4. Infarto e isquemia no Eletrocardiograma

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Gabriella Comerlatto – T3
• Supra ST: emergência médica. Alteração importante e que devemos diagnosticar. Isquemia e infarto
• Não esperar exame de Troponina, mandar para hemodinâmica
Isquemia
• É a diminuição do aporte de oxigênio. Pode acontecer em vários lugares. Obstrução da passagem de oxigênio, o músculo começa a ter efeitos da perda da oxigenação
• Perde a capacidade de funcionar
• Dor
• Diminuição do aporte de oxigênio com reversão
Infarto
• É a morte celular. A isquemia já causou lesão no músculo cardíaco com morte de miócitos. Síndrome clínica.
• Laudos de ECG, ritmo sinusal com supra de segmento ST
· Tríade clássica do infarto: 
Clínica (dor torácica)+ alteração do ECG ou alteração de exame de imagem + elevação de troponina
• Durante um infarto agudo do miocárdio, o ECG evolui por três estágios: 
1. a onda T se torna apiculada seguida por uma inversão 
2. o segmento ST se eleva 
3. novas ondas Q aparecem 
• Embora o ECG geralmente evolua por esses três estágios durante um infarto agudo, qualquer uma dessas alterações pode estar presente sem qualquer uma das outras
• Além disso, muitos infartos do miocárdio não geram ondas Q 
• Aprenda a reconhecer cada uma dessas três alterações, mantenha a sua suspeita de infarto do miocárdio elevada e você quase nunca estará errado
	Onda T
• Com a instalação do infarto, as ondas T se tornam altas e estreitas, esse fenômeno é chamado de apiculação
• Essas ondas T apiculadas frequentemente são chamadas de ondas T hiperagudas
• Logo após, geralmente algumas horas depois, as ondas T se invertem.
A B
• Essas alterações na onda T refletem isquemia miocárdica, a falta de fluxo sanguíneo adequado para o miocárdio
• A inversão da onda T, por si, é indicativa apenas de isquemia e não é diagnóstica de infarto do miocárdio
(A) Apiculação da onda T em um paciente na vigência de um infarto agudo
(B) A mesma derivação, no mesmo paciente, duas horas após, mostra inversão da onda T
* Uma característica diagnóstica útil é que as ondas T do infarto do miocárdio são invertidas simetricamente, ao passo que, na maioria das outras circunstâncias, elas são assimétricas, com uma inclinação suave para baixo e ascensão rápida
	Segmento ST
• A elevação do segmento ST é a segunda alteração que ocorre agudamente na evolução de um infarto
• A elevação do segmento ST significa lesão miocárdica
• A lesão provavelmente reflete um grau de dano celular além da simples isquemia, mas ela também é potencialmente reversível e, em alguns casos, os segmentos ST podem retornar rapidamente ao normal
• Na maioria dos casos, contudo, a elevação do segmento ST é um sinal confiável de que um infarto verdadeiro ocorreu e que o quadro eletrocardiográfico completo de um infarto irá evoluir, a não ser que haja uma intervenção terapêutica 
• Mesmo diante de um infarto verdadeiro, os segmentos ST geralmente retornam à linha de base dentro de algumas horas
• A elevação persistente do segmento ST com frequência indica a formação de um aneurisma ventricular, um enfraquecimento e abaulamento da parede ventricular 
• O ponto J, ou ponto de junção, é o local onde o segmento ST se desliga do complexo QRS.
• A elevação do ponto J é muito comum em indivíduos jovens, saudáveis. O segmento ST geralmente retorna à linha de base com o exercício
• Como a elevação do segmento ST da lesão miocárdica pode ser diferenciada da elevação do ponto J? Na doença miocárdica, o segmento ST tem uma configuração distinta. Ele é arqueado para cima e tende a se mesclar de forma imperceptível com a onda T. Na elevação do ponto J, a onda T mantém o seu formato de onda independente
	Ondas Q
• O aparecimento de novas ondas Q indica que ocorreu morte celular miocárdica irreversível
• A presença de ondas Q é diagnóstica de infarto do miocárdio
• Ondas Q geralmente aparecem dentro de algumas horas do início do infarto, mas, em alguns pacientes, elas podem levar vários dias para aparecer
• Em geral, o segmento ST já retornou à linha de base quando as ondas Q aparecem
• As ondas Q tendem a persistir por toda a vida do paciente
	Evolução com Supra
• Coronária fechou 100%. Coronária não recebe nenhum oxigênio e começa a morrer
Coronária fechou, isquemia, alteração em sódio e potássio (alteração na função da célula)
• As alterações são sempre evolutivas
• Se tiver dúvida, repetir os eletros
1. Elevação da onda T (pontiaguda) e perde assimetria. Imagem abaixo.
Se dúvida, esperar 10 minutos e realizar ECG novamente. 
