à candidíase vulvovaginal, temos:
● Gravidez;
● Obesidade;
● DM descompensada;
● Uso de corticoides;
● Uso de antibióticos;
● Uso de contraceptivos orais;
● Uso de imunossupressores, quimioterapia ou radioterapia;
● Imunodeficiências;
● Hábitos de higiene e vestuários que aumentam a umidade e o calor local;
● Contato com substâncias alergênicas e/ou irritantes;
● Infecção pelo HIV.
A candidíase vulvovaginal divide-se em CVV não complicada e CVV complicada.
Candidíase vulvogenital não complicada
Todos os critérios abaixo
Candidíase vulvovaginal complicada
Pelo menos um dos critérios abaixo
Sintomas leves/moderados Sintomas intensos
Frequência esporádica Frequência recorrente (4 ou mais
episódios/ano)
Agente etiológico C. albicans Agente etiológico: não albicans
Ausência de comorbidades Presença de comorbidades ou gestação
➔ Diagnóstico da candidíase vulvovaginal
1. Sinais e sintomas:
- Prurido;
- Ardência;
- Corrimento geralmente grumoso;
- Sem odor;
- Dispareunia de intróito vaginal;
- Disúria externa;
- Eritema e fissuras vulvares.
2. Citologia a fresco
- KOH 10%: visualizar hifas e/ou esporos dos fungos;
- pH vaginal normal (< 4,5);
- Diante de citologia a fresco negativa, realizar cultura em meio de
Sabouraud.
VAGINOSE
BACTERIANA
A vaginose bacteriana é a desordem mais frequente do trato genital inferior entre
mulheres em idade reprodutiva (gestantes ou não) e a causa mais prevalente de
corrimento vaginal com odor fétido. Está associada à perda de lactobacilos e ao
crescimento de inúmeras bactérias, com predomínio de Gardnerella vaginalis.
Sem lactobacilos, o pH aumenta e a Gardnerella vaginalis produz aminoácidos, os quais
são quebrados pelas bactérias anaeróbicas da VB em aminas voláteis, levando ao odor
desagradável, particularmente após o coito e a menstruação.
A VB aumenta o risco de aquisição de IST (incluindo o HIV), e pode trazer complicações
às cirurgias ginecológicas e à gravidez.
➔ Diagnóstico da vaginose bacteriana
1. Se microscopia disponível: Critérios de Amsel - pelo menos 3
- Corrimento vaginal homogêneo;
- pH > 4,5;
- Clue cells (células guia) no exame da lâmina a fresco;
- Teste de Whiff + (odor fétido com adição de KOH 10%).
2. Padrão ouro
- Coloração por Gram do fluido vaginal;
- Quantificar o número de bactérias e lactobacilos patogênicos
- Utiliza-se o Sistema de Nugent para realizar o escore de
diagnóstico
- 7 ou mais: Vaginose Bacteriana;
- De 4 a 6: Microbiota alterada;
- De 0 a 3: Negativo.
3. Exame especular
- Paredes vaginais íntegras, marrons e homogêneas ao teste de
Schiller, banhadas por corrimento perolado bolhoso.
➔ Indicação de tratamento
1. Mulheres sintomáticas;
2. Grávidas sintomáticas ou assintomáticas;
3. Exames invasivos do trato genital ou cirurgias ginecológicas.
➔ Recorrência
1. Atividade sexual sem preservativo;
2. Duchas vaginais;
3. DIU;
4. Resposta imune inadequada ou resistência bacteriana aos imidazólicos;
5. Atopobium vaginae resistentes ao metronidazol.
TRICOMONÍASE Vulvovaginite menos frequente nos dias atuais, a tricomoníase é causada por um
protozoário flagelado unicelular, o Trichomonas vaginalis.
