Exame clínico - anamnese e exame físico extrabucal e intrabucal

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RESUMO EXAME CLÍNICO 1
RESUMO EXAME CLÍNICO
LIVRO: Estomatologia - Bases do Diagnóstico para o Clínico Geral - Sergio Kignel.
Exame clínico → Anamnese (exame subjetivo, c/ objetivo de coletar sintomas) e Exame 
físico (exame objetivo, estudo dos sinas). Exame físico → Geral e Regional (extrabucal e 
intrabucal).
Apesar de apresentar subdivisões, o exame físico é composto por partes que se relacionam.
Determinados achados no exame físico podem levar ao retorno de itens coletados na anamese 
que acreditávamos estarem completos.
1. ANAMESE → etapa de coleta de dados.
Grande número de diagnósticos se faz ainda antes do exame físico, apenas com a coleta dos 
sintomas e de outros dados.
Fundamental para toda sequência de elaboração do diagnóstico → propicia percurso mais 
rápido e mais seguro até diagnóstico final e consequente tratamento.
Recepção que profissional faz ao paciente → uma das fases críticas → necessário perceber 
história do paciente com olhos, ouvidos e coração.
Não se deve permitir interrupções durante a consulta (ex. atendimento de telefonemas).
Manter contato visual e não ficar restrito às anotações.
Utilização de uma linguagem sempre acessível a fim de permitir a comunicação efetiva entre 
profissional e paciente. Assim, profissional deve reconhecer o nível sociocultural do paciente 
e adequar-se à sua conversação, facilitando o diálogo, rompendo possíveis acanhamentos.
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Profissional deve prestar atenção aos sintomas que não foram expressos, à comunicação não 
verbal: expressões faciais, postura, gestos, olhar, sorriso, movimentos corporais, tom de voz, 
pausas, velocidade e lapsos de linguagem.
Elementos facilitadores da entrevista: a) Empatia → capacidade de compreender o outro a 
partir do ponto de vista dele; b) Respeito ou aceitação incondicional → capacidade de aceitar 
o outro como ele é, sem crítica ou julgamento dos seus pensamentos, sentimentos e conduta; 
c) Congruência → capacidade de ser você mesmo em uma relação, sem se esconder atrás de 
uma máscara ou fachada; d) Confrontação → capacidade de perceber e comunicar ao 
paciente discrepâncias e incoerências em seu comportamento, entre o que fala e faz; e) 
Concreticidade → capacidade de decodificar a experiência do outro em elementos mais 
concretos e objetivos, esclarecendo experiências que podem ser confusas para o paciente; f) 
Imediaticidade → capacidade de abordar os sentimentos mútuos que surgem na relação à 
medida que aparecem durante a consulta.
A anamnese é dividida em 7 pontos.
1.1 Identificação
Nome, sexo (patologias têm maior ocorrência em determinado sexo, como, por exemplo, o 
líquen plano e a úlcera aftosa recorrentes nas mulheres, e a paracoccidioidomicose e o 
carcinoma espinocelular nos homens), idade (cada faixa etária apresenta maior incidência de 
determinada patologia + comparamos a idade cronológica do paciente com seu aspecto 
físico), raça, naturalidade (Brasil, por ser um país continental, apresenta áreas endêmicas de 
certas patologias), estado civil (inúmeras patologias estão associadas à promiscuidade e à 
ausência de parceiros fixos, o que leva a uma suscetibilidade maior de doenças infecciosas), 
nacionalidade (patologias mais frequentes em determinados países, como também de hábitos 
alimentares ou outros que variam conforme a cultura) e profissão (relação direta entre o 
trabalho do indivíduo e a patologia que o acomete).
1.2 Queixa principal/duração
Motivo da consulta e há quanto tempo o paciente queixa-se do problema.
Palavras do paciente. Deve-se tomar cuidado de não aceitar “diagnósticos já formulados” 
(nos interessa a queixa que o levou a procurar ajuda profissional).
“O que sente? Há quanto tempo?”.
