Habilidades Médicas na Alta Complexidade

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Habilidades Médicas na Alta Complexidade:
Nutrição dos Pacientes:
● A desnutrição intra-hospitalar é um
dos fatores que levam a um
prolongamento do tempo de
internação dos pacientes.
● Fístulas;
● Dificuldades cicatriciais;
Desnutrição:
● Multifatorial;
● Pode ser causada por distúrbios do
trato-gastro-intestinal;
● Infeccioso;
● Perda da massa muscular;
● Maior taxa de tempo de internação;
- Sintomas gastrointestinais;
- Inatividade;
- Depressão;
- Idade avançada;
- Efeitos da doença na homeostase;
- Catabolismo de proteínas;
- Inflamação;
- Função hormonal;
- Anorexia.
Desnutrição: aumento da taxa de morbidade
e mortalidade;
Comer não significa que ele está atingindo
todas as necessidades calóricas;
Perda ponderal: perda de peso importante;
(Porcentagem de peso num tempo curto,
mais de 10%);
Ordem de perda de peso:
-> Gordura;
-> Massa muscular;
-> Gordura visceral;
Terapia nutricional:
Quais exames posso pedir? Para
avaliar um paciente desnutrido.
● Proteínas, albumina, haptoglobina,
● Peso, circunferências de
panturrilhas de dobras é importante.
Tipos de Dieta:
Oral: ofertada pela boca
● Aceitação;
● Deglutição;
● Consciência;
● Trato gastro-intestinal íntegro
(importante) para optar por esse
tipo de oferta;
Características:
● Dieta equilibrada, ou seja, protéica,
lipídica e calórica.
● Livre = normocalórica,
normoproteica, normoproteica;
● 6 refeições dia - com cálculo de
necessidades calóricas e peso.
● Oral-branda: consistência:
alimentos bem cozidos, fácil
mastigação. Normo tudo (muda
apenas a consistência).
● Oral-líquida: Dieta oral líquida
restrita (ou pobre em resíduos); Para
não formar bolo fecal Impede a
gastroparesia
Classificação: quanto ao conteúdo de
nutrientes - Dieta laxante; - Dieta
constipante; - Dieta hipercalórico; - Dieta
hiperproteica; -Dieta hipoproteica
(Insuficiência renal); -Dieta hipossódica.
Enteral: Passa pelo sistema gastrointestinal,
funcionamento do trato.
Direto no trato -> Distúrbio de deglutição
-> Distúrbio no trato gastrointestinal -> para
uma exceção é quando precisa suplementar
uma oferta oral.
Eutrófico, mas não ingere o suficiente e está
perdendo peso pelo menos 2%, necessita de
suplementação enteral. -> dieta enteral
artesanal-> na seringa, porém tem risco…
Parenteral:
Sistema venoso trato gastrointestinal não
funcionante;
Fístula.
VIAS de acesso:
Sonda nasoenteral: se for por muito tempo,
não recomendada 21 dias. Nasojejunal, em
casos temporários de dano no pâncreas.
*provisório Ostomia: *longo período
Perfuração direta no trato Gastrostomia.
Jejunostomia. Gastrojejunostomia.
Aula 2 (Caderno) / Aula 3�
Ostomias: Ostoma, ostomia, estoma ou
estomia são palavras que possuem o mesmo
significado, derivado do grego em que “osto”
é boca e “tomia” abertura, é uma cirurgia
realizada com objetivo de construir um
caminho alternativo de comunicação com o
meio exterior, para eliminar a urina ou as
fezes, assim como auxiliar na respiração ou
na alimentação. 
São usadas nos pacientes oncológicos para
diversas vias.
Tipos de Ostomias:
1- Traqueostomia (na traqueia) 2 –
Esofagostomia 3 – Gastrostomia/Jejuno (via
de alimentação) 4 – Ileostomia (via de
excreção) 5 – Colostomia (via de excreção) 
6 – Cistostomia (bexiga: excreção) 7 –
Colecistectomia (via de drenagem da
vesícula biliar)
No paciente oncológico:
As traqueostomias podem ser feitas de
forma provisória (ambiente de internação de
longo período). Diferentemente do paciente
oncológico, a traqueostomia pode ser
definitiva (muitas vezes) - pacientes com
tumores próximos à traqueia.
Traqueostomia - Indicações - Oncologia
Tumores de traqueia;
Tumores de laringe;
Tumor de esôfago superior/cervicais;
Limpeza da traqueostomia:
Traqueostomia sempre limpa, devido à
produção do muco ciliar (reconhecimento
de corpo estranho, IL-13). Há a necessidade
de higiene, dependendo da formação de
secreção, para evitar obstrução.
Limpeza da cânula: mãos limpas; água e
sabão com escovinha;
Principal recomendação médica: limpeza da
cânula (traqueo).
Complicações da Sonda:
1. Granuloma de ósteo: Mucosa
invertida. Tratamento: queimadura
química (NaCl - cloreto de sódio a
20%)
2. Sangramento: trauma por tração
(tratamento: compressão)
3. Infecção de Parede: tratamento:
troca da sonda. Antibiótico.
Colostomia:
Colostomia é a exteriorização no
abdome de uma porção do intestino grosso
e tem por finalidade garantir um novo
trajeto para eliminação das fezes.
Classificação: localização,
permanência, finalidade, técnica.