➔ Quadro clínico
1. Corrimento vaginal intenso;
2. Amarelo-esverdeado, por vezes acinzentado;
3. Bolhoso e espumoso;
4. Odor fétido;
5. Prurido eventual;
6. Em caso de inflamação intensa: corrimento aumentado, podendo haver
sinusorragia e dispareunia;
7. Pode ocorrer edema vulvar;
8. Podem ocorrer sintomas urinários, como disúria.
➔ Exame especular
1. Microulcerações que dão ao colo uterino um aspecto de morango ou
framboesa;
2. Teste de Schiller: aspecto “Tigróide” ou “Onçóide”;
3. pH > 5.
➔ Diagnóstico de tricomoníase
1. Exame a fresco: gota do conteúdo vaginal e soro fisiológico para observar
o parasita ao microscópio;
2. Geralmente o teste das aminas é positivo;
3. Bacterioscopia com coloração de Gram: parasita gram-negativo, de
morfologia característica
MANEJO DO
CORRIMENTO
VAGINAL
TRATAMENTO
Agente 1ª opção 2ª opção Observações
Candidíase Miconazol creme 2% via
vaginal, 1 aplicação à
noite, por 7 dias.
Fluconazol
150mg, VO, dose
única.
Gestantes e
lactantes:
tratamento tópico
Vaginose Metronidazol 400-500mg
de 12/12h, VO por 7 dias.
Metronidazol, 2g,
VO, dose única.
Tricomoníase Metronidazol 2g, VO,
dose única;
OU
Metronidazol 400-500mg
de 12/12h, VO, por 7
dias.
Secnidazol, 2g,
VO, dose única.
Gestantes:
Metronidazol
Se candidíase complicada ou recorrente:
● Indução com Fluconazol 150mg, VO, 1x/dia, nos dias 1, 4 e 7;
● Manutenção: Fluconazol 150mg, VO, 1x/semana, por 6 meses.
CERVICITE
INTRODUÇÃO Os principais agentes etiológicos são: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.
Fatores associados à prevalência de cervicite:
● Mulheres sexualmente ativas;
● Idade inferior a 25 anos;
● Novos ou múltiplos parceiros sexuais;
● Parcerias com IST;
● História prévia ou presença de outra IST;
● Uso irregular de preservativo.
As cervicites são frequentemente assintomáticas (em torno de 70% a 80%).
Nos casos sintomáticos, as principais queixas são:
● Corrimento vaginal;
● Sangramento intermenstrual ou pós-coito;
● Dispareunia;
● Disúria;
● Polaciúria;
● Dor pélvica crônica.
➔ Cervicite por C. trachomatis ou N. gonorrhoeae
1. Em 60% a 80% das vezes:
- Dor à manipulação do colo
- Muco cervical turvo ou amarelado
- Friabilidade cervical
➔ Exame físico
1. Dor à mobilização do colo uterino;
2. Material mucopurulento no OCE;
3. Edema cervical;
4. Sangramento ao toque da espátula ou swab.
➔ Principais complicações
1. Dor pélvica;
2. DIP;
3. Gravidez ectópica;
4. Infertilidade.
DIAGNÓSTICO 1. Biologia molecular PCR para casos sintomáticos e assintomáticos;
2. Cultura para gonococo em meio Thayer-Martin modificado para casos
sintomáticos.
MANEJO DA
CERVICITE
TRATAMENTO
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA - DIP
INTRODUÇÃO A DIP é uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microrganismos do trato
genital inferior, espontânea ou decorrente de manipulação, comprometendo o
endométrio (endometrite), tubas uterinas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas
(salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite).
Constitui uma das mais importantes complicações das IST. Está associada a sequelas
importantes em longo prazo, causando morbidades reprodutivas que incluem infertilidadepor fator tubário, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
A maioria dos casos de DIP (85%) é causada por agentes patogênicos sexualmente
transmitidos ou associados à vaginose bacteriana.
Principais etiologias de DIP:
● Chlamydia trachomatis;
● Mycoplasma genitalium;
● Neisseria gonorrhoeae;
● Trichomonas vaginalis;
● Micoplasmas do trato genital
Fatores de risco para DIP incluem:
● Condições socioeconômicas desfavoráveis;
● Atividade sexual na adolescência;
● Comportamento sexual de pessoas com maior vulnerabilidade para IST;
● Uso de método anticoncepcional.