2. À medida da evolução vamos ter… Supra de segmento ST. Ainda com onda T na mesma polaridade do segmento QRS.
3. Linha de base, junção do QRS com segmento ST (aqui olhamos se está superado ou não)
• Nunca esquecer que o ECG pode ser normal em até 30% dos IAM
Fase subaguda: Imagem abaixo teremos o supradesnivelamento ao ST. Ainda há maneira de reverter a perda muscular
Fase crônica (cicatricial): sem supradesnivelamento de segmento ST, volta a linha de base. 
• Na corrente de lesão (IAM com supra) ocorre um encurtamento da repolarização
• O vetor resultante “vai em direção à lesão” pois a área saudável ainda está negativa enquanto a área afetada já se positivou. 
• Na isquemia, o vetor resultante “foge da lesão” pois ocorre um prolongamento da repolarização. Assim, a área isquêmica permanece negativa enquanto a região saudável já está positiva
ONDA Q PATOLÓGICA
• A onda Q patológica surge quando existe fibrose do músculo, vira uma zona inativa, sem gerar vetor 
• A onda Q vai ser sempre NEGATIVA
• Para onda Q patológica, tem que ser 1/3 maior que o QRS
Diagnóstico diferencial
A: síndrome isquêmica com supra
B: Onda R inicial, supra (3 mm) com onda T assimétrica, com polaridade mantida.
C: Supradesnivelamento.
D: Onda T com parte superior simétrica.
Critérios
• Repetir Eletro para ter certeza se tem supradesnivelamento. Devemos comparar. 
• Olhar segmento ST e ver se apresenta alterações
A) Supradesnivelamento de ST e onda T positiva. Temos início de formação de onda Q patológica
B) Onda R inicial, suspeita de supra.
C) Supradesnivelamento visível
D) Onda R e Onda T com a parte anterior simétrica
• ST côncava: sorrindo: Benigno, repetir ECG
• ST concavidade para baixo, mau prognóstico
	Pericardite aguda
Padrão típico
• Na imagem abaixo temos supradesnivelamento em D2, D3 e aVF (paredes inferiores)
• Supra: elevação de segmento ST com concavidade virada
Diagnóstico diferencial
• Dor torácica + outra alteração do ECG, podemos pensar em diagnósticos diferenciais
• Principal é Pericardite
• Pericárdio parietal e visceral inflamam e liberam substâncias inflamatórias que fazem uma alteração da passagem do sinal para o eletrodo do eletrocardiograma
• Vamos ter outro fator atrapalhando a transmissão para o ECG
• Processo inflamatório em volta do músculo. Envolve todo o pericárdio
• Dor torácica, com quadro gripal prévio, pacientes mais jovens e dor contínua
• Vários supras em várias derivações
• Supra sem identificar a parede + quadro clínico típico de pericardite
• Devemos repetir os ECG se tiver dúvida. Não tem Onda Q
• Gera várias alterações na leitura do ECG, com o seguinte perf:
• Supradesnivelamento difuso do ST, e menos comum o infradesnivelamento do PR
Em suas fases, a T se inverte e depois volta ao normal
Hipotermia: concavidade para cima
• Bradicárdico. Haverá alteração no nível de consciência, diminuição da temperatura
• Compatíveis com quadro clínico do paciente
Onda J de Osborne
• Bradicardia sinusal
• Se duvida, repetir ECG
• Aquecer paciente e repetir ECG.
• Podemos ter supra de ST, concavidade para cima
Repolarização precoce
• Comum
• Geralmente jovens, supra com concavidade para cima em várias derivações
• Normalmente não significa nada
• Faz supra de segmento ST, em parede anterior
• Para fazer o diagnóstico diferencial, devemos repetir o ECG
Infarto e paredes 
• Infarto de VD = Choque cardiogênico por deficiência de pré carga
• Contra Indicado usar Nitrato
Infarto anterior: supra e formação onda Q
Infarto anterior extenso: V1 a aVL
Infarto inferior
Sinal De Winter: oclusão D.A· Onda T simétrica e hiperaguda.
· Sinal de DeWinter: infra-ST com T apiculada invertida. Oclusão de DA.
Shark Fin Oclusão DA proximal ou TCE
• Emergência absoluta
• Quase todo o músculo está em risco
• Deve ir a hemodinâmica ou fazer trombolíticos
• Ocorre quando o paciente tem um território grande acometido e geralmente quase todo o músculo cardíaco está em risco
• Prognóstico ruim
Wellens: oclusão iminente D.A
• Dor torácica com padrão Plus de parede interior. Tratamos como supra de ST. A DA não está totalmente ocluída. Geralmente V2,V3, V4 e às vezes V5, na parede anterior, tratamos como supra. 
2023.01