TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA

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TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
AULA 1- Segurança e Eficácia
● Etapa pré clínica
● Ensaios clínicos - dividido em estudo de fase 1,2 e 3 (grandes – n grande -)
● Registro
● Primeira bula
● Tratamento > inicia-se efeitos colaterais ou não > medicamento fica ou não
ENSAIOS CLÍNICOS
● Os ensaios clínicos são aqueles estudos conduzidos em seres humanos com
objetivo de comprovar que um medicamento, vacina, produto para saúde,
cosmético ou alimento, sujeitos ao controle sanitário, é seguro e funciona
● Hipóteses definidas
● Seleção de população homogênea - que a hipótese vai ser testada
● Definição de controles - nem sempre toma placebo
● Índices que se transformem em dados - o desfecho deve ser mensurado
● Conclusões válidas
● Observações empíricas - contato com o paciente clinicamente
FASES ENSAIO CLÍNICO
● O ensaio clínico se divide em quatro fases:
● Fase 1 – primeiro estudo com seres humanos, em pequenos grupos de
pessoas voluntárias, em geral sadias. Estabelece segurança, perfil
farmacocinético e farmacodinâmico (estudos de farmacologia humana).
● Fase 2 – visando estabelecer a segurança em curto prazo e as relações
doses-resposta, são realizados em número limitado de pessoas (estudos
terapêuticos ou profiláticos de exploração).
● Fase 3 – é o estudo realizado em grandes e variados grupos de pacientes.
Determinam risco/benefício a curto e longo prazo, valor terapêutico relativo,
exploram as reações adversas mais frequentes (estudos terapêuticos ou
profiláticos confirmatórios)
● Fase 4 – pesquisa realizada pós-comercialização. Estabelecem o valor
terapêutico, o surgimento de novas reações adversas e estratégia de
tratamento (ensaios pós- comercialização) - é de iniciativa também da
indústria > deve saber se realmente funciona, a percepção do paciente em
relação ao uso, efeitos adversos que não foram identificados anteriormente
PRESCRIÇÃO OFF LABEL =
● Uso de medicamentos de maneira diferente daquela descrita em bula
aprovada pela agência regulatória ou o uso de produtos não aprovados pela
agência regulatória; não está escrito na bula (pois não houve um ensaio pela
agência para aquela finalidade) > não é errado
AGÊNCIAS REGULADORAS
● No Brasil = ANVISA
● Para fazer qualquer alteração de bula (nova indicação terapêutica, nova via
de administração, nova concentração,etc.) > deve haver um novo ensaio (não
preciso voltar exatamente na fase I, depende do que queremos mudar no
registro, assim, podemos entrar na fase II ou III diretamente)
ENSAIO CLÍNICO IDEAL
● Seria = randomizado, duplo-cego e controlado por placebo = diminuem o
risco de viés
● Randomizado - aleatório
● Duplo-cego - não se sabe qual é o medicamento e qual é o placebo - por
isso, reduz viés
● Controlado por placebo
● Como avaliar = desfechos (end-points) específicos vs marcadores ou
desfechos intermediários ou substitutos
DECISÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS
● Buscam contribuir para a fundamentação de uma decisão clinica ou de saíde
pública
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA
● Associados ao grau de recomendação
1A = vários ensaios clínicos randomizados, controlados; há um grande volume de
estudos e dados que dão confiabilidade a informação - extremamente recomendado
● GRADE = diferentes associações, grupos, especialistas etc. reunidos para
chegar em uma forma única de estratificação das informações acerca de
informações científicas = classifica todos os trabalhos em relação ao seu
nível de evidência e gera um grau de recomendação
● Observar que decresce de acordo com o tipo de estudo, risco de viés, etc.
existem os fatores que reduzem a qualidade da evidência:
● Inconsistência = o estudo usou metodologias distintas
● Evidência indireta = testou em um grupo x e falamos que serve para o grupo
y também, sem termos testado
● Viés de publicação
● Ainda, há fatores que aumentam o nível de evidência:
● Fatores de confusão residual = fatores que subestimam o desfecho, viés de
aferição
● Gradiente dose-resposta = quanto mais, melhor o desfecho (ex: quanto mais
insulina, maior a diminuição dos níveis glicêmicos)
FORÇA DE RECOMENDAÇÃO
● Ênfase para que uma conduta terapêutica seja adotada ou não, considera
vantagens e desvantagens
● Vantagens = efeitos benéficos na qualidade de vida, aumento da sobrevida e
redução de custos
● Desvantagens = riscos de oferta, efeitos adversos, carga psicológica e custos
PICO
● P = população que entrou no estudo clínico; características do paciente que
entrou no estudo
● I = Intervenção/Exposição; ex: dose do medicamento que foi usado
● C = comparação; com o que aquela população está sendo comparada
● O = desfecho; o que está sendo avaliado
DESFECHOS
● Desfechos (end-points) específicos (mortalidade por exemplo) vs marcadores
ou desfechos intermediários ou substitutos; muitas vezes os especificos são
substituídos pela impossibilidade de conclusão >>
● Acurácia do diagnóstico;
● Dose dos medicamentos;
● Efeito placebo;
● Adesão do paciente;
● Tamanho da amostra
DIRETRIZES
AULA 2 - Prescrição de Medicamentos
INDICAÇÃO TERAPÊUTICA
● Os medicamentos aprovados pela ANVISA são testados quanto a sua
segurança, eficácia e qualidade por meio de estudos clínicos > a partir do
momento em que são aprovados, eles podem ter uma ou mais indicações,
que constam em bulas e são respaldadas pela agência
OFF LABEL
● Trata-se da indicação da medicação para tratar algo que não conste em bula,
algo distinto daquilo que foi aprovado pela autoridade, como visto acima, pela
ANVISA
● Não é uma prática errada/ilícita, mas não tem amparo legal visto que não
está na bula, requer segurança e experiência médica
O que é ilegal = Prescrever um medicamento que é contraindicado (vai
acarretar em efeitos nocivos graves à saúde) para determinada população
(ex: criança), ai sim é errado e não uma prescrição off-label uma vez que foi
testado que essa população não pode receber esse fármaco, é erro médico/
prescrição inadequada
● Costuma ser mais utilizada em casos de pacientes com condições médicas
terminais, risco de vida, com alternativas limitadas ou inexistentes, crianças e
idosos
● Assim, essa prescrição não licenciada é diferente de uma prescrição
inadequada
● Essas prescrições ocorrem por exemplo: medicamento quimioterápico
aprovado para um câncer X, mas usado em Y; medicação administrada em
crianças mas sem indicação pediátrica na bula; administração em dose
diferente ou em forma de administração diferente (na bula = cápsula e ser
administrado em solução); geralmente o maior número de prescrições nesse
estilo são de dose, idade e frequência
MEDICAMENTOS GENÉRICOS E MEDICAMENTOS SIMILARES
● Regularização pela DCB ou DCI (denominação comum Brasileira ou
denominação comum Internacional) > denominação do fármaco ou princípio
farmacologicamente ativo aprovada pelo órgão federal responsável pela
vigilância sanitária ou denominação do fármaco ou princípio
farmacologicamente ativo recomendada pela Organização Mundial de Saúde
● Medicamento genérico X similar X de referência
Medicamento Similar – aquele que contém o mesmo ou os mesmos
princípios ativos, apresenta a mesma concentração, forma farmacêutica, via
de administração, posologia e indicação terapêutica, preventiva ou
diagnóstica, do medicamento de referência registrado no órgão federal
responsável pela vigilância sanitária, podendo diferir somente em
características relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de validade,
embalagem, rotulagem, excipientes e veículos, devendo sempre ser
identificado por nome comercial ou marca - pode não ter relatório de
bioequivalência, assim, torna-se não intercambiável, mas, se tiver, é
chamado de Similar Intercambiável
Medicamento Genérico – medicamento similar a um produto de referência ou
inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido
após a expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de
exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e
designado pela DCB ou, na sua ausência, pela DCI; - possui a mesma curva
farmacocinética que o de referência, mas não foitestado em outras fases
Medicamento de Referência – produto inovador registrado no órgão federal
responsável pela vigilância sanitária e comercializado no País, cuja eficácia,
segurança e qualidade foram comprovadas cientificamente junto ao órgão
federal competente, por ocasião do registro > é o primeiro a ser registrado
● O medicamento genérico, para ser considerado como tal, deve apresentar à
ANVISA um relatório de bioequivalência, ao passo que o medicamento
similar pode ou não apresentar esse relatório > se for o Similar, não precisa,
mas caso seja, o Similar Intercambiável, ou seja, que pode substituir o
genérico ou o de referência ele deve ter esse relatório
● Exemplo: AMITRIPTILINA
Indicação terapêutica: depressão e enurese noturna
Genérico: Cloridrato de amitriptilina
Similar: Amytril
Referência: Tryptanol
PRESCRIÇÃO
● Trata-se de um documento com valor legal de responsabilidade perante o
paciente e sociedade de quem prescreve, dispensa ou administra um
medicamento
● REGULARIZAÇÃO DO RECEITUÁRIO
Deve ser escrito de maneira legível, sem abreviações, com nomenclatura e
sistema de peso e medidas oficiais
Deve conter o nome e endereço do paciente, como usar a medicação,
assinatura do profissional de saúde, endereço da sua residência ou
consultória e o número do registro no seu conselho profissional
Tem validade em todo território nacional - assim, a compra de medicamentos
com receita em qualquer estado ou no DF pode ser realizada
independentemente do local aonde ela foi emitida
Receituário eletrônico = só são válidos se conter assinatura digital do
profissional e se atender aos requisitos da ANVISA e Ministério da Saúde
➔ Para prescrever medicamentos via receitas digitais, os médicos devem ter
um certificado digital emitido pela ICP Brasil, utilizado para assinar as
prescrições e comprovar a autenticidade do documento digital. O Conselho
Federal de Medicina (CFM) criou uma parceria com três empresas que
emitem o certificado digital, com condições especiais para os médicos
contratarem o serviço
● Na prescrição deve-se ter o nome, forma farmacêutica, concentração do
fármaco, quantidade total de medicamentos de acordo com a dose e duração
do tratamento, via de administração, doses, dose máxima por dia e duração
do tratamento; nome do prescritor, telefone e data da prescrição
MEDICAMENTOS
● MEDICAMENTO ANTROPOSÓFICO: homeopatia.
● MEDICAMENTO ESPECÍFICO: todo medicamento que a ANVISA não
consegue agrupar nas demais categorias em razão da impossibilidade de
realizar bioequivalência. EX: vitaminas e hormônios (produção endógena),
etc.
● MEDICAMENTO FITOTERÁPICO: não precisa apresentar bioequivalência,
exclusivamente matéria prima de princípios ativos vegetais
● MEDICAMENTO BIOLÓGICO: moléculas complexas de alto peso molecular
(protéicas) obtidas por biotecnologia ou extraída de tecido animal. EX:
insulina
● MEDICAMENTO BIOSSIMILAR: fora da patente
MEDICAMENTOS DE VENDA LIVRE OU MIP
● Também chamados de MIP (medicamentos isentos de prescrição)
● São eles: antiacneicos tópicos e adstringentes; antiácidos e antieméticos;
antidiarréicos; antiespasmódicos; anti histamínicos; anti seborréicos;
anti-sépticos orais, oculares, nasais, de pele e mucosas, urinários e vaginais
tópicos; aminoácidos, vitaminas e minerais; antiinflamatórios não esteroidais
TIPOS DE RECEITUÁRIOS
● Simples, de controle especial (precisam de duas vias, uma para a farmácia e
outra para o paciente), notificações de receita A (amarela); notificações de
receita B (azul) e notificações de receita especial (branca)
RECEITA SIMPLES
● Uma única via, mas deve ser completo, como todo receituário
● Utilizada para MIP’s ou para medicamentos com faixa vermelha escrita
(venda sob prescrição médica)
RECEITUÁRIO ESPECIAL
● Aquele que necessita de duas vias, uma para farmácia e outra para o
paciente
● Medicamentos com a tarja vermelha aonde está escrito venda sob prescrição
médica e “só pode ser vendido com a retenção de receita”
● Para medicamentos como retinóides de uso tópico, anti retrovirais,
anabolizantes e antidepressivos; da lista C1; C4 (anti retrovirais) e C5
(anabolizantes), além de antimicrobianos (antibióticos), antiparkinsonianos e
anticonvulsivantes (os quais podem ser prescritos para até 6 meses)
● Validade máxima = 30 dias, sendo que para antimicrobianos = 10 dias
● Medicamentos contendo substâncias das listas C1 e C5 podem ser
dispensados em quantidade de até cinco ampolas (no caso de formulações
injetáveis) ou quantidades suficientes para até 60 dias de tratamento (no
caso de outras formas farmacêuticas, incluindo as formas líquidas)
RECEITA DE NOTIFICAÇÃO ESPECIAL A
● Cor amarela, impressas e numeradas e controlada pela vigilância sanitária
● Lista A (entorpecentes e psicotrópicos): opióides e derivados anfetamínicos
A1 = entorpecentes
A2 = entorpecentes permitidos apenas em concentrações especiais
A3 = psicotrópicos
● A quantidade máxima a ser prescrita corresponde a 30 dias de tratamento,
não podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medicamento para
uso injetável
● Validade = 30 dias
● Observação = para comprar em outra UF que não seja a emitida, faz-se
necessário uma receita médica com justificativa do uso
RECEITA DE NOTIFICAÇÃO ESPECIAL B
● Cor azul, pode ser impressa por sistema informatizado de uso pessoal,
devendo, neste caso, constar no rodapé de cada folha do talonário, o CPF do
profissional prescritor e a numeração inicial e final concedidas para
confecção do talonário de Notificação de B.
