Corrimento e Nódulos Mamários

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CORRIMENTO VAGINAL 
O corrimento vaginal é uma queixa comum, que ocorre 
principalmente na idade reprodutiva. É uma queixa frequente 
durante a consulta ginecológica e tem como causas principais a 
candidíase e a tricomoníase, responsáveis, em conjunto, por 90% 
das secreções vaginais anormais. 
❖ A candidíase acomete aproximadamente 3/4 das mulheres 
adultas em algum período da vida e cerca de metade delas 
terão dois ou mais episódios. 
A vaginose bacteriana é a desordem mais frequente do trato genital 
inferior, entre mulheres em idade reprodutiva (grávidas e não 
grávidas) e a causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor 
fétido. 
❖ São afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, 
cujos agentes etiológicos mais frequentes são fungos, 
principalmente Candida albicans; bactérias anaeróbicas, em 
especial Gardnerella vaginalis; e o protozoário Trichomonas 
vaginalis. 
Fisiologicamente, a região da vulva e da vagina apresenta 
quantidade variável de secreção em mulheres em idade reprodutiva, 
que se origina das glândulas regionais, do muco cervical e 
endometrial, bem como do transudato vaginal. 
O corrimento vaginal patológico é manifestação usual das 
vulvovaginites, e é caracterizado pela quantidade excessiva, com 
alterações das suas características fisiológicas, causando 
desconforto e sendo determinado por diferentes agentes 
etiológicos. 
CORRIMENTO VAG INAL FISIOLÓGICO 
Em mulheres em idade reprodutiva, o corrimento vaginal normal 
consiste em: 
❖ 1-4 mL de fluído (por 24hs). 
❖ É branco/transparente, grosso/fino, na maioria das vezes 
inodoro. 
❖ pH entre 3,5-4,5. 
O corrimento fisiológico pode tornar-se mais perceptível: 
❖ No meio do ciclo menstrual, próximo ao momento da ovulação; 
❖ Durante a gravidez; 
❖ Uso de anticoncepcionais estrogênios e progestágenos; 
❖ Dieta, atividade sexual, medicação e estresse também podem 
afetar o volume e o caráter do corrimento vaginal normal. 
INFECÇÕES DO TRATO REPRODUTIVO (IRT) 
São divididas em: 
❖ Infecções endógenas -> candidíase vulvovaginal e vaginose. 
 