Classificação:
1. Localização
a. Ileostomia (íleo)
b. Cólon ascendente
c. Cólon transverso
d. Cólon descendente
2. Técnica
a. Em boca única (em alça);
b. Com duplo lúmen (alça
aferente e eferente (não sai
fezes, apenas muco);
c. Com estoma único ou
terminal (mesma alça -
cortado a metade: finalidade:
reversão mais fácil);
Ileostomia: (saída de fezes - via cirúrgica)
Ileostomia é uma abertura (estoma)
criada cirurgicamente para desviar o fluxo
do intestino delgado.
Indicada em casos como: 
1. Câncer no reto ou intestino ;
2. Perfurações no abdômen;
3. Doenças crônicas (Retocolite
Ulcerativa e Doença de Crohn) ;
Cuidados com pacientes ostomizados:
1. Pele (podem fazer úlceras devido às
fezes ácidas);
2. Aspecto da mucosa (rosa, bem
vascularizada, aspecto úmido e não
necrosado);
3. Aspecto das fezes (consistência de
acordo com o segmento);
4. Orientações psicológicas (afasta-se
do convívio social);
5. Atividades diárias;
Complicações:
● Isquemia 
● Hérnia 
● Obstrução 
● Prolapso
Oncologia 3� Dor em Oncologia
A prevalência da dor aumenta de
acordo com a progressão da doença.
Dor moderada ou intensa ocorre em
30% dos pacientes com câncer recebendo
tratamento e em 60% a 90% dos pacientes
com câncer avançado.
1. Causas de Dor
1.1 Próprio câncer (causa mais comum) -
46-92% - piora com o estágio da doença.
A. Invasão Óssea Tumoral;
B. Invasão tumoral visceral;
C. Invasão tumoral do SNP;
D. Extensão direta às partes moles;
E. Aumento da pressão intracraniana;
1.2 Relacionada ao Câncer (12-29%)
A. Espasmo Muscular;
B. Linfedema;
C. Escaras de decúbito;
D. Constipação Intestinal, entre outras;
E. Associada ao tratamento
anti-tumoral;
F. Pós-operatória: dor aguda,
pós-toracotomia, pós mastectomia,
pós-esvaziamento cervical,
pós-amputação (dor fantasma);
G. Pós quimioterapia: mucosite,
neuropatia periférica, nervralgia
pós-herpética, espasmos vesicais;
H. Pós radioterapia: mucosite,
esofagite, retite actínica…
Classificação da Dor por seu mecanismo
fisiopatológico:
A. Dor nociceptiva: dor somática e
visceral e ocorre diretamente por
estimulação química ou física de
terminações nervosas normais - é
resultado dos danos teciduais mais
comuns e frequentes nas situações
inflamatória, traumáticas e invasivas,
ou isquêmicas.
B. Dor Neuropática: Injúria a um nervo
ou de função nervosa anormal em
qualquer ponto ao longo das linhas
de transmissão neuronal;
C. Dor simpaticomimética: dor de
irradiação.
Dor oncológica: Podem ser diferentes uma
das outras, a depender de:
Dor Aguda: Início súbito relacionado a
afecções traumáticas, infecciosas ou
inflamatórias. Espera-se que desapareça
após intervenção na causa - cura da lesão,
imobilização ou em resposta a
medicamentos.
Eliminar a causa.
Estão associadas respostas
neurovegetativas como aumento da PA,
taquicardia, taquipnéia, agitação
psicomotora e ansiedade;
Relato de intensidade forte ou
incapacitante de alto impacto na qualidade
de vida;
Observa-se vocalizações,
expressões faciais e posturas de proteção.
A resposta do organismo para a dor
aguda é diferente para a resposta à dor
crônica (sem taquicardia, PA, sudorese, por
exemplo);
AAS, PARACETAMOL, AINES:
Úteis na cefaleia e na dor de origem
musculoesquelética.
Ibuprofeno: não seletivo da COX-2 (aumento
do risco de sangramento);
Nunca atingir doses máximas para causar
efeitos colaterais.
Dor aguda: período limitado.
Tratamento da Dor Crônica
Estímulo de dor contínuo (sem
características de dor noroceptivas);
Analgésicos Opióides (mais potentes, mais
eficazes,mais rápidos);
Codeína, Tramadol, Morfina (depressão
respiratória) e Fentanil.
Atuam no sistema nervoso central ativando
os neurônios inibidores da dor;
Se ligam ao receptor de opióides;
Risco de depressão respiratório (centro
insensível às variações de CO2);
Antídoto: naloxona;
● Dispositivos de administração
contínua;
● Infusão espinal;
● Associação com paracetamol:
permite doses menores, mas
aumenta risco de hepatotoxicidade;
Antidepressivos: não produzem alívio da
dor revertendo depressão coexistente, uma
vez que o alívio da dor ocorre com doses
menores e maior rapidez do que seu efeito
antidepressivo. Muitos neurotransmissores
envolvidos na nocicepção são afetados pelos
antidepressivos tricíclicos, bloqueando a
recaptação de serotonina e noradrenalina.
Também podem melhorar a analgesia,
aumentando os níveis de morfina
plasmática.
FOCADO NO TRATAMENTO DA DOR, não
para tratar uma depressão pré-existente.
Amitriptilina, nortriptilina, venlafaxina.
Distúrbios dolorosos que respondem aos
antidepressivos tricíclicos
Anticonvulsivantes
São drogas usadas em casos de dor
neuropática, particularmente dor
lancinante. Sua ação no alívio da dor se dá
pela supressão de circuitos hiperativos da
medula e do córtex cerebral e estabilização
das descargas neuronais nas membranas das
vias aferentes primárias.