1.3 História da doença atual
Anotar todos os dados desde o momento em que o paciente notou a presença da lesão ou do 
fato que o trouxe à consulta. Como se iniciou a lesão, qual sua evolução (aguda, crônica ou 
recorrente), qual era o estado de saúde anterior ou a existência de algum fato que o paciente 
acredite relacionar-se à patologia.
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Deixamos o paciente falar naturalmente (anamnese espontânea) e depois o interrogamos 
sobre pontos omissos ou obscuros (anamnese dirigida).
Devemos esmiuçar os fatos relativos ao motivo da consulta, anotar se houve tentativa de 
tratamento, quais os resultados obtidos e se existem fatores correlatos tais como desmaio, 
tontura, enjoo etc.
Percepção, periodicidade, frequência, alívio/exacerbação e agravamentos, desenvolvimento, 
tratamentos e resultados, exames complementares realizados e seus resultados, estado atual 
da doença.
💡 A queixa principal é o motivo da consulta, o “porquê” do paciente ter procurado o 
cuidado do profissional, descrita com as palavras do paciente o que ele sente ou 
vivenciou, e há quanto tempo tem essa queixa. Já a história da doença é dirigida 
pelo profissional, por meio de perguntas já listadas e reconstruídas através da 
queixa principal. Extraindo sua progressão e início de maneira ordenada. 
Levantando pontos como: percepção, periodicidade, frequência, 
alívio/exacerbação e agravamentos. Descreve o desenvolvimento e evolução até o 
presente momento da doença, incluindo tratamentos e seus resultados, exames 
complementares realizados e os seus resultados. Os dois pontos compõem a 
anamnese.
1.4 História médica
O objetivo é saber da saúde do paciente no geral. Logo, serão feitas perguntas sobre questões 
que você pode estar tendo ou pode ter tido anteriormente.
Questionário de saúde → história de doenças passadas e revisão dos sistemas.
1.5 História odontológica
Regularidade na avaliação odontológica, atitudes em relação ao profissional e tratamento, 
problemas odontológicos recentes, tratamentos restauradores recentes.
1.6 História familiar
Problemas hereditários, transmissão genética, condições familiares e grupos étnicos.
1.7 História social e cultural
Situação familiar e grau de suporte, sugestão da condição socioeconômica, história da vida 
sexual, problema ocupacional, hábitos e vícios relevantes - tabaco, álcool e outros, dieta e 
estresse.
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A anamnese é a primeira etapa do exame clínico e consiste na coleta de dados subjetivos do 
paciente, como sintomas, histórico de saúde e hábitos. É fundamental para a elaboração 
💡 Anamnese → História → Habilidade, paciência, ordenado, manuseio das palavras 
e autoconfiança.
2. EXAME FÍSICO → coletados os dados objetivos (sinais) relacionados à doença, que 
envolvem desde o aspecto geral de saúde do paciente até o exame específico de fora e de 
dentro da boca. Aferição da pressão arterial, pulso, temperatura, respiração.
Tem valor individual, logo, não deve ser considerado subordinado à anamnese.
Fornece ideia sintética do organismo.
Deve ser completo, sistematizado e amparado em conhecimentos técnicos de modo a angariar 
o maior número de dados.
Utilizamos nossos sentidos (visão, audição, tato e olfato) de forma direta ou indireta. 
Indiretamente, podemos potencializá-los: com uma lupa, ampliamos a visão; com o 
estetoscópio, a audição e assim por diante.
Manobras de semiotécnica: a) Inspeção → Método em que se utiliza o sentido da visão na 
avaliação do aspecto, da cor, da forma, do tamanho e do movimento das diversas áreas 
corporais. A inspeção pode ser estática, quando é realizada com o paciente em repouso, ou 
dinâmica, na qual o examinador observa os movimentos corporais e expressões faciais do 
paciente bem como acentua alterações. Descrição das lesões via uso das lesões fundamentais. 