❖ Infecções iatrogênicas -> infecções pós-aborto, pós-parto. 
❖ IST -> tricomoníase, infecção por C. trachomatis e N. 
gonorrhoeae. 
A investigação da história clínica deve ser minuciosa, abrangendo 
informações sobre: 
❖ Comportamentos e práticas sexuais; 
❖ Data da última menstruação; 
❖ Práticas de higiene vaginal e uso de medicamentos tópicos ou 
sistêmicos; 
❖ Outros possíveis agentes irritantes locais. 
A infecção vaginal pode ser caracterizada por corrimento e/ou 
prurido e/ou alteração de odor, daí necessidade de indagar sobre: 
❖ Consistência; 
❖ Cor; 
❖ Alterações no odor do corrimento; 
❖ Presença de prurido e/ou irritação local. 
EXAME GINECOLÓGICO 
Examinar a genitália externa e a região anal -> separar os lábios 
vaginais para visualizar o introito vaginal integralmente. Introduzir 
o espéculo para examinar a vagina, suas paredes, o fundo de saco e 
o colo uterino. 
Deve-se realizar o teste de pH vaginal -> coloca-se por 1min a fita 
de papel indicador na parede vaginal lateral (evitar tocar o colo). 
Deve-se colher material para o teste de Whiff (teste das aminas ou 
do “cheiro”) -> em uma lâmina ou chumaço de gaze, acrescentar 
uma gota de KOH 10% sobre o conteúdo vaginal coletado; o teste 
será positivo se apresentar cheiro de peixe podre), e para a 
realização da bacterioscopia, quando disponível. 
Havendo possibilidade de realização no local, coletar material 
endocervical para cultura de N. gonorrhoeae em meio de transporte 
e pesquisa de C. trachomatis e N. gonorrhoeae por biologia 
molecular. 
❖ A amostra para biologia molecular pode ser substituída pela 
urina de 1º jato (armazenada na bexiga no mínimo por 4 
horas), seguindo as orientações da coleta e armazenamento, 
conforme o meio a ser utilizado. 
! O exame preventivo de câncer de colo do útero (colpocitologia 
oncótica) e a colposcopia não devem ser realizados com o intuito 
de diagnosticar vulvovaginite, vaginose e cervicite. Quando 
indicados (ex.: para rastreio de neoplasia intraepitelial cervical), 
devem preferencialmente ser realizados após o tratamento das ITR. 
CANDIDÍASE VAGINAL (CVV) 
Agente Etiológico: Candida Albicans (80-92% dos casos). Dos 10-
20% dos casos por outras espécies não albicans (C. Glabrata, C. 
tropicalis, C. Krusei). 
HAM - CORRIMENTO VAGINAL E NÓDULOS MAMÁRIOS 
FATORES PREDISPONENTES 
❖ Gravidez; 
❖ Obesidade; 
❖ Diabetes mellitus (descompensado); 
❖ Uso de medicamentos como: corticoides, antibióticos e 
contraceptivos orais; 
❖ Uso de imunossupressores ou quimio/radioterapia; 
❖ Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência); 
❖ Hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade e o 
calor local; 
❖ Contato com substâncias alergênicas e/ou irritantes (ex.: 
talcos, perfumes, sabonetes ou desodorantes íntimos); 
❖ Infecção pelo HIV. 
! Estima-se que 75% das mulheres terão um episódio de CVV na 
vida. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
CVV recorrente -> é definida quando a paciente reporta 4 ou mais 
episódios sintomáticos de CVV em 1 ano. 
QUADRO CLÍNICO 
A secreção vaginal na candidíase apresenta aspecto caseoso ou em 
placas aderentes à mucosa vaginal. Além do corrimento, as 
pacientes podem apresentar sinais e sintomas leves a intensos, 
como: 
❖ Prurido; 
❖ Ardência; 
❖ Dispareunia; 
❖ Disúria externa; 
❖ Edema; 
❖ Eritema; 
❖ Fissuras; 
❖ Maceração; 
❖ Escoriações; 
❖ Colo uterino de cor branca. 
DIAGNÓSTICO 
❖ Clínico -> sinais e sintomas clássicos. 
❖ Citologia a fresco -> utiliza-se soro fisiológico e hidróxido de 
potássio a 10%, afim de visibilizar a presença de hifas e/ou 
esporos dos fungos. 
❖ pH vaginal normal (<4,5). 
❖ Cultura vaginal específica em meios de Sabauraud, Nickerson 
ou Microstix -> cândida (no casos de forte suspeita e citologia 
em fresco negativa). 
 
TRATAMENTO 
 
 
VAGINOSE BACTERIANA (VB) 
É a desordem mais frequente do trato genital inferior entre 
mulheres em idade reprodutiva (gestantes ou não) e a causa mais 
prevalente de corrimento vaginal com odor fétido. 
Está associada à perda de lactobacilos e ao crescimento de 
inúmeras bactérias, bacilos e cocos Gram-negativos anaeróbicos, 
com predomínio de Gardnerella vaginalis. 
! Emprega-se o termo vaginose (em vez de vaginite) devido à 
discreta resposta inflamatória com ausência marcante de 
leucócitos. 
QUADRO CLÍNICO 
O achado comum é um corrimento vaginal delgado, homogêneo e 
geralmente de cor branca, acinzentada ou amarelo-esverdeada 
principalmente após o coito e pós período menstrual, aderente às 
paredes vaginais. 
Corrimento intenso e desagradável, como "odor a peixe poder". 
Prurido e outros sinais de inflamação e irritação podem ocorrer em 
cerca de 15% das mulheres, menos frequente que nas outras 
etiologias. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é realizado pelos “Critérios de Amsel” ou pela 
microscopia com a coloração de Gram, considerada o padrão ouro. 
A vaginose bacteriana é diagnosticada quando há 3 dos 4 critérios 
de Amsel (acurácia > 90%) ou apenas os 2 últimos: 
❖ Corrimento -> abundante, homogêneo, branco-acinzentado, 
cremoso, pouco, bolhoso, aderente à vagina. 
❖ Microscopia (Bacterioscopia) -> células-chave (células 
indicadoras ou “clue-cells”) é o Sinal de Gardner. Positivo 
quando houver “clue-cells” em mais de 20% das células 
epiteliais, e ausência de lactobacilos à microscopia. 
❖ pH vaginal >4,5 -> determinando com papel de pH no fluido 
vaginal. 
❖ Teste das aminas (“Teste do cheiro”) -> positivo quando 
houver odor fétido antes ou após a adição de hidróxido de 
potássio (“Whiff-test” positivo). 
TRATAMENTO 
 