Analgésicos Tópicos
A. Capsaicina
B. Lidocaína
Corticosteróides: Reação Inflamatória
Os esteróides podem diminuir
edema associado com condições
inflamatórias e crescimento tumoral;
Podem ser benéficos para pacientes
em que dor é causada pelo tumor exercendo
pressão em estruturas sensíveis à dor como
no caso de metástase cerebral e metástase
hepática com distensão da cápsula.
Dexametasona e prednisona,
analgésicos diminuindo prostaglandinas
locais envolvidas na inflamação e
nocicepção.
Dor:
Cuidados Paliativos: Cuidados de Fim de
Vida - Oncológica ou Não
As doenças ameaçadoras da vida,
sejam agudas ou crônicas, com ou sem
possibilidade de reversão ou tratamentos
curativos, trazem a necessidade de um olhar
para o cuidado amplo e complexo em que
haja interesse pela totalidade da vida do
pcte. com respeito ao seu sofrimento e de
seus familiares.
Abordagem que visa a promoção da
qualidade de vida de pacientes e seus
familiares, através da avaliação precoce e
controle de sintomas físicos, sociais,
emocionais, espirituais desagradáveis, no
contexto de doenças que ameaçam a
continuidade da vida.
Definição e Princípios:
Fornecer alívio para dor e outros sintomas
● Reafirmar vida e a morte como
processos naturais
● Integrar aspectos psicológicos,
sociais e espirituais ao aspecto
clínico de cuidado do paciente;
● Não apressar ou adiar a morte;
● Oferecer um sistema de apoio para
ajudar a família a lidar com a doença
do paciente, em seu próprio
ambiente.
● Oferecer um sistema de suporte
para ajudar os pacientes a viverem o
mais ativamente possível até sua
morte;
● Usar abordagem interdisciplinar;
Trombose Venosa Profunda (TVP)
Tromboses venosas superficiais
(periféricas)
Atingem veias próximas à camada da pele
(virilha e braço). A principal causa é o uso do
catéter - antebraço.
Características de dor, rubor, hiperemia.
O tratamento da trombose periférica
é diferente da profunda, sendo indicado
para a primeira, o uso de compressas
mornas (vasodilatação, que diminui o
edema) e/ou pomadas (base de heparina) e
analgésicos.
Tromboses venosas profundas
Patologia vascular caracterizada por
uma obstrução total ou parcial do vaso
sanguíneo (veia) profundo, formada por um
trombo.
Fisiopatologia:
Os fatores predisponentes da
trombogênese se baseiam na tríade de
Virchow: estase sanguínea, lesão endotelial
e hipercoagulabilidade.
Fatores de risco:
Localização:
Vasos distais (abaixo da veia
poplítea), porém podem se propagar para
segmentos proximais (veia poplítea, femoral,
ilíaca e cava);
Sinais e Sintomas:
1. Dor a palpação e dorsiflexão do pé
(sinal de Homans)
2. Dor a compressão da panturrilha
(sinal de Lowenberg)
3. Sintomas: Edema pela estase
venosa, palidez e cianose de MI,
síndrome compartimental (dor,
edema, cianose, petéquias);
Complicações:
1. TEP
2. Síndrome Pós TVP (Hipertensão
venosa)
3. Flegmasia cerulea dolens (quadro
mais grave da trombose venosa
profunda, leva a isquemia arterial
com necrose da extremidade);
Diagnóstico:
a. Anamnese
b. Exame físico
c. D-dímero (sugere e não específico)
d. Doppler de MMIIs
Scores de Padua: paciente clínico. Predição
de risco clínico.
Score de Caprini: correlacionado com a
questão cirúrgica. De acordo com a
pontuação. Se +5, alto risco, profilaxia
farmacológica + mecânica. Depende das
variáveis. Prevenção de TVP de pacientes
cirúrgicos.
Risco de TEV segundo Escore de Caprini
Esquemas de Quimioprofilaxia: Não é dose
plena.
1. Heparina Não Fracionada (5000 UI
SC a cada 8 h - eliminação hepática);
2. Enoxaparina (40 mg SC 1x ao dia -
eliminação renal);
3. Nadroparina (2850-5700 SC UI 1x ao
dia - eliminação renal);
4. Dalteparina (5000 UI SC 1x ao dia -
eliminação renal);
5. Fondaparinux (2,5 mg SC 1x ao dia -
eliminação renal).
Profilaxia com métodos mecânicos
Risco de TEV aumento, mas houver
contra-indicação à profilaxia
medicamentosa, devem ser utilizados
métodos mecânicos de profilaxia, como
meia elástica de compressão gradual
(MECG), dispositivos mecânicos de
compressão pneumática intermitente (CPI)
ou bombas plantares (BP); - Reverter a
estase e não ocorrer a coagulabilidade.
Musculatura que é responsável por retornar
o fluxo venoso.
Contra-Indicação à utilização da profilaxia
mecânica:
a. Fratura exposta;
b. Infecção em membros inferiores;
c. Insuficiência arterial periférica de
membros inferiores;
d. Insuficiência cardíaca grave (úlcera
em membros inferiores) (aumenta o
retorno venoso);
Tratamento
Iniciar anticoagulante SC ou
VENOSO (heparina não
fracionada/heparina de baixo peso
molecular) em dose plena após 48h iniciar
anticoagulante VO (Marevan - Varfarina e
Xarelto - Rivaroxabana) ajustado a dose
para INR ⅔ vezes do valor normal. Suspendo
heparina após 15 dias.
