Doenças autoimunes com manifestações orais e hipersensibilidade

Prévia do material em texto

@odonto_miga 
1 
1-Caracterizar doenças autoimunes com 
manifestações orais. 
Lúpus Eritematoso Sistêmico 
O lúpus eritematoso (LE) é um exemplo clássico de 
uma condição imunomediada, sendo a mais comum 
das denominadas doenças do colágeno vascular ou do 
tecido conjuntivo nos Estados Unidos, com mais de 
1,5 milhão de pessoas afetadas. 
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença 
grave que envolve diversos sistemas, com uma 
variedade de manifestações cutâneas e bucais. Existe 
um aumento na atividade dos linfócitos B do sistema 
imune em conjunto com função anormal dos linfócitos 
T. Embora fatores genéticos provavelmente 
desempenhem um papel na patogênese do LES, a 
causa precisa é desconhecida. Sem dúvida, ocorre 
uma inter-relação entre os fatores genéticos e 
ambientais, pois quando o LES se desenvolve em um 
gêmeo monozigoto (idêntico) o outro gêmeo tem 24% 
de chance de apresentar a doença. Em contrapartida, 
se um gêmeo dizigótico (fraterno) apresenta o LES, o 
outro tem somente 2% de chance de ser afetado. 
O lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) pode 
representar um processo diferente, mas relacionado. 
Afeta principalmente a pele e a mucosa bucal e o 
prognóstico é bom. 
O lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECS) é uma 
terceira forma da doença, que apresenta 
características clínicas intermédias entre o LES e LECC. 
Características Clínicas 
O LES pode ser uma doença muito difícil de 
diagnosticar em estágios iniciais, porque muitas vezes 
se manifesta como um quadro vago inespecífico, 
frequentemente com períodos de remissão ou de 
inatividade da doença. As mulheres são acometidas 
cerca de 8 a 10 vezes mais comumente do que os 
homens. A idade média do diagnóstico é de 31 anos. 
Os achados comuns incluem febre, perda de peso, 
artrite, fadiga e mal-estar generalizado. Em 40% a 50% 
dos pacientes afetados, ocorre o desenvolvimento de 
um exantema (erupção na pele) característico, 
apresentando um padrão de borboleta sobre a região 
malar e nasal, tipicamente poupando os sulcos 
nasolabiais. Em geral, a luz solar faz com que as lesões 
se agravem. 
Os rins são afetados em quase 40% a 50% dos 
pacientes com LES. Essa complicação pode levar, em 
última instância, à insuficiência renal; desse modo é o 
aspecto mais significativo da doença. 
O envolvimento cardíaco também é comum, com a 
pericardite (inchaço e irritação da membrana fina do 
pericárdio) sendo a complicação mais frequente. Na 
autópsia, cerca de 50% dos pacientes com LES exibem 
vegetações verrucosas afetando as válvulas cardíacas 
(endocardite de Libman-Sacks). O seu significado é 
discutível, embora alguns pacientes possam 
desenvolver endocardite bacteriana subaguda 
sobreposta nestas áreas, que seriam, em outra 
situação, apenas crescimentos estéreis de material 
fibrinoide e células de tecido conjuntivo. 
As lesões bucais do LES se desenvolvem em 5% a 25% 
desses pacientes, embora alguns estudos 
demonstrem uma prevalência de 40%. Em geral as 
lesões afetam o palato, a mucosa jugal e a gengiva. 
Algumas vezes, elas aparecem como áreas 
liquenoides, mas também podem ser inespecíficas ou 
até mesmo granulomatosas (agregado de células) . O 
envolvimento da região do vermelhão do lábio 
inferior (queilite por lúpus) é observado, 
ocasionalmente. Graus variáveis de ulceração, dor, 
eritema e hiperqueratose (espessamento da 
epiderme) podem estar presentes. Outras queixas 
bucais como a xerostomia, a estomatodinia (sensação 
de ardência na boca), a candidíase, a doença 
periodontal e a disgeusia (paladar alterado) têm sido 
descritas, mas a associação direta desses problemas 
com o LES ainda necessita ser comprovada. 
A confirmação do diagnóstico de LES pode ser difícil, 
principalmente nos estágios iniciais. Os critérios para 
realizar o diagnóstico de LES foram estabelecidos 
pela American Rheumatism Association, e esses 
incluem tanto os aspectos clínicos quanto os 
laboratoriais 
 
 
@odonto_miga 
2 
 
 
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico 
Os pacientes com LECC geralmente apresentam 
poucos ou nenhum sinal ou sintoma sistêmico, com as 
lesões estando limitadas à superfície da pele ou das 
mucosas. As lesões cutâneas do LECC mais 
comumente se apresentam como lúpus eritematoso 
discoide. Elas se iniciam como placas eritematosas 
descamativas que frequentemente estão distribuídas 
nas áreas da pele expostas ao sol, em especial na 
região da cabeça e do pescoço. Os pacientes podem 
relatar que as lesões se exacerbam pela exposição ao 
sol. Com o tempo, elas podem cicatrizar de forma 
espontânea em uma área e surgir em outras. O 
processo de cicatrização normalmente resulta na 
atrofia cutânea com formação de cicatrizes e 
hipopigmentação ou hiperpigmentação da lesão em 
processo de resolução. No LECC, é raro o 
envolvimento da conjuntiva causar uma conjuntivite 
cicatricial, clinicamente semelhante ao que ocorre no 
penfigoide das membranas mucosas. 
Na maioria dos casos, as manifestações bucais do 
LECC se apresentam clinicamente idênticas às lesões 
do líquen plano erosivo. No entanto, ao contrário das 
lesões bucais do líquen plano, as lesões do LECC 
raramente ocorrem na ausência de lesões cutâneas. 
Uma área central eritematosa ulcerada ou atrófica, 
circundada por estrias brancas finas e irradiadas, 
caracteriza as lesões bucais do LECC . Algumas vezes, a 
área central atrófica e eritematosa pode exibir um 
padrão pontilhado delicado de pontos brancos. De 
modo semelhante ao líquen plano erosivo, as lesões 
bucais atróficas e ulcerativas do LECC podem ser 
dolorosas, especialmente quando expostas a 
alimentos ácidos ou salgados. 
 
 
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo 
Os pacientes com LECS apresentam manifestações 
clínicas intermediárias entre o LES e o LECC. As lesões 
de pele são os aspectos mais evidentes dessa 
variante, sendo caracterizadas por fotossensibilidade 
e, portanto, geralmente presentes em áreas expostas 
ao sol. Essas lesões não exibem o endurecimento e as 
cicatrizes observadas nas lesões cutâneas do LECC. 
Lesões bucais similares às de LECC também já foram 
descritas nessa variante de lúpus. Em geral, as 
alterações renais ou neurológicas associadas ao LES 
não estão presentes, com a maioria dos pacientes 
 
 
@odonto_miga 
3 
apresentando artrite ou problemas 
musculoesqueléticos. O LECS pode ser desencadeado 
por qualquer um de uma variedade de medicamentos 
Diagnóstico: Além das características clínicas e 
microscópicas, vários estudos imunológicos podem 
auxiliar no estabelecimento do diagnóstico do LE. 
Os testes de imunofluorescência direta do tecido 
lesionado exibem a deposição de um ou mais 
imunorreagentes (geralmente IgM, IgG, ou C3) em 
uma banda áspera ou granular na zona da membrana 
basal. Além disso, os testes de imunofluorescência 
direta da pele clinicamente normal de pacientes com 
LES exibem com frequência um padrão semelhante de 
deposição de IgG ou IgM ou de componentes do 
complemento. Estes achados são conhecidos como 
teste de banda positivo para lúpus. Embora o teste de 
banda positivo para lúpus seja condizente com o 
diagnóstico de LE, é hoje sabido que outras condições, 
como a artrite reumatoide, a síndrome de Sjögren e a 
esclerose sistêmica, também podem ter 
características semelhantes de positividade. Além 
disso, alguns pacientes com LE podem não apresentar 
positividade para o teste de banda por lúpus, por isso 
este estudo deve sempre ser interpretado em 
associação com outros sinais clínicos. 
A avaliação de soro obtido de um paciente com LES 
exibe várias anormalidades imunológicas. 
Aproximadamente 95% desses pacientes possuem 
anticorpos dirigidos contra múltiplos antígenos 
nucleares (p.ex., anticorpos antinuclear [ANA]). 
Embora este seja um achado inespecífico que pode 
ser encontrado em outras doenças autoimunes, bem 
como em indivíduos idosos saudáveis, ele é, noentanto, útil como um estudo de triagem. Ademais, se 
os resultados forem negativos em múltiplas ocasiões, 
então o diagnóstico do LES provavelmente deve ser 
contestado. Os anticorpos dirigidos contra a dupla fita 
do DNA são observados em 70% dos pacientes com 
LES, e estes são mais específicos para a doença. 
Outros 30% dos pacientes apresentam anticorpos 
dirigidos contra Sm, uma proteína que forma um 
complexo com um RNA nuclear de pequeno peso 
molecular. Esse achado é muito específico para o LES. 
Síndrome de Sjogren 
Além das características clínicas e microscópicas, 
vários estudos imunológicos podem auxiliar no 
estabelecimento do diagnóstico do LE. 
Os testes de imunofluorescência direta do tecido 
lesionado exibem a deposição de um ou mais 
imunorreagentes (geralmente IgM, IgG, ou C3) em 
uma banda áspera ou granular na zona da membrana 
basal. Além disso, os testes de imunofluorescência 
direta da pele clinicamente normal de pacientes com 
LES exibem com frequência um padrão semelhante de 
deposição de IgG ou IgM ou de componentes do 
complemento. Estes achados são conhecidos como 
teste de banda positivo para lúpus. Embora o teste de 
banda positivo para lúpus seja condizente com o 
diagnóstico de LE, é hoje sabido que outras condições, 
como a artrite reumatoide, a síndrome de Sjögren e a 
esclerose sistêmica, também podem ter 
características semelhantes de positividade. Além 
disso, alguns pacientes com LE podem não apresentar 
positividade para o teste de banda por lúpus, por isso 
este estudo deve sempre ser interpretado em 
associação com outros sinais clínicos. 
A avaliação de soro obtido de um paciente com LES 
exibe várias anormalidades imunológicas. 
Aproximadamente 95% desses pacientes possuem 
anticorpos dirigidos contra múltiplos antígenos 
nucleares (p.ex., anticorpos antinuclear [ANA]). 
Embora este seja um achado inespecífico que pode 
ser encontrado em outras doenças autoimunes, bem 
como em indivíduos idosos saudáveis, ele é, no 
entanto, útil como um estudo de triagem. Ademais, se 
os resultados forem negativos em múltiplas ocasiões, 
então o diagnóstico do LES provavelmente deve ser 
contestado. Os anticorpos dirigidos contra a dupla fita 
do DNA são observados em 70% dos pacientes com 
LES, e estes são mais específicos para a doença. 
Outros 30% dos pacientes apresentam anticorpos 
dirigidos contra Sm, uma proteína que forma um 
complexo com um RNA nuclear de pequeno peso 
molecular. Esse achado é muito específico para o LES. 
Características Clínicas: A síndrome de Sjögren não é 
uma condição rara. Embora a prevalência exata 
dependa do critério clínico utilizado, estimativas 
atuais demonstram uma prevalência populacional de 
0,5%, com uma proporção mulher-homem de 9:1. É 
 