 
TRICOMONÍASE VAGINAL 
É causada pelo protozoário flagelado Trichomonas vaginalis que 
coloniza a vagina, as mucosas glandulares e a uretra. A via primária 
de transmissão é o contato sexual, sendo considerada uma IST. 
❖ Período de incubação-> 4-20 dias após a exposição ao 
protozoário. 
QUADRO CLÍNICO 
❖ A secreção vaginal na tricomoníase apresenta aspecto delgado 
ou espumoso, de coloração amarelo-esverdeada ou 
acinzentada e de odor fétido. 
❖ Há queixa de irritação e desconforto vulvar. 
❖ Ao exame físico, o colo uterino apresenta-se com aspecto de 
morango ou framboesa. 
 
DIAGNÓSTICO 
❖ Exame a fresco -> é o exame microbiológico mais comum 
(mediante gota do conteúdo vaginal e soro fisiológico, com 
observação do parasita ao microscópio). Habitualmente, 
visualiza-se o movimento do protozoário, que é flagelado, e 
um grande número de leucócitos. 
❖ pH quase sempre é >5,0. 
❖ Teste das aminas -> é positivo na maioria dos casos. 
❖ Bacterioscopia com coloração pelo método de Gram -> 
observa-se o parasita Gram-negativo, de morfologia 
característica. 
❖ Cultura -> pode ser requisitada nos casos de difícil diagnóstico. 
Os meios de cultura são vários e incluem o de Diamond, 
Trichosel e In Pouch TV. 
TRATAMENTO 
 
❖ Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a 
ingestão de álcool (efeito antabuse, devido à interação de 
derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por mal-
estar, náuseas, tonturas e gosto “metálico” na boca). 
❖ Durante o tratamento, devem-se suspender as relações 
sexuais. 
❖ Manter o tratamento durante a menstruação. 
❖ O tratamento da(s) parceria(s) sexual(is), quando indicado, 
deve ser realizado de forma preferencialmente presencial, 
com a devida orientação, solicitação de exames de outras IST 
(sífilis, HIV, hepatites B e C) e identificação, captação e 
tratamento de outras parcerias sexuais, buscando a cadeia de 
transmissão. 
 
 
NÓDULOS MAMÁRIOS 
ANATOMIA DAS MAMAS 
A glândula mamária se localiza na parede anterior do tórax. Possui 
tamanho médio de 10-12cm de diâmetro. Sua espessura central é 
de 5-7cm. 
Os limites da mama variam em função do seu tamanho e da sua 
forma: 
❖ Superior: 2° ou 3° costela. 
❖ Inferior: 6°ou 7° costela. 
❖ Medial: borda do osso esterno. 
❖ Lateral: linha axilar média ou borda anterior do músculo grande 
dorsal. 
A mama se divide em: 
❖ Quadrante superior externo ou lateral (QSE ou QSL). 
❖ Quadrante inferior externo ou lateral (QIE ou QIL). 
❖ Quadrante superior interno ou medial (QSI ou QSM). 
❖ Quadrante inferior interno ou medial (QII ou QIM). 
Nódulos mamários -> é toda tumoração presente na glândula 
mamária, podendo apresentar conteúdo cístico ou sólido. São 
lesões que podem ser delimitados em três dimensões (largura, 
comprimento e profundidade). O seu achado é em geral 
assimétrico, quando em comparação com a outra mama. 
❖ Trata-se da queixa mamária mais comum nos consultórios de 
ginecologia e mastologia. Felizmente, nem sempre a presença 
de um nódulo é sinal de malignidade. Em aproximadamente 
80% dos casos, os nódulos palpáveis são de origem benigna. 
 
