Dentística - Proteção Pulpar

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Proteção pulpar
· Dentina: formada por túbulos; 
· De acordo com a profundidade o diâmetro e o tamanho dos túbulos variam;
· Quanto mais próxima da cavidade está a polpa, maior o diâmetro dos túbulos e, portanto, maior a sensibilidade. Por isso, o material a ser usado é escolhido dependendo da profundidade da cavidade.
Principais causas das injurias pulpares:
· Lesão cariosa;
· Procedimento restaurador;
· Preparo cavitário;
· Trauma oclusal (ex: restauração sem ajuste oclusal).
Lesões cariosas:
· Estímulos inflamatórios provenientes do processo carioso difundem-se até a polpa, através dos canalículos dentinários;
· A carie ativa é um processo dinâmico, com zonas distintas.
*Dentina terciária é formado como uma forma de proteção a polpa frente a um agente agressor.
 
· Camada de odontoblastos regride como forma de defesa da polpa;
· O melhor agente de proteção pulpar é a dentina. Por isso, sempre ser o mais conservador possível;
· Quando é utilizado resina composta (aderência química) não é necessário desgastes de dentina sadia diferentemente do amalgama. 
Como minimizar o trauma do preparo cavitário:
· Utilizar instrumentos rotatórios novos;
· Refrigeração abundante (rotação eleva temperatura);
· Aplicar menor pressão de corte; 
· Realizar corte intermitente;
· Hidratação constante da cavidade (relacionada a refrigeração);
· Minimizar a secagem com ar.
Proteção do complexo dentinho-pulpar:
Preservar a vitalidade do CDP de:
· Injurias causadas pelo preparo e/ou pelos materiais restauradores 
· Agentes externos:
· Agentes físicos: condutibilidade térmica (restaurações metálicas);
· Agentes químicos: toxidade do material restaurador;
· Agentes biológicos: microrganismos cariogênicos.
· Secagem:
· Pode causar sensibilidade pré-operatória;
· Evitar aplicação direta e excessiva de jatos de ar sobre a dentina;
· Efeitos: esgotamento do fluido dentinário para a dentina superficial, desidratação e aspiração dos odontoblastos para dentro dos túbulos.
· A secagem deve permitir certo umedecimento, para que não haja colapso das fibras colágenas expostas, obtendo de uma boa camada hibrida e evitar sensibilidade pós-operatória
Fatores que orientam as estratégias de proteção do CDP:
1. Profundidade da cavidade (média, rasa...)
2. Idade do paciente (idoso, jovem...)
3. Qualidade e tipo de dentina remanescente 
4. Condição pulpar 
5. Material restaurador de eleição 
Profundidade cavitária 
· Rasa 
· Média
· Profunda
· Profunda com exposição pulpar PEQUENA
Preparo em cada cavidade:
· Rasa - amalgama: o adesivo pode ser substituído pelo verniz cavitário;
· Quando há menos de 0,5mm de dentina sobre a polpa, tomar cuidado para não desgastar dentina sadia e expor polpa.
· Polpa do paciente jovem é mais volumosa e o corno pulpar mais saliente que a do paciente idoso.
· Câmara pulpar do idoso fica atrófica devido à continua deposição de dentina secundária ao longo da vida.
Qualidade e tipo de dentina remanescente:
Dentina esclerosada -> substrato menos permeável, com túbulos dentinários parcialmente ou totalmente obliterados;
Condição pulpar
· Anamneses (dor)
· Localização 
· Frequência
· Intensidade
· Duração
· Exame clínico 
· Inspeção 
· Exploração 
· Palpação
· Precursão
· Testes objetivos de diagnostico 
· Térmicos: frio e calor
· Elétrico
· Outros testes 
· Exame radiográfico
Polpa Vital:
· Teste de vitalidade pulpar positivo;
· Testes de percussão horizontal e vertical negativos
· Tratamento restaurador com proteção pulpar quando necessário.
Materiais Protetores do CDP
1) Hidróxido de cálcio
· Estimula a formação de barreira de tecido mineralizado
· Biocompativel
· Atividade mineralizadora
· Ph alcalino 
· Propriedade hidroscópica 
· Hidrolise do LPS bacteriano utilizado em cavidades mais profundas
· Água de cal – partículas de hidróxido de cálcio que promove hemostasia (sessa o sangramento em cavidades de profundidades muito grandes com pequena exposição pulpar) 
· Hidróxido de cálcio PA
· Cimento – neutraliza ácidos que migram para a polpa e induz a formação da dentina secundária. 
· Manipulação:
· Placa de vidro 
· aplicador de hidróxido de cálcio.
· Pastas do mesmo tamanho.
2) Cimento de ionômero de vidro
· Pode ser: 
· R (restauração)
· F (base ou forramento);
· C (cimentação); 
· Características:
· Apresenta adesividade;
· Liberação de flúor;
· Coeficiente de expansão térmica similar a dentina.
· Hoje o CIV é preferido pois libera flúor
· Manipulação:
· dosador 
· Proporção pó/líquido 1:1
· Espátula plástica 
· Placa de vidro 
3) Cimento de Oxido de Zinco e Eugenol 
· Isolante térmico
· possui efeito sedativo sobre a polpa 
· Não pode ser utilizado em contato direto com resina composta pois modifica sua polimerização.
 