DIAGNÓSTICO ➔ Quando investigar DIP?
1. Mulher sexualmente ativa com dor abdominal baixa e/ou dor pélvica;
2. Quando DIP for diagnóstico diferencial independente da história sexual
recente.
➔ Quadro clínico
1. Sangramento vaginal anormal em pouca quantidade;
2. Dispareunia;
3. Corrimento vaginal;
4. Dor pélvica;
5. Dor no abdome inferior;
6. Dor à mobilização do colo uterino.
➔ Exame físico
1. Aferição de sinais vitais;
2. Exame abdominal;
3. Exame especular vaginal, incluindo inspeção do colo de útero para
friabilidade e corrimento mucopurulento cervical;
4. Exame bimanual, com mobilização do colo e palpação dos anexos.
➔ Critérios diagnósticos de DIP
➔ Exames laboratoriais
1. Hemograma;
2. VHS;
3. PCR;
4. Exame bacterioscópico para vaginose bacteriana;
5. Cultura de material de endocérvice com antibiograma;
6. Detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular;
7. Pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis no material de endocérvice,
da uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de saco posterior;
8. Exame qualitativo de urina e urocultura;
9. Hemocultura;
10. Teste de gravidez;
11. Exames de imagem: USG transvaginal e pélvica
MANEJO DA DIP
TRATAMENTO Critérios para indicação de tratamento hospitalar de DIP:
● Abscesso tubo-ovariano;
● Gravidez;
● Ausência de resposta clínica após 72h do início do TTO com ATB oral;
● Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade de seguimento ambulatorial;
● Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre;
● Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (ex.: apendicite, gravidez
ectópica).
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL
INTRODUÇÃO As uretrites são caracterizadas por inflamação e corrimento uretral. Os agentes
microbianos das uretrites podem ser transmitidos por relação sexual vaginal, anal e oral.
Fatores associados às uretrites:
● Idade jovem;
● Baixo nível socioeconômico;
● Múltiplas parcerias ou nova parceria sexual;
● Histórico de IST;
● Uso irregular de preservativos.
Etiologia das uretrites
● Mais comuns
○ Neisseria gonorrhoeae;
○ Chlamydia trachomatis;
○ Trichomonas vaginalis;
○ Ureaplasma urealyticum;
○ Mycoplasma genitalium.
● Menos comuns
○ Enterobactérias;
○ Herpes simples;
○ Adenovírus;
○ Candida sp.
URETRITE
GONOCÓCICA
É um processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral, causado por Neisseria
gonorrhoeae. O risco de transmissão de um parceiro infectado a outro é, em média, 50%
por ato sexual.
● Homens:
○ Assintomática em menos de 10% dos casos;
○ Presença de corrimento em 80% dos casos;
○ Disúria em mais de 50% dos casos.
○ Complicações:
■ Orquiepididimite;
■ Prostatite;
■ Estenose de uretra.
● Mulheres:
○ Frequentemente assintomática.
URETRITE NÃO
GONOCÓCICA
É a uretrite sintomática em que a bacterioscopia pela coloração de Gram, cultura e
detecção de material genético por biologia molecular são negativas para o gonococo. A
infecção por clamídia no homem é responsável por aproximadamente 50% dos casos de
uretrite não gonocócica.
A uretrite não gonocócica caracteriza-se, habitualmente, pela presença de corrimentos
mucoides, discretos, com disúria leve e intermitente. Podem evoluir para prostatite,
epididimite, balanite, conjuntivite (por autoinoculação) e síndrome
uretro-conjuntivo-sinovial ou síndrome de Reiter.
DIAGNÓSTICO Métodos diagnósticos para uretrites assintomáticas
Após a identificação de risco de IST e a exclusão de sinais e sintomas clínicos, o método
diagnóstico de escolha é a detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular.