DIAGNÓSTICO 
ANAMNESE 
É de grande valia no diagnóstico do nódulo de mama. 
A idade (avaliação da incidência dos nódulos conforme a faixa 
etária), status hormonal, fatores associados (dor, alteração 
cutânea, linfadenomegalia axilar ou supraclavicular) e utilização de 
medicamentos (anticoncepcionais, terapia hormonal), devem 
constar na história clínica. 
Deve-se investigar a data da percepção, velocidade de crescimento, 
localização, consistência, relação com traumatismos ou com ciclo 
menstrual. 
Ainda dentro da anamnese, o médico devera identificar fatores de 
risco para o desenvolvimento de câncer de mama, pois estas 
pacientes necessitarão de propedêutica mais invasiva. 
❖ 80% das mulheres diagnosticadas com câncer de mama 
apresentam poucos ou nenhum fator de risco. 
EXAME FÍSICO 
INSPEÇÃO 
Exige a total exposição do tórax, porém, mais adiante cubra uma 
das mamas enquanto palpa a outra. As mamas e os mamilos devem 
ser inspecionados com a paciente em posição sentada com os 
braços ao lado do corpo. 
 
Deve-se ser feita com a paciente em 4 posições: 
❖ Com os braços ao lado do corpo (inspeção estática -> observe 
o aspecto da pele, como coloração e pigmentação, 
espessamento, simetria e tamanho das mamas, contorno, 
formato). 
❖ Com os braços sobre a cabeça. 
❖ Com as mãos apoiadas firmemente nos quadris. 
❖ Com o tronco inclinado para frente. 
 
PALPAÇÃO 
Não existe uma regra quanto à ordem de palpação da mama. Evite 
palpar com as pontas dos dedos (técnica de Bloodgood), use a 
região palmar dos dedos (técnica de Velpeaux). 
Realiza-se a palpação das mamas com a paciente em decúbito 
dorsal com as mãos apoiadas atrás da cabeça e os braços bem 
abertos. A palpação deve ser feita delicadamente, partindo da 
região subareolar e estendendo-se até as regiões paraesternais, 
infraclaviculares e axilares. 
No primeiro momento, a palpação deve ser executada com leve 
pressão, a fim de permitir detecção de nódulos superficiais e, em 
seguida, com mais vigor, procurando nódulos profundos. 
 
Deve palpar também os linfonodos, os quais são melhor 
examinados com a paciente sentada para a frente do examinador. 
Com a mão espalmada (mão direita examina o lado esquerdo do 
paciente e vice-versa), faz-se a palpação deslizante do oco axilar e 
de suas proximidades. 
 
As fossas supra e infraclaviculares e as axilas são palpadas com as 
pontas dos dedos. Linfonodos palpáveis, móveis e fibroelástico não 
representam sinal de suspeição. Linfonodos axilares aumentados, 
duros, fixos e coalescentes são indicativos de metástase de 
carcinoma de mama, linfomas ou outras neoplasias malignas. 
EXPRESSÃO PAPILAR 
Terminada palpação, faz-se uma delicada pressão no nível da aréola 
e da papila, identificando características da secreção como 
coloração, se ocorre por ducto único ou múltiplo, se é espontânea 
ou provocada. Essa pesquisa pode auxiliar na identificação do ducto 
comprometido. 
 