● Lista B : psicotrópicos e substâncias anorexígenas (basicamente é a
sibutramina)
● A quantidade máxima a ser prescrita corresponde a 60 dias de tratamento,
não podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medicamento para
uso injetável
● Ainda, no caso dos anorexígenos deve haver:
“Termo de Responsabilidade do Prescritor para Uso de Medicamento
Contendo as Substâncias Anfepramona, Femproporex, Mazindol”
“Termo de Responsabilidade do Prescritor para Uso de Medicamento
Contendo a Substância Sibutramina”
Devem ser preenchidos em três vias, sendo uma arquivada no prontuário do
paciente, uma arquivada na farmácia e uma devolvida ao paciente. Portanto,
na farmácia devem chegar duas vias do termo, sendo uma arquivada e outra
devolvida ao paciente
RECEITA DE NOTIFICAÇÃO ESPECIAL PARA RETINÓIDES SISTÊMICOS
● Lista C2 - retinoides
RETINÓIDES: podem ser administrados, por via oral ou aplicados na pele,
para o tratamento de várias patologias do foro dermatológico, como o acne e
psoríase;
● Validade = 7 dias
● Quantidade máxima/receita: 5 ampolas por medicamento injetável. 30 dias de
tratamento.
● Deve vir acompanhada do termo de conhecimento de risco e consentimento
pós-informação
● A receita especial branca também serve para medicamentos relacionados na
lista C3 (imunossupressoras) > talidomida e lenalidomida
Validade: 20 dias, validade nacional
Quantidade máxima/ receita: 30 ampolas por medicamento injetável. 30 dias
de tratamento
Deve vir acompanhada do termo de esclarecimento para usuário de
talidomida, bem como do termo de responsabilidade.
RECEITA RENOVÁVEL
● Modelo criado para a comodidade dos pacientes, sendo particularmente útil
para os doentes crônicos
● Intenciona evitar que o paciente tenha que se deslocar com frequência aos
centros de saúde e hospitais para a obtenção exclusiva de receitas
TIPOS DE PRESCRIÇÃO
● Urgência/emergência: quando indica a necessidade do início imediato de
tratamento. Geralmente possui dose única
● Pro re nata ou caso necessário: quando o tratamento prescrito deve ser
administrado de acordo com uma necessidade específica do paciente,
considerando-se o tempo mínimo entre as administrações e a dose máxima
● Baseada em protocolos: quando são preestabelecidas com critérios de início
do uso, decurso e conclusão, sendo muito comum em quimioterapia
antineoplásica;
● Padrão: aquela que inicia um tratamento até que o prescritor o interrompa;
● Padrão com data de fechamento: quando indica oinício e fim do tratamento,
sendo amplamente usada para prescrição de antimicrobianos em meio
ambulatorial
● Verbal: utilizada em situações de emergência, sendo escrita
posteriormente, em decorrência, possui elevado risco de erros e deverá
ser restrita às situações para as quais é prevista
AULA 3 - Erros de medicação
DEFINIÇÃO
● São eventos evitáveis que podem levar o paciente a ter um efeito pior frente
a ter recebido uma medicação > ou seja, a medicação piora o seu quadro >
decorrente de uma prescrição inadequada
FLUXOGRAMA
● Erros potenciais – toda possibilidade de erro dentro de um determinado
serviço de saúde
● A ideia é trabalhar de modo a criar mecanismos para que esses erros
possam ser interceptados > assim, esse erro (a medicação errada), não
chega ao paciente (quase acidente, visto que a zona de erro foi corrigida)
Pode ser identificada, por exemplo, pelo farmacêutico
● Ainda há a possibilidade do erro ocorrer, não ser interceptado, mas não haver
reações adversas > passa despercebido no serviço de saúde
Isso geralmente ocorre em fármacos que tem uma larga janela
terapêutica
Ex: penicilina (talvez o dobro da sua dose não cause efeitos muito
graves, mas se for prescrito, por exemplo, para um paciente alérgico,
podemos ter uma reação anafilática – é um erro se o paciente já tinha
um histórico de alergias, se ele não tinha não é chamado de erro)
● Por fim, há os não interceptados que causam reações adversas
TIPOS DE ERRO
● Erros de prescrição
● Erros de dispensação - farmacêutico
● Erros de administração – pode ser cometido pela equipe de enfermagem e
pelo próprio paciente (se ele teve uma prescrição e dispensação correta)
ERRO DE PRESCRIÇÃO
● Quando ocorre um erro de decisão (qualitativo – você escolhe o fármaco
errado, por ex. quando temos uma contraindicação e escolhemos dar aquele
remédio) ou um erro de redação (erro de dose, forma farmacêutica,
instruções de uso), não intencional, que pode reduzir a probabilidade de
sucesso do tratamento e aumenta o risco de lesão no paciente quando
comparado com as práticas clínicas estabelecidas e aceitas, ou seja, aquelas
sem erro
FATORES
● Falta de capacitação dos prescritores
● Pouca importância ao ato de prescrever – torna-se rotineiro e não se dá a
devida importância
● Baixa consciência dos erros – prescritor nem sabe que errou
● Prescrições múltiplas de medicamentos – polifarmácia > dificuldade na
interação entre os medicamentos e a doença de base – principalmente em
idosos
● Falta de fluxo e de ambiente de cuidados específico – fluxo entre os
diferentes atendimentos (prescrições distintas nos serviços primários,
secundários, multidisciplinares)
TIPOS DE ERROS
● Medicamento não apropriado para a condição clinica
● História prévia de alergia ou reação adversa similar que não foi levada em
consideração
● Medicamento inadequado para o paciente – decorrência de idade (idosos,
pediatras), pacientes grávidas,etc.
● Contraindicação explicita daquele medicamento para o paciente
● Interação entre medicamentos
● Interação com alimentos
● Duplicidade terapêutica – falta de fluxo/informação entre as diferentes
equipes/ambulatórios dentro do mesmo serviço – medicamento pode estar
tomando dois medicamentos iguais (as vezes o paciente não consegue
perceber)
● Medicação desnecessária – por ex: tratamento já acabou
● Erro de dose, de via e posologia errada
● Quando o médico não prescreve algo que o paciente precisa ou o faz de
modo a provocar seu subuso - subutilização de medicamentos
indicados/adequados
GRUPOS VULNERÁVEIS
● Idosos = por polifarmácia
● Gestantes = necessário saber as contraindicações na gestação (IECA e BRA
para hipertensão não devem ser administradas para as gestantes)
● Crianças = normalmente a população dos estudos clínicos são adultos, faz
com que faltem evidências de segurança, eficácia e também as formulações
para esse público
CLASSIFICAÇÃO DE ERROS – outra forma
● Erros de omissão – falta informações na prescrição
● Erros de execução – como adicionar um fármaco que não serve para o
paciente
● Erro de dose
● Erro de frequência
● Erro de forma farmacêutica
● Erro de substituição - um fármaco de uma classe é substituído por outro
fármaco da mesma classe não usado previamente
● Erro de duplicação – duplicidade terapêutica
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS OU DE ALTA VIGILÂNCIA
● São aqueles que apresentam grande risco de provocar danos significativo
aos pacientes em decorrência de falhas no processo de sua utilização
● São aqueles que têm um maior número de reações adversas – maior
potencial de dano desses medicamentos
● A partir da identificação desses medicamentos, diminui-se a possibilidade de
erros com o uso desses – têm alertas sobre esses fármacos (atentar-se)
● Criou-se sistemas de alerta para esses medicamentos
● Aqui entram anticoagulantes, insulina e hipoglicemiantes, sedativos, etc.
MEDICAMENTOS PRIORITÁRIOS
● São medicações que devemos tomar cuidados = antimicrobianos + MPP’s
(cloreto de potássio e outros eletrólitos, insulina, opioides e outros sedativos,
agentes antineoplásicos, heparina e outros anticoagulantes)
AÇÕES
1) Implantar barreiras que dificultem ou eliminem a ocorrência de erros –
protocolos sem erros, bem executados, usar procedimentos de
dupla-checagem (o farmacêutico certificar)
2) Adotar protocolos, elaborando documentos claros e detalhados para
utilização de medicamentos potencialmente perigosos, que apresentem
múltiplas barreiras para erros ao longo do sistema de utilização de
medicamentos
3) Revisar continuamente a padronização de medicamentos potencialmente
perigosos e reduzir o número de alternativas terapêuticas
4) Usar procedimentos de dupla checagem dos medicamentos
5) Incorporar alertas automáticos nos sistemas informatizados
6) Fornecer e melhorar o acesso à informação por profissionais de saúde e
pacientes
7) Estabelecer protocolos com o objetivo de minimizar as consequências dos
erros
8) Monitorar o desempenho das estratégias de prevenção de erros.
AÇÕES PRIORITÁRIAS
● Cuidados na polifarmácia – empoderar esse paciente (falar sobre esses
medicamentos para que ele tenha condição de saber sobre); revisão
periódica de prescrições (revisar essa polifarmácia, para ver se não há
duplicidade, se podemos interromper algo); padronização de protocolos
● Transição do cuidado – conciliação medicamentosa entre os diversos
prescritores do paciente
● Situações de alto risco - compreensão dessas situações; atenção aos MPP’s
e uso de tecnologias
LEGIBILIDADE
● Problemas na legibilidade da prescrição podem comprometer a comunicação
entre o prescritor e paciente e entre prescritor e demais profissionais,
acarretando em erros
● A prescrição digitada e eletrônicas são mais recomendadas - sem o uso do
verso da folha
● Atenção a medicamentos com nomes parecidos. ▸ Exemplo: DOPAmina e
DOBUtamina; – ClorproPAMIDA e ClorproMAZINA; – VimBLASTina e
VinCRIStina
● Quando for prescrever dose ou for números fracionados, usar vírgula para
deixar bem marcado
● Para definir a concentração de um medicamento, o uso do zero antes da
vírgula ou ponto deve ser evitado, pois pode gerar confusão e erro de 10
vezes na dose prescrita. Exemplo: recomenda-se prescrever “500mg” em vez
de “0,5g”, pois a prescrição de “0,5g” pode ser confundida com “5g”.
CLASSIFICAÇÃO DE PRESCRIÇÃO QUANTO AO TIPO
● prescrição manuscrita: escrita totalmente à mão
● prescrição pré-digitada: redigida em computador e impressa, com espaços
em branco para preenchimento, além da assinatura à mão pelo prescritor;
● prescrição digitada: redigida em computador e impressa, sendo somente
assinada à mão pelo prescritor;
● prescrição eletrônica: totalmente elaborada dentro de um sistema
informatizado
Totalmente elaborada dentro de um sistema informatizado computadorizado,
que pode conter um conjunto de módulos integrados, incluindo, além da
prescrição de medicamentos, exames laboratoriais e de imagens. O sistema
deprescrição eletrônica, frequentemente, possui algum nível de suporte à
decisão clínica para elaboração da prescrição, podendo também estar
integrado ao sistema informatizado da farmácia, no qual funcionários validam
as prescrições. Cabe ressaltar que o grau de sofisticação tecnológica desse
suporte pode variar entre alertas básicos (ex.: alergias a medicamentos,
prescrições duplicadas e interações medicamentosas) a algoritmos
complexos baseados em dados específicos do paciente. Esses algoritmos ou
ferramentas avançadas de suporte podem contemplar, por exemplo,
orientações sobre ajustes de dose (ex.: disfunção renal ou hepática, faixa
etária), para solicitação de testes laboratoriais relacionados aos
medicamentos e verificação de contraindicações (ex.: gravidez);
PRESCRIÇÃO ELETRÔNICA – PRÓS E CONTRAS
● Seleção incorreta do medicamento ou do paciente na aba de preenchimento
automático após digitação das primeiras letras (menu suspenso ou
drop-down);
● Erros de digitação;
● Automatização do processo de prescrição, permitindo a cópia da prescrição
de dias anteriores;
● Visualização da prescrição fragmentada em mais de uma tela no sistema;
● Configurações padronizadas excessivamente restritivas;
● Alertas e requisitos do sistema parametrizados de forma inadequada.