4) Sistemas adesivos
· Sistemas disponíveis:
· Condicionamento total ou técnica úmida 
· Autocondicionamento
· Condicionamento ácido:
· Esmalte 20 a 30 segundos 
· Dentina 15 segundos 
· Usar jato de ar e bolinha de algodão na cavidade para remover a humidade 
· Secagem em excesso: dentina colapsa, seca com ar.
· Nunca fazer condicionamento ácido diretamente em material de proteção pulpar, como CIV (proteger material com algodão) 
Material restaurador de eleição:
· Utilizar resina composta quando há necessidade de melhor estética; 
· Eugenol livre residual interfere na polimerização da resina composta, por isso não deve ser utilizado em contato direto.
Capeamento pulpar indireto 
· É o procedimento que envolve dentes com lesão profundas, aproximando-se da polpa e sem histórico de dor espontânea ou outros sinais ou sintomas que indiquem inflamação pulpar 
· Não tem contato com a polpa
Capeamento pulpar direto
· Material em contato com a polpa
· Recomenda se não restaurar na mesma sessão pois pode acontecer do paciente permanecer com dor;
· Casos que se pode utilizar:
· Exposição da polpa de forma acidental;
· Pequena exposição da polpa (não necessariamente única);
· Pacientes jovens (crianças e adolescentes têm resposta mais positiva ao tratamento pois tem metabolismo mais rápido)
· Sangramento passível de ser controlado;
· Todo o tecido infectado por carie foi removido.
Técnicas:
1) Limpara a cavidade (soro ou clorexidina gel 2%) em bolinha de algodão estéril; 
2) Hidróxido de cálcio pó ou MTA – aplicar acima do local da exposição;
Função: promover hemostasia e estimula formação de dentina.
3) Hidróxido de cálcio cimento (forramento) – aplicar acima do pó de hidróxido de cálcio e porções profundas da cavidade.
Função: estimula a formação de dentina reparadora
4) CIV (para base ou forramento) - forrar toda a cavidade evitando o contanto do material com as paredes circundantes, para não comprometer a adesão 
Função: protege a medicação inserida previamente que é altamente solúvel, e o CDP.
5) Dente anterior:
· ácido fosfórico 37%
· adesivo 
· resina composta
· proservar de 30 a 45 dias 
Dente posterior:
· Cimento de ionômero de vidro (restauração) – confeccionar restauração provisória e proservar de 30 a 45 dias;
· Após 30 a 45 dias – caso não haja dor e a polpa continue vital, restaurar definitivo (ácido fosfórico, adesivo e resina composta).
· Se houver dor, optar pelo tratamento endodôntico. 
Tratamento expectante
Consiste na não remoção total da carie devido ao risco de exposição pulpar (remoção de tecido infectado). Desse modo, remove se a maior quantidade de tecido cariado possível (com curetas e/ou brocas em baixa rotação). Faz-se a limpeza cavitária com solução de ca(OH)2. Aplica-se o cimento de hidróxido de cálcio na parede de fundo e sela-se com uma restauração de CIV. Após um período de 45 a 60 dias, pretende-se estimular a formação de dentina reparadora, verifica-se a remineralizarão. 
Objetivos:
· Anular agressões provenientes da lesão cariosa 
· Interromper o circuito metabólico proporcionado pelos fluidos bucais as bactérias do tecido cariado;
· Bloquear a infiltração marginal;
· Inativar bactérias por ação bacteriostática ou bactericida;
· Remineralizar dentina descalcificada; 
· Hipermineralizar a dentina sadia subjacente;
· Estimulara formação de dentina reparadora.
Dentina Infectada:
· Coloração: amarela ou amarela escurecida
· Umedecida 
· Amolecida e friável 
· Não remineralizável 
Dentina afetada:
· Coloração: castanho
· Seca 
· Textura firme
· Passível de remineralização. 
Passo a passo:
1. Remoção da dentina cariada com brocas em baixa rotação e curetas principalmente nas paredes circundantes;
2. Lavar a cavidade com solução de hidróxido de cálcio ou soro clorexidina a 2%;
3. Aplicar camada de cimento de hidróxido de cálcio;
4. Restaurar a cavidade com CIV restaurador ou cimento de oxido de zinco e eugenol;
5. Aguardar 45 a 90 dias;
6. Radiografia periapical (verificar periápice e formação de barreira dentinária mineralizada);
7. Teste de vitalidade pulpar (frio);
8. Dentro da normalidade remove-se parcialmente o material provisório e faz-se a restauração definitiva indicada.