Vulvovaginite

Prévia do material em texto

Ana Carolina Novak – TXXXIII 
 
Raciocínio Clínico III – GO 
Vulvovaginites 
01) Quais são os principais tipos de infecções do trato genital feminino? 
As infecções do trato reprodutivo – ITR são divididas em: 
› Infecções endógenas (candidíase vulvovaginal e vaginose bacteriana); 
› Infecções iatrogênicas (infecções pós-aborto, pós-parto); 
› IST (tricomoníase, infecção por C. trachomatis e N. gonorrhoeae) 
A vulvovaginite e a vaginose representam as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico, sendo responsáveis por 
inúmeras consultas. São afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, cujos agentes etiológicos mais frequentes 
são fungos, principalmente Candida albicans; bactérias anaeróbicas, em especial Gardnerella vaginalis; e o protozoário 
Trichomonas vaginalis. 
02) Qual é a constituição da flora vaginal normal e qual é a sua importância? 
A flora vaginal normal é composta por uma comunidade dinâmica de micro-organismos que desempenham um papel essencial 
na saúde vaginal, prevenindo infecções e mantendo um ambiente equilibrado. Sua composição pode variar conforme idade, 
fase do ciclo menstrual, atividade sexual e uso de antibióticos ou contraceptivos hormonais. 
Composição da Flora Vaginal Normal 
Os principais micro-organismos presentes na flora vaginal incluem: 
1. Lactobacilos (predominantes) 
o Lactobacillus crispatus, L. iners, L. gasseri e L. jensenii são as espécies mais comuns. 
o Produzem ácido lático, que mantém o pH vaginal entre 3,8 e 4,5, criando um ambiente hostil para patógenos. 
o Sintetizam peróxido de hidrogênio (H₂O₂) e bacteriocinas, substâncias antimicrobianas que inibem o 
crescimento de bactérias patogênicas. 
2. Bactérias comensais facultativas e anaeróbias 
o Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp. (presentes em menor quantidade, mas podem 
aumentar em casos de vaginose bacteriana). 
o Streptococcus spp., Staphylococcus spp. e Corynebacterium spp., que fazem parte da microbiota, mas podem 
se tornar oportunistas. 
3. Fungos (presença transitória) 
o Candida spp., principalmente Candida albicans, pode estar presente sem causar sintomas, mas prolifera em 
condições favoráveis (uso de antibióticos, gravidez, imunossupressão), levando à candidíase. 
 Ana Carolina Novak – TXXXIII 
 
Raciocínio Clínico III – GO 
Importância da Flora Vaginal Normal 
1. Proteção contra infecções 
o O ambiente ácido inibe a colonização por patógenos como Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia 
trachomatis e Trichomonas vaginalis. 
o A competição por nutrientes e espaço impede o crescimento excessivo de microrganismos patogênicos. 
2. Manutenção da homeostase vaginal 
o Regula a resposta imunológica local, prevenindo inflamações e infecções recorrentes. 
o Mantém um equilíbrio saudável entre micro-organismos benéficos e oportunistas. 
3. Papel na saúde reprodutiva 
o Um microbioma vaginal equilibrado é essencial para a fertilidade, reduzindo inflamações que poderiam 
interferir na implantação do embrião. 
o Durante a gravidez, previne infecções ascendentes que poderiam levar a complicações como parto prematuro. 
A alteração dessa flora (disbiose vaginal) pode levar a vaginose bacteriana, candidíase e infecções do trato urinário, reforçando 
a importância de hábitos que preservem o equilíbrio vaginal, como evitar duchas vaginais frequentes e o uso indiscriminado 
de antibióticos. 
03) Em relação às vulvovaginites (vaginose, candidíase e tricomoníase): 
• Quais são os principais agentes etiológicos? 
Candida albicans é o agente etiológico da candidíase vulvovaginal – CVV em 80% a 92% dos casos, podendo o restante ser 
devido às espécies não albicans (glabrata, tropicalis, krusei, parapsilosis) e Saccharomyces cerevisae. 
A vaginose bacteriana está associada à perda de lactobacilos e ao crescimento de inúmeras bactérias, bacilos e cocos Gram-
negativos anaeróbicos, com predomínio de Gardnerella vaginalis, seguida de Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., Mobiluncus 
curtesii, Mobinculus mulieris, Bacteroides spp., Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Streptococcus 
agalactie (grupo B). 
Vulvovaginite menos frequente nos dias atuais, a tricomoníase é causada por um 
protozoário flagelado unicelular, o Trichomonas vaginalis, e parasita com mais frequência 
a genitália feminina que a masculina. 
• Qual é o quadro clínico característico, com as particularidades de acordo 
com o agente envolvido? (queixas, fatores de risco, achados no exame 
físico) 
Candidíase: Clinicamente, a paciente pode referir os seguintes sinais e sintomas diante de uma CVV clássica: prurido, ardência, 
corrimento geralmente grumoso, sem odor, dispareunia de introito vaginal e disúria externa. Os sinais característicos são 
 Ana Carolina Novak – TXXXIII 
 