 
@odonto_miga 
4 
observada predominantemente em adultos de meia-
idade, mas raros exemplos têm sido descritos em 
crianças. 
A síndrome de Sjögren não é uma condição rara. 
Embora a prevalência exata dependa do critério 
clínico utilizado, estimativas atuais demonstram uma 
prevalência populacional de 0,5%, com uma 
proporção mulher-homem de 9:1. É observada 
predominantemente em adultos de meia-idade, mas 
raros exemplos têm sido descritos em crianças. 
Quando a condição é associada à outra doença do 
tecido conjuntivo, é chamada síndrome de Sjögren 
secundária. Ela pode estar associada a qualquer outra 
doença autoimune, mas a associação mais comum é à 
artrite reumatoide. Cerca de 15% dos pacientes com 
artrite reumatoide têm síndrome de Sjögren. 
Adicionalmente, a síndrome de Sjögren secundária 
pode se desenvolver em 30% dos pacientes com lúpus 
eritematoso sistêmico (LES). 
O principal sintoma oral é a xerostomia, que é 
causada pelo decréscimo das secreções salivares; 
entretanto, a intensidade dessa secura pode variar de 
paciente para paciente. A saliva pode se apresentar 
espumosa, com perda do reservatório usual de saliva 
no assoalho da boca. Os pacientes acometidos podem 
se queixar de dificuldades durante a deglutição, de 
alterações de paladar ou de dificuldades em usar 
próteses removíveis. A língua geralmente se torna 
fissurada e exibe atrofia das papilas 
Cerca de um terço até metade dos pacientes 
apresenta aumento firme e difuso das glândulas 
salivares maiores durante o curso da doença. 
Geralmente, esse aumento é bilateral, podendo ser 
indolor ou levemente doloroso, e pode ser de 
natureza intermitente ou persistente. Quanto maior a 
gravidade da doença, maior a probabilidade de 
ocorrer aumento das glândulas salivares maiores. 
O termo queratoconjuntivite sicca descreve não 
somente a redução de produção de lágrimas pelas 
glândulas lacrimais, mas também o efeito patológico 
nas células epiteliais da superfície ocular. Assim como 
na xerostomia, a gravidade da xeroftalmia pode variar 
drasticamente de um paciente para o outro. A 
inflamação lacrimal causa uma redução da camada 
aquosa do filme de lágrima; entretanto, a produção 
de mucina é normal e pode resultar em secreção 
mucoide. Os pacientes geralmente se queixam da 
sensação de arranhadura, de ter areia ou ter a 
presença persistente de um corpo estranho nos olhos. 
Desenvolvem-se defeitos no epitélio de superfície 
ocular, que podem resultar em visão embaçada e, 
algumas vezes, em dor latejante. As manifestações 
oculares são menos intensas no período da manhã, ao 
acordar, e se tornam mais pronunciadas ao longo do 
dia. 
Um método simples para confirmar a redução da 
secreção lacrimal é a realização do teste de Schirmer. 
Um pedaço de papel filtro estéril e padronizado é 
colocado sobre a margem da pálpebra inferior, para 
que a ponta com abas seja inserida no terço inferior 
da pálpebra. A produção de lágrima é avaliada, 
medindo-se o tamanho da porção úmida do papel 
filtro. Valores menores que 5 mm (após um período 
de 5 minutos) são considerados anormais. Além disso, 
a possibilidade de dano à superfície córnea e 
conjuntival pode ser avaliada com uma lâmpada de 
fenda após o uso dos corantes rosa bengala e 
lissamina verde. 
A síndrome de Sjögren é uma doença sistêmica, e o 
processo inflamatório pode também afetar vários 
outros tecidos do corpo. A pele geralmente é seca, 
bem como as mucosas nasal e vaginal. A fadiga é 
relativamente comum, e algumas vezes pode ocorrer 
depressão. 
 
Líquen Plano Oral 
O líquen plano é uma doença dermatológica crônica 
relativamente comum, que afeta frequentemente a 
 
 
@odonto_miga 
5 
mucosa bucal. O nome peculiar dessa condição foi 
dado pelo médico britânico Erasmus Wilson, que foi o 
primeiro a descrevê-la, em 1869. Provavelmente 
Wilson pensava que as lesões cutâneas se 
assemelhavam aos liquens que crescem sobre as 
rochas, para merecerem essa denominação. Embora o 
termo líquen plano sugira uma condição fúngica 
plana, evidências atuais indicam que essa é uma 
doença mucocutânea imunomediada. 
Vários medicamentos podem induzir lesões que se 
assemelham clinicamente à forma idiopática (que 
surge espontaneamente com origem desconhecida) 
dessa condição; no entanto, o termo mucosite 
liquenoide (ou dermatite liquenoide) é 
provavelmente uma denominação mais apropriada 
para as alterações relacionadas com o uso de 
medicamentos. Da mesma forma, materiais estranhos 
que são inadvertidamente incorporados à gengiva 
podem desencadear uma resposta do hospedeiro que 
é denominada gengivite liquenoide de corpo 
estranho . Alguns relatos de infecção por hepatite C 
associada ao líquen plano bucal são descritos por 
vezes na literatura. Nos dias atuais, outros estudos 
epidemiológicos cuidadosamente controlados não 
parecem suportar uma associação entre líquen plano 
bucal e hepatite C. Entretanto, a influência genética 
pode ter um efeito na expressão de líquen plano em 
populações selecionadas. 
A relação do estresse ou da ansiedade com o 
desenvolvimento de líquen plano é controversa, maspara o Neville, pode ser que o estresse não tenha 
influência na patogênese do líquen plano; no entanto, 
uma explicação alternativa parece ser que aqueles 
pacientes que têm líquen plano simplesmente 
respondem dessa forma a níveis de estresse que não 
são capazes de induzir lesões em outras pessoas. 
Características Clínicas: A maioria dos pacientes com 
líquen plano engloba adultos de meia-idade, sendo 
raro o acometimento em crianças. As mulheres são 
mais afetadas, normalmente em uma razão de 3:2 em 
relação aos homens na maioria das séries de casos. 
Em torno de 1% da população pode ter líquen plano 
cutâneo. A prevalência de líquen plano bucal está 
entre 0,1% e 2,2%. 
As lesões de pele do líquen plano são 
classicamente descritas como pápulas poligonais, 
púrpuras e pruriginosas. Em geral, afetam as 
superfícies flexoras das extremidades. As escoriações 
podem não ser visíveis, embora as lesões sejam 
pruriginosas, podendo ferir o paciente como resultado 
da coceira. 
 
Um exame cuidadoso da superfície das pápulas da pele 
revela linhas brancas finas semelhantes a um rendilhado 
(estrias de Wickham).Outros locais de envolvimento 
extrabucal incluem a glande do pênis, a mucosa vulvar e 
as unhas. Basicamente, existem duas formas de lesões 
bucais: a reticular e a erosiva. 
 
Líquen Plano Reticular 
O líquen plano reticular é muito mais comum do que a 
forma erosiva, porém a forma erosiva predomina em 
vários estudos. Isto provavelmente se deve a um viés 
estatístico (porque a forma erosiva é sintomática e, 
portanto, é mais provável que os pacientes sejam 
encaminhados a centros acadêmicos para avaliação). A 
forma reticular não costuma causar causa sintomas e 
envolve a região posterior da mucosa jugal 
bilateralmente. A melanose pós-inflamatória em geral 
acompanha as estrias reticulares, principalmente em 
pessoas negras. Outras áreas da mucosa bucal também 
podem estar envolvidas de forma concomitante, como a 
borda lateral e o dorso da língua, a gengiva, o palato e o 
vermelhão labial. 
O líquen plano reticular é assim chamado por causa de 
seu padrão característico de linhas brancas entrelaçadas 
(também conhecido como estrias de Wickham); no 
entanto, as lesões brancas podem, em alguns casos, 
apresentar-se como pápulas. Estas lesões tipicamente 
não são estáticas, mas pioram e melhoram durante 
semanas ou meses. O padrão reticular pode não ser tão 
evidente em algumas localizações, como no dorso da 
língua, onde as lesões se apresentam como placas 
 
 
@odonto_miga 
6 
queratóticas com atrofia das papilas. Além disso, 
mucoceles superficiais podem se desenvolver no interior 
ou adjacente às áreas de mucosa que estão envolvidas 
pelo líquen plano. 
 
 
Líquen Plano Erosivo 
O líquen plano erosivo, apesar de não ser tão comum 
quanto a forma reticular, é mais significativo para o 
paciente, porque as lesões em geral são sintomáticas. 
Clinicamente, observam-se áreas eritematosas, 
atróficas, com graus variáveis de ulceração central. A 
periferia das regiões atróficas costuma ser circundada 
por finas estrias brancas irradiadas. Algumas vezes, a 
atrofia e ulceração estão confinadas à mucosa 
gengival produzindo um padrão de reação 
denominado gengivite descamativa). Nestes casos, 
um espécime de biopsia deve ser obtido para estudos 
de microscopia de luz e de imunofluorescência do 
tecido perilesional, pois o penfigoide das membranas 
mucosas e o pênfigo vulgar podem apresentar 
aspecto clínico semelhante. 
Se o componente erosivo for grave, pode 
ocorrer separação entre o epitélio e o tecido 
conjuntivo subjacente, resultando na apresentação 
relativamente rara de líquen plano bolhoso. 
 
