Vaginose bacteriana

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Vaginose bacteriana
Está associada à perda de lactobacilos e ao crescimento de inúmeras bactérias, bacilos e cocos Gram-negativos anaeróbicos. 
Etiologia: predomínio de Gardnerella vaginalis, seguida de Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., Mobiluncus curtesii, Mobinculus mulieris, Bacteroides spp., Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Streptococcus agalactie.
Fisiopatologia
Sem lactobacilos, o pH aumenta e a Gardnerella vaginalis produz aminoácidos, os quais são quebrados pelas bactérias anaeróbicas da VB em aminas voláteis (putrescina e cadaverina), levando ao odor desagradável, particularmente após o coito e a menstruação (que alcalinizam o conteúdo vaginal), o que constitui a principal queixa da paciente. 
Complicações
. Aumenta o risco de aquisição de IST (incluindo o HIV)
. Complicações às cirurgias ginecológicas e à gravidez (estando associada a ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pós-cesárea)
. Quando presente nos procedimentos invasivos, como curetagem uterina, biopsia de endométrio e inserção de dispositivo intrauterino – DIU, aumenta o risco de doença inflamatória pélvica – DIP.
Diagnóstico
. Exame especular: mostra as paredes vaginais em sua maioria íntegras, marrons e homogêneas ao teste de Schiller, banhadas por corrimento perolado bolhoso em decorrência das aminas voláteis.
. Se a microscopia estiver disponível, o diagnóstico é realizado na presença de pelo menos três critérios de Amsel: 
› Corrimento vaginal homogêneo; 
› pH >4,5; 
› Presença de clue cells (células guia) no exame de lâmina a fresco; 
› Teste de Whiff positivo (odor fétido das aminas com adição de hidróxido de potássio a 10%). 
Padrão-ouro: coloração por Gram do fluido vaginal. 
Quantifica-se o número de bactérias e lactobacilos patogênicos, resultando em um escore que determina se há infecção. 
O mais comumente utilizado é o sistema de Nugent. O critério que caracteriza a VB, somada a pontuação de todos os agentes, é um escore de 7 ou mais; um escore de 4 a 6 é intermediário e de 0 a 3 é normal.
Tratamento
. Recomendações:
- Mulheres sintomáticas
- Mulheres assintomáticas quando grávidas especialmente aquelas com histórico de parto pré-termo e que apresentem comorbidades ou potencial risco de complicações (previamente à inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos no trato genital). O tratamento deve ser simultâneo ao procedimento, não havendo razão para sua suspensão ou adiamento.
Observações:
› Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, devido à interação de derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas e gosto “metálico” na boca). 
› Durante o tratamento, devem-se suspender as relações sexuais. 
› Manter o tratamento durante a menstruação.
. A recorrência de VB após o tratamento é comum. 
Algumas causas justificam a falta de resposta terapêutica aos esquemas convencionais: atividade sexual frequente sem uso de preservativos, duchas vaginais, utilização de DIU, inadequada resposta imune e resistência bacteriana aos imidazólicos. 
Cepas de Atopobium vaginae resistentes ao metronidazol são identificadas em várias portadoras de vaginose bacteriana recorrente – VBR; contudo, esses bacilos são sensíveis à clindamicina e às cefalosporinas.
Particularidades: vaginose bacteriana 
a. VB recorrente: o triplo regime (metronidazol gel dez dias + ácido bórico 21 dias + metronidazol gel duas vezes por semana, por quatro a seis meses) parece promissor. O papel do ácido bórico é remover o “biofilme” vaginal que facilitaria a persistência das bactérias patogênicas.
b. PVHIV: devem ser tratadas com os esquemas habituais, mas atentar para interação medicamentosa entre o metronidazol e o ritonavir, que pode elevar a intensidade de náuseas e vômitos, reduzindo a adesão aos antirretrovirais. Para evitar tal ocorrência, recomenda-se um intervalo de duas horas entre as ingestas do metronidazol e ritonavir.