Raciocínio Clínico III – GO 
eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas de cor branca aderidas à parede vaginal, edema vulvar, 
escoriações e lesões satélites, por vezes pustulosas pelo ato de coçar. 
Vaginose: Sem lactobacilos, o pH aumenta e a Gardnerella vaginalis produz aminoácidos, os quais são quebrados pelas 
bactérias anaeróbicas da VB em aminas voláteis (putrescina e cadaverina), levando ao odor desagradável, particularmente 
após o coito e a menstruação (que alcalinizam o conteúdo vaginal), o que constitui a principal queixa 
da paciente. 
Tricomoníase: Seus sinais e sintomas característicos consistem em corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado, por vezes 
acinzentado, bolhoso e espumoso, acompanhado de odor fétido (na maioria dos casos, lembrando peixe) e prurido eventual, 
que pode constituir reação alérgica à afecção. Em caso de inflamação intensa, o corrimento aumenta e pode haver 
sinusiorragia e dispareunia. Também podem ocorrer edema vulvar e sintomas urinários, como disúria. 
• Como fazemos o diagnóstico? 
o Que exames podem ser realizados no consultório para nos auxiliar no diagnóstico? 
o Que outros exames podem ser solicitados? 
Candidíase: A CVV classifica-se em CVV não complicada e CVV complicada. É considerada não complicada quando presentes 
todos os critérios a seguir: sintomas leves/moderados, frequência esporádica, agente etiológico C. albicans e ausência de 
comorbidades. Por outro lado, considera-se CVV complicada quando presente pelo menos um dos seguintes critérios: 
sintomas intensos, frequência recorrente (CVVR), agente etiológico não albicans (glabrata, kruzei), presença de comorbidades 
(diabetes, HIV) ou gestação. 
Para a citologia a fresco, utiliza-se soro fisiológico e hidróxido de potássio a 10%, a fim de visibilizar a presença de hifas e/ou 
esporos dos fungos. Além disso, a CVV está associada a pH normal vaginal (4,5; 
› Presença de clue cells (células guia) no exame de lâmina a fresco; 
› Teste de Whiff positivo (odor fétido das aminas com adição de hidróxido de potássio a 10%). 
 Ana Carolina Novak – TXXXIII 
 
Raciocínio Clínico III – GO 
O padrão-ouro é a coloração por Gram do fluido vaginal. Quantifica-se o número de bactérias e lactobacilos patogênicos, 
resultando em um escore que determina se há infecção. Omais comumente utilizado é o sistema de Nugent, conforme o 
Quadro 30. 
O critério que caracteriza a VB, somada a pontuação de todos os agentes, é um escore de 7 ou mais; um escore de 4 a 6 é 
intermediário e de 0 a 3 é normal. doença é mais comum em homens (2:1) e em indivíduos entre 10 e 40 anos de idade. Seu 
diagnóstico só é possível por meio de biópsia renal, pela demonstração de depósitos difusos de IgA em glomérulos e mesângio, 
por imunofluorescência ou imunoperoxidase. 
 