Métodos diagnósticos para uretrites sintomáticas
Uma vez reconhecidos os sinais e sintomas clínicos de uretrite, devem-se executar os
testes diagnósticos apropriados.
● Detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular;
● Bacterioscopia: a coloração de Gram;
● Cultura de amostras de corrimento uretral em meio seletivo de Thayer-Martin ou
similar: útil na identificação de Neisseria gonorrhoeae;
● O teste positivo de esterase leucocitária na urina de primeiro jato, ou exame
microscópico de sedimento urinário de primeiro jato, apresentando mais de dez
leucócitos polimorfonucleares (>10 PMN) por campo, sugere presença de
infecção.
MANEJO DO
CORRIMENTO
URETRAL
TRATAMENTO
INFECÇÕES QUE CAUSAM ÚLCERA GENITAL
INTRODUÇÃO As úlceras genitais representam síndrome clínica, sendo muitas vezes causadas por IST,
e se manifestam como lesões ulcerativas erosivas, precedidas ou não por pústulas e/ou
vesículas, acompanhadas ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de material
mucopurulento, sangramento e linfadenopatia regional.
Agentes etiológicos infecciosos mais comuns são:
● Treponema pallidum (sífilis);
● HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente);
● Haemophilus ducreyi (cancróide);
● Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV);
● Klebsiella granulomatis (donovanose).
Os aspectos clínicos das úlceras genitais são bastante variados e têm baixo poder
preditivo do agente etiológico.
SÍFILIS PRIMÁRIA A sífilis primária, também conhecida como “cancro duro”, ocorre após o contato sexual
com o indivíduo infectado.
A primeira manifestação:
1. Úlcera, geralmente única, que ocorre no local de entrada da bactéria;
2. Indolor.
3. Base endurecida;
4. Fundo limpo;
5. Rica em treponemas
HERPES GENITAL Embora os HSV-1 e HSV-2 possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há
predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões periorais. As
manifestações da infecção pelo HSV podem ser divididas em primoinfecção herpética e
surtos recorrentes.
A primoinfecção herpética é representada por uma manifestação mais severa,
caracterizada pelo surgimento de lesões eritemato-papulosas de 1 a 3 mm de diâmetro,
que rapidamente evoluem para vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas.
➔ Quadro clínico
1. O local da primoinfecção costuma ser bastante sintomático e, na maioria
das vezes, é acompanhado de manifestações gerais, podendo cursar
com:
2. Febre, mal estar, mialgia e disúria, com ou sem retenção urinária.
3. A linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral está presente em 50% dos
casos.
4. Quando o HSV acomete o colo do útero, é comum o corrimento vaginal,
que pode ser abundante.
5. Entre os homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento,
sendo raramente acompanhado de lesões extragenitais.
Após a infecção genital, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos
núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra em um estado de latência.
➔ Recorrência
● Após a infecção genital primária por HSV-2 ou HSV-1, respectivamente,
90% e 60% dos pacientes desenvolvem novos episódios nos primeiros 12
meses, por reativação viral;
● O quadro clínico das recorrências é menos intenso que o observado na
primoinfecção e pode ser precedido de sintomas prodrômicos
característicos;
● A recorrência tende a ocorrer na mesma localização da lesão inicial,
geralmente em zonas inervadas pelos nervos sensitivos sacrais.
CANCRÓIDE O cancróide é uma afecção provocada por Haemophilus ducreyi, mais frequente nas
regiões tropicais. Denomina-se também cancro mole, cancro venéreo ou cancro de
Ducrey.
➔ Quadro clínico
1. As lesões são dolorosas, geralmente múltiplas devido à autoinoculação;
2. Base amolecida e fundo com exsudato purulento;
3. Bordas irregulares e contornos elevados;
4. Adenopatia associada
a. Linfonodos inguino-crurais (bubão);
b. Fistulização em 50% dos casos, com orifício único.