Sem fazer uso de procedimentos
estéticos, odontológicos, etc, devido ao
risco de sangramento.
Tromboembolismo Pulmonar
Trombos venosos profundos se
desprendem e se alojam na circulação
pulmonar. Podem ir para circulação arterial
no caso de forame oval patente
(comunicação entre átrios). Ou defeito de
septo atrial. 
Não ocorre troca gasosa – espaço
morto fisiológico aumenta. 
Comprometimento da troca gasosa
– hipoxemia. 
Hiperventilação alveolar. 
Aumento da resistência das vias
aéreas – constrição de vias aéreas distais. 
Redução da complacência pulmonar. 
Hipertensão pulmonar – disfunção
de VD – micro infarto de VD;
TEP: maciça (pegam as raízes das
pulmonares) / submaciça (subtroncos) /
baixo risco (menores). TVP: MMII / MMSS
/ superficial.
Exames Complementares Inespecíficos
1. Raio-X de Tórax: Não é capaz de
visualizar o trombo.
● Importante para o diagnóstico
diferencial;
● Se normal, reforça a suspeita de TEP
(não existiria sinais outros que
explicariam a suspeita);
● Atelectasias laminares, elevação da
cúpula diafragmática;
● Não exclui ou confirma TEP.
2. Eletrocardiograma
● É incomum ser normal;
● Padrão S1-Q3-T3 - clássico;
Incomum; EP maciça e cor
pulmonale; Sugere TEP maciço.
● Taquicardia sinusal - mais comum -
inespecífico - sobrecarga do
ventrículo direito. ;
3. Gasometria Arterial
● Hipoxemia (baixa oferta de O2);
● Hipocapnia - baixa de pCO2 (pela
taquipneia) (hiperventilação para
compensar)
4. Ecocardiograma
● Útil no diagnóstico diferencial;
● Útil no prognóstico e estratificação
de risco;
● Pode visualizar trombo no VD e no
AD, dilatação de VD, trombo
proximal (TE), hipertensão
pulmonar;
● Disfunção de VD = pior
prognóstico;
5. Bioquímica:
● Troponina - microinfartos de VD;
● BNP (proteína relacionada com a
insuficiência cardíaca): dilatação de
VD;
● D-dímero: caso normal, exclui a
possibilidade de trombose;
Recomenda-se:
Um teste negativo exclui TEP em pacientes
com baixa ou intermediáriaprobabilidade
clínica, sem a necessidade de exames de
imagem adicionais.
Exames Complementares Específicos
1. Doppler de MMII
2. Cintilografia Ventilação - Perfusão
Áreas de perfusão comparadas com
áreas de ventilação.
Se normal, exclui o TEP (elevado
VPN). A não ser que a suspeita clínica seja
muito forte. Se o paciente teve TEP prévio,
pode dar falso positivo.
Estudos indicam que geralmente não
há diagnóstico.
3. Angiotomografia: Alto VPP em
pacientes de alta probabilidade
clínica e alto VPN em pacientes de
baixa probabilidade clínica.
4. Arteriografia Pulmonar
(reconstrução vascular)
● Padrão-ouro;
● Exame invasivo;
● Baixa disponibilidade;
● Usado em pacientes instáveis e que
não podem usar trombolíticos se
beneficiando da trombectomia por
cateter.
Tratamento
Anticoagulação na Fase Aguda
Heparina não fracionada - preferível em
pacientes com insuficiência renal -
controlar TTPa.
Heparina de baixo peso molecular - 1mg/kg
de 12 / 12 horas.
TEP aguda não maciça.
Iniciar Warfarin ao mesmo tempo até
atingir INR 2-3 e depois suspender a
heparina.
Anticoagulante de longa duração:
Anticoagulação: manter INR entre 2 e 3
Risco de sangramento: idade avançada
(sobretudo > 75 anos), sangramento
digestivo prévio (principalmente se causa
não revertida) AVC prévio não
cardioembólico, nefropatia, hepatopatia, uso
concomitante de antiplaquetários, outras
doenças graves, monitorização subótima e
má adesão ao uso de anticoagulantes.
Sem fatores de risco: mantém por 3 meses.
Trombolíticos:
Redução de sobrecarga e dilatação
de VD;
Avaliar se há instabilidade
hemodinâmica e DVD;
Faz: se houver instabilidade
hemodinâmica e/ou choque;
Filtro de Veia Cava:
● TEP aguda com contraindicação ou
complicação com uso de
anticoagulante;
● Recidivas de TEP mesmo com
anticoagulação adequada;
● TVP proximal com alto risco de TEP.
Paciente vai realizar embolectomia
ou retirada do trombo por cateter.
● Pré-operatório de paciente que teve
evento trombótico em 30 dias e não
pode ser anticoagulação.
2° Bimestre
(1) Insuficiência Crônica Renal
1. Cuidados ao Paciente com Doença Renal Crônica
Doença Renal Crônica: termo geral para
alterações heterogêneas que afetam tanto a
estrutura, quanto a função renal, com
múltiplas causas e múltiplos fatores de
prognóstico. Já não é revertida de forma
espontânea ( já passou pela fase agudização);
- A insuficiência renal é tida como
uma doença de elevada
morbimortalidade.