Tricomoníase: No exame especular, percebem-se microulcerações que dão ao colo uterino um aspecto de morango ou 
framboesa (teste de Schiller “onçoide” ou “tigroide”). A transudação inflamatória das paredes vaginais eleva o pH para 6,7 a 
7,5 e, nesse meio alcalino, pode surgir variada flora bacteriana patogênica, inclusive anaeróbica; por conseguinte, se estabelece 
a vaginose bacteriana associada, que libera as aminas de odor fétido, além de provocar bolhas no corrimento vaginal purulento. 
O diagnóstico laboratorial microbiológico mais comum é o exame a fresco, mediante gota do conteúdo vaginal e soro 
fisiológico, com observação do parasita ao microscópio. Habitualmente, visualiza-se o movimento do protozoário, que é 
flagelado, e um grande número de leucócitos. O pH quase sempre é maior que 5,0. Na maioria dos casos, o teste das aminas 
é positivo. À bacterioscopia com coloração pelo método de Gram, observa-se o parasita Gram-negativo, de morfologia 
característica. A cultura pode ser requisitada nos casos de difícil diagnóstico. Os meios de cultura são vários e incluem o 
de Diamond, Trichosel e In Pouch TV. 
 
 Ana Carolina Novak – TXXXIII 
 
Raciocínio Clínico III – GO 
• Como tratamos? 
Candidíase: 
Vaginose: 
 Ana Carolina Novak – TXXXIII 
 
Raciocínio Clínico III – GO 
Tricomoníase: 
• Quais são as principais complicações? 
Candidíase: 
Vaginose: A VB aumenta o risco de aquisição de IST (incluindo o HIV), e pode trazer complicações às cirurgias ginecológicas 
e à gravidez (estando associada a ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pós-
cesárea). Quando presente nos procedimentos invasivos, como curetagem uterina, biopsia de endométrio e inserção de 
dispositivo intrauterino – DIU, a VB aumenta o risco de doença inflamatória pélvica – DIP. 
Tricomoníase: Não há complicações sérias na mulher na grande maioria dos casos, mas a tricomoníase pode propiciar a 
transmissão de outros agentes infecciosos agressivos, facilitar DIP, VB e, na gestação, quando não tratada, pode evoluir para 
rotura prematura das membranas. 
• Que orientações devemos dar em relação ao tratamento? 
› Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, devido à interação de 
derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas e gosto “metálico” na boca). 
› Durante o tratamento, devem-se suspender as relações sexuais. 
› Manter o tratamento durante a menstruação. 
› O tratamento da(s) parceria(s) sexual(is), quando indicado, deve ser realizado de forma preferencialmente presencial, com 
a devida orientação, solicitação de exames de outras IST (sífilis, HIV, hepatites B e C) e identificação, captação e tratamento 
de outras parcerias sexuais, buscando a cadeia de transmissão. 
• Como orientamos nossas pacientes em relação à prevenção desses quadros? 
1. Higiene Íntima Adequada 
 Lavar a região íntima com sabonete neutro ou íntimo (evitar produtos perfumados ou antibacterianos que alteram o pH 
vaginal). 
 Ana Carolina Novak – TXXXIII 
 
Raciocínio Clínico III – GO 
 Evitar duchas vaginais (desregulam a flora vaginal e favorecem infecções). 
 Secar bem a região íntima após o banho, pois umidade favorece o crescimento de fungos como Candida. 
2. Uso de Roupas Apropriadas 
 Preferir roupas íntimas de algodão, que permitem a ventilação. 
 Evitar roupas justas e sintéticas (aumentam calor e umidade, predispondo infecções). 
3. Hábitos Sexuais Seguros 
 Uso de preservativo (reduz o risco de tricomoníase e outras ISTs). 
 Evitar múltiplos parceiros ou ter diálogo sobre infecções com o parceiro(a). 
 Urinar após a relação sexual ajuda a reduzir infecções urinárias associadas. 
4. Alimentação e Saúde Geral 
 Manter uma alimentação equilibrada (probióticos como iogurtes naturais ajudam a manter a flora vaginal saudável). 
 Evitar excesso de açúcar (pode favorecer o crescimento da Candida). 
 Hidratação adequada para manter a mucosa vaginal saudável. 
5. Cuidados com o Uso de Medicamentos 
 Evitar antibióticos sem prescrição, pois alteram a microbiota vaginal e favorecem a candidíase. 
 Se precisar de antibióticos, considerar o uso de probióticos vaginais ou orais para minimizar os efeitos sobre a flora 
vaginal. 
6. Monitoramento e Atendimento Médico 
 Procurar um ginecologista ao primeiro sinal de alteração (corrimento anormal, coceira, dor). 
 Realizar exames ginecológicos periódicos, especialmente se houver histórico de infecções vaginais recorrentes.