OS CERTOS DA TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
● Paciente certo – identificar o paciente – sempre perguntar
● Medicamento certo – conferir prescrição, verificar interações, verificar
histórico do paciente
● Via certa – verificar via (oral, IV, IM), diluente, velocidade de infusão
● Hora certa
● Dose certa
● Registro certo – registrar no prontuário, os efeitos adversos, etc.
● Orientação correta – orientar esse paciente
● Forma certa – ver se a forma farmacêutica está certa e disponível no serviço
● Resposta certa – verificar se a escolha terapêutica teve eficácia
NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
● De modo geral, parece que a proporção de erros de medicação graves na
atenção primária é razoavelmente baixa. No entanto, dado o grande número
de prescrições feitas na atenção primária, ainda existe o potencial de causar
danos consideráveis em termos absolutos
● Mais comum:
§ Reações adversas
§ Interação
§ Falta de eficácia
§ Baixa adesão do paciente
§ Prescrição desnecessária ou duplicidade
OPÇÕES PARA O ´PROBLEMA
● Promover ações educativas sobre prescrição prudente aos prescritores;
● Incorporar sistemas informatizados de alertas na prática clínica;
● Implementar o uso de instrumentos para orientar a prescrição farmacológica
(Critérios de Beer, Medication Appropriateness Index, etc);
● Incentivar o cuidado do paciente por equipe multidisciplinar, com a
participação de farmacêutico;
CRITÉRIOS DE BEER
● Baseados em um consenso de peritos na área dos cuidados geriátricos +
farmacologia clínica e psicofarmacologia criou-se um documento com alertas
para a prescrição geriátrica – não são contraindicações, mas sim, alertas
ÍNDICE DE MAI
● Sequência de 10 perguntas antes de iniciar a prescrição
● O medicamento é adequado? Efetivo? ... > visa chamar a atenção do
prescritor e aumentar a identificação de erros
AULA 4- Reações adversas
● Na maioria das vezes o erro de prescrição leva à reações adversas
RAM
● Termo Reação Adversa ao Medicamento – descreve uma resposta
prejudicial, indesejada, não intencional a um medicamento que ocorre nas
doses usualmente empregadas no homem para profilaxia, diagnóstico,
terapia da doença ou para modificação de funções fisiológicas
● Toda reação adversa ao medicamento é um evento adverso, mas o contrário
não é verdadeiro, o evento adverso se refere a quaisquer outras intervenções
mesmo que não haja uma relação causal
Ex: criança recebe uma vacina de rotina e 3 dias depois tem um convulsão –
não necessariamente foi por causa da vacina, mas é um evento adverso
Evento adverso é mais amplo e envolve a RAM
● Outro termo – efeito colateral – fica dentro das RAM’s, mas ele nem sempre é
negativo, (pode ainda ser positivo ou neutro), enquanto a RAM lida com os
efeitos negativos, respostas indesejadas
Ex: metformina pode provocar perda de peso – é um efeito colateral, mas não
necessariamente negativo, pode até dar ao fármaco uma outra utilização
clínica
EVENTO ADVERSO
● Casos em que há uma suspeita de que o dano sofrido pelo paciente
tenha ocorrido após a utilização do medicamento > nem sempre tem uma
relação causal envolvida
● Pode ser classificado como grave:
Resulta em morte
Ameaça a vida
Requer hospitalização ou prolongamento de uma hospitalização
Resulta em incapacidade persistente
Pode resultar em anomalias congênitas e malformações ao nascimento
Efeitos clinicamente importantes – é de julgamento médico – ele classifica a
intensidade desse evento adverso
● Evento adverso inesperado
Evento adverso cuja natureza ou severidade não são coerentes com as
informações constantes na bula do medicamento ou no processo do registro
sanitário no país, ou que seja inesperada de acordo com as características
do medicamento – ou seja, não está na bula ou a intensidade é muito
diferente da esperada
CLASSIFICAÇÃO
● Relacionada com a dose (previsíveis)
● Não-relacionada com a dose (imprevisíveis)
● Efeito a longo prazo ou de suspensão
● Efeitos tardios
CLASSIFICAÇÃO de Rawlins e Thompson
● Tipo A = são resultado de uma ação farmacológica exagerada de um fármaco
utilizado nas suas doses terapêuticas; são previsíveis pois fazem parte do
escopo do medicamento, dependem da dose e podem ser tratadas ou
previstas pelo ajuste da dose
● Tipo B = mais incomum; é um evento inesperado; não pode ser previsto, não
depende da dose, deve-se suspender o medicamento e tratar a
sintomatologia que ocorre
REAÇÕES ADVERSAS RELACIONADAS À DOSE
● Cerca de 80%
● Podem ser previstas e evitadas
● Ocorre em decorrência de interações ou anormalidade farmacocinética ou
farmacodinâmica – excesso do efeito farmacológico da droga - ou seja,
administramos a droga nas suas doses usuais e algumas dessas alterações
acima fazem com que no paciente ela tenha uma resposta exagerada
Exemplo: hipoglicemia decorrente da administração de insulina
● Quando não há uma outra opção de escolha – rever a dose
● Fármacos com alto índice terapêutico tem poucas chances de gerar esse tipo
de erro – ex: antimicrobianos como penicilinas
● Fármacos com baixo índice terapêutico como anticoagulantes,
hipoglicemiantes, estão bastante relacionados com essas reações adversas
● Variação farmacêutica
Alterações na biodisponibilidade do fármaco podem ocorrer por alterações na
sua formulação
Contaminação de formulações intravenosas com pirógenos
Prazo de validade – produtos de degradação
● Variações farmacocinéticas - variações genéticas
Metabolismo lento ou ausente de fármacos
Temos os metabolizadores rápidos ou lentos
Não é uma contraindicação, mas deve-se acompanhar o efeito terapêutico do
remédio nesse paciente
● Variações farmacocinéticas alteradas por patologias
Hepatopatias – fármacos que dependem de metabolismo hepático específico
(gera contraindicação ou alerta de dose) ou fármacos hepatotóxicos que por
si só provocam lesão
➔ Hepatite grave ou cirrose avançada pode reduzir depuração da fenitoína,
teofilina, varfarina
➔ Hipertensão portal associada a cirrose reduz a depuração de analgésicos
opióides, propranolol, clorpromazina
➔ Redução do fluxo sanguíneo hepático devido a insuficiência cardíaca, reduz a
depuração de drogas que são altamente metabolizadas pelo fígado, como
lidocaína, morfina, propranolol
➔ Produção diminuída de proteínas plasmáticas (albumina) pelo fígado na
cirrose pode resultar em ligação reduzida dos fármacos às proteínas
➔ Fármacos hepatotóxicos podem causar depuração reduzida de outro fármaco
mesmo em indivíduos saudáveis
Doença renal – fármacos com excreção por filtração glomerular ou secreção
tubular vão gerar toxicidade; deve-se usar calculadoras específicas
➔ Dose de ataque geralmente não deve ser alterada
➔ Dose de manutenção deve ser reduzida(tamanho ou freqüência)
➔ Albuminúria/deslocamento de fármacos – redução da ligação de drogas a
proteínas plasmáticas
Cardiopatias – a má perfusão tecidual pode comprometer absorção,
função renal, volume de distribuição e metabolismo hepático; na ICC,
por exemplo:
➔ Absorção comprometida por edema da mucosa intestinal e de circulação
esplâncnica deficiente
➔ Congestão hepática e redução do fluxo sanguíneo hepático pode
comprometer metabolismo
➔ Perfusão renal deficiente pode comprometer eliminação renal
➔ Reduções nos volumes de distribuição causam reduções nas necessidades
de doses de ataque de alguns fármaco
Tireóide – hipertireoidismo ou hipo aumentando ou diminuindo o metabolismo
dos fármacos
● Variações farmacodinâmicas
Ex: um fármaco que visa reduzir a coagulação sanguínea mas como efeito
farmacodinâmico, a depender da dose, também podem comprometer a
coagulação e predispor ao sangramento gástrico
REAÇÕES NÃO RELACIONADAS A DOSE – TIPO B
● Deve-se suspender o medicamento
● Alergias ou reações de hipersensibilidade
Reações do tipo I (anafilaxia, hipersensibilidade imediata)
➔ IgE e mastócitos (penicilinas, anestésicos locais e contrastes radiológicos)
Reações do tipo IV (hipersensibilidade tardia ou mediada por células)
➔ Sensibilização de linfócitos T com subsequente resposta inflamatória
(sensibilização a creme anestésicos ou agentes tópicos
● Não há relação com o efeito farmacológico da droga e não há relação
dose-resposta
● Intervalo entre primeira exposição e reação
● Deve-se seguir protocolos para lidar com a sintomatologia decorrente do
medicamento
● São comuns – manifestações urticárias, anafilaxia, angioedema e exantema
● Reações a penicilina, dipirona, etc; são chamadas muitas vezes de reações
pseudo alérgicas
● Efeitos a longo prazo e de suspensão:
Alterações adaptativas
➔ Tolerância a analgésicos opióides
➔ Aparecimento da discinesia tardia por neurolépticos
Rebote e suspensão
➔ Álcool = delirium tremens
➔ Benzodiazepínicos = insônia
➔ Anti-hipertensivos = hipertensão de rebote
➔ Antagonistas -adrenérgicos = taquicardia de rebote
➔ Corticosteróides = Síndrome de Insuficiência da supra-renal
● Efeitos tardios
Carcinogênese - hormonal, por toxicidade genética ou supressão da resposta
imune
Reações relacionadas à reprodução - comprometimento da fertilidade e
teratogênese
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À FREQUÊNCIA
● Frequência com que aquela reação aparece
● Muito comuns = mais de 10% que tomam apresentam a reação; não
necessariamente é grave
● Comum (frequente) - 1/100 e < 1/10
● Incomum - 1/1000 e < 1/100
● Rara – frequência menor que 1 em cada 1000 usuárias do fármaco ou até
10000; pode ser uma reação adversa grave
● Muito rara – frequência menor que 1/10000
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE
● Leve = não necessita de tratamentos específicos ou antídotos e não é
necessário suspensão do medicamento
● Moderada: requer modificação terapêutica, porém o medicamento agressor
não precisa ser suspenso. Pode ser necessário prolongar o tempo de
hospitalização e a utilização de tratamento específico;
● Grave: é potencialmente letal e exige interrupção da administração do
medicamento e adoção de tratamento específico para a reação adversa. É
motivo de hospitalização ou prolongamento do tempo de internação;
● Letal: contribui direta ou indiretamente para a morte do paciente.
FATORES DE RISCO PARA RAM
● Extremos de idade – neonatal, pediatria e geriatria
● Mulheres
● Gestantes
● Pessoas com comorbidades
● Hipersensibilidades
● Variabilidade genética
● Polifarmácia
FARMACOVIGILÂNCIA
● Trata-se da ciência e atividades relativas à identificação, avaliação,
compreensão e prevenção de efeitos adversos ou quaisquer problemas
relacionados ao uso de medicamentos” (Anvisa)
● Cabe à farmacovigilância identificar, avaliar e monitorar a ocorrência dos
eventos adversos relacionados ao uso dos medicamentos comercializados no
mercado brasileiro, com o objetivo de garantir que os benefícios sejam
maiores que os riscos
● Identificar eventos adversos causados por desvios da qualidade de
medicamentos, inefetividade terapêutica, erros de medicação, uso de
medicamentos para indicações não aprovadas no registro (off-label), uso
abusivo, intoxicações e interações medicamentosas
● Notificação de RAM = trata-se de um sistema informatizado para que haja o
compartilhamento de uma suspeita de RAM após o uso de medicamentos,
produtos para a saúde, cosméticos, etc.