- Diálise ´é a evolução final do paciente
com DRC;
Critérios para o diagnóstico da DRC
(qualquer um dos seguintes presentes por +
de 3 meses:
a. Albuminúria (RAC (relação
albumina-creatinina) 30 mg/g)
b. Anormalidades no sedimento
urinário (EAS pode ser sugestivo de
IR); Ureia e Creatinina também.
c. Distúrbios eletrolíticos e outros
devido a lesões tubulares (sódio,
potássio)
d. Anormalidades detectadas por
exame histológico;
e. Anormalidades estruturais (rim
policístico, por ex.) detectadas por
exame de imagem (ex. atrofia na
região cortical). USG e Tomografia
(iodo é tóxico, logo, sem contraste);
f. HIstória de transplante renal
g. Ritmo de filtração glomerular
diminuído;
h. Ritmo de Filtração Glomerular < 60
ml/min por 1,73m² ( forma
individualizada, a taxa de filtração
glomerular);
Classificação Estágios da DRC:
Para melhor estruturação do tratamento dos
pacientes com DRC, bem como para
estimativa de prognóstico, é necessário que,
após diagnóstico, todos os pacientes sejam
classificados: Sociedade Americana
1. Funciona bem: porém já apresenta
sinal de le6são (proteína ou sangue
na urina); Hematúria, glicosúria;
2. Leve diminuição da filtração:
apresenta lesão;
3. Diminuição moderada da filtração:
apresenta lesão e alteração
laboratorial;
4. Diminuição avançada da filtração:
apresenta lesão, alteração
laboratorial e aparecimento de
sintomas;
5. Falência renal: necessidade de
diálise ou transplante renal;
Pacientes Estágio 1 e 2� Controle de
doenças de base (Obesidade - também
causa lesão endotelial e HAS - controle
pressórico ideal: diminuir a lesão
endovascular);
a. Diminuir a ingestão de sódio (menor
que 2g/dia), correspondente a 5g de
cloreto de sódio, em adultos, a não
ser se contra indicado; Dieta
hipossódica. Está presente nos
conservantes e outros alimentos e
temperos.
b. Atividade física compatível com a
saúde cardiovascular e tolerância.
Caminhada de 30 min a 5x por
semana para manter IMC <25.
c. Abandono do tabagismo;
d. Controle da HAS;
e. Para pacientes diabéticos: manter a
Hb glicada em torno de 7% - Média
de glicemia;
Pacientes Estágio III/IV:
1. Correção da dose de medicações
como antibióticos e antivirais de
acordo com a TF;
2. Redução da ingestão de proteínas
para 0,8 g/Kg/dia em adultos,
acompanhado de adequada
orientação nutricional,
Cuidados Adicionais com o paciente com
DRC:
- Tratamento da anemia na DRC:
Anemia é definida como concentração de
Hb menor que 13 g/dL entre os homens e 12
entre mulheres;
Dosagem de ferritina e o índice de saturação
de transferrina.
Reposição de Ferro e o uso de agentes
estimuladores de eritropoiese
(eritropoetina);
- Tratamento dos Distúrbios do
Metabolismo Mineral e Ósseo da
DRC (devido à piora)
Em relação aos distúrbios do metabolismo
mineral e ósseo (MMO), deve-se considerar
como parâmetros para o tratamento os
valores de fósforo, PTH, vitamina D, apenas
para pacientes com DRC nos estágios 3, 4 e
5.
FLUXOGRAMA PARA AVALIAÇÃO DA DRC
● Atenção durante o
acompanhamento:
● Excesso de volume de líquido,
devido ao processo patológico;
● Nutrição alterada (inferior às
exigências corporais), devida a
anorexia, náuseas, vômitos e dieta
restritiva;
● Não-aceitação do esquema
terapêutico, devida às restrições
impostas pela IRC e seu tratamento;
● Eliminação urinária prejudicada;
● Padrão de sono prejudicado;
● Baixa auto estima situacional;
● Constipação;
● Intolerância à atividade relacionada
à fadiga, anemia e procedimentos de
diálise;
● Integridade da pele prejudicada,
devido ao congelamento urémico e
alterações nas glândulas oleosas e
sudoríparas;
Diretrizes:
(II) Obesidade
Fator de risco agravante para doenças
crônicas não transmissíveis como:
a. Infarto do Miocárdio
b. Hipertensão Arterial
c. Diabetes Mellitus
d. Aumento de morte por câncer
Avaliação do Estado Nutricional de Adultos:
Compreende todos os indivíduos com idade
entre 20 e 60 anos incompletos; Para
avaliação do estado nutricional de adultos
são necessárias as informações:
a. Peso
b. Estatura
c. Cálculo do IMC (CLASSIFICAÇÃO)
Condução na UBS:
Tratar as doenças de base.
1) Exame físico:
➔ Peso/Altura
➔ Circunferência Abdominal
[classificação de risco aumentado
para doenças cardiovasculares:
Homens: >= 94cm; Mulheres: >=80
cm) - Crista ilíaca ântero-superior,
paciente relaxado, mãos para baixo,
sem roupa.