 
 
Diagnóstico: O diagnóstico do líquen plano 
reticular com frequência pode ser realizado apenas 
com os achados clínicos. As estrias brancas 
entrelaçadas que aparecem bilateralmente na região 
posterior da mucosa jugal são em especial 
patognomônicas. Dificuldades no diagnóstico podem 
surgir se a candidíase estiver sobreposta nas lesões, 
pois o microrganismo pode alterar o padrão reticular 
característico do líquen plano. 
O líquen plano erosivo é algumas vezes mais 
difícil de ser diagnosticado (com base apenas nas 
características clínicas) do que a forma reticular. Caso 
as típicas estrias brancas irradiadas e áreas 
 
 
@odonto_miga 
7 
eritematosas da mucosa atrófica estejam presentes 
na periferia das ulcerações bem demarcadas na região 
posterior da mucosa jugal bilateral, o diagnóstico 
pode ser estabelecido sem o suporte dos achados 
histopatológicos. Contudo, a biopsia, com estudos de 
imunofluorescência direta, muitas vezes é necessária 
para afastar outras doenças erosivas ou ulcerativas, 
como o lúpus eritematoso ou a estomatite ulcerativa 
crônica. 
As lesões liquenoides erosivas isoladas, 
particularmente as localizadas no palato mole, na 
borda e ventre da língua ou no assoalho bucal, devem 
ser submetidas à biopsia para afastar alterações pré-
malignas ou malignas. Outra condição que pode ser 
semelhante a uma lesão de líquen plano, tanto clínica 
quanto histopatologicamente, é a reação liquenoide 
ao amálgama dentário. 
 
Pênfigo Vulgar 
A condição conhecida como pênfigo representa 
quatro doenças relacionadas de origem autoimune: 
1.Pênfigo vulgar 
2.Pênfigo vegetante 
3.Pênfigo eritematoso 
4.Pênfigo foliáceo 
Somente as duas primeiras doenças afetam a mucosa 
bucal, e a discussão aqui apresentada será limitada 
ao pênfigo vulgar. O pênfigo vegetante é raro e, 
atualmente, a maioria dos autores acredita que seja 
uma simples variante do pênfigo vulgar. 
Dessas desordens, o pênfigo vulgar é o mais comum 
(vulgaris significa “comum” em latim). Mesmo assim, 
ele não é observado com muita frequência. Estima-se 
que a incidência é de um a cinco casos por milhão de 
pessoas diagnosticadas por ano na população geral. 
No entanto, o pênfigo vulgar é uma condição 
importante porque, se não tratada, muitas vezes 
resulta na morte do paciente. Além disso, as lesões 
bucais frequentemente são o primeiro sinal da 
doença, consideradas as mais difíceis de resolver com 
o tratamento. Isto tem motivado a descrição das 
lesões bucais como “as primeiras a surgirem, e as 
últimas a desaparecerem”. 
As bolhas que caracterizam essa doença ocorrem 
devido a uma produção anormal, por razões 
desconhecidas, de autoanticorpos que são dirigidos 
contra glicoproteínas de superfície da célula 
epidérmica, a desmogleína 3 e a desmogleína 1. Essas 
desmogleínas são componentes 
dos desmossomos (estruturas de adesão entre as 
células epiteliais), e os autoanticorpos se aderem a 
esses componentes desmossomais, inibindo de modo 
eficaz a interação molecular que é responsável pela 
aderência. Como resultado desse ataque imunológico 
aos desmossomos, uma fenda se desenvolve dentro 
do epitélio, causando a formação de uma bolha 
intraepitelial. A desmogleína 3 é preferencialmente 
expressa na camada parabasal da epiderme e do 
epitélio bucal, enquanto a desmogleína 1 é 
encontrada principalmente na camada superficial da 
epiderme, com expressão mínima no epitélio bucal. 
Os pacientes que desenvolvem autoanticorpos 
dirigidos contra a desmogleína 3, com ou sem 
desmogleína 1, podem exibir histopatologicamente 
uma fenda intraepitelial acima da camada basal e no 
aspecto clínico se formam bolhas de pênfigo vulgar na 
mucosa bucal. Os pacientes que desenvolvem 
autoanticorpos dirigidos somente contra a 
desmogleína 1 exibirão, histopatologicamente, uma 
fenda intraepitelial superficial na epiderme, porém a 
mucosa bucal não será afetada. Clinicamente, as 
lesões finas, avermelhadas e descamativas do pênfigo 
foliáceo ou do pênfigo eritematoso se tornarão 
evidentes. 
 
Por vezes, erupções bucais e cutâneas semelhantes ao 
pênfigo podem ocorrer em pacientes utilizando 
determinadas medicações (p.ex., penicilaminas, 
inibidores da enzima conversora de angiotensina 
[ECA], anti-inflamatóriosnão esteroides [NSAIDs]) ou 
em pacientes com neoplasias malignas, especialmente 
as neoplasias malignas linforreticulares (também 
denominadas de pênfigo paraneoplásico). Da mesma 
 
 
@odonto_miga 
8 
forma, uma variedade de outras condições crônicas 
pode produzir lesões vesiculoulcerativas ou erosivas 
na mucosa bucal, e estas frequentemente precisam 
ser consideradas no diagnóstico diferencial. Além 
disso, uma condição genética rara 
denominada pênfigo benigno crônico 
familiar ou doença de Hailey-Hailey pode apresentar 
lesões cutâneas erosivas, mas o envolvimento bucal 
nesse processo é incomum. 
Características Clínicas: As manifestações iniciais do 
pênfigo vulgar frequentemente envolvem a mucosa 
bucal, e a doença costuma ocorrer em adultos. A 
idade média no diagnóstico é de 50 anos, embora 
casos raros possam ser observados na infância. 
Predileção por gênero não é observada, e a condição 
parece ser mais comum em pessoas do Mediterrâneo, 
sul da Ásia e/ou com descendência judaica. 
Os pacientes normalmente queixam-se de dor na 
mucosa bucal, e o exame clínico exibe erosões 
superficiais e irregulares e ulcerações distribuídas de 
forma aleatória na mucosa bucal. Essas lesões 
praticamente podem afetar quase qualquer local da 
mucosa bucal, embora o palato, a mucosa labial, a 
mucosa jugal, o ventre da língua e a gengiva sejam 
envolvidos com maior frequência. Os pacientes 
dificilmente relatam a formação de vesículas ou 
bolhas intrabucais, e essas lesões raramente são 
identificadas pelo clínico durante o exame, com a 
probabilidade de a razão ser a ruptura precoce do 
teto fino e friável das bolhas. Acima de 50% dos 
pacientes desenvolvem lesões bucais antes do 
aparecimento das lesões cutâneas, algumas vezes em 
um tempo igual ou superior a um ano. 
Eventualmente, no entanto, quase todos os pacientes 
têm envolvimento intrabucal. As lesões de pele 
surgem como vesículas e bolhas flácidas que se 
rompem com rapidez, em geral dentro de algumas 
horas a poucos dias, deixando uma superfície desnuda 
e eritematosa. O envolvimento ocular é observado 
com menos frequência, normalmente apresentando-
se como uma conjuntivite bilateral. Ao contrário do 
penfigoide cicatricial, as lesões oculares do 
pênfigo não tendem a produzir cicatrizes e formar 
simbléfaro (aderência da pálpebra ao globo ocular). 
Sem tratamento adequado, as lesões bucais e 
cutâneas tendem a persistir e progressivamente vão 
envolvendo maior área de superfície. Uma das 
características do pênfigo vulgar é que uma bolha 
pode ser induzida em pele de aparência normal, caso 
seja exercida uma pressão lateral firme. Isto é 
chamado de sinal de Nikolsky positivo. 
 
 
 
Diagnóstico: O diagnóstico do pênfigo vulgar deve ser 
confirmado pelo exame de imunofluorescência direta 
do tecido perilesional fresco ou do tecido 
acondicionado em solução de Michel. Com este 
procedimento, anticorpos (normalmente IgG ou IgM) 
e componentes do sistema complemento 
 
 
@odonto_miga 
9 
(normalmente C3) podem ser demonstrados nos 
espaços intercelulares entre as células epiteliais em 
quase todos os pacientes com essa doença. A 
imunofluorescência indireta é também tipicamente 
positiva em 80% a 90% dos casos, demonstrando a 
presença de autoanticorpos circulantes no soro do 
paciente. Da mesma forma, o ensaio de 
imunoabsorbância ligado à enzima (ELISA) pode ser 
utilizado para detectar autoanticorpos circulantes. 
É importante que o tecido perilesional seja obtido 
tanto para microscopia de luz quanto para a 
imunofluorescência direta de modo a aumentar a 
probabilidade de uma amostra para diagnóstico. Caso 
a mucosa ulcerada seja enviada para análise, os 
resultados são muitas vezes inconclusivos devido à 
falta da interface intacta entre o epitélio e o tecido 
conjuntivo, ou pela presença de um grande infiltrado 
inflamatório inespecífico. 
Penfigoide das membranas mucosas 
As evidências acumuladas sugerem que o penfigoide 
das membranas mucosas represente um grupo de 
doenças autoimunes mucocutâneas bolhosas 
crônicas, no qual autoanticorpos ligados aos tecidos 
são dirigidos contra um ou mais componentes da 
membrana basal. Como tal, esta condição tem uma 
origem heterogênea, com autoanticorpos sendo 
produzidos contra qualquer um dos vários 
componentes da membrana basal, todos os quais 
produzindo manifestações clínicas semelhantes. A 
prevalência exata é desconhecida, mas a maioria dos 
autores acredita que seja duas vezes mais comum do 
que o pênfigo vulgar. 
O termo penfigoide é utilizado devido a sua frequente 
semelhança (este é o significado do sufixo -oide) 
clínica com o pênfigo. Contudo, o prognóstico e as 
características microscópicas do penfigoide são muito 
diferentes. 
Penfigoide cicatricial, outro nome comumente 
utilizado para este processo, é derivado da palavra em 
latim cicatrix, que significa cicatriz. Quando a mucosa 
conjuntival é afetada, as cicatrizes resultantes 
representam o aspecto mais significativo desta 
doença, pois invariavelmente resulta em cegueira, a 
menos que seja reconhecida e tratada. Curiosamente, 
as lesões bucais raramente apresentam esta 
tendência para a formação de cicatrizes. 
Características Clínicas: O penfigoide das membranas 
mucosas geralmente afeta adultos, com média de 50 a 
60 anos de idade, no início da manifestação da 
doença. As mulheres são afetadas com mais 
frequência do que os homens em uma razão de 2:1. 
As lesões bucais são observadas na maioria dos 
pacientes, mas outras localizações, como as mucosas 
conjuntival, nasal, esofágica, laríngea e a vaginal, bem 
como a pele podem estar envolvidas. 
As lesões bucais do penfigoide se iniciam como 
vesículas ou bolhas que muitas vezes podem ser 
identificadas clinicamente. Em contraste, os pacientes 
com pênfigo raramente exibirão essas bolhas. A 
explicação mais provável para essa diferença é que as 
bolhas no penfigoide se formam em localização 
subepitelial, produzindo um teto mais espesso e 
resistente do que a bolha intraepitelial acantolítica do 
pênfigo. Eventualmente as bolhas bucais se rompem, 
deixando uma área extensa de ulceração superficial e 
áreas desnudas de mucosa. As lesões ulceradas 
costumam ser dolorosas e podem persistir por 
semanas ou meses, se não forem tratadas. 
Em geral, este processo é observado de forma difusa 
na boca, mas pode estar limitado a certas 
localizações, em especial na gengiva. O envolvimento 
gengival produz um padrão de reação clínica 
denominado gengivite descamativa. Este padrão 
também pode ser observado em outras condições, 
como o líquen plano erosivo ou, menos 
frequentemente, no pênfigo vulgar. 
 