b) Palpação → Tato e pressão realizada em uma área, podendo ser digital (polpa digital dos 
dedos), bidigital (dedo indicador e polegar da mesma mão), vitropressão ou diascopia (lâmina 
de vidro comprimindo área) ou bimanual (uso das duas mãos, empregada na palpação da 
glândula submandibular e assoalho de boca). Possível observação de alterações de textura, 
presença e consistência de nódulos submucosos, tamanho, forma, sensibilidade à palpação, 
alterações detemperatura, mobilidade, resistência muscular e presença de massas. c) 
Percurssão → Utilizado em condições patológicas específicas (ex. sinusites, neuralgias, 
dentes necrosados, escurecidos, abcessos dentoalveolares, doenças periodontais, dentes 
traumatizados) em que se abre mão de golpes controlados e rápidos em uma estrutura (cabo 
de espelho clínico p/ percussão vertical e analisar a região periapical e percussão horizontal 
para pesquisa de alterações periodontais). d) Auscultação → Audição, potencializada com o 
uso do estetoscópio. Uso na ausculta de possíveis ruídos na ATM. e) Olfação → Menos 
utilizado, entretanto, em algumas situações pode fornecer algum indício de diagnóstico (ex. 
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halitose, hálito cetônico em diabetes descontrolada, odor cadavérico em carcinomas, 
gengivite ulcerativa necrosante, condições sistêmicas, dentes necrosados).
💡 Vitropressão → Também conhecida como diascopia, é utilizada em lesões com 
alteração de cor, para verificar se a mancha é proveniente de alteração vascular 
(neste caso haverá isquemia da região) ou por algum pigmento (endógeno ou 
exógeno), que será realçado.
💡 Condições necessárias para um correto exame físico → Iluminação (ideal luz 
natural, já que lâmpadas incandescentes ou fluorescentes podem falsear dados 
relativos à coloração), afastamento das estruturas (abaixadores de língua ou 
mesmo com a ajuda do espelho clínico; a inspeção de base de língua é realizada 
tracionando-a com o auxílio de uma gaze), secagem das estruturas (gaze e jatos de 
ar), conhecimento e cooperação do paciente.
2.1 Exame físico extrabucal
Notamos aumentos ou depressões, deformações, perdas externas de substância, manchas, 
mobilidade e outras alterações na região de cabeça e do pescoço.
Na palpação, utilizamos a bilateralidade.
Começa pela avaliação dos linfonodos. Três cadeias principais vão ter importância para a 
odontologia: Cadeia cervical superficial (que acompanha o músculo esternocleidomastoideo), 
região submandibular e região submentoniana. Em seguida é realizado o exame fora da boca 
e palpados os músculos da mastigação. 
Itens que serão estudados:
a) Pele → Coloração, umidade, textura, temperatura e lesões.
b) Pescoço → Pontos de referência do pescoço são os principais músculos da região cervical 
– esternocleidomastóideo e trapézio que dividem o pescoço em: região anterior, lateral e 
posterior. O exame do pescoço deve avaliar: pele e musculatura, traqueia, tireoide, 
mobilidade e vasos sanguíneos (jugulares e carótidas). Linfonodos serão discutidos 
posteriormente.
c) Cabeça e crânio → Inspeção e mais raramente a palpação. Verificam-se: tamanho e 
forma.
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d) Face → Avalia-se a simetria, comparando-se um lado com o outro, com o paciente em 
repouso e abrindo e fechando a boca. Pode ser observada perda, por exemplo, nas paralisias 
faciais, na ocorrência de aumentos como em abscesso dentário, edema alérgico, anomalia 
congênita, tumores, aumento das glândulas salivares.
e) Seios paranasais (maxilares e frontal) → Examinados pela palpação, via apoio da cabeça 
com uma das mãos. Palpe os seios maxilares exercendo pressão moderada com as polpas dos 
dedos indicador e médio, sobre o osso zigomático ao lado do nariz. Coloque os mesmos 
dedos abaixo das sobrancelhas acima do globo ocular para palpar os seios frontais. Devem 
ser estudados bilateralmente. Além das causas comuns às sinusites (inflamação, infecção e 
obstrução nasal), as infecções odontogênicas devem ser lembradas, principalmente em 
relação aos pré-molares e molares superiores.