➔ Sinais Vitais (Pressão, FC, FR)
2) Outros exames devem se realizados
em pacientes com excesso de peso
(IMC > 25kg/m²)
a. Lipidograma
Triglicerídeos - < 150 mg/dL
HDL - Colesterol - H: > 40 M: > 50
LDL - Colesterol - < 160 mg/dL
Colesterol total
Alterações dislipidêmicas: estatinas (diminui
captação de gorduras);
b. Glicemia - Resistência insulínica
devido à obesidade;
c. Função Tireoidiana:
TSH, T3, T4, AntiTPO (doenças autoimunes)
Além de todas as alterações que
podem estar presentes, como citado acima,
a função hepática também pode estar
comprometida. Diante disso, pode ocorrer
um acúmulo de gordura no fígado,
caracterizando a EHNA (esteato hepatite
não alcoólica). TGO e TGP só alteram
quando estão num estágio grave da
esteatose. Por isso, não entram como
exames laboratoriais para obesidade
(rastreio);
Procedimentos Iniciais para Avaliação do
Perfil Alimentar e Nutricional
Entender as dificuldades, o que está
disponível para o paciente, por exemplo.
Identificar os vilões da dieta.
1. Avaliar os hábitos alimentares do
adulto, a disponibilidade e a
variedade de alimentos na família e o
recebimento de benefícios (cesta
básica, leite);
2. Avaliar o nível de atividade física:
trabalho fora de casa, trabalhos
domésticos,deslocamento,
transporte, lazer, etc;
3. Avaliar exames bioquímicos
4. Avaliar outros dados clínicos e
hábitos de saúde pertinentes
(deficiências de micronutrientes,
funcionamento intestinal, etc);
Programas Adequados para Redução de
Peso:
1. Proporciona uma ingestão calórica
não inferior a 1200kcal/dia para
ADULTOS NORMAIS;
2. Inclua alimentos que sejam aceitos
pelo indivíduo, além do ponto de
vista sociocultural;
3. Proporcione um balanço calórico
negativo (não maior do que 500 a
1000 kcal/dia em relação à ingestão
recomendada), provocando uma
redução de peso gradual sem
desequilíbrios metabólicos; A
redução máxima de peso deve ser
de 1kg por semana;
4. Utilização de técnicas de
modificação comportamental
(cozinhar com banha, por exemplo, a
quantidade), de modo a identificar e
eliminar hábitos dietéticos que
contribuam para uma nutrição
inadequada; Comer no sofá
(sensores de saciedade);
Atividade Física:
Frequência: 5-7 dias por semana
Intensidade: Inicialmente leve/moderada
(40% a 60% da FC de Reserva), com
progressão para intensidades mais elevadas;
Exercícios físicos extenuantes não servem
para perda de peso efetiva, apenas provocam
aumento do risco de lesões; Pois não há
massa muscular considerável;
Medicamentos: Tratamento da Obesidade
1. Anfepramona (dietilpropiona);
2. Femproporex;
3. Mazindol;
4. Sibutramina;
5. Orlistate;
Alternativos: Antidepressivos
1. Metformina
2. Fluoxetina
3. Sertralina
4. Topiramato
5. Bupropiona
6. Naltrexona
7. Bloqueio de recaptação de
noradrenalina e serotonina,
reduzindo a sensação de prazer
associada à alimentação.
Quando pensar em cirurgias bariátricas?
As cirurgias bariátricas surgem
como alternativa de tratamento quando os
métodos anteriores não são efetivos ou de
acordo com a indicação para cada paciente.
35-40 - Comorbidades: HAS, Diabético,
problema de coluna.
Técnica endoscópica:
1. Balão Intragástrico (balão insuflado
com aprox. 400-500ml de soro com
azul metileno): saciedade;
Diminuição da ingesta calórica
diária; 4-6 meses de tratamento
limitado.
Primeiramente para pacientes com grande
risco cirúrgico (ou seja, primeira escolha
para depois partir para cirurgia);
Técnicas Restritivas, Disabsortivas e Mistas;
2. Banda Gástrica Ajustável (restritiva)
3. Gastrectomia Vertical: Restritiva
a. resulta em adequada perda
de peso e é considerada
como uma opção de
tratamento cirúrgico
bariátrica definitiva;
b. Restritiva, pois diminui a
capacidade do seu estômago.
c. Não há desvio no intestino;
d. Benefícios: mecânico e
endócrino;
e. Mecânico: o estômago é
reduzido no volume e na sua
capacidade de distensão. O
resultado é um reservatório
de apenas 80-100ml.
f. Endócrino: Ausência da
Grelina (responsável pela
sensação de fome), uma vez
retirado parte do estômago.
4. Derivação gástrica em Y de Roux
(by pass) - Cappella: Mista
a. Consiste em construir um
novo pequeno reservatório
gástrico (estômago com
cerca de 50 ml) e na
anastomosar (costurar) este
reservatório com o intestino
mais baixo.
b. Como efeito principal, esta
técnica causa uma saciedade
precoce e a perda do
excesso de peso é de
aproximadamente 70%;
c. Deve atentar: reposição do
complexo vitamínico e
mineral de B12, bem como
níveis séricos de Ferro,
Cálcio, Vit D;
5. Tipos de Cirurgias Bariátricas:
a. Restritivas
b. Disabsortivas
c. Mista
Controle Pós-Operatório
● Monitorar aderência e recomendar
atividade física aeróbica (mínimo 150
min/semana e objetivo:
300min/semana; incluir treino de
resistência muscular 2-3x/semana);
● Manter avaliação nutricional;
● Ajuste da Pescrição
● Suplementação de Vitaminas
Recuperação de Peso:
● Descumprimento às instruções de
dieta;
● Falha cirúrgica;
● Fatores psicológicos e transtornos
alimentares;
Queimados
Definição
São lesões decorrentes de agentes
(tais como energia térmica, química ou
elétrica) capazes de produzir calor excessivo
que danifica os tecidos corporais e acarreta
a morte celular.