 
 
@odonto_miga 
10 
 
 
A complicação mais significativa do penfigoide das 
membranas mucosas, no entanto, é o envolvimento 
ocular. Um olho pode ser afetado antes do outro. A 
alteração inicial é a fibrose subconjuntival. Com a 
progressão da doença, a conjuntiva torna-se 
inflamada e erodida. As tentativas de cura levam à 
formação de uma cicatriz entre a conjuntiva bulbar 
(que reveste o globo ocular) e a conjuntiva palpebral 
(que reveste a superfície interna da pálpebra), 
resultando em aderências denominadas simbléfaros. 
Sem tratamento, as alterações inflamatórias tornam-
se mais graves, embora a formação de vesículas na 
conjuntiva seja raramente observada. Por fim, a 
cicatrização pode fazer com que a pálpebra fique 
voltada para dentro (entrópio), permitindo que os 
cílios entrem em contato com a córnea e o globo 
ocular (triquíase). A cicatrização pode obstruir a 
abertura da glândula lacrimal e com a ausência de 
lágrimas, o olho torna-se extremamente seco. Em 
seguida, a córnea produz queratina como um 
mecanismo protetor; no entanto, a queratina é um 
material opaco e pode resultar em cegueira. O estágio 
final do envolvimento ocular pode também ser 
caracterizado pela aderência entreas pálpebras 
superiores e inferiores. 
Outras mucosas também podem estar envolvidas e 
causar consideráveis dificuldades para o paciente. Nas 
mulheres, as lesões da mucosa vaginal podem causar 
dor considerável durante as relações sexuais 
(dispareunia). 
As lesões laríngeas, que são bastante incomuns, 
podem ser especialmente significativas devido à 
possibilidade de obstrução das vias aéreas pela 
formação das bolhas. Os pacientes que apresentem 
uma mudança inesperada na voz ou que tenham 
dificuldade respiratória deverão submeter-se a um 
exame de laringoscopia. 
Diagnóstico/ Tratamento e Prognóstico: Uma vez 
estabelecido o diagnóstico de penfigoide das 
membranas mucosas por microscopia de luz e por 
imunofluorescência direta, o paciente deve ser 
encaminhado para um oftalmologista que esteja 
familiarizado com as lesões oculares dessa condição 
para um exame detalhado da mucosa conjuntiva. Isto 
deverá ser feito independente de o paciente 
apresentar ou não queixas oculares. Além disso, se o 
paciente apresentar sintomas em outras localizações 
anatômicas, o especialista adequado deve ser 
consultado. 
Por ser uma condição caracterizada por mecanismos 
patogenéticos heterogêneos, não é surpreendente 
que o tratamento preconizado tenha variado ao longo 
dos anos. Na verdade, não existe um único 
tratamento eficaz para todos os pacientes; o 
tratamento deve ser individualizado, dependendo da 
distribuição das lesões, da atividade da doença e da 
resposta terapêutica. Como as diversas formas de 
penfigoide são mais bem definidas através da sua 
imunopatologia, talvez seja possível planejar uma 
terapia mais específica e direcionada. 
Eritema multiforme: O eritema multiforme é uma 
condição mucocutânea bolhosa e ulcerativa de 
etiopatogenia incerta. Provavelmente é um processo 
mediado imunologicamente, embora a causa seja 
pouco compreendida. Em cerca de 50% dos casos, o 
clínico pode identificar uma infecção precedente, 
como o herpes simples ou Mycoplasma pneumoniae, 
ou com menos frequência a exposição a várias drogas 
e medicamentos, particularmente antibióticos ou 
 
 
@odonto_miga 
11 
analgésicos. Esses agentes desencadeiam uma reação 
imunológica que produz a doença. Técnicas 
sofisticadas de biologia molecular têm demonstrado a 
presença do DNA do herpes simples nos pacientes 
com eritema multiforme recorrente, apoiando assim o 
conceito de um evento imunológico precipitante. De 
forma interessante, os estudos de imunofluorescência 
direta e indireta são inespecíficos e não são muito 
úteis no diagnóstico, exceto para excluir outras 
doenças vesiculobolhosas. 
Durante muitos anos, acreditava-se que o eritema 
multiforme exibia um espectro de severidade, 
variando de eritema multiforme menor ao eritema 
multiforme maior (tradicionalmente tido como um 
sinônimo da síndrome de Stevens-Johnson) 
e necrólise epidérmica tóxica (Doença de Lyell). 
Atualmente, a maioria das autoridades acredita que o 
eritema multiforme menor e maior possam 
representar um processo distinto das duas últimas 
condições. Desse modo, a síndrome de Stevens-
Johnson e a necrólise epidérmica tóxica serão 
discutidas separadamente em outra secção. 
Características Clínicas: O eritema multiforme 
tipicamente tem um início agudo e em geral afeta 
adultos jovens entre 20 ou 30 anos de idade, com 
uma leve predileção pelo sexo feminino, conforme 
avaliado em uma série recente de casos. Os sinais 
prodrômicos são comuns, ocorrem aproximadamente 
uma semana antes do início da condição e incluem 
febre, mal-estar, cefaleia, tosse e dor de garganta. 
Essa condição pode exibir graus variados de 
severidade nos pacientes afetados. Os casos mais 
leves, conhecidos como eritema multiforme menor, 
em geral se iniciam com o desenvolvimento de placas 
ligeiramente elevadas, redondas e de cor vermelho-
escura, localizadas na pele e nas extremidades. No 
entanto, essas lesões podem ter uma variedade de 
aspectos (multiforme significando muitas formas). 
Algumas lesões de pele desenvolvem aspectos que 
são muito característicos para essa doença. Essas 
lesões se apresentam como anéis eritematosos 
circulares e concêntricos, assemelhando-se a um alvo 
ou ao centro de um alvo (lesões em alvo). Nos casos 
mais severos, as lesões podem evoluir para a 
formação de bolhas com centros necróticos. 
 
A cavidade bucal é o sítio de mucosa mais comumente 
afetado, embora as mucosas conjuntivais, geniturinária e 
respiratória também podem estar afetadas. O 
envolvimento de áreas extrabucais está geralmente 
associado à forma mais severa dessa condição, o eritema 
multiforme maior. 
As lesões bucais iniciam-se como placas eritematosas 
que sofrem necrose epitelial e evoluem para grandes 
erosões rasas e ulcerações com bordas irregulares. As 
crostas hemorrágicas na região do vermelhão labial são 
comuns. Essas lesões bucais, assim como as lesões da 
pele, aparecem rapidamente e são desconfortáveis. 
Algumas vezes, os pacientes estão desidratados devido à 
incapacidade de ingerir líquidos, como resultado da dor 
na boca. Com frequência, as ulcerações apresentam uma 
distribuição difusa. Os lábios, a mucosa labial, a mucosa 
jugal, a língua, o assoalho bucal e o palato mole são os 
locais mais comuns de envolvimento. Normalmente, a 
gengiva e o palato duro são relativamente preservados. 
 
 
 
@odonto_miga 
12 
 
Eritema Multiforme maior 
O diagnóstico de eritema multiforme maior pode ser 
feito quando dois ou mais sítios da mucosa são 
afetados, em conjunto com lesões cutâneas 
amplamente distribuídas. Na maioria dos casos a 
mucosa bucal está envolvida, assim como a ocular ou 
a mucosa genital. Quando ocorre grave envolvimento 
ocular, podem ocorrer cicatrizes (formação de 
simbléfaro), de modo semelhante ao que ocorre no 
penfigoide cicatricial. 
Estomatite Ulcerativa Crônica 
A estomatite ulcerativa crônica é outra desordem 
imunomediada que afeta a mucosa bucal. 
Embora os mecanismos patogenéticos exatos sejam 
desconhecidos, estes pacientes desenvolvem 
autoanticorpos contra uma proteína nuclear de 70 KD, 
a ΔNp63α, uma isoforma da p63, e estudos in 
vitro sugerem que esses autoanticorpos têm papel no 
desenvolvimento dessa doença ao interromper a 
manutenção normal da interface epitélio/tecido 
conjuntivo. 
A prevalência dessa doença pode ser mais comum do 
que é imaginada. Devido a sua semelhança clínica 
com o líquen plano erosivo, é possível que um 
diagnóstico clínico somente seja realizado quando o 
paciente afetado é avaliado, e a biopsia não é 
realizada. Mesmo que a biopsia seja realizada, o 
tecido é frequentemente submetido apenas ao exame 
de microscopia de luz de rotina. Os estudos com a 
imunofluorescência direta, que são necessários para o 
seu diagnóstico, não são solicitados. A diferenciação 
do líquen plano deve ser realizada, já que a 
estomatite ulcerativa crônica normalmente não 
responde de forma eficaz ao uso de corticosteroides, 
e, assim como no caso do lúpus eritematoso (LE), a 
estomatite ulcerativa crônica muitas vezes pode ser 
tratada de maneira efetiva utilizando drogas 
antimaláricas. 
Características Clínicas: A estomatite ulcerativa 
crônica geralmente afeta mulheres adultas, e a idade 
média no diagnóstico é tardia, na sexta década de 
vida. A condição pode aparecer como uma gengivite 
descamativa, embora ulcerações ou erosões da língua 
ou da mucosa jugal sejam também muito comuns. As 
úlceras geralmente são circundadas por áreas de 
eritema entremeadas a finas bandas de queratose que 
se assemelham um pouco ao líquen plano, ainda que 
a formação das estrias clássicas não seja evidente. As 
úlceras se curam sem deixar cicatrizes e muitas vezes 
migram ao redor da mucosa bucal. Como é típico das 
condições imunomediadas, a gravidade das lesões 
bucais tende a apresentar episódios de melhora e 
piora. Menos de 20% dos pacientes afetadosdesenvolverão lesões liquenoides recorrentes na pele. 
Diagnóstico: O diagnóstico da estomatite ulcerativa 
crônica é por essência fundamentado no seu 
característico padrão imunopatológico. Embora não 
seja economicamente viável realizar testes 
imunológicos em todos os casos de líquen plano, este 
procedimento deve ser considerado para as lesões 
liquenoides erosivas que não tenham uma aparência 
ou uma distribuição característica, bem como as 
lesões erosivas que não respondem à terapêutica com 
corticosteroides tópicos. Os estudos com 
imunofluorescência direta podem detectar 
autoanticorpos (usualmente IgG) que são dirigidos 
contra os núcleos das células epiteliais escamosas 
estratificadas nas regiões basal e parabasal do 
epitélio. Os estudos com imunofluorescência indireta 
são também positivos para estes anticorpos 
antinucleares (ANAs) específicos do epitélio 
estratificado, e alguns pesquisadores acreditam que 
para a confirmação do diagnóstico é necessária a 
utilização de soro para a avaliação por meio de 
imunofluorescência indireta. Um teste ELISA foi 
desenvolvido, e caso este se torne comercialmente 
disponível, poderá fazer com que o rastreamento 
dessa condição tenha maior custo-benefício. Outras 
condições imunomediadas (p.ex., esclerose sistêmica 
 