➔ Exame físico
1. A borda é irregular;2. Contornos eritemato-edematosos e fundo heterogêneo, recoberto por
exsudato necrótico, amarelado;
3. Odor fétido, que, quando removido, revela tecido de granulação com
sangramento fácil.
LINFOGRANULOMA
VENÉREO - LGV
O LGV é causado por Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3.
➔ Quadro clínico
1. Linfadenopatia inguinal e/ou femoral devido aos sorotipos altamente
invasivos aos tecidos linfáticos.
2. Fases da doença:
● Fase de inoculação: inicia-se por pápula, pústula ou exulceração
indolor;
● Fase de disseminação linfática regional: linfadenopatia inguinal,
geralmente unilateral;
● Fase de sequelas: supuração e fistulização por orifícios múltiplos
por comprometimento ganglionar.
DONOVANOSE É uma IST crônica progressiva, causada pela bactéria Klebsiella granulomatis.
Acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais.
Ocorre na maioria das vezes em climas tropicais e subtropicais.
➔ Quadro clínico
1. Ulceração de borda plana ou hipertrófica;
2. Bem delimitada;
3. Fundo granuloso;
4. Aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil;
5. Evolui podendo tornar-se vegetante ou úlcero-vegetante;
6. Pseudobubões (granulações subcutâneas).
MANEJO DA
ÚLCERA GENITAL
TRATAMENTO HERPES GENITAL
Aciclovir 200mg, VO, 4/4h por 7 dias; OU
Aciclovir 400mg, VO, 8/8h por 7 dias.
CANCRÓIDE, LGV E DONOVANOSE
Cancro mole 1ª opção: Azitromicina, 1g, VO, dose única;
2ª opção: Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 14 dias.
LGV Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 14 dias a 21 dias ou até melhora
clínica.
Donovanose Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 14 dias a 21 dias ou até melhora
clínica.
SÍFILIS ADQUIRIDA
1ª opção: Penicilina benzatina 2.400.000UI, IM, dose única;
2ª opção: Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h por 14 dias.
INFECÇÕES QUE CAUSAM VERRUGAS GENITAIS
INTRODUÇÃO Papilomavírus humano - HPV
O HPV é um DNA-vírus de cadeia dupla, não encapsulado.. Infecta epitélios escamosos
e pode induzir uma grande variedade de lesões cutaneomucosas. A transmissão do HPV
dá-se por qualquer tipo de atividade sexual e, excepcionalmente, durante o parto, com a
formação de lesões cutaneomucosas em recém-nascidos ou papilomatose recorrente de
laringe.
MANIFESTAÇÕES ➔ Quadro clínico
1. As infecções são tipicamente assintomáticas;
2. Lesões polimórficas;
a. Pontiagudas: condiloma acuminado;
b. Únicas ou múltiplas;
c. Achatadas ou papulosas.
3. Sempre papilomatosas
a. Superfície fosca;
b. Aveludada, semelhante a couve-flor.
DIAGNÓSTICO ➔ Diagnóstico
1. Tipicamente clínico!
2. Indicação de biópsia:
a. Dúvida diagnóstica, suspeita de neoplasias ou outras doenças;
b. Lesões atípicas ou que não respondem adequadamente ao
tratamento;
c. Lesões suspeitas em pessoas com imunodeficiências
PREVENÇÃO
MANEJO DO HPV
TRATAMENTO Dividem-se os tratamentos em domicílios (realizados pelo próprio paciente) e
ambulatoriais (realizados pelos profissionais de saúde). Normas padrão de
biossegurança devem ser seguidas durante o tratamento, incluindo máscaras quando
dos procedimentos que gerem aerossóis e/ou fumaça, transportando partículas virais
passíveis de serem inaladas.
Domiciliar Ambulatorial
Imiquimode 50mg/g creme Ácido tricloroacético (ATA) 80% a 90% em
solução
Podofilotoxina creme Podofilina 10% a 25% em solução
- Eletrocauterização; Exérese cirúrgica;
Crioterapia.