Podem ser classificadas em
queimaduras de primeiro, segundo ou
terceiro grau.
Classificação
1. Primeiro grau
A pele costuma ficar avermelhada e
pode descamar, mas não forma bolhas.
É dolorosa, mas não costuma causar
nenhum sintoma mais grave porque só
atinge a camada superficial da pele.
Queimadura superficial.
2. Segundo grau
Atingem camadas mais profundas da
pele.
Apresentam bolhas, pele
avermelhada, manchada ou com coloração
variável, dor, inchaço, desprendimento de
camadas da pele.
3. Terceiro grau
Atingem todas as camadas da pele e
podem chegar aos ossos.
Apresentam pouca ou nenhuma dor
e a pele branca ou carbonizada.
Mais profunda. Menor dor devido à
queima dos receptores norossensitivos da
dor.
Tratamento De Emergência
Tratamento imediato de emergências:
➔ interromper o processo de
queimaduras (fonte de calor).
➔ remover roupas, jóias, anéis, piercings e
próteses.
➔ cobrir as lesões com tecidos limpos.
Tratamento na sala de emergência:
➔ A - vias aéreas - avaliar a presença de
corpos estranhos, verificar e retirar
qualquer tipo de obstrução.
➔ B - respiração
b1 aspirar as vias aéreas superiores, se
necessário (ex: sangue).
b2 administrar O2 a 100% (máscara
umidificada) e, na suspeita de intoxicação
por monóxido de carbono, mantenha a
oxigenação por 3 horas.
b3 suspeita de lesão inalatória: queimadura
em ambiente fechado com acometimento
da face, presença de rouquidão, estridor,
escarro carbonáceo, dispneia, queimadura
das vibrissas, insuficiência respiratória.
b4 manter a cabeceira elevada (30°).
◆ indicação de IOT:
● Glasgow menor ou igual a 8;
● PaO2 menor que 60%;
● PaCO2 maior que 55 na
gasometria;
● Dessaturação for menor do
que 90 na oximetria;
● Edema importante de face e
orofaringe;
➔ C - circulação - verificar a perfusão
distal e o aspecto circulatório
(oximetria de pulso).
c1 avaliar se há queimaduras circulares no
tórax, membros superiores e inferiores.
c2 circunferencial de tórax - dificulta
expansibilidade pulmonar - realiza
escarotomia.
c3 A escara consiste em tecido cutâneo duro
e morto causada por queimaduras
profundas de 2º ou 3º graus. Escarotomia é a
incisão cirúrgica através da escara para
liberar a constrição, restaurando assim a
circulação distal e possibilitando ventilação
adequada.
➔ D
d1 avaliar traumas associados, doenças
prévias ou incapacidades e adotar
providências imediatas.
➔ E - expor a área queimada.
➔ F -acesso venoso
f1 preferencialmente acesso venoso
periférico e calibroso, mesmo em área
queimada, e somente na impossibilidade
desta utilizar acesso venoso central.
f2 deixa os centrais para último caso;
instabilidade hemodinâmica importante;
impossibilidade do acesso periférico;
Superfície Corpórea Queimada (Scq)
● Regra dos nove (urgência)
Áreas nobres / queimaduras
especiais: olhos, face, pescoço, mão, pé,
região inguinal, grandes articulações
(ombro, axila, cotovelo, punho, articulação
coxofemoral, joelho e tornozelo) e órgãos
genitais. Queimaduras profundas que
atingem estruturas como ossos, músculos,
nervos e/ou vários vasos desvitalizados.
Hidratação
● Fórmula de Parkland:
○ 4 mL x % SCQ x peso (Kg)
● Idosos, portadores de insuficiência
renal e ICC devem ter seu tratamento
iniciado com 2-3 mL / % SCQ / Kg e
necessitam de observação mais
criteriosa quanto ao resultado da
diurese (com risco semelhante de
hiperhidratação)
● Usar preferencialmente soluções
cristalóides - ringer com lactato.
● Fazer infusão de 50% do volume nas
primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas
seguintes.
● Considerar as horas a partir da hora da
queimadura.
● Precisa ter cuidado para não hiper
hidratar o paciente.
● Utiliza-se a reposição com maior
volume (4 mL) e faz reajuste nas
próximas 24 horas.
● Para confirmar os resultados da
hidratação faz-se o controle da
diurese.
Controle Da Diurese
● Grande queimado.
● Sondagem vesical de demora
● Manter entre 0,5-1 mL / Kg / hora.
● No trauma elétrico, manter em torno de
1,5 mL / Kg / hora.
● O trauma pode levar à uma insuficiência
renal aguda;
● Perda para o 3° espaço -> pode gerar
choque hipovolêmico;
Tratamento Da Dor
Instalaracesso intravenosos e
administrar:
● Dipirona - 500 mg - 1 g em injeção
endovenosa (EV);
● Morfina - 1 mL (ou 10 mg) diluído em 9
mL de solução fisiológica a 0,9% -
considerando-se que cada 1 mL é igual a
1 mg. Diluição para dose de resgate e
não causar complicações (depressão
respiratória);
Classificação De Queimadura Grave
● Extensão / profundidade maior do que
20% de SCQ em adultos;
● Extensão / profundidade maior do que
10% em crianças;
● Idade < 3 anos ou > 65 anos;
● Presença de lesão inalatória;
● Politrauma e doenças associadas;
● Queimadura química;
● Trauma elétrico (rabdomiólise ->
insuficiência renal);
● Regiões nobres;
● Violência, maus tratos, tentativa de
autoextermínio (suicídio), entre outras.