 
@odonto_miga 
13 
e lúpus eritematoso) podem mostrar deposição de 
ANAs por imunofluorescência direta; entretanto, 
nessas doenças, os núcleos ao longo de toda a 
espessura do epitélio são positivos. 
Estomatite Aftosa Recorrente 
A estomatite aftosa recorrente é uma das doenças 
mais comuns da mucosa oral. Diversos subgrupos de 
pacientes parecem apresentar diferentes causas para 
a ocorrência das aftas. Estes fatores sugerem uma 
alteração que pode ser desencadeada por uma 
variedade de agentes causais, cada um dos quais 
sendo capaz de produzir a doença em certos 
subgrupos de pacientes. Para tornar mais simples, a 
causa parece ser “coisas diferentes em pessoas 
diferentes”. 
Embora nenhum agente desencadeante seja 
responsável, a destruição da mucosa parece 
representar uma reação imunológica mediada por 
células T, com produção do fator de necrose tumoral 
alfa (TNF-alfa). Esse fator é uma importante citocina 
inflamatória e auxilia na sinalização do epitélio de 
superfície para a destruição pelas células T citotóxicas 
(CD8+). São fortes as evidências de destruição da 
mucosa oral mediada por estes linfócitos, mas as 
causas iniciais são evasivas e, mais provavelmente, 
altamente variáveis. 
 Alergias 
 Predisposição genética 
 Anormalidades hematológicas 
 Influências hormonais 
 Fatores imunológicos 
 Agentes infecciosos 
 Deficiências nutricionais 
 Suspensão do fumo 
 Estresse (mental e físico) 
 Trauma 
Alguns pesquisadores dizem que as ulcerações aftosas 
se desenvolvem de uma reação imunológica a um 
antígeno oral. Essa reação pode surgir devido à 
presença de um reagente altamente antigênico, à 
diminuição da barreira mucosa previamente marcada 
pelo antígeno ou à imunodesregulação resultante de 
uma resposta anormal a antígenos que costumam 
estar presentes. Todos os fatores desencadeantes 
antes descritos podem ser agrupados em uma dessas 
três categorias. Um ou mais desses três fatores pode 
estar envolvido em subgrupos de pacientes. 
Um estímulo antigênico parece ser o fator iniciador 
primário da destruição citotóxica imunomediada da 
mucosa em muitos pacientes. A lista é interminável e 
cada item da lista parece ser importante em pequenos 
subgrupos de pacientes. Potenciais antígenos 
comumente mencionados incluem o lauril sulfato de 
sódio dos dentifrícios, inúmeros medicamentos 
sistêmicos (p.ex., medicamentos anti-inflamatórios 
não esteroides [NSAIDs], inúmeros beta bloqueadores 
e o nicorandil), agentes microbiológicos (p.ex., formas 
L de estreptococos, Helicobacter pylori, vírus do 
herpes simples [HSV], vírus varicela-zóster [VZV], 
adenovírus e citomegalovírus [CMV]) e muitos 
alimentos (p.ex., queijo, chocolate, café, leite de vaca, 
glúten, nozes, morangos, tomates, corantes, agentes 
aromatizantes e conservantes). 
A barreira mucosa parece ser importante na 
prevenção da estomatite aftosa e pode explicar a 
quase exclusiva presença de estomatite aftosa na 
mucosa não queratinizada. Diversos fatores que 
diminuem a barreira mucosa, contribuem para o 
aumento da frequência de ocorrência das lesões 
(p.ex., trauma, deficiências nutricionais e suspensão 
do fumo); contrariamente, os fatores associados ao 
aumento da barreira mucosa têm sido 
correlacionados com a diminuição da ocorrência das 
ulcerações (p.ex., fumo, alterações hormonais e 
ausência expressiva de aftas na mucosa aderida ao 
osso). 
Tem sido observada uma prevalência aumentada 
de ulcerações semelhantes às aftas em várias doenças 
sistêmicas. Essas ulcerações são idênticas clínica e 
histopatologicamente àquelas observadas em 
indivíduos que seriam, de outra maneira, saudáveis. 
Em muitos casos, a resolução da doença sistêmica 
produz uma frequência e gravidade diminuídas das 
ulcerações das mucosas. 
São reconhecidas três variantes clínicas da estomatite 
aftosa: 
1.Menor 
 
 
@odonto_miga 
14 
2.Maior 
3.Herpetiforme 
As ulcerações aftosas menores (aftas de Mikulicz) são 
as mais comuns e representam o padrão presente em 
mais de 80% dos indivíduos afetados. As ulcerações 
aftosas maiores (doença de Sutton ou periadenite 
mucosa necrótica recorrente [PMNR]) ocorrem em 
cerca de 10% dos pacientes encaminhados para 
tratamento. Os pacientes restantes 
apresentam ulcerações aftosas herpetiformes. As 
formas menor e maior representam, mais 
provavelmente, variações do mesmo processo, 
embora as aftas herpetiformes demonstrem um 
padrão único. Alguns pesquisadores diferenciam a 
variante herpetiforme devido a uma suposta 
evidência de causa viral, porém as provas são pouco 
consistentes e não justificam sua distinção das outras 
ulcerações aftosas. Alguns autores incluem a 
síndrome de Behçet como uma variação adicional da 
estomatite aftosa, mas esta doença multissistêmica é 
mais complexa. 
Características Clínicas 
Ulcerações Aftosas Menores: Os pacientes com 
ulcerações aftosas menores são os que sofrem menos 
recidivas e, individualmente, as lesões exibem a 
duração mais curta das três variantes. As úlceras 
surgem quase de forma exclusiva na mucosa não 
queratinizada e podem ser precedidas por uma 
mácula eritematosa em associação com sintomas 
prodrômicos de queimação, prurido ou pontadas. A 
ulceração demonstra uma membrana 
fibrinopurulenta removível, branco-amarelada, que é 
circundada por um halo eritematoso. Classicamente, 
as ulcerações medem entre 3 e 10 mm de diâmetro, 
apresentam uma taxa de recorrência variável e 
curam-se sem deixar cicatriz em sete a 14 dias. 
Embora possa haver os scores de ulcerações em 
algumas, de uma a cinco lesões estão presentes 
durante cada episódio e com frequência a dor não é 
proporcional ao tamanho da ulceração. As mucosas 
jugal e labial são as afetadas com mais frequência, 
seguidas pela superfície ventral da língua, pelo fundo 
de vestíbulo, pelo assoalho da boca e pelo palato 
mole. O envolvimento da mucosa queratinizada (p.ex., 
palato duro, gengiva, superfície dorsal da língua e 
vermelhão do lábio) é raro e geralmente representa 
uma extensão do epitélio não queratinizado 
adjacente. 
 
Ulcerações Aftosas Maiores: As ulcerações aftosas 
maiores são maiores do que as aftas menores e 
mostram a maior duração por episódio. As ulcerações 
são mais profundas que a variante menor, medem de 
1 a 3 cm de diâmetro, levam de duas a seis semanas 
para curar e podem causar cicatriz. O número de 
lesões varia de um a 10. Qualquer área de superfície 
oral pode ser afetada, mas a mucosa labial, o palato 
mole e as fauces amigdalianas são as mais 
comumente envolvidas. O começo da afta maior 
ocorre após a puberdadee episódios recorrentes 
podem continuar a desenvolver-se por 20 anos ou 
mais. Com o tempo, a formação de cicatrizes pode se 
tornar significante e em raras circunstâncias levar à 
restrição da abertura da boca. 
 
Ulcerações Aftosas Herpetiformes: São as que 
apresentam um número maior de lesões e uma maior 
frequência de recidivas. As lesões individuais são 
pequenas, com uma média de 1 a 3 mm de diâmetro, 
com até 100 úlceras presentes em uma única recidiva. 
 
 
@odonto_miga 
15 
Devido ao seu pequeno tamanho e grande número, as 
lesões apresentam uma semelhança superficial a uma 
infecção primária pelo HSV (herpes), levando à 
confusa designação herpetiforme. É comum que as 
lesões individuais coalesçam (se juntem) em 
ulcerações maiores e irregulares. As ulcerações 
cicatrizam-se dentro de sete a 10 dias, mas as 
recidivas tendem a ser pouco espaçadas. Apesar de a 
mucosa móvel não queratinizada ser afetada com 
mais frequência, qualquer superfície da mucosa oral 
pode ser acometida. Há predominância pelo sexo 
feminino e o seu início ocorre tipicamente na fase 
adulta. 
 
OBS: Classificações adicionais de todos os três tipos 
têm valor para o planejamento da avaliação 
diagnóstica e da terapia mais apropriada. As lesões 
são diagnosticadas como aftas simples quando 
aparecem em pacientes com poucas lesões, que se 
curam dentro de uma a duas semanas e recorrem 
com pouca frequência. Ao contrário, pacientes 
com aftas complexas têm ulcerações bucais múltiplas 
(três ou mais) e quase constantes, em geral se 
desenvolvendo à medida que as lesões mais antigas se 
resolvem. São comuns a dor intensa e lesões de 
tamanhos grandes. Apesar de também poderem 
existir lesões genitais ou perianais associadas, não há 
outras evidências de uma doença sistêmica associada. 
Eritema Migratório (Língua geográfica) 
O eritema migratório é uma condição benigna comum 
que afeta principalmente a língua. Em geral, é 
detectado no exame clínico de rotina da mucosa 
bucal. As lesões ocorrem em 1% a 3% da população. 
Alguns estudos epidemiológicos mostraram que as 
mulheres são afetadas com maior frequência do que 
os homens em uma razão de 2:1, enquanto outras 
séries não identificam predileção por gênero. Os 
pacientes podem ocasionalmente consultar um 
profissional de saúde, caso notem uma aparência 
incomum da sua língua ou quando a mucosa lingual se 
tornar sensível a alimentos quentes ou picantes, em 
decorrência do processo. 
Apesar de o eritema migratório ser documentado 
durante muitos anos, a sua etiopatogênese ainda é 
desconhecida. Alguns pesquisadores sugerem que o 
eritema migratório ocorre com maior frequência em 
indivíduos atópicos. O eritema migratório não foi 
observado com maior frequência em pacientes 
fumantes, ao passo que não foi observada diferença 
significativa na frequência relacionada à idade, 
gênero, utilização de contraceptivos bucais, presença 
de alergias, diabetes melito, condições psicológicas ou 
dermatológicas. Um estudo similar realizado na 
Turquia essencialmente concordou com esses 
achados, com exceção de associação com história de 
alergia ou de atopia. 
Características Clínicas: As características das lesões 
do eritema migratório são observadas nos dois terços 
anteriores da superfície dorsal da língua. Elas se 
apresentam como múltiplas zonas bem-demarcadas 
de eritema concentradas na ponta e bordas laterais 
da língua. Esse eritema é devido à atrofia das papilas 
filiformes e essas áreas atróficas são tipicamente 
circundadas, ao menos parcialmente, por bordas 
sinuosas ou festonadas, branco-amareladas 
levemente elevadas. O paciente conhecedor da 
doença costuma ser capaz de descrever que as lesões 
surgem com rapidez em uma área e regridem dentro 
de poucos dias ou semanas, e então se desenvolvem 
em outras áreas diferentes. Em geral, a lesão se inicia 
como uma pequena placa branca, que em seguida 
desenvolve uma zona central atrófica eritematosa e 
aumenta centrifugamente. Cerca de um terço dos 
pacientes com língua fissurada também são afetados 
pelo eritema migratório. Alguns pacientes podem ter 
somente uma lesão solitária, porém isto é incomum. 
As lesões geralmente são assintomáticas, embora 
possa ocorrer uma sensação de ardência ou 
sensibilidade a alimentos quentes ou picantes quando 
as lesões estão ativas. Raramente a sensação de 
ardência é mais constante e intensa. 
 