 
As principais causas de alteração palpatória são: 
Fibroadenoma -> são as lesões benignas mais frequentes. Estima-se 
que apareçam em até 30% das mulheres, geralmente no período da 
puberdade. São tumores firmes, elásticos, apresentando bordas 
regulares e lisas. Possuem crescimento lento e atingem em média 2 
a 3 cm. Apresentam bilateralidade em 10% das vezes e são múltiplos 
em 10-15% dos casos. 
Não apresentam alteração cutânea e linfadenomegalia reacional. 
Podem alterar o tamanho conforme a fase do ciclo menstrual, 
geralmente aumentam na gestação e amamentação, e involuem na 
menopausa. 
Tumor phyllodes -> possuem as características clínicas do 
fibroadenoma, porém as dimensões são superiores e apresentam 
crescimento rápido. São lesões raras (0,5% dos casos) e ocorrem 
geralmente após os 35 anos. 
Fibroadenoma juvenil -> mesmo quadro clínico do tumor phyllodes, 
porém acometem a mulher logo após a menarca. 
Cistos -> apresentam-se como nódulos amolecidos, de bordas lisas 
e bem definidas. Podem ser divididos em cistos simples (apenas 
conteúdo líquido) ou complexos (presença de componente sólido 
no interior). Provocam dor quando crescem repentinamente. 
Neoplasias malignas -> são bastante raras em mulheres abaixo dos 
30 anos e a incidência aumenta proporcionalmente à idade. No 
exame físico encontra-se nódulo endurecido, com limites 
indefinidos e aderido a estruturas adjacentes. Podem se encontrar 
fatores associados: alteração cutânea, fluxo papilar suspeito, 
linfadenomegalia axilar e supraclavicular. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
A propedêutica mamária frente à descoberta de um nódulo de 
mama se baseia em 3 pilares: 
❖ Exame clínico. 
❖ Exame radiológico (US mamária; mamografia e RM). 
❖ Cito/anatomopatológico (biópsia -> PAAF e biópsia cirúrgica 
incisional ou excisional). 
 
Principais indicações da ULTRASSONOGRAFIA: 
❖ Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística. 
❖ Alterações no exame físico (lesão palpável), no caso de 
mamografia negativa ou inconclusiva. 
❖ Na jovem com lesão palpável. 
❖ Nasalterações do exame clinico no ciclo grávido-puerperal. 
❖ Na doença inflamatória e abscesso. 
❖ No diagnóstico de coleções. 
 
 
 
MAMOGRAFIA 
 
 
TRATAMENTO DAS PRINCIPAIS NODULAÇÕES BEN IGNAS 
CISTOS 
Cistos simples não palpáveis, diagnosticados apenas em 
ultrassonografia, não devem ser abordados ou acompanhados e a 
paciente deve ser tranquilizada. Nos cistos palpáveis, a punção com 
agulha fina, além de ser diagnóstica, torna-se terapêutica. 
A citologia tem pouca validade, porém pode ser solicitada em casos 
duvidosos sobre a presença de hemácias. O controle deve ser feito 
em 6 meses. 
A exérese cirúrgica está indicada em casos de conteúdo hemático 
ou cistos com conteúdo sólido. Os cistos com conteúdo espesso, 
septos finos ou microcistos agrupados tem pouco risco de 
malignidade e podem ser acompanhados clinicamente. 
NÓDULOS BENIGNOS 
Todos os nódulos com imagem suspeita devem ser submetidos à 
biópsia percutânea, independentemente da idade. A necessidade 
de cirurgia deve ser determinada de acordo com o resultado da 
biópsia. 
As pacientes com fibroadenomas não necessitam obrigatoriamente 
de cirurgia. Nestes casos, esta indicação depende do desejo da 
paciente e normalmente está indicada em lesões que causem 
deformidade. 
O procedimento cirúrgico deve visar somente a enucleação da 
lesão, sem necessidade de margens. Já os tumores phyllodes e os 
fibroadenomas juvenis devem ser excisados. Existe controvérsia 
sobre a necessidade de margem no primeiro caso, porém as 
revisões mais recentes advogam que isto não é necessário.