Medidas Gerais Imediatas E Tratamento Da
Ferida
● Limpar a ferida com água e clorexidina
degermante 2%. Na falta desta, utilizar
água e sabão neutro.
● Manter elevada a cabeceira da cama do
paciente, pescoço em hiperextensão e
membros superiores elevados e
abduzidos, se houver lesão em pilares
axilares.
● Administrar reforço antitétano para
profilaxia.
● Administrar heparina subcutânea para
profilaxia do tromboembolismo.
● Administrar bloqueador de receptor H2
para profilaxia da úlcera de estresse
(resposta inflamatória).
● Curativo oclusivo em 4 camadas:
○ atadura de morim ou de tecido
sintético (rayon) contendo
princípio ativo sulfadiazina de
prata a 1% para diminuir a perda de
calor (CAMADA DE ADESÃO);
○ gaze absorvente / gaze de
queimado;
○ algodão hidrófilo;
○ atadura de crepe;
● Restringir o uso de antibióticos
sistêmicos profiláticos apenas às
queimaduras potencialmente
colonizadas e com sinais de infecção
local ou sistêmica. Em outros casos,
evitar o uso.
Infecção Da Área Queimada
● Mudança da coloração da lesão.
● Edema de bordas das feridas ou do
segmento corpóreo afetado.
● Aprofundamento das lesões.
● Mudança do odor (cheiro fétido).
● Descolamento precoce da escara seca e
transformação em escara úmida.
● Coloração hemorrágica sob a escara.
● Celulite ao redor da lesão.
● Vasculite no interior da lesão (pontos
avermelhados).
● Aumento ou modificação da queixa
dolorosa;
Critérios de Transferência para Unidades
de Tratamento de Queimaduras
1. Queimaduras de 2° grau em áreas
maiores que 20% da SCQ em
adultos;
2. Queimaduras de 2°grau maiores que
10% em crianças ou maiores de 50
anos (grave);
3. Queimaduras de 3° grau;
4. Lesões em áreas nobres;
5. Queimadura elétrica (paralisia
respiratória, contato com altas
voltagens, ruptura de vasos
calibrosos), química;
6. Lesão inalatória e circunferencial do
tórax ou membros.
Radioterapia Intervencionista
Definição
Radiologia intervencionista é uma
subespecialidade médica que utiliza a
radiologia não apenas para o diagnóstico,
mas também para o tratamento de várias
doenças através da associação de princípios
clínicos e cirúrgicos.
Associa a radiologia convencional
(TC, RM) com a capacidade de intervenção
sobre uma determinada doença.
Radiologia + procedimentos
invasivos com objetivo de fazer controle de
doenças, biópsias e tratamentos.
Não necessariamente vai fazer uma
cirurgia.
Está voltada para tratamentos
diagnósticos e terapêuticos que levam o
paciente a apresentar resposta clínica com
menor trauma.
Desvantagens: custo; não tem
acesso facilitado, apenas alguns centros;
exposição à radiação.
Vantagens: menos mórbido para os
pacientes no sentido de incisões;
revitalização mais rápida; recuperação
rápida; menos invasiva; paciente com
grande risco cirúrgico;
Mecanismo De Acesso
Conduz instrumentos como
cateteres por dentro de vasos sanguíneos
para acessar órgãos profundos como
fígado, rins e ossos.
Utiliza cateteres, agulhas, sistemas
de punção e fios-guia.
Modalidades
A radiologia intervencionista pode
ser dividida em duas modalidades principais:
1. Radiologia intervencionista vascular
Utiliza conceitos de hemodinâmica
para ajudar os procedimentos em que,
geralmente, um catéter é introduzido por
punção de uma veia ou artéria, e segue por
dentro dos vasos sanguíneos até atingir o
órgão a ser tratado.
● Angioplastia - punciona a veia/artéria;
utiliza o cateter para chegar até o alvo;
coloca o stent na coronária;
● Quimioembolização - punciona veia;
utiliza o cateter até encontrar o órgão
onde está o tumor; emboliza o vaso que
nutre o tumor; seca o vaso; tumor para
de crescer pois foi embolizado por
substância química.
2. Radiologia intervencionista não
vascular
Utiliza agulhas e drenos especiais
que podem ser introduzidos pela pele, com
o menor trauma local ou cicatrizes.
● Drenagem de via biliar - localiza o
fígado; localiza a via biliar dilatada;
entra na via biliar; drena;
○ não utiliza vaso, usa estrutura não
vascular. (ex: canal biliar)
● Via nasal para realizar biópsia óssea
(tumor esfenoidal).
Radioablação
Posiciona-se estrategicamente,
diretamente no meio do tumor, através da
pele, uma agulha ou um conjunto delas,
capazes de criar um campo de calor que
destrói o câncer, sem a necessidade de o
paciente ser submetido a uma cirurgia,
reduzindo bastante o risco cirúrgico e o
tempo de internação.
Localiza um tumor; entra com
agulha fina; libera o raio de ablação; ocorre
diminuição do tumor por ablação (calor);
Crioterapia
Destruição tumoral pelo frio.
Pode ser realizada por via
convencional (cirurgia aberta) ou por via
rádio intervencionista.
Catéter vai ao centro do tumor -
“congela o tumor” - destruição tumoral.