 
@odonto_miga 
16 
Com mais raridade, o eritema migratório ocorre em 
outras localizações da mucosa bucal que não sejam a 
língua. Nesses casos, a língua é quase sempre afetada; 
no entanto, outras lesões podem se desenvolver na 
mucosa jugal, na mucosa labial e (com menos 
frequência) no palato mole ou assoalho. Essas lesões 
normalmente não produzem sintomas e podem ser 
identificadas como áreas eritematosas circundadas 
por uma borda branco-amarelada sinuosa ou 
festonada. Essas características podem evitar 
confusão com outras condições, como a candidíase ou 
a eritroplasia. 
2- Identificar os mecanismos das doenças 
autoimunes. 
ABBAS 
A autoimunidade é definida como uma resposta 
imune contra antígenos próprios (autólogos). É uma 
causa importante de doença e estima-se que afete 5 a 
10% da população em países desenvolvidos, ao 
mesmo tempo que a prevalência de diversas doenças 
autoimunes está aumentando. Diferentes doenças 
autoimunes podem ser órgão-específicas, afetando 
apenas um ou poucos órgãos, ou sistêmicas, com 
lesão tecidual e manifestações clínicas generalizadas. 
A lesão tecidual nas doenças autoimunes pode ser 
causada por anticorpos contra os autoantígenos ou 
por células T reativas com os antígenos próprios. 
 
(Tolerância central e periférica a autoantígenos. 
Tolerância central: linfócitos imaturos específicos 
para autoantígenos podem encontrar estes 
antígenos nos órgãos linfoides geradores 
(centrais) e serem deletados; linfócitos B podem 
alterar sua especificidade (edição do receptor); e 
alguns linfócitos T se desenvolvem em células T 
reguladoras. Alguns linfócitos autorreativos 
podem completar sua maturação e entrar nos 
tecidos periféricos. Tolerância periférica: linfócitos 
maduros autorreativos podem ser inativados ou 
deletados ao encontrar autoantígenos em tecidos 
periféricos ou serem suprimidos por células T 
reguladoras.) 
Patogênese: Os principais fatores envolvidos no 
desenvolvimento da autoimunidade são a herança 
de genes de suscetibilidade e os gatilhos ambientais, 
como as infecções (Figura 9.11). Postula-se que os 
genes de suscetibilidade interferem nas vias de 
autotolerância e levam à persistência de linfócitos T e 
B autorreativos. Os estímulos ambientais podem 
causar lesões celular e tecidual, seguidas por 
inflamação, além de ativar estes linfócitos 
autorreativos, resultando na geração de células T 
efetoras e autoanticorpos que são responsáveis pela 
doença autoimune. 
 
 
@odonto_miga 
17 
 
(Mecanismos postulados de autoimunidade. 
Neste modelo proposto de autoimunidade órgão-
es-pecífica mediada por células T, 
diversos loci gênicos podem conferir 
suscetibilidade à autoimunidade, provavelmente 
por influenciar a manutenção de autotolerância. 
Gatilhos ambientais, tais como infecções e outros 
estímulos inflamatórios, promovem o influxo de 
linfócitos para os tecidos e a ativação de células 
apresentadoras de antígeno (APCs) e 
subsequentemente de células T autorreativas, 
resultando em lesão tecidual.) 
PRINCIPAIS FALHAS QUE CONTRIBUEM NO 
SURGIMENTO DAS DOENÇAS AUTOIMUNES 
 FATORES GENÉTICOS 
Há fortes evidências de que a suscetibilidade a 
doenças autoimunes está correlacionada a fatores 
genéticos ligados, principalmente, aos genes 
responsáveis pela estrutura do MHC de classe II (o 
geneHLA). A falha estrutural no gene HLA direcionava 
alguns tipos de doenças autoimunes. Como pode ser 
observado, a única doença que tem alto valor de RR 
(87,5)é a espondilite anquilosante, doença que 
envolve as articulações sacroilíacas, espinhal e 
articulações periféricas maiores. No caso da artrite 
reumatoide, tem-se observado reação cruzada entre 
epítopos do HLA-DR4 e Proteus mirabilis. 
 FALHA NA TOLERÂNCIA CENTRAL 
Apesar de haver poucas evidências clínicas e 
experimentais, os linfócitos T que apresentam TCR de 
alta afinidade por antígenos próprios associados ao 
MHC podem escapar da apoptose por não entrarem 
em contato com quantidades suficientes de auto-
antígenos no timo. Essas células são conhecidas como 
linfócitos T auto-reativos. 
Essa ideia é um dos mecanismos sugeridos para a 
ocorrência da esclerose múltipla, em que os antígenos 
estão presentes na bainha de mielina no cérebro, 
órgão em que há maior seletividade na passagem de 
células do sistema imune pela barreira 
hematoencefálica. 
 FALHA NA TOLERÂNCIA PERIFÉRICA 
Nesse caso, a perda da tolerância ocorre em linfócitos 
T ou B que já migraram para os órgãos linfoides 
secundários. As principais causas da perda da 
tolerância dessas células ocorrem por: 
Falha na anergia: como sabemos, o processo de 
anergia se dá por meio da supressão dos co-
estimuladores (CD40, CD40L, CD28, B7, etc), que gera 
a tolerância periférica. Durante infecções, inflamações 
ou necrose tecidual, as células aumentam a expressão 
dessas moléculas, podendo causar resposta aos 
antígenos e perda da tolerância a antígenos próprios e 
o consequente desenvolvimento de doenças 
autoimunes. Ex:esclerose múltipla, tireoidite e 
diabetes mellitus dependente de insulina. Os vírus 
também induzem à produção de TNF-α e IFN-γ, que 
aumentam a expressão de moléculas do MHC-I e do 
MHC-II (HLA-DR). 
Falha na morte celular induzida por ativação por 
antígenos próprios (apoptose): quando os antígenos 
estão em altas concentrações, o estímulo repetitivo 
dos linfócitos T causa a morte por apoptose. A falha 
na morte mediada por Fas-FasL pode levar à 
persistência dos linfócitos auto-reativos e à ocorrência 
de doença autoimune. 
 
 
@odonto_miga 
18 
Falha na supressão de linfócitos T auto-reativos por 
citocinas regulatórias:os linfócitos 
Th1/Tc1(reguladores) produzem citocinas que 
regulam a expansão doslinfócitos Th2/Tc2, e vice-
versa. Falhas naregulação por meio dos linfócitos T 
reguladores (devido a uma baixa dessas células), pode 
gerar doençasautoimunes. Uma das propostas da 
ocorrência de doenças autoimunes é que linfócitos 
Th1 ou Tc1 produzem IL-2e IFN-γ, o que ativa 
macrófagos e LTc1, provocando doenças autoimunes 
mediadas por células, como no casoda diabetes tipo I 
e da artrite reumatoide. Há evidências ainda de que a 
redução de linfócitos T regulatóriosCD4+CD25+, 
secretores do TGF-β, propiciao desenvolvimento de 
tireoidite, gastrite e diabetes tipo I. O efeitosupressor 
das células regulatórias pode ser reduzido pela 
produção de IL-6 por células dendríticas ativadas 
viareceptor Toll. 
 REAÇÃO CRUZADA ENTRE MOLÉCULAS 
PRÓPRIAS E ANTÍGENOS 
A semelhança entre moléculas próprias e os antígenos 
pode desencadear o surgimento de doenças 
autoimunes.Reação cruzada consiste na ação dos 
anticorpos contra moléculas próprias que apresentam 
semelhançasmorfofuncionais com antígenos 
patológicos.Nafebrereumática, infecções de garganta 
com alguns sorotipos de estreptococos β-hemolíticos 
levam àprodução de anticorpos contra a proteína M 
da parede celular bacteriana. Alguns dessesanticorpos 
reagem de formacruzada com proteínas do sarcolema 
do miocárdio emiosina, causando inflamação local 
(cardite).Reações cruzadas ocorrem também 
nadoença de Chagas, em que anticorpos contra 
antígenos doTrypanossoma cruzireagem com a 
laminina.Os epítopos compartilhados entre o vírus 
cosackie B3 e as células cardíacasparecem estar 
associadas com amiocardite induzida por vírus, o 
mimetismo entre o poliovírus e o receptor de 
acetilcolina parece estar envolvido com apatogênese 
damiastenia grave.A própriaesclerose múltiplaé 
desencadeada por uma reação cruzada entrea 
proteína da bainha de mielina(MBP) e o vírus da 
hepatite B. 
 ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS DE EPÍTOPOS 
APÓS INFECÇÃO OU LESÕES FÍSICAS OU 
QUÍMICAS 
A liberação de moléculas tóxicas durante uma 
infecção, o contato com substâncias químicas ou com 
radiaçõespodem levar a alterações em algumas 
moléculas presentes nas células e uma resposta 
deautoagressão. Quando oepítopo é 
alterado,peptídeosdiferentes podem ser 
apresentados pelos linfócitos B e estes podem ser 
ativados porlinfócitos T que secretam 
citocinasestimulatórias, levando à produção de 
anticorpos auto-reativos. Nasanemiashemolíticas, 
napúrpura trombocitopênicae 
nasagranulocitosesassociadas à ingestão de 
determinadosmedicamentos e pós-infecção ocorre 
esse tipo de mecanismo. 
 FATORES RELACIONADOS À DIETA 
A dieta e o estado nutricional do hospedeiro são 
importantes não apenas na função imunológica na 
resistência ainfecções, mas também na suscetibilidade 
a doenças autoimunes. Dieta rica em gorduras; pobre 
emácidosgraxosinsaturados;e pobre emvitaminasé 
um fator de risco associado ao desenvolvimento de 
doenças autoimunes. Os níveisde ferro interferem no 
controle do balanço Th1/Th2 e pode modular 
suscetibilidade a doenças autoimunes. Ácidosgraxos 
insaturados, monoinsaturados (óleo de oliva) 
epoliinsaturados, que reúnem os óleos ômega 3 
(óleos de peixes)e ômega 6 (óleo de açafrão e 
borragem), também interferem no desencadeamento 
das doenças autoimunes. 
 FATORES NEUROENDÓCRINOS 
Como resultado do estresse, oneuropeptídiofator de 
liberação de corticotrofina(CRF) é produzido 
pelohipotálamo, o que ativa a produção de ACTH pela 
hipófise e a produção de glicocorticoides pela adrenal. 
Corticoidesapresentam efeitos supressivos sobre a 
resposta imune e induzem várias alterações 
metabólicas. Em pacientes com artrite reumatoide, os 
níveis de CRF nas articulações estão aumentados e a 
produção de glicocorticoides inibe aresposta TH1, que 
predomina nessa enfermidade. 
 