AULA 5- Terapêutica
● O paciente deve ser sempre individualizado, assim deve haver tanto a
escolha correta, quanto um ajuste de dose adequado para o paciente
● A partir do momento que não houve erro de medicação: Fármaco correto >
posologia correta > paciente vai fazer o uso adequado? vai haver adesão > a
partir disso, visamos que a dose administrada chegue em uma determinada
concentração nos locais de ação e que haja os efeitos farmacológicos
esperados > assim, sucesso terapêutico
● Mas no meio desse caminho podemos ter alguns obstáculos que podem
variar as concentrações desse fármaco na circulação sanguínea
(absorção, distribuição, metabolismo e depuração)
Taxa e amplitude de absorção
Metabolismo comprometido
Excreção comprometida
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS
ALTERAÇÕES HEPÁTICAS
Ex: cirrose avançada, Hipertensão portal, Redução fluxo sanguíneo hepático,
Redução da síntese de proteínas plasmáticas, Fármacos hepatotóxicos,
Shunts portossistêmicos,...
Alterações na PK dos fármacos administrados em hepatopatas dependem do
fármaco, tipo e da gravidade da doença. De modo geral podemos ter
alteração na biodisponibilidade, volume de distribuição e clearance hepático.
Como lidar com essas condições = devemos estratificar esse paciente e
saber o quão sua condição compromete o efeito terapêutico; além disso,
saber quais fármacos mudam com essa patologia ou não
A taxa de extração hepática depende do fluxo sanguíneo hepático, da fração
da droga não ligada a proteínas e do clearance intrínseco hepático = é a
perda no metabolismo de primeira passagem (no qual a concentração do
fármaco é significantemente reduzida (e inativada) pelo fígado antes de
atingir a circulação sistêmica.)
Assim, podemos classificar os fármacos em:
➔ Para fármacos com baixa taxa de extração hepática (EH ), o metabolismo de
primeira passagem será baixo
➔ Para fármacos com alta taxa de extração hepática (EH ), o metabolismo de
primeira passagem será alto
Em fármacos com baixa extração hepática, se administrarmos x teremos um
valor próximo de x; para fármacos com alta EH , uma redução na atividade
das enzimas hepáticas levará a aumentos significativos na
biodisponibilidade - na doença hepática, nesses casos de alta excreção
hepática deve-se diminuir a dose; já naqueles com baixa extração não é
necessário se preocupar com alterações na dose
Esses fármacos com baixa EH podem ser administrados por via oral
tranquilamente;
Não há algoritmos disponíveis ou recomendações validadas para as
hepatopatias
Ajuste de dose baseado na classificação de Child - Pugh - aqui é estratificado
o paciente com alterações hepáticas
➔ Classificar o paciente nessa tabela e ver se há necessidade de ajuste (vamos
ter essa informação na bula)
Ajustes posológicos:
➔ Atenção às medicações potencialmente hepatotóxicas em pacientes
portadores de doença hepática crônica
➔ Deve-se seguir recomendações OMS, bulas, base micromedex
➔ Deve haver um acompanhamento clínico
➔ Sobre o paracetamol e hepatite medicamentosa - no metabolismo gera-se
um intermediário metabolizado pelo fígado - deve haver uma substância
para conjugação (glutationa), que é limitada = na dose segura, esse
mecanismo ocorre, mas em doses maiores e nos hepatopatas, há
comprometimento
ALTERAÇÕES RENAIS
● Antes de tudo, em todos os casos, deve-se estratificar o paciente em
relação a sua perda de função renal; classifica-se pelo clearance de
creatinina
A creatinina sérica isoladamente não é uma medida real do clearance de
creatinina,porque esta é uma função da filtração glomerular e da massa
muscular
A creatinina sérica pode ser normal em pacientes idosos, mesmo na
presença de insuficiência renal - isso é devido ao fato da baixa massa
muscular (sarcopenia)
Alguns fármacos como cefalosporinas, trimetoprima e cimetidina são
medicamentos que competem com a creatinina por mecanismos
secretórios no túbulo contornado proximal do rim ou produzem
alterações nos métodos analíticos de determinação da creatinina,
podendo causar um aumento na creatinina sérica, sem que haja uma
mudança na taxa de filtração glomerular - ou seja, temos alteração da
creatinina e não temos alteração na função renal
● A absorção pode ser alterada pela presença de edema de parede intestinal
que pode comprometer a absorção do fármaco, modificando a
biodisponibilidade
● Volume de distribuição: a volemia alterada no doente renal crônico mexe
diretamente no Vd. Isso pq vamos ter edema e maior acúmulo de líquidos
no espaço extracelular (os tecidos vão estar com mais líquido).
O que seria fisiológico = fármacos com alto Vd tem uma alta distribuição
tecidual e são mais lipofílicos, ao passo que fármacos com Vd baixo ficam
confinados na vasculatura e são mais hidrofílicos. Logo, para um fármaco com
alta ligação tecidual, muito pouco do fármaco permanece na circulação; assim, a
concentração plasmática é baixa e o volume de distribuição é alto. Fármacos que
permanecem na circulação tendem a ter baixo volume de distribuição.
O que ocorre na doença renal = temos mais água no tecido, logo, aumenta a
retenção de fármacos hidrofílicos, aumentando o Vd desses fármacos e
diminuindo sua concentração sérica; isso ocorre principalmente com os
aminoglicosídeos
● A insuficiência renal tende a diminuir a ligação proteica da maioria dos
agentes pois os resíduos orgânicos circulantes se ligam às proteínas
transportadoras e deslocam o agente farmacológico
● Excreção de fármacos inalterados e metabólitos ativos, visto que o clearance
renal é determinado pela filtração + secreção ativa – reabsorção do fármaco
● A dose é ajustada de acordo com a redução da função renal e a proporção
da droga que é excretada de forma inalterada (fe) pelos rins
Dose inicial não precisa de ajuste; dose de manutenção é ajustada com a
redução da dose ou aumento do intervalo entre as doses ou ambos - em
pacientes com alteração renal, a dose de ataque (utilizada em casos de
antibioticoterapia, AIE’s, protocolos hospitalares, de sedação,etc. ) não se
altera - ou seja, a primeira é normal, nas doses subsequentes devemos
pensar em alterações nessa dose, já que a primeira não foi depurada na
forma usual
● Fármacos com índice terapêutico estreito podem exigir monitoramento de
níveis plasmáticos. Acompanhamento clínico é o mais adequado
● Também, devemos nos atentar às medicações potencialmente nefrotóxicas
em pacientes portadores de doença renal crônica
ALTERAÇÕES - CARDIOPATIA
● Esvaziamento gástrico mais lento (ativação simpática ou outras
comorbidades), congestão intestinal = modificam absorção
● Redução perfusão sanguínea no músculo = modificam absorção
● Redução do metabolismo hepático pela redução de fluxo = afeta fármacos
com EH alto
● Redução da perfusão renal
● Redução do Vd e do Clearance
● Não tem fórmulas, nem algoritmos e nem calculadora
ALTERAÇÕES - OBESOS
● A administração de medicamentos em pacientes obesos é difícil porque as
doses recomendadas são baseadas em dados farmacocinéticos obtidos de
indivíduos com peso normal
Esse paciente tem mais tecido adiposo e o volume sanguíneo não é
proporcional
Assim, posologias baseadas em peso corporal nesses casos é um problema
Para fármacos hidrofílicos (Vd baixo), por exemplo, não podemos fazer o
ajuste de acordo com o peso > já nos fármacos lipofílicos, essa associação
pode ser feito, porque o tecido adiposo é maior - mas podemos ter trabalho
na sedação, por esse “roubo” pelo tecido adiposo
➔ Os medicamentos hidrofílicos (beta- -lactâmicos, glicopéptidos,
aminoglicosídeos, lítio, aciclovir, heparinas de baixo peso molecular ou
ranitidina) têm, geralmente, uma alta concentração plasmática relativamente
à dose e um menor Vd. A sua distribuição não deve ser significativamente
influenciada pelo excesso de tecido adiposo. Dosear de acordo com o PT
pode levar a picos plasmáticos elevados, aumentando a toxicidade em
doentes obesos. > assim, dosar de acordo com o seu peso ideal
➔ Já nos lipofílicos, podemos seguir a dosagem de acordo com o peso
● A obesidade não parece ter impacto na ligação do medicamento à albumina;
no entanto, os dados relativos à ligação à glicoproteína ácida α1 têm sido
contraditórios
● Um número limitado de estudos mostrou diferenças significativas nos
parâmetros PK, como Vd, CL, t 1/2, Tmax, Cmax e AUC de drogas (por
exemplo, antimicrobianos, quimioterápicos, anestésicos, agentes do SNC)
em obesos e pacientes magros
● Não há um descritor universal para os ajustes
DIFERENÇAS ENTRE ADULTOS E CRIANÇAS
● Temos muitos parâmetros diferentes, assim, não é sempre que só o ajuste da
medicação de acordo com o peso funciona. Desse modo, formulações
pediátricas são adaptadas e as bulas trazem informações importantes.