f) Articulação temporomandibular → Sua avaliação consiste nos seguintes elementos: 
palpação da ATM (região pré-auricular deve ser firmemente palpada com a polpa dos dedos 
anular e médio com a musculatura em repouso e durante o fechamento. A presença de dor é 
indicação clara de inflamação da ATM), determinação de abertura máxima, observação de 
desvio lateral de mandíbula durante abertura, palpação para identificar a sensibilidade nos 
músculos da mastigação (decorrente de estresse e fadiga, características de disfunção 
mandibular), ausculta da ATM: é realizada com o auxílio do estetoscópio (ruídos tornam-se 
relevantes quando associados a sintomas disfuncionais, tais como dor e alteração da dinâmica 
mandibular).
g) Cadeias ganglionares → Apresentam-se aumentados por diversos processos patológicos 
que atingem estruturas cervicais, da cabeça, da boca e das regiões próximas, podendo ser 
acometidos em processos infecciosos e tumorais. Por esta razão, a palpação de linfonodos 
cervicais e da face é uma prática de rotina no exame físico dos pacientes. Deve-se tomar o 
cuidado de não confundi-los com outras estruturas, especialmente as parótidas e glândulas 
salivares. Os linfonodos são avaliados quanto ao tamanho ou volume, à consistência, à 
mobilidade, às alterações da pele, à superfície e à sensibilidade.
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💡 Nódulo inflamatório x Nódulo tumoral → No primeiro observamos pequeno 
aumento, com mantimento de consistência e mobilidade ou aumento volumétrico 
difuso, dolorido e com aumento de temperatura. No segundo caso, em cadeias 
linfáticas, aumento de volume, fixo aos planos adjacentes, duro, indolor e 
normotérmico.
2.2 Exame físico intrabucal
Exama da mucosa bucal propriamente dita. Todas regiões da boca devem ser incluídas nesse 
exame.
O profissional e o paciente devem estar confortavelmente instalados. A remoção das próteses 
bem como um enxágue vigoroso devem ser realizados.
a) Lábios → Examinadas as porções extra e intrabucais sob os seguintes parâmetros: 
presença de lesões, modificações de volume, alterações de forma e simetria, coloração, 
alterações da rima labial.
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💡 Hemangioma → Em relação as características clínicas dessa neoplasia, 
apresentam-se como mancha ou nódulo arroxeada com conteúdo sangrento que 
desaparecem momentaneamente quando realizada a manobra da compressão 
digital ou diascopia, sua coloração varia do vermelho intenso ao roxo, de acordo 
com sua localização e profundidade do tecido. Relato de caso: Ao realizar o 
exame clínico extrabucal, foi observado uma pequena assimetria no lábio 
inferior direito, provocada pelo aumento de volume sem exibir nenhum 
comprometimento sistêmico. No exame clínico intraoral foi identificado na 
mucosa labial interna a presença de uma lesão de base séssil, com bordas bem 
delimitadas, medindo aproximadamente 2 mm, localizada no lábio inferior 
direito e que se estendia para a mucosa labial interna, exibindo coloração 
arroxeada, com tempo de evolução de três anos. Sob o procedimento de 
vitropressão, foi observada isquemia produzida pela placa de vidro e de 
acordo com a coleção sanguínea em seu interior, foi considerado a hipótese 
diagnóstica de hemangioma oral.
💡 Queilite actínica → aciente N.F.M., sexo feminino, 28 anos, procurou auxílio 
médico de uma cirurgiã-dentista, especialista em estomatologia, relatando que 
desde seus 12 anos de idade possuía uma mancha vermelha em seu lábio 
inferior, porém não a incomodava, somente em 2020 passou a perceber que 
estava sentindo muita sensibilidade na região e notou o surgimento de úlceras. 
No exame clínico foi observado que o lábio continha uma lesão de +/- 2,5cm no 
vermelhão labial, levantando a hipótese diagnóstica de QA. Queixa principal: 
Ardência em canto de boca.
💡 Herpes Simples Labial → Queixa principal: Bolinhas no canto da boca que 
surgiram após dor, coceira e sensação de queimação em dois dias. História da 
doença: Paciente relata ter apresentado dor na região peribucal que evoluíram 
em aproximadamente 24 horas com o surgimento de múltiplas vesículas 
avermelhadas acompanhadas de rubor, prurido intenso e ardência após 
período de intenso estresse no trabalho. Não foi realizado, até o presente 
momento, nenhum tipo de tratamento ou exame complementar. Hipótese 
diagnóstica de Herpes Simples Labial.
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b) Mucosa jugal e fundo de sulco→ observação de lesões e coloração e alterações de forma 
e simetria. Na mucosa jugal realizam-se a palpação bidigital e a digitopalmar com especial 
atenção às estruturas profundas. O fundo de sulco é estudado com a palpação digital, 
pressionando-se o tecido contra o anteparo ósseo. A palpação bimanual possibilita que se 
comparem os dois lados.
💡 Líquen plano oral → Paciente do sexo feminino, 69 anos de idade compareceu ao 
serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de 
Odontologia de Pernambuco –FOP com a seguinte queixa principal: “Sinto 
ardência na boca e não consigo me alimentar nos dois lados”. Ao exame físico 
intrabucal, apresentava, em toda a mucosa jugal bilateral, aspecto 
hiperemiado com presença de estrias brancas não destacáveis com o uso de 
gaze de aspecto rendilhado. Quando evertida ou distendida, a mucosa não 
apresentou alteração de aspecto. Paciente nega hábitos, comorbidades, alergias 
ou fazer uso de medicações. As lesões não foram observadas em nenhuma outra 
parte do corpo. Lesões estriadas, esbranquiçadas e erosivas, sugestivas de 
hipótese diagnóstica de líquen plano. 
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💡 Candidíase pseudomembranosa → Paciente DJS, gênero masculino, 66 anos, 
leucoderma, compareceu ao ambulatório de estomatologia da UFU com queixa de 
ardência na cavidade oral. O exame intraoral mostrava placas brancas na 
mucosa jugal e na língua que eram facilmente removidas por raspagem com 
espátula de madeira. O diagnóstico clínico foi de candidíase 
pseudomembranosa.
c) Rebordo alveolar → assoalho bucal, lingua, palato duro, palato mole e porção visível da 
orofaringe.
💡 Estomatite/candidíase por dentatura → Paciente ICS, gênero feminino, 66 anos, 
melanoderma, compareceu ao ambulatório de estomatologia relatando ardências 
no palato e na mucosa jugal. A paciente fazia uso de próteses totais, e relatou 
ter hipertensão controlada por meio de medicamentos de uso diário. A oroscopia 
revelava palato, gengiva e mucosa vestibulares bem eritematosos e 
hemorrágicos. A prótese tinha boa adaptação, porém a paciente não a removia 
para dormir e a higiene era bastante deficitária. A hipótese de diagnóstico foi de 
estomatite ou candidíase por dentadura.
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💡 Rânula → Paciente L.V.R.V., 08 anos de idade, gênero feminino, sem alterações 
de saúde sistêmica, apresentou-se à Clínica Escola de Odontologia da UMJ 
acompanhada da mãe, que relatou na consulta: “Apareceu um caroço em baixo 
da língua da minha filha”. Foi realizada exame clínico, através da anamnese, 
exame físico intra e extraoral. O exame intraoral, revelou tumefação na região 
de soalho bucal esquerdo, indolor, de textura lisa, flutuante e com 
aproximadamente 2 cm de diâmetro. A mobilidade da língua estava preservada. 
No exame extraoral, foi realizada a palpação, a qual não identificou nódulos na 
região de cabeça e pescoço. A hipótese de diagnóstico foi rânula.
PROCESSO DO DIAGNÓSTICO: exame clínico (anamnese + exame físico) → hipóteses 
diagnósticas → exames complementares (radiograficas intrabucais e extrabucais, exames de 
imagem como tomografias, ressonâncias magnéticas, além da cintilografia e exames 
laboratoriais) → diagnóstico final.