 
@odonto_miga 
19 
3- Caracterizar os tipos de hipersensibilidades (com 
exemplos). 
ABBAS 
A imunidade adaptativa tem a importante função de 
defesa do hospedeiro contra infecções microbianas, 
mas as respostas imunes também são capazes de 
causar lesão tecidual e doença. Os distúrbios causados 
pelas respostas imunes são chamados doenças de 
hipersensibilidade. Esse termo surgiu da definição 
clínica de imunidade como uma sensibilidade, 
baseada na observação de que um indivíduo exposto 
a um antígeno exibe uma reação detectável (ou torna-
se sensível) a encontros subsequentes com esse 
antígeno. Normalmente, as respostas imunes 
erradicam os patógenos infecciosos sem provocar 
graves lesões aos tecidos do hospedeiro. No entanto, 
essas respostas são algumas vezes controladas de 
maneira inadequada, inapropriadamente direcionadas 
aos tecidos do hospedeiro ou desencadeadas por 
microrganismos comensais ou antígenos ambientais 
que geralmente são inócuos. Nessas situações, a 
resposta imune, normalmente benéfica, torna-se a 
causa da doença. 
Portanto, a hipersensibilidade é o reflexo de respostas 
imunes excessivas ou aberrantes. As reações de 
hipersensibilidade podem ocorrer em duas situações. 
Primeiro, as respostas a antígenos estranhos 
(microrganismos e antígenos ambientais não 
infecciosos) podem causar lesão tecidual, 
especialmente se as reações forem repetitivas ou 
precariamente controladas. Segundo, as respostas 
imunes podem ser dirigidas contra antígenos próprios 
(autólogos), como resultado de falha da 
autotolerância. As respostas contra autoantígenos 
denominam-se autoimunidade, e os distúrbios 
causados por tais respostas são chamados doenças 
autoimunes. 
Mecanismos e Classificação das Reações de 
Hipersensibilidade 
As doenças de hipersensibilidade são geralmente 
classificadas de acordo com o tipo de resposta imunee o mecanismo efetor responsável pela lesão celular e 
tecidual. Alguns desses mecanismos são 
predominantemente dependentes de anticorpos, e 
outros, de células T, embora um papel para ambas as 
imunidades, humoral e mediada por células, seja 
frequemente encontrado em muitas doenças de 
hipersensibilidade. Revisaremos brevemente a 
classificação dessas doenças e então consideraremos 
em maiores detalhes as doenças mediadas por 
anticorpos e por células T. 
 Hipersensibilidade imediata (tipo I). É causada 
por anticorpos IgE específicos para antígenos 
ambientais e é o tipo mais prevalente de doença 
de hipersensibilidade. As doenças de 
hipersensibilidade imediata, agrupadas 
como alergia ou atopia, são normalmente 
causadas pela ativação de células Th2 produtoras 
de interleucina-4 (IL-4), IL-5 e IL-13, e pela 
produção de anticorpos IgE que ativam 
mastócitos e eosinófilos e induzem inflamação. 
 
 Hipersensibilidade mediada por anticorpos (tipo 
II). Anticorpos IgG e IgM específicos para 
antígenos da superfície celular ou da matriz 
extracelular podem causar lesão tecidual 
ativando o sistema complemento, recrutando 
células inflamatórias e interferindo nas funções 
celulares normais. 
 
 Hipersensibilidade mediada por 
imunocomplexos (tipo III). Anticorpos IgM e IgG 
específicos para antígenos solúveis no sangue 
formam complexos com antígenos, e esses 
imunocomplexos podem se depositar nas 
paredes dos vasos sanguíneos em vários tecidos, 
causando inflamação, trombose e lesão tecidual. 
 
 Hipersensibilidade mediada por células T (tipo 
IV). Nesses distúrbios, a lesão tecidual pode ser 
causada por linfócitos T que induzem inflamação 
ou matam diretamente as células-alvo. Em 
muitas dessas doenças, o principal mecanismo 
envolve a ativação de células T auxiliares CD4+, 
as quais secretam citocinas que promovem 
inflamação e ativam leucócitos, principalmente 
 
 
@odonto_miga 
20 
neutrófilos e macrófagos. Os linfócitos T 
citotóxicos (CTLs, do inglês, cytotoxic T 
lymphocytes) contribuem para a lesão tecidual 
em algumas doenças. 
 
(Tipos de reações de hipersensibilidade. Nos 
quatro tipos principais de reações de 
hipersensibilidade, diferentes mecanismos 
efetores imunes causam lesão tecidual e 
doença. CTLs, Linfócitos T citotóxicos; Ig, 
imunoglobulina.) 
Doenças Causadas por Anticorpos 
Doenças mediadas por anticorpos são decorrentes da 
ligação de anticorpos a antígenos em determinadas 
células ou tecidos extracelulares ou, ainda, em 
consequência da formação de complexos antígeno-
anticorpo na circulação com subsequente deposição 
nas paredes dos vasos. Os anticorpos produzidos 
contra antígenos celulares ou teciduais causam 
doenças que afetam especificamente as células ou 
tecidos onde esses antígenos estão presentes e, desse 
modo, estas doenças são frequentemente órgão-
específicas e não sistêmicas. Ao contrário, as 
manifestações das doenças causadas por 
imunocomplexos refletem o local da deposição desses 
imunocomplexos e não são determinadas pela fonte 
celular do antígeno. Dessa maneira, as doenças 
mediadas por imunocomplexos tendem a ser 
sistêmicas e afetam múltiplos órgãos e tecidos, 
embora alguns sejam particularmente suscetíveis, 
como os rins e as articulações. 
Em situações clínicas, o diagnóstico de doenças 
causadas por anticorpos ou imunocomplexos 
geralmente se baseia na demonstração de anticorpos 
ou de imunocomplexos na circulação ou depositados 
nos tecidos, além das semelhanças clinicopatológicas 
com doenças experimentais que se provaram ser 
mediadas por transferência adotiva de anticorpos. 
Doenças Causadas por Anticorpos contra Células 
Fixas e Antígenos Teciduais 
3 mecanismos: 
Opsonização e fagocitose: Os anticorpos que se ligam 
a antígenos da superfície celular podem opsonizar 
diretamente as células ou ativar o sistema 
complemento, resultando na produção de proteínas 
do complemento que opsonizam as células. Essas 
células opsonizadas são fagocitadas e destruídas pelos 
fagócitos que expressam receptores para a porção Fc 
dos anticorpos IgG e receptores para proteínas do 
complemento. Esse é o principal mecanismo de 
destruição celular na anemia hemolítica autoimune e 
na trombocitopenia autoimune, nas quais anticorpos 
específicos para hemácias ou plaquetas, 
respectivamente, levam à opsonização e remoção 
dessas células da circulação. O mesmo mecanismo é 
responsável pela hemólise nas reações transfusionais. 
Inflamação: Os anticorpos depositados nos tecidos 
ativam o complemento, levando à liberação de 
produtos de clivagem, como o C5a e o C3a, que 
recrutam neutrófilos e macrófagos. Esses leucócitos 
expressam receptores para Fc e receptores 
paracomplemento que ligam anticorpos ou proteínas 
ligadas do complemento. Os leucócitos são ativados 
pela sinalização dos receptores 
(particularmente receptores Fc), enquanto produtos 
de leucócitos (incluindo enzimas lisossomais e 
espécies reativas de oxigênio) são liberados e 
produzem lesão tecidual. A glomerulonefrite é um 
 
 
@odonto_miga 
21 
exemplo de inflamação mediada por anticorpos e 
ativação leucocitária que causam lesão tecidual. 
Funções celulares anormais: Os anticorpos que se 
ligam a receptores celulares normais ou outras 
proteínas podem interferir com as funções desses 
receptores ou proteínas e causar doença sem 
inflamação ou dano tecidual. Por exemplo, anticorpos 
específicos contra o receptor do hormônio 
estimulador da tireoide ou contra o receptor 
nicotínico da acetilcolina provocam anormalidades 
funcionais que levam à doença de Graves e à 
miastenia grave, respectivamente. Os anticorpos 
específicos para o fator intrínseco, necessário para a 
absorção de vitamina B12, causam anemia perniciosa. 
Anticorpos específicos para citocinas são causas 
conhecidas de imunodeficiências, ainda que raras. 
 
A, Os anticorpos opsonizam as células e podem ativar 
o complemento, cujos produtos também opsonizam 
células, levando à sua fagocitose por meio dos 
receptores Fc ou dos receptores para C3b nos 
fagócitos. B, Os anticorpos recrutam os leucócitos pela 
ligação aos receptores Fc ou pela ativação do 
complemento e, desse modo, liberam subprodutos que 
são quimiotáticos para leucócitos. C, Os anticorpos 
específicos para receptores de hormônios ou de 
neurotransmissores da superfície celular interferem 
com a fisiologia normal. Por exemplo, na doença de 
Graves (painel esquerdo), autoanticorpos específicos 
para o receptor do hormônio estimulador da tireoide 
(TSH, do inglês, thyroid stimulating hormone) na 
glândula tireoide estimula a atividade dos receptores 
mesmo na ausência de TSH, causando liberação 
excessiva dos hormônios da tireoide 
(hipertireoidismo). Na miastenia grave (painel direito), 
autoanticorpos específicos para o receptor da 
acetilcolina em células musculares bloqueiam a ação 
da acetilcolina, levando à paralisia. 
Os anticorpos que causam doenças específicas de 
células ou de tecidos são geralmente autoanticorpos 
produzidos como parte de uma reação autoimune, 
mas, algumas vezes, são anticorpos específicos para 
microrganismos. Menos frequentemente, os 
anticorpos podem ser produzidos contra um antígeno 
estranho (p. ex.: microbiano) que, imunologicamente, 
reagem de forma cruzada com um componente dos 
tecidos próprios. Em uma rara sequela de infecção 
estreptocócica conhecida como febre reumática, os 
anticorpos produzidos contra as bactérias reagem de 
forma cruzada com antígenos do coração, depositam-
se neste órgão e causam inflamação e dano tecidual. 
Os depósitos teciduais de anticorpos podem ser 
detectados por exame morfológico em algumas 
dessas doenças, e a deposição de anticorpo 
frequentemente está associada à ativação local de 
complemento, inflamação e lesão tecidual. 
Doenças Mediadas por Imunocomplexos 
Os imunocomplexos que causam doença podem ser 
compostospor anticorpos ligados a autoantígenos ou 
a antígenos estranhos. 
No início dos anos 1900, um médico perspicaz 
chamado Clemens von Pirquet suspeitou da 
ocorrência de doenças causadas por imunocomplexos. 
Naquele tempo, as infecções diftéricas eram tratadas 
com soros provenientes de cavalos que haviam sido 
imunizados com a toxina diftérica — um exemplo de 
imunização passiva contra a toxina por meio da 
 
 
@odonto_miga 
22 
transferência de soro contendo anticorpos antitoxina. 
Von Pirquet percebeu que pacientes injetados com 
soro equino contendo a antitoxina desenvolviam 
inflamação das articulações (artrite), erupção cutânea 
e febre. As características clínicas dessa reação 
sugeriram que isso não era resultado da infeção ou de 
um componente tóxico do próprio soro. Os sintomas 
apareciam pelo menos 1 semana após a primeira 
injeção do soro de cavalo e mais rapidamente após 
cada repetição da injeção. Von Pirquet concluiu que 
essa doença era causada por uma resposta do 
hospedeiro a algum componente do soro. Ele sugeriu 
que o hospedeiro produzia anticorpos contra as 
proteínas séricas do cavalo; esses anticorpos 
formavam complexos com as proteínas injetadas, e a 
doença resultava dos anticorpos ou dos 
imunocomplexos produzidos. Sabemos agora que 
suas conclusões eram inteiramente corretas. Ele 
chamou essa condição de doença sérica (serum 
disease). A mesma reação também foi observada em 
humanos que recebiam soroterapia para o tétano, a 
qual hoje em dia é mais frequemente conhecida como 
doença do soro (serum sickness). Esse quadro 
permanece uma preocupação clínica nos dias atuais, 
em indivíduos que recebem anticorpos monoclonais 
terapêuticos produzidos em roedores que não contêm 
sequências humanas ou antissoros produzidos em 
animais que são usados para o tratamento de picadas 
de cobras ou da raiva. 
Doenças Causadas por Linfócitos T 
Os linfócitos T provocam lesão tecidual pela produção 
de citocinas que induzem inflamação ou pela 
destruição direta das células-alvo. As reações 
inflamatórias são desencadeadas principalmente por 
células T CD4+ das subpopulações Th1 e Th17. Em 
algumas doenças mediadas por células T, o principal 
mecanismo de lesão tecidual é o killing de células 
pelos CTLs CD8+. As células T que causam lesão 
tecidual podem ser autorreativas ou específicas para 
os antígenos proteicos estranhos que estão presentes 
ou ligados às células ou tecidos. A lesão tecidual 
mediada por linfócitos T também pode ser 
acompanhada de fortes respostas imunes protetoras 
contra microrganismos persistentes, especialmente os 
intracelulares, que resistem à erradicação pelos 
fagócitos e anticorpos. 
A suspeita de um papel das células T como causadoras 
de uma doença imunológica específica ocorre, 
principalmente, em decorrência da demonstração da 
presença de células T em lesões e da detecção de 
níveis aumentados de citocinas no sangue ou tecidos 
que podem ser derivadas de células T. Os modelos 
animais foram muito úteis na elucidação da 
patogênese dessas doenças. 
 
A, Nas reações inflamatórias mediadas por citocinas, 
as células T CD4+ (e algumas vezes, as células CD8+) 
respondem aos antígenos teciduais secretando 
citocinas que estimulam a inflamação e ativam 
leucócitos, causando lesão tecidual. B, Em algumas 
doenças, os CTLs CD8+ destroem diretamente as 
células teciduais. APC, Célula apresentadora de 
antígeno. 
Doenças causadas pela inflamação mediada por 
Citocinas 
Na inflamação imunomediada, as células Th1 e Th17 
secretam citocinas que recrutam e ativam 
leucócitos. A IL-17, produzida por células Th17, 
promove o recrutamento de neutrófilos; o interferon-
γ (IFN-γ), produzido por células Th1, ativa macrófagos; 
e o fator de necrose tumoral (TNF, do inglês, tumor 
necrosis factor) e as quimiocinas, produzidos pelos 
linfócitos T e células da imunidade inata (tais como 
células dendríticas e macrófagos), estão envolvidos no 
recrutamento e ativação de muitos tipos de 
leucócitos. Embora tenha sido enfatizado que as 
células CD4+ Th1 e Th17 são as fontes de muitas 
dessas citocinas, várias outras células podem produzir 
as mesmas citocinas nas lesões. Por exemplo, em 
 
 
@odonto_miga 
23 
alguns modelos animais de inflamação cutânea 
crônica, a fonte de IL-17 no início do curso da doença 
parece ser as células T γδ, enquanto muitas das 
mesmas citocinas produzidas pelas células T também 
são secretadas pelas células linfoides inatas teciduais. 
A lesão tecidual resulta de produtos dos neutrófilos e 
macrófagos recrutados e ativados, tais como enzimas 
lisossomais e as espécies reativas de oxigênio. As 
citocinas produzidas por linfócitos e macrófagos 
ativados estimulam o recrutamento de mais 
leucócitos e a inflamação, assim propagando a lesão 
As células endoteliais vasculares nas lesões podem 
expressar níveis aumentados de proteínas de 
superfície reguladas por citocinas, tais como 
moléculas de adesão e moléculas do MHC de classe II. 
A inflamação associada a doenças mediadas por 
células T normalmente é crônica, mas crises de 
inflamação aguda podem se sobrepor em uma 
condição de inflamação crônica de fundo. A 
hipersensibilidade do tipo tardio (DTH, do 
inglês, delayed-type hypersensitivity) é um exemplo 
dessas reações inflamatórias e será descrita mais 
adiante. As reações inflamatórias crônicas 
frequentemente produzem fibrose como resultado da 
secreção de citocinas e de fatores de crescimento por 
macrófagos e células T. 
Muitas doenças autoimunes órgão-específicas são 
causadas pela ativação de células T autorreativas por 
autoantígenos, levando à liberação de citocinas e 
inflamação. Acredita-se que esse seja o principal 
mecanismo subjacente da artrite reumatoide, da 
esclerose múltipla, do diabetes tipo 1, da psoríase e 
de outras doenças autoimunes 
As reações de células T específicas para 
microrganismos e outros antígenos estranhos 
também podem levar à inflamação e à lesão 
tecidual. Bactérias intracelulares, tais 
como Mycobacterium tuberculosis, induzem fortes 
respostas de células T e de macrófagos que resultam 
em inflamação granulomatosa e fibrose (descritas 
mais adiante); a inflamação e a fibrose podem causar 
destruição extensa do tecido e prejuízo funcional, 
tipicamente nos pulmões. A tuberculose é um bom 
exemplo de uma doença infecciosa na qual a lesão 
tecidual se deve, principalmente, à resposta imune do 
hospedeiro. Acredita-se que as respostas de células T 
contra bactérias intestinais constituam a base de 
muitas formas de enteropatias inflamatórias. 
Uma variedade de doenças cutâneas, chamadas 
sensibilidade de contato, resultam da exposição 
tópica a produtos químicos e antígenos 
ambientais. Essas doenças são causadas por reações 
inflamatórias provavelmente desencadeadas por 
neoantígenos formados pela ligação de produtos 
químicos a proteínas próprias, incluindo moléculas do 
MHC. Ambas as células T, CD4+ e CD8+, podem ser a 
fonte de citocinas nas reações de sensibilidade de 
contato. Exemplos de hipersensibilidade de contato 
incluem erupções cutâneas induzidas por hera 
venenosa e carvalho venenoso (nas quais as células T 
reagem contra proteínas próprias que foram 
modificadas por substâncias químicas produzidas 
pelas plantas, denominadas uruxióis) e erupções 
cutâneas induzidas pelo contato com metais (níquel e 
berílio), além de uma variedade de produtos 
químicos, tais como tiourama, que é utilizado na 
fabricação de luvas de látex. Algumas dessas reações 
tornam-se crônicas e são chamadas clinicamente 
de eczema. Erupções cutâneas causadas por respostas 
a fármacos terapêuticos estão entre as reações 
imunes mais comuns em humanos e são exemplos de 
sensibilidade de contato. 
A reação inflamatória clássica mediada por células T é 
chamada de hipersensibilidade do tipo tardio e será 
descrita a seguir. 
Doenças Causadas por Linfócitos T CitotóxicosAs respostas de CTLs à infecção viral podem levar à 
lesão tecidual em decorrência do killing de células 
infectadas, mesmo se o vírus por si só não induzir 
efeitos citopáticos. A principal função fisiológica dos 
CTLs é eliminar os microrganismos intracelulares, 
principalmente vírus, matando as células infectadas. 
Alguns vírus lesionam diretamente as células 
infectadas e são considerados citopáticos, ao passo 
que outros não o são. Como podem não ser capazes 
de distinguir entre os vírus citopáticos e não 
citopáticos, os CTLs matam células infectadas por 
vírus, independentemente se a infecção é em si 
prejudicial para o hospedeiro. Exemplos de infecções 
 
 
@odonto_miga 
24 
virais, nas quais as lesões são decorrentes da resposta 
de CTL do hospedeiro e não ao próprio vírus, incluem 
a coriomeningite linfocitária em camundongos e 
determinadas formas de hepatite viral em humanos. 
Os CTLs podem contribuir para a lesão tecidual em 
doenças autoimunes nas quais a destruição de 
determinadas células hospedeiras é um componente 
importante, como acontece no diabetes tipo 1, onde 
as células β produtoras de insulina nas ilhotas 
pancreáticas são destruídas.