Assim, sempre dar prioridade para formulações pediátricas
Os processos PK em lactentes são alterados de forma significativa no
primeiro ano de vida, particularmente nos primeiros meses
➔ Em razão das diferenças na PK observadas em lactentes e crianças, a
simples redução proporcional da dose aplicada a adultos talvez não seja
adequada para determinar a posologia segura e efetiva para a população
pediátrica
Alterações gastrointestinais: a composição dos fluidos intestinais e a
permeabilidade do intestino variam durante a infância. A absorção de
medicamentos administrados por via oral é afetada por mudanças no pH
gástrico, que diminui durante a infância para atingir os valores de adulto por
volta dos dois anos de idade. O tempo de esvaziamento gástrico é maior no
primeiro dia de vida - se aproxima dos valores dos adultos a partir dos
primeiros 6-8 meses de vida
➔ Têm-se até 2 anos de idade para formação completa, por isso essa
permeabilidade
Os bebês apresentam maior risco de toxicidade por meio da absorção pela
pele devido a uma área de superfície maior para a relação de Vd e devido ao
seu estrato córneo mais fino
Barreira Hematoencefálica ainda incompleta
Composição corporal também é bem diferente, assim, albumina e proteínas
totais é reduzida em neonatos, atingindo níveis de adultos entre 10-12
meses
O metabolismo hepático de xenobióticos é especialmente reduzido durante o
primeiro mês de vida (a concentração de hepatócitos em neonatos
corresponde a menos de 20% da dos adultos)
Fluxo sanguíneo hepático pode ser alto, afetando metabolismo de primeira
passagem de fármacos com alto EH
Em prematuros, a nefrogênese incompleta compromete as funções
tubulares e glomerulares dos rins. Depois do nascimento, a função renal
alcança o padrão observado em adultos no primeiro ano de vida
QUANDO NÃO TEM FORMULAÇÃO PEDIÁTRICA
● A dose deve ser ajustada de acordo com cálculos especificos
IDOSOS
● Nos idosos também ocorrem alterações na PK e PD;
● Alterações de comportamento e estilo de vida em idosos devem ser
consideradas
● Fatores adicionais:
1) o aumento progressivo do número de idosos em todo o mundo;
2) a elevada prevalência de múltiplas doenças crônicas concomitantes;
3) o uso frequente e simultâneo de vários medicamentos;
● Idoso tem menos água = reajuste de doses para fármacos hidrofilicos
● Idoso tem mais sarcopenia = podemos ter obesidade sarcopenica (no lugar
da massa magra temos tecido adiposo) = cuidado com os medicamentos
lipofílicos
● MIP’s para idosos
Evitar o uso de MPI para idosos é uma importante pois otimiza a postura de
prescrição apropriada e reduz os desfechos negativos relacionados à
farmacoterapia nessa população, como RAM preveníveis, hospitalizações,
incapacidades e morte
A classificação de um fármaco comoMPI não configura uma
contraindicação absoluta para o uso em idosos
GESTANTES
● A grande preocupação é com a teratogenicidade
● Teratogenicidade: geralmente ocorrem no início da gestação (entre a 2ª e 8ª
semana pós-concepção), causando alteração no desenvolvimento e
malformação cardíaca, do tubo neural, ou do palato, por exemplo:
Talidomida; metotrexato; isotretinoína; lítio; valproato; tetraciclina; inibidores
da enzima conversora de angiotensina; antifúngicos azólicos
● Efeitos adversos fetais: disfunções de órgãos e tecidos fetais após sua
formação
Fluoxetina no 3º trimestre - síndrome de descontinuação e hipertensão
pulmonar persistente do recém-nascido
● Impactos durante e após o parto: risco de complicações durante o parto;
prolongamento do tempo de trabalho de parto; risco de baixo peso ao nascer;
risco de morte neonatal; impacto no crescimento e desenvolvimento da
criança
● Classificação de A-X = o A é seguro, testado, o uso não causa danos na
gestação, ao passo que o X é extremamente teratogênico como os
retinoides e a talidomida
AULA 6 - Terapêutica medicamentosa dos distúrbios CV
HIPERTENSÃO
● Hipertensão arterial = é definida como uma doença crônica não transmissível,
de caráter multifatorial, com determinantes genéticos, ambientais e sociais,
caracterizado pela elevação sustentada dos níveis pressóricos para valores
acima de 140x90 mmHg - deve haver pelo menos duas medidas, em
momentos distintos, com o paciente sem o paciente estar usando medicação
e com técnica adequada
● Frequentemente se relaciona com distúrbios metabólicos, alterações
funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo
● Níveis ótimos da pressão – menor que 120 x 80 mmHg
● Normal mas não ótimo – 120 a 129 e 80 a 84
● Pré- hipertensão – 130 a 139 e 84-89
● Hipertensão I – 140 a 159 e 90 a 99
● Hipertensão II – 160 a 179 e 100 a 109
● Hipertensão III – maior ou igual a 180 X 110
HIPERTENSÃO - FATORES DE RISCO
● Sobrepeso e obesidade
● Ingestão dietética de sódio
● Ingestão de álcool
● Sedentarismo
HIPERTENSÃO - DIAGNÓSTICO
● Medição de PA no consultório
● MAPA ou MRPA
Vantagens e desvantagens do uso de MAPA e MRPA
Definição de hipertensão de acordo com PA no consultório, MAPA ou MRPA
● Como é feita a triagem:
1) PA ótima (menor que 120/80) = ok, repetir medidas anualmente
2) PA normal (entre 120 e 129/ entre 80 e 84) = ok, repetir medidas anualmente
3) Pré-hipertensão = devemos considerar hipertensão mascarada, assim,
realizar MAPA ou MRPA; se MAPA e MRPA normais = normotensão
verdadeira ou hipertensão do avental branco, deve-se repetir medidas
anualmente; se anormais, diagnóstico de hipertensão mascarada ou
hipertensão sustentada e iniciar tratamento
4) Hipertensão estágios 1 e 2 - considerar hipertensão do avental branco (MAPA
ou MRPA) = mesmas medidas do tópico 3
5) Hipertensão estágio 3 - Diagnóstico feito e iniciar o tratamento
AVALIAÇÃO CLÍNICA
● Confirmar a elevação da pressão arterial
● Avaliar lesões de órgãos-alvo
Hipertrofia ventricular esquerda – diagnosticado por ECG + exames de
imagem
Doença arterial obstrutiva periférica – solicitar ITB, VOP
carótido-femoral (velocidade da onda de pulso)
Lesão renal – urina I, urina de 24 horas, creatinina, microalbuminúria e
TFG – são esses os exames laboratoriais pedidos para avaliação renal
– o que justifica: paciente com HAS tem grandes chances de
desenvolver doença renal, assim deve-se avaliar seu risco renal
● Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares - são os fatores de
risco que aumentam o risco do indivíduo hipertenso sofrer evento
cardiovascular:
● Pesquisa da presença de outras doenças associadas - devemos avaliar o
paciente em relação com patologias já instaladas – como doença
cardiovascular e renal estabelecida, pois eles têm fatores de risco adicionais
quando hipertenso, e devem ser analisados, entre eles:
● Estratificação do risco CV global - tudo que foi avaliado acima, vai ser usado
para estratificar o risco do paciente HAS de acordo com: fatores de risco
adicionais para eventos cardiovasculares, LOA e ainda, doença CV e renal já
preexistente
● Avaliação de indícios para a suspeita de HA secundária - avaliar se ele tem
características de Síndrome de Cushing, Coarctação da aorta,etc.
INÍCIO DO TRATAMENTO
● Todos devem ser orientados em relação a MEV
● Pré-hipertensos com doença cardiovascular preexistente ou alto risco
cardiovascular e hipertensos estágio 1 e risco cardiovascular baixo >
aguardar 3 meses pelo efeito das intervenções e no estilo de vida
● Hipertensão estágio 2,3 e 1 com fatores de risco adicionais - medicação ao
diagnóstico
● Em pacientes idosos a meta pressórica muda um pouco: nos hígidos,
considerar acima de 140 e em idosos frágeis, acima de 160
● Em indivíduos com pré-hipertensão sem DCV preexistente e RCV baixo ou
moderado - não há recomendação de tratamento
ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR
● Nutrição:
DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), (GR: I; NE: A), dietas do
Mediterrâneo e Vegetariana (GR: IIa; NE: B); - as maiores evidências
mostram que a maior abordagem dietética é essa DASH - alto consumo de
frutas, legumes e verduras e baixo consumo de carne vermelha (priorizando
carne branca), baixo consumo de gorduras saturadas, redução do consumo
de açúcar simples, aumento do consumo de fibras (vem de cereais integrais)
- não é uma dieta restritiva; as dietas do mediterraneo e vegetarianas são
benéficas, mas caem
Redução da ingestão dietética de sódio (GR: IIa; NE: B);
Redução da ingestão de álcool (GR: I; NE: B);
Aumento do consumo de fibras e consumo de oleaginosas, consumo de
laticínios, consumo de alho, consumo moderado de café e chá; chocolate
amargo (GR: IIb; NE: B);
● Cessação do tabagismo
● Redução do estresse
● Atividade física
● Respiração lenta
● Espiritualidade e religiosidade
FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO
● A pressão arterial é determinada por DC X RVP. Em todos os indivíduos há
uma variação do DC com respostas concomitantes da RVP para um
determinado nível de PA. A contratilidade e o relaxamento do miocárdio, o
volume sanguíneo circulante, o retorno venoso e a frequência cardíaca
podem influenciar o DC. Assim como, a RVP é determinada por vários
mecanismos vasoconstritores e vasodilatadores como o sistema nervoso
simpático, o sistema renina angiotensina e a modulação endotelial. A RVP
depende também da espessura da parede das artérias, existindo uma
potencialização ao estímulo vasoconstritor nos vasos nos quais há
espessamento de suas paredes. A principal característica dos pacientes com
HA essencial é a combinação do aumento do DC e da RVP. Geralmente,
esse perfil hemodinâmico têm associação com a idade, enquanto os jovens
apresentam DC elevado, um grande número de pacientes idosos com HA
apresenta DC reduzido, correspondendo a maior parte da população
hipertensa
● A acentuada vasoconstrição que esses pacientes apresentam é
mediada pelo aumento da atividade do sistema nervoso simpático
(SNS), do sistema renina angiotensina e pode depender, em parte, da
falência do endotélio em promover vasodilatação compensatória
● Ativação simpática - o inadequado funcionamento do SNS induz aumento do
DC e RVP inapropriadamente elevada - aumento da FC
● Aumento da RVP
● Aumento volêmico - mais sal - maior retenção ou ativação inadequada do
SRAA (a própria ativação do simpático pode repercutir no SRAA)
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
Pacientes com indicação inicial para terapêutica:
● Pré-hipertensão e risco alto, estágio I de risco baixo, muito idosos e/ou
frágeis = diagnosticou > iniciar monoterapia
OS BB em monoterapia não reduzem tanto a morbimortalidade em relação as
outras 4 classes de escolha inicial - acabam ficando para pacientes que já
tiveram doença cardiovascular (infarto), tem IC ou início de IC
● Estágio 1 e risco moderado/alto ou estágio 2 e 3 = diagnosticou, iniciar
combinação de dois fármacos (IECA ou BRA + BBC ou DIU)
● Conforme as metas não forem sendoalcançadas deve-se ir associando mais
medicamentos - o quarto fármaco é a espironolactona > meta não alcançada
> adiciona-se mais fármacos, entre BB, simpatolíticos centrais,
alfabloqueadores e vasodilatadores
Possibilidades:
● Diuréticos (GR: I; NE: A)
● Agonistas alfa-2 centrais (GR: IIb; NE: C)
● Bloqueadores beta-adrenérgicos (GR: I; NE: A)
● Bloqueadores alfa-1 adrenérgicos (GR: IIb; NE: C)
● Vasodilatadores diretos (GR: IIb; NE: C)
● Bloqueadores de Canais de Cálcio (GR: I; NE: A)
● Inibidores de ECA (GR: I; NE: A)
● Bloqueadores de receptores AT1 (GR: I; NE: A)
● Inibidor direto da renina (GR: IIb; NE: C)
Terapias combinadas:
● Combinou 2 fármacos (preferencialmente IECA ou BRA com DIU ou BBC) >
não alcançou a meta? Somar mais um = IECA ou BRA + BCC + DIU > Não
alcançou? Adicionar espironolactona (vai ser o quarto fármaco) > Não
alcançou? Adicionar mais um
● Combinações não recomendadas = BRA + IECA
Características que o medicamento deve ter (independente da classe):
● Levar em consideração que não interessa o fármaco mas ele deve conseguir
reduzir os níveis pressóricos:
o Capacidade de o agente escolhido reduzir a morbimortalidade CV (mesmo
que umas classes mais que outras)
o Devem ser administrados por via oral e serem bem tolerados (poucos efeitos
adversos ou manejáveis)
o Podem ser usados em associações - mas essas devem ser manejadas
o Poder ser usado no menor número de tomadas por dia;
o Ter controle de qualidade em sua produção
o Podem ser utilizadas por um período mínimo de 4 semanas antes de ser
modificado, caso necessário
Monoterapia:
Individualizada
Como visto, vai ser a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com
HA estágio 1 com risco CV baixo ou com pré-hipertensão e risco CV alto ou
ainda, para indivíduos frágeis e/ou idosos
Classes preferenciais para o início na monoterapia
o Diuréticos tiazídicos
o IECA
o BCC
o BRA
Terapia combinada
Combinação não recomendada = IECA e BRA – agem no mesmo mecanismo
de forma importante podendo acarretar em efeitos colaterais significativos
O início do tratamento deve ser feito com combinação dupla de
medicamentos que tenham mecanismos de ação distintos, sendo exceção a
essa regra a associação de DIU tiazídicos com poupadores de potássio
Caso a meta pressórica não seja alcançada, ajustes de doses e/ou a
combinação tripla de fármacos estarão indicados. Na sequência, mais
fármacos deverão ser acrescentados até ser alcançado o controle da PA
A associação de fármacos deve ocorrer com fármacos que atuam em
mecanismos fisiopatológicos distintos conjuntamente e que inibam a
ativação de mecanismos compensatórios
As combinações em doses fixas e em comprimido único são preferenciais por
se associarem a maior adesão ao tratamento e, por consequência, melhores
resultados clínicos
METAS
● Variam em função das características do paciente
● Metas gerais:
Em pacientes com RCV baixo ou moderado ( menor que 140 X 90)
Naqueles com RCV alto (menor que 120 a 129 e de 70 a 79)
● Muda para alguns indivíduos:
ESCOLHA
● Mecanismo fisiopatológico principal que deve ser manejado
● Características individuais - por ex. mulher em idade fertil - IECA e BRA não
são interessantes
● Doenças associadas
● Condições socioeconômicas - ex. paciente trabalha em locais sem condições
de ir no banheiro - alguns diuréticos vão ser um problema?
DIURÉTICOS
● Possuem efeito anti-hipertensivo sozinhos e quando em associação ajudam a
potencializar os outros medicamentos
● São divididos em diuréticos tiazídicos, de alça e os poupadores de potássio
● Os de alça, que são os diuréticos mais fortes - furosemida - ficam para
pacientes com perda renal crônica - isso porque a alta eficácia dos
diuréticos de alça na produção de natriurese rápida e profunda pode ser
prejudicial no tratamento da hipertensão. Quando um diurético de alça é
administrado 2 vezes/dia, a diurese aguda pode ser excessiva e provocar
mais efeitos colaterais do que os que ocorrem com o diurético tiazídico, que é
mais suave e de ação mais lenta. Os diuréticos de alça podem ser
particularmente úteis em pacientes com azotemia ou edema grave
associados a um vasodilatador, como minoxidil
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
● Clortalidona, hidroclorotiazida e indapamida
Em doses baixas
Clortalidona se inicia com a metade da dose da HCTZ uma vez que possui
maior potência e período de ação mais prolongado que a HCTZ
São os diuréticos tiazídicos
Quando usados como monoterapia, a dose diária máxima de diuréticos da
classe das tiazidas não deve exceder 25 mg de hidroclorotiazida ou
clortalidona (ou equivalente) – só é adequado usar doses maiores quando o
tratamento com as combinações adequadas e doses de três ou mais
fármacos não obtêm o controle adequado da pressão arterial; ou ainda,
nesses casos, usar diuréticos mais potentes, como os de alça
� Doses mais elevadas desse medicamento aumentam o efeito diurético
sem adicionar ação hipertensiva
� Mecanismo de ação: atuam no túbulo contorcido distal, aumentando a
excreção de sódio e de potássio por simporte; lembrar que todo sódio filtrado
no glomérulo chega na alça e ali continua entrando > assim, a excreção de
sódio que alcançamos atuando no distal é menor pois a alça já fez seu papel
na absorção de sódio (por isso que o efeito do tiazídico em relação ao de
alça é menor) > o que resta é mexer com a porcentagem de sódio que seria
absorvida no túbulo distal; o transportador nesse local é sódio /cloro
A perda de K + pela urina pode ser um problema com as tiazidas. Os IECA e
os BRA atenuarão em alguma extensão a perda de K+ induzida pelos
diuréticos e, caso haja a necessidade, um segundo fármaco para alcançar a
redução da pressão arterial além da obtida somente com o diurético
Diuréticos de força moderada
● Ficha de medicamento:
Classe/subclasse/fármaco = tiazídicos, hidroclorotiazida e clortalidona
Faixa posológica habitual (mg/dia) = Hctz (25-50mg/dia) e clortalidona (12,2 -
25 mg/dia) - o primeiro valor é o de entrada, ou seja, o de primeira prescrição
Frequência diária = 1 vez ao dia
Efeitos adversos - também é apresentado no de alça
➔ Hiperglicemia
➔ Hiperlipidemia
➔ Hipopotassemia
➔ Hiponatremia e hipovolemia
➔ Disfunção erétil - vasoconstrição maior na musculatura do corpo cavernoso
➔ Esses desbalanços metabólicos podem estar relacionados ao desbalanço de
potássio
➔ Podemos ter sintomas como vertigem, dor de cabeça, fraqueza, náuseas e
vômitos, cólicas, diarréia, prisão de ventre, colecistite, pancreatite e
alterações dermatológicas
Não é potencialmente perigoso ou potencialmente inapropriado para idosos
Contraindicados para gestantes
Prescrição em receituário é do tipo simples
INIBIDORES DE ECA
● Inibe a conversão da angiotensina I em angiotensina II (e III)
● Aumentam os níveis de bradicinina - é um potente vasodilatador, apesar de
gerar como efeito colateral a tosse
● Aumentam os níveis de Ac-SDKP e ANG(1-7) - um peptídeo com efeitos
antiinflamatórios e vasodilatadores
● Aumentam a liberação de renina - temos um inibidor de renina para atuar
aqui - o Alisquireno
IECA - FÁRMACOS DISPONÍVEIS
● Essas doses são bioequivalentes, assim, 5 mg de enalapril = 25 mg de
captopril
● Podemos fazer a escolha dentro do número de tomadas, ou seja, a
frequência, o que aumenta a adesão do paciente
IECA - MECANISMO DE AÇÃO
● Produção diária de angiotensinogênio hepático liberado na corrente
sanguínea > esse angiotensinogênio é convertido pela renina em
angiotensina I > ECA é uma enzima que fica na membrana plasmática do
endotélio parcialmente com seus receptores – sítio ativo- voltado para o meio
externo – onde tem bastante endotélio tem bastante ECA, como nos pulmões
ECA converte angiotensina I em angiotensina II - com a inibição da ECA
temos inibição da angiotensina II
A quantidade de renina liberada é a principal determinante da taxa de
produção de ANG II. A renina é sintetizada, armazenada e secretada na
circulação arterial renal pelas células justaglomerularessituadas nas paredes
das arteríolas aferentes dos néfrons
● Ações da angiotensina II que justifica a relevância da sua inibição:
É agonista de receptores At1 fazendo vasoconstrição arteriolar de músculos
lisos
� Causa aumento direto e indireto da pressão arterial podendo aumentar o
volume circulatório estimulando a sede e a secreção de vasopressina
(ADH) e de aldosterona
� O volume circulatório aumentado associado a um maior estímulo
simpático proporciona a elevação do débito cardíaco que, acrescido da
ação vasoconstritora provocada pela ANG II elevam a PA
� ANG II tem efeitos diretos e indiretos sobre o coração, os quais afetam a
frequência cardíaca, a contratilidade e o crescimento celular. Induz à resposta
inotrópica positiva, independente do sistema β-adrenérgico em várias
espécie. Essa ação inotrópica é dose-dependente e mediada por receptores
de angiotensina
O simpático ativado recruta o SRAA = norepinefrina e epinefrina atuam nas
células justaglomerulares em receptores beta-1 provocando a liberação de
renina e também atua nos vasos, provocando vasoconstrição - assim, a ação
da norepinefrina e da angiotensina II nos receptores dos vasos ocorrem
concomitantemente
Angiotensina II ainda libera aldosterona > provoca retenção de água e
excreção de potássio
Efeitos hipertróficos e proliferativos sobre os cardiomiócitos e fibroblastos
● Dessa forma, os IECA reduzem o nível circulante de Ang ll, diminuindo,
portanto, seus efeitos deletérios. Por conseguinte, os IECA não apenas
atuam como vasodilatadores, como também reduzem os níveis de
aldosterona e, portanto, atuam como diurético indireto, exercem efeitos
diretos contra a remodelagem do coração e produzem efeitos simpaticolíticos
(moderando, assim, a redução da pressão arterial e a taquicardia reflexa que
acompanha a vasodilatação)
● Os IECA deslocam o equilíbrio do tônus do músculo liso vascular para a
vasodilatação, aumentando, assim, o fluxo sanguíneo renal - outro motivo
para seus efeitos protetores crônicos sobre o rim.
● Inibe renina > evita a ativação do SRAA > diminui atividade simpática, diminui
reabsorção de sódio e a retenção de água – único é o Alisquireno
IECA - FICHA
● Classe /Subclasse /Fármaco: inibidor da enzima conversora de angiotensina
(IECA)/-/captopril
● Faixa posológica habitual (mg/dia): 50 mg/dia
● Frequência diária: 1x ou 2x ao dia (25 ou 50 mg por comprimido).
● Mecanismo de ação: Bloqueio de ação da enzima ECA, com menor formação
de angiotensina II, que é um potente vasoconstritor e estimulador da
aldosterona.
● Reações adversas:
Hipotensão
Tosse seca
Reações cutâneas
Hiperpotassemia
Insuficiência renal aguda (em casos de estenose de artéria renal,
insuficiência cardíaca ou hipovolemia)
Toxicidade fetal
● Indicar: em casos de hipertensão, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio
e nefropatia diabética
● Contraindicado para gestantes - quando usado na gravidez pode causar
danos ao desenvolvimento e morte fetal
● Prescrição em receituários simples
● De modo geral, não indicado para mulheres em idade fértil por grande risco
de malformações fetais e complicações gestacionais; contraindicada em
associação a outros inibidores do sistema renina-angiotensina- aldosterona
com exceção da espironolactona na ICC; tomar cuidado com o risco de
hiperpotassemia em paciente com insuficiência renal ou que esteja
recebendo suplementação de potássio
Aldosterona é depletora de potássio > se inibimos essa depleção > pode-se
tender a hipercalemia pelo acúmulo de potássio
Como isso ocorre: a diminuição dos níveis de aldosterona induzida por IECA
provoca redução na expressão do de um transportador dependente de
aldosterona no túbulo distal. Esse alvo dos diuréticos poupadores de K +
normalmente medeia a reabsorção de Na + e a excreção de K +. Os níveis
mais baixos de transportador levam a uma menor absorção de Na + e menor
excreção de K +. Portanto, os IECA favorecem a hiperpotassemia, o que
pode ser prejudicial para pacientes com insuficiência renal, mas normalmente
é benéfica para pacientes com frequente hipopotassemia
CONTRA INDICAÇÃO DIRETA DO IECA -
● Paciente que tem estreitamento de arteríola – os IECA têm efeitos renais
importantes
BLOQUEADORES DE RECEPTOR AT (BRA)
● BRA = bloqueia-se o receptor At1 onde a angiotensina II se liga – ainda
há produção, mas não há ligação no receptor , assim, inibe:
Vasoconstrição
Resposta pressórica
Sede
Liberação de ADH
Secreção da aldosterona
Liberação de adrenalina
Alterações da função renal
Hipertrofia e remodelagem cardíaca
● Efeitos adicionais dos BRA’s = as respostas mediadas pelo receptor de
angiotensina e que levam a remodelação cardíaca são diminuídas aqui -
assim, é interessante para os pacientes com IC
BRA- EFEITOS ADVERSOS
● Hipotensão
● Hiperpotassemia
● Exantema (raramente observado)
● Toxicidade fetal
BRA- FÁRMACOS DISPONÍVEIS
● As recomendações são as mesmas que pro IECA
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO
● Bloqueiam Canais de Cálcio nas células do músculo liso arteriolar =
vasodilatação que reduz RPV
● 2 tipos: dihidropiridínicos e os não dihidropiridínicos (avanço da classe -
aqui está o Verapamil e o Diltiazem
● Para regular a PA = deve-se mexer em contração muscular – principalmente
musculatura lisa – que não ocorre sem cálcio > por isso um bloqueador de
cálcio faz sentido. Assim, bloquear canal de cálcio é uma das maneiras de
controlar o tônus muscular tanto em relação ao débito cardíaco, tanto em
relação a contração das artérias. Desse modo, o BCC mexe com débito
cardíaco e RVP dependendo do tipo de canal e do local que o fármaco
consegue alcançar > é o que diferencia os dois grupos
o Os diidropiridínicos não mexem diretamente na ação cardíaca, mexe
apenas na periferia e coronárias. Assim, têm maior efeito vasodilatador e
menor efeito da FC. Entretanto, aumentam a FC por efeito rebote da
diminuição da RVP. Esse aumento da FC pode provocar taquicardia – assim,
não se utiliza mais nifedipina sublingual em emergências hipertensivas em
pronto-socorro (mas ainda é usado para tratamento crônico, bem regulado) >
decorrente disso, surge a outra classe
o Os não dihidropiridínicos mexem tanto no coração, quanto nas artérias,
alteram condução AV, diminuem a contratilidade miocárdica e diminuem a
frequência cardíaca > assim, eles fazem dilatação sistêmica e coronariana,
mas sem o efeito rebote de aumentar a FC
● Efeitos adversos:
Obstipação intestinal
GERD - pioram GERD (refluxo gastroesofágico)
Edema (por vasodilatação)
Vermelhidão facial
● Efeitos adversos - VERAPAMIL E DILTIAZEM
Agravamento da IC
Bradicardia
Bloqueio atrioventricular
Obstipação intestinal é observada com verapamil
Verapamil não deve ser usado com betabloqueador – poderia causar uma
bradicardia muito importante
BCC - FÁRMACOS
● Dihidropiridínicos - evitar o uso em pacientes com ICFEr - pode provocar
edema de membros inferiores relacionado com a dose utilizada
● Não Diidropiridínicos - evitar o uso em pacientes com ICFEr e evitar a
associação com BB em pacientes com bradicardia
BETABLOQUEADORES
● Promovem a diminuição inicial do débito cardíaco e da secreção de
renina, com a readaptação dos barorreceptores e diminuição das
catecolaminas nas sinapses nervosas
● Eles podem ser diferenciados em três categorias, de acordo com a
seletividade para ligação aos receptores adrenérgicos:
1) Não seletivos – bloqueiam tanto os receptores adrenérgicos beta-1,
encontrados principalmente no miocárdio, quanto os beta-2, encontrados no
músculo liso, nos pulmões, nos vasos sanguíneos e em outros órgãos
(propranolol, nadolol e pindolol, este último apresentando atividade
simpatomimética intrínseca, agindo como um agonista adrenérgico parcial e
produzindo menos bradicardia);
2) Cardiosseletivos – bloqueiam preferencialmente os receptores beta-1
adrenérgicos (atenolol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol, que é o mais
cardiosseletivo);
3) Com ação vasodilatadora – manifesta-se por antagonismo aoreceptor
alfa-1 periférico (carvedilol) e por produção de óxido nítrico (nebivolol)
BB - EFEITOS ADVERSOS
● Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular,
vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão, astenia e disfunção
sexual
● Fadiga, insônia e pesadelos, depressão
● Indução de diabetes, dislipidemias (3ª geração parecem não desencadear
efeitos metabólicos)
● Os BB são contraindicados em pacientes com asma, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro
graus
BB- Medicamentos disponíveis
OUTROS MEDICAMENTOS - DIURÉTICOS DE ALÇA
● Furosemida e Bumetanida
● Mecanismo de ação:
O alvo do fármaco é uma proteína transportadora que vai tanto do interstício
para dentro do túbulo quanto ao contrário> para que haja um aumento de
volemia o sódio deve ir para o interstício puxando água > esse sódio e água
atingem os capilares peritubulares fazendo com que a volemia cresça > na
HAS queremos o mecanismos contrário, ou seja, impedir que o sódio após
filtrado volte para os capilares > assim, utiliza-se o transportador em um local
em que a recaptação de sódio é importante (a essa altura da alça de Henle) >
os diuréticos de alça então são moléculas inibidoras de transporte,
inibindo o transportador de sódio, cloreto e potássio > logo, evitando que o
sódio entre, também evita-se que o cloreto e o potássio também entrem (pois
estão em cotransporte) > néfron passa a ficar mais concentrado; esse
diurético é bem potente pq o local que ele age é estratégico no transporte de
sódio
● Importante lembrar que deve-se dar preferência aos DIU tiazídicos
(hidroclorotiazida) ou similares (clortalidona e indapamida) em doses baixas,
pois são mais suaves e com maior tempo de ação, reservando-se os DIU de
alça (furosemida e bumetanida) às condições clínicas com retenção de sódio
e água, como a insuficiência renal e situações de edema (IC, síndrome
nefrítica)
DIURÉTICOS DE ALÇA - EFEITOS ADVERSOS
● Hiperuricemia (uso crônico) – por redução volêmica e/ou competição
transportadores pelo ácido úrico/diurético no túbulo proximal
● Hiperglicemia
● Anormalidades do equilíbrio eletrolítico
Hiponatremia
Hipopotassemia
Hipomagnesemia
Hipocalcemia
DIURÉTICOS DE ALÇA - FÁRMACOS DISPONÍVEIS
OUTROS MEDICAMENTOS – DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO
● Espironolactona
● Amilorida
● Esses dois diuréticos têm mecanismos de ação diferente, apesar de
clinicamente serem chamados de poupadores de potássio
● A espironolactona é antagonista de aldosterona - impede que haja a troca
de sódio e potássio nos túbulos coletores - poupa potássio
● A amilorida inibe um transportador de sódio e potássio no túbulo (é o
transportador de aldosterona)
● Atividade diurética de ambos é muito baixa - assim, dificilmente são usados
para o fim de diurese de modo isolado - são interessantes para serem
agregados em um tratamento com outro diurético (os outros dois depletam
potássio) > pois poupam potássio e geram um pouco de diurese
● Principal risco = hiperpotassemia, principalmente em pacientes com IRC
associada a inibidores de IECA ou BRA e efeitos no TGI (é contraindicado
em pacientes com úlceras pépticas)
● A amilorida vem disponível unicamente associada a um tiazídico ou
clortalidona
OUTROS MEDICAMENTOS - ALFA AGONISTAS
● Não são primeira escolha e não estão dentro das associações mais comuns
● Metildopa, clonidina e ranitidina - lembrar que a metildopa é primeira
escolha para gestantes hipertensas e muito utilizada nos tratamentos de
pré-eclâmpsia
● Mecanismo de ação: os alfa-agonistas de ação central agem por meio do
estímulo dos receptores alfa-2 que estão envolvidos nos mecanismos
simpatoinibitórios
● Eles realizam inibição simpática por fazerem um bloqueio central - assim,
reduz informação simpática vindo do SNC – alguns atuam nos receptores
alfa-2 pré-sinápticos, que impedem a liberação de norepinefrina - inibe-se as
ações da noradrenalina (induz bradicardia ao inibir taquicardia e gera
vasodilatação)
● Os principais efeitos são: diminuição da atividade simpática e do reflexo
dos barorreceptores, o que contribui para a bradicardia relativa e a
hipotensão notada na posição ortostática; discreta diminuição na RVP e no
débito cardíaco; redução nos níveis plasmáticos de renina; e retenção de
fluidos.
● A retirada abrupta da clonidina pode provocar hipertensão rebote (crise
hipertensiva) de catecolaminas na terminação sináptica
Porque = a clonidina age nos receptores alfa-2 pré sinápticos, que impedem
a liberação de norepinefrina. Esta se acumula na terminação nervosa e, ao
ser interrompida abruptamente, pode provocar crise adrenérgica pela
liberação descontrolada
● Efeitos adversos e tóxicos = ressecamento da boca, sedação, dermatite de
contato e reações de abstinência
OUTROS MEDICAMENTOS - Bloqueadores alfa-1 adrenérgicos
● Os medicamentos dessa classe agem como antagonistas competitivos
dos receptores alfa-1 pós-sinápticos, reduzindo a RVP sem mudanças no
débito cardíaco. Promovem maior redução pressórica quando na posição
ortostática e na taquicardia reflexa. Por isso, é comum a hipotensão
postural, comumente descrita na primeira dose.
● Inibe vasoconstrição por catecolaminas endógenas → vasodilatação → PA
● Doxazosina, prazosina
● Efeito adverso: hipotensão postural e síncope (dosagem inicial)
● Uma ação coadjuvante benéfica dos bloqueadores alfa1 é o relaxamento
da musculatura do assoalho prostático, a qual favorece o esvaziamento
da bexiga nos pacientes com hiperplasia prostática benigna (HPB). Por
isso, alguns alfabloqueadores são também utilizados em homens com HPB,
em particular a doxazosina, a tansulosina, a alfuzosina e a silodosina
BLOQUEADORES ALFA-1 - FÁRMACOS DISPONÍVEIS
OUTROS MEDICAMENTOS - Vasodilatadores arteriais
● Os medicamentos dessa classe, ativos por via oral, são a hidralazina e o
minoxidil. Atuam diretamente, relaxando a musculatura lisa arterial, levando
à redução da RVP
● Efeitos adversos = Os efeitos colaterais da hidralazina são cefaleia, flushing,
taquicardia reflexa e reação lupus-like (dose-dependente). Seu uso pode
também acarretar anorexia, náusea, vômito e diarreia. Os vasodilatadores
podem provocar retenção de sódio e água, com o aumento do volume
circulante e da taquicardia reflexa. Um efeito colateral frequente do minoxidil
é o hirsutismo
OUTROS MEDICAMENTOS - Inibidores de renina
● O alisquireno, único representante da classe disponíve, promove a inibição
direta da ação da renina com a consequente diminuição da formação de
angiotensina
● Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua ação anti-hipertensiva,
em monoterapia e em associação, de intensidade semelhante aos demais
bloqueadores do SRAA e com aparente benefício adicional de redução da
proteinúria em indivíduos com doença renal
● Mesmas recomendações feitas ao BRA e IECA - é contraindicado para
gestantes
HIPERTENSÃO E OUTRAS CONDIÇÕES CLÍNICAS - Diabetes
● Meta PA < 130/80 mmHg
● Associação de dois ou mais fármacos pelo alto RCV
● O tratamento não medicamentoso rigoroso impõe-se para todos os
hipertensos diabéticos. Uma PA de consultório ≥ 140/90 mmHg indica a
necessidade de tratamento medicamentoso. Todos os medicamentos
utilizados na redução da PA podem ser usados em pacientes diabéticos.
Evidências suportam o uso preferencial dos bloqueadores do SRAA, em
particular em pacientes com lesões de órgãos-alvo (LOA). O controle da PA
frequentemente requer múltipla terapia, e um bloqueador dos canais de cálcio
(BCC) e/ou um diurético (DIU) são classes recomendadas na associação aos
bloqueadores do SRAA
● Se nefropatia, uso SRAA é preferencial
● BB aumenta glicemia mas são úteis em pacientes com IC e DAC.
HIPERTENSÃO E OUTRAS CONDIÇÕES CLÍNICAS - Síndrome metabólica
● A presença da elevação da pressão arterial (PA) na SM eleva o risco CV
global por ativar mecanismos que se associam a estados pró-trombótico e
pró-inflamatório
● A escolha dos medicamentos anti hipertensivosdeve priorizar as classes
terapêuticas que possam melhorar ou, ao menos, não agravar a resistência
insulínica, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA),
os bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA) e os BCC. DIU
e betabloqueadores (BB), com exceção dos vasodilatadores de ação direta,
podem ser indicados como medicamentos adicionais
HIPERTENSÃO E OUTRAS CONDIÇÕES CLÍNICAS - Doença coronária
● BB, IECA ou BRA, além de estatinas e aspirina
HIPERTENSÃO E OUTRAS CONDIÇÕES CLÍNICAS - AVE
● Meta < 130/80 mmHg;
● Desde que se obtenha a redução da PA, qualquer medicamento
anti-hipertensivo
HIPERTENSÃO E OUTRAS CONDIÇÕES CLÍNICAS - DRC
● Meta < 130/80 mmHg;
● Os DIU tiazídicos continuam recomendados, por serem eficazes nos estágios
1, 2 e 3 da DRC, enquanto os DIU de alça são preconizados para os estágios
4 e 5
● IECA ou BRA são fármacos largamente utilizados;
● Os BCC são eficazes, em especial combinado com IECA ou BRA
● Outras opções incluem BB, inibidores adrenérgicos de ação central e,
eventualmente, vasodilatadores de ação direta, como minoxidil e hidralazina
● Paciente em hemodiálise, individualização levando em consideração outras
comorbidades
HIPERTENSÃO E IDOSOS
● Em idosos, sugere-se iniciar o tratamento com metade da menor dose
recomendada e aumentar lentamente até atingir a dose terapêutica
● Nos idosos os bloqueadores alfa-1 podem gerar alto risco de hipotensão
ortostática, assim, não são recomendados como tratamento de rotina
● Os alfa-agonistas de ação central geram alto risco de efeitos adversos no
SNC nesse caso, além de bradicardia e a hipotensão ortostática
● Nifedipino - potencial para hipotensão e risco de isquemia miocárdica
HIPERTENSÃO E GESTANTES
● Define-se hipertensão na gestação quando há pressão arterial sistólica (PAS)
≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg
● O tratamento não medicamentoso isoladamente não deve ser utilizado
em situações de PAS acima de 160 mmHg persistente por mais de 15
minutos
● A conduta expectante não é recomendada a partir de 37 semanas de
gestação em mulheres com hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia
● O tratamento medicamentoso urgente é indicado em caso de hipertensão
grave e na presença de sinais premonitórios. Não existe consenso com
relação ao valor de PA para indicar quando o tratamento medicamentoso
deve ser iniciado. Sugere-se iniciar o tratamento medicamentoso quando
a PA estiver acima de 150-160/100-110 mmHgcom o objetivo de manter a
PA entre 120-160/80-100 mmHg
● O uso de IECA, BRA e IDR é contraindicado na gestação e atenolol e
prazosin devem ser evitados se possível
● utilizam o ponto de corte de 160 mmHg. O início de medicação para
gestantes com hipertensão abaixo de 160/110 mmHg é ainda controverso,
exceto em gestantes com lesão de órgão-alvo (LOA)
● A terapia medicamentosa deve ser iniciada como monoterapia pelos
medicamentos considerados de primeira linha (metildopa, nifedipina de ação
prolongada ou betabloqueadores – exceto atenolol). Caso não ocorra o
controle adequado, associar outro medicamento de primeira linha ou de
segunda linha (diurético tiazídico, clonidina e hidralazina)
Evitar também o uso de diuréticos em pacientes com PE, pela possibilidade
de piorar a depleção do volume intravascular
● O tratamento para emergência hipertensiva na gestante pode ser feito tanto
com nifedipina (10 mg) por via oral quanto com hidralazina IV
AULA 7 - Doença coronariana
DEFINIÇÃO
● Obstrução das artérias coronárias
● Aterosclerose
● Principal forma de apresentação da doença cardiovascular
DOENÇA CORONARIANA
● Paciente com diagnóstico de DAC, uso medicação e é estável (chama-se
angina estável)
● O que mais preocupa é a síndrome coronariana aguda - paciente procura o
serviço de saúde com quadro clínico de dor torácica > nesse momento
deve-se saber se o paciente está infartando (há uma isquemia suficiente para
gerar dano ao miocárdio)
● Divide-se a síndrome aguda naqueles pacientes com troponina positiva mas
sem alterações no ECG e aqueles com troponina positiva e com alterações
no ECG ou, ainda, sem alterações em marcadores e no ECG
● Divisão:
Doença arterial coronariana
A doença se divide em …
FISIOPATOLOGIA
● Acúmulo de lipídios modificados (são lipídios alterados que predispõem ao
acúmulo) > a medida em que isso ocorre as células do endotélio são ativadas
(é uma ativação inflamatória > migração e ativação das células inflamatórias
(macrófagos passam a viver nesse ambiente inflamatório - macrófagos
espumosos) > maior produção de matriz extracelular, recrutamento de células
musculares lisas e formação de uma capa fibrosa (angina estável - a placa
está protegida por essa capa fibrosa) > quando há a desestabilização dessa
capa fibrosa há a ruptura da placa > agregação plaquetária > poode haver a
formação de um trombo > o grau de obstrução é o que vai falar sobre o quão
isquemico o miocárdio vai ficar
● A medicação atua na dislipidemia e também na inflamação (estatina também
tem ação anti-inflamatória)
ANGINA
● “Síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em tórax, epigástrio,
mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores;
● Se desencadeada ou agravada com atividade física ou estresse emocional,
com duração de 30” a 15’ = angina estável ou típica; - responde de modo
adequado ao uso de vasodilatadores
Existem quadros que não é a placa que está presente e sim uma contração
inadequada que causa sintomatologia parecida
● Se desencadeada abruptamente = instável ou
● Variante (vasoespasmo);
● Prevalência: 12 a 14% dos homens e 10 a 12% das mulheres com idades
entre 65 a 84 anos.
TIPOS DE ANGINA
● Angina estável - tipo mais comum; ocorre quando o coração está trabalhando
mais forte do que o usual; há um padrão regular, o qual depois de alguns
epidódios permite que o iindivíduo perceba a própria crise; dor geralmente vai
embora alguns minutos depois da pessoa repousar ou tomar medicamento;
aumenta a probabilidade de ataque cardíaco futuro
● Angina instável - condição perigosa que requer tr
● Angina variante - também responde bem a vasodilatadores (causada por uma
contratilidade alterada)
DOR TORÁCICA
ESTRATIFICAÇÃO POR ATIVIDADE FÍSICA
● O quanto essa angina interfere nas atividades do paciente
ANGINA ESTÁVEL
● O objetivo da terapêutica é dividido em dois momentos = primeiro, prevenir,
assim, naquele paciente sem angina, assintomático, é importante encontrar a
dislipidemia e prevenir; no segundo, seria agir naquele paciente com doença
aterosclerótica e tomar ações para que nem venha ocorrer angina, outros
sintomas e a ocorrência da isquemia miocárdica
TERAPÊUTICA DA DAC
● Prevenir o infarto:
Agentes antiagregantes plaquetários
Controle das dislipidemias
Bloqueio do eixo renina angiotensina aldosterona -
● Para reduzir os sintomas
Nitratos
BCC
BB
Trimetazidina, ivabradina
TERAPÊUTICA NÃO MEDICAMENTOSA
● Orientação dietética e de atividade física.
● Levar em consideração o padrão de dislipidemia que o paciente tem e levar
em consideração para a dieta esse padrão
● Uso de fibras igual para todos
● Crescente de gorduras melhores = as gorduras trans são banidas, reduz
ácidos graxos insaturados > melhor tendencia a polinsaturados e omega 3
AGENTES QUE DIMINUEM A DEMANDA OU AUMENTAM O SUPRIMENTO DE
O2
AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS
Ácido acetil salicílico
● Antiagregante plaquetário de excelência;
● O AAS faz um bloqueio irreversível da COX - 1 - como a plaqueta não tem
núcleo para fazer uma nova COX, esse bloqueio dura até que haja renovação
plaquetária
● Indicada a todos os pacientes, exceto com alergia, sangramento ativo,
hemofilia, úlcera péptica ativa ou alto risco de sangramento gastrintestinal ou
geniturinário.
● Com objetivo de proteção a longo prazo, é muito menor que a dose
necessária para ação anti inflamatória - para o fim de proteção = 75-100
mg/dia
Derivados tienopiridínicos
● Clopidogrel, prasugrel
● Bloqueia receptores inibindoa cascata que leva a agregação plaquetária
● São pró-drogas - necessitam de metabolismo hepático
● Na contraindicação absoluta do uso de aspirina ou associado com aspirina
após intervenção com stents, por, pelo menos, 30 dias.
Derivados da ciclopentil triazolopirimidina
● ticagrelor e cangrelor (iv)
● Meia-vida 12 horas
● Bloqueio reversível dos receptores P2Y12
● Não é pró-fármaco – independe de metabolização hepática
● Efeito antiagregante plaquetário mais intenso, rápido e consistente
Novos anticoagulantes
● Dabigatrana, apixabana e rivaroxabana
● Inibem o fator Xa
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO TROMBÓTICO X SANGRAMENTO
DISLIPIDEMIA
● Considerar - risco cardiovascular do paciente e tipo de dislipidemia
● Diagnóstico - por exame - dosando TG, LDL, HDL
● Os valores numéricos dizem o tipo de dislipidemia e quanto tem de lipidios no
sangue do paciente
● Para cada risco cardiovascular aumentado mais estreita é a meta lipemica
que deve ser imposta ao paciente - daí a necessidade de estratificação
DIAGNÓSTICOS
● hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dl);
● hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos TGs (≥ 150 mg/dl) que
reflete o aumento do número e/ou do volume de partículas ricas em TG,
como VLDL, IDL e quilomícrons
● hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-C (≥ 160 mg/dl) e TG (≥
150 mg/dl)
● HDL-C baixo - também vai ser considerado uma dislipidemia: redução do
HDL-C (homens < 40 mg/ dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em
associação a aumento de LDL-C ou de TG
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
● Dislipidemia primária e secundária - a primária é causada por componente
genético, paciente mais jovem e histórico familiar de dislipidemia; além disso,
há a presença de sinais patognomônicos
● A secundária é causada por fatores como obesidade, sedentarismo, dieta
inadequada, alcoolismo (mexe principalmente com o TG), diabetes mellitus,
etc.
Toda dislipidemia causada por fármacos também é enquadrada nessa
classificação (diuréticos, beta-bloqueador, reposição hormonal,
contraceptivos, retinóides e corticóides - em geral, são fármacos anabólicos)
Para cada tipo de alteração temos alguns perfis esperados - ou seja, vai ter
mais HDL, LDL, TG
CONDUTA
● Depende dos níveis de colesterol, HDL, TG e LDL + estratificação de risco
● No eixo vertical temos valores para pacientes ainda não tratados e valores
para paciente que já teve tratamento
● A partir da estratificação sabemos se o paciente deve ser tratado, orientado e
qual a meta que deve ser atingida
● Tempo de reavaliação após a implantação das medidas de modificações do
estilo de vida deve ser de 3 a 6 meses
ALTERAÇÕES DIETÉTICAS E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA
● Evitar gorduras trans na dieta - tem efeito significativo e alto nível de
evidência
● Orientações dietéticas sobre o que ele deve comer bastante, deve moderar
ou deveria excluir totalmente
OMEGA-3
● O ideal é que todos os pacientes possam consumir mais de duas porções de
peixe, ricos em omega 3 por semana > impossível na dieta brasileira
● Pode-se connsiderar a suplementação como prevenção - e temos com
recomendação suplementar de 2 a 4g por dia no paciente com
hipertrigliceridemia grave
HIPOLIPEMIANTES
● Estatinas: constituem a melhor opção terapêutica para o controle dos níveis
séricos da LDL-c
● Lovastatina, pravastatina, sinvastatina, fluvastatina, atorvastatina e
rosuvastatina
● Bloqueia uma enzima que bloqueia a produção de colesterol nos hepatócitos
REAÇÕES ADVERSAS
● Hepatotoxicidade: os estudos de vigilância iniciais após a comercialização
das estatinas revelaram uma elevação dos níveis de transaminases
hepáticas para valores acima do triplo do limite superior da normalidade, com
incidência de até 1%;
● Miopatia. níveis de CK ultrapassaram 10 vezes o limite superior da
normalidade;
● Depleção de coenzima Q10 muscular (conversão energética em ATP)
● Gestantes: não deve ser prescrita - além de teratogenicidade considerar
outros desfechos
● As estatinas que são metabolizadas por CYP’s hepáticos específicos são os
que mais geram interações
● Em casos mais graves = rabdomiólises; no cotidiano = dor muscular (pode
diminuir a adesão)
POTÊNCIA
● As estatinas são classificadas em relação a sua potência
● Alta potência = mais de 50%
● Média potência = são capazes de causar as reduções nos níveis de LDL em
torno de 50%
● Baixa potência = no máximo 30%
● A escolha depende das características do paciente - quanto ele tem de LDL,
qual sua meta (que varia com o risco cardiovascular) > assim, sabemos
quanto queremos reduzir
● Sempre importante considerar que podemos ter uma tolerabilidade alta em
relação a dose, mas a tolerância do paciente (em relação a eventos
adversos) é menor - assim, devemos ver a adaptação para os diferentes
medicamentos visando aumentar a adaptação do paciente
● quando não atingimos a meta com a dose máxima tolerada pelo paciente =
adicionar medicamentos - a primeira escolha é ezetimiba
INTERAÇÕES
● Vários fármacos vão ter interação com as estatinas em decorrência da
mesma metabolização pelo citocromo P450
EZETIMIBA
● Ação - inibe a absorção intestinal de colesterol - assim, inibe principalmente o
colesterol dietético
● Combinado a estatinas - primeira escolha de combinação
● Ainda, pode ser usado em monoterapia para pacientes intolerantes a estatina
● Não prescrever para gestantes
RESINAS SEQUESTRADORAS DE ÁCIDOS BILIARES
● Efeitos gastrointestinais significativos - distensão, flatulência,etc.
● Tem baixa potência
● Serve para as grávidas - um dos únicos medicamentos disponíveis para
essas gestantes
● Colestiramina e colestipol
● Não são prescritas juntas com estatina, por exemplo, e quando há
necessidade, devem ser tomadas em momentos bem diferentes visto que
pode causar a eliminação da estatina
FÁRMACOS QUE ATUAM PRINCIPALMENTE NOS TG
● Quando temos hipertrigliceridemia isolada as estatinas não vão ser primeira
opção - vai ser o fibrato
● Fibratos
Genfibrozila*, fenofibrato e clofibrato
Indicados no tratamento da hipertrigliceridemia isolada em monoterapia ou
associada ao ácido nicotínico (niacina)
Eles atuam por meio de um agonismo de PPAR - entrando em uma via
metabólica do TG no fígado
Reduz as taxas séricas de TG de 30 a 60%
● Reações adversas
Não administrar genfibrozila com estatinas;
Reduzir dose de anticoagulante se administrar genfibrozila;
Suspender genfibrozila/clofibrato se houver formação de cálculos biliares
De modo geral são compostos bem tolerados
Contraindicados para gestantes
NIACINA - ÁCIDO NICOTÍNICO
● Ataca diretamente a síntese de TG pelos hepatócitos
● Indicada para pacientes com hipertriglicérides isolado e que não estão
atingindo as metas com os fibratos
● Assim, fibrato + niacina
● Contraindicado para gestantes
● Contraindicados para hepatopatias graves e gota
● Gera rubor e prurido
ALIROCUMABE E EVOLOCUMABE
● Aprovados e fechados com patente - Praluent e Repatha, respectivamente
● mabe = monoclonal anticorpo humano
● Esses anticorpo são anti PCSK9 - inibidores dessa enzima
Toda vez que os receptores de LDL internalizam LDL para dentro da célula,
essa enzima degrada o receptor e é necessário uma nova produção - assim,
ao descobrirem essa ação, inibiram essa enzima > logo, há maior captação
de LDL devido a uma reciclagem dos receptores
● Atuam sobre hipercolesterolemia e dislipidemia mista
● Usado em combinação à estatina ou à estatina mais outras terapias
hipolipemiantes em pacientes incapazes de atingir os níveis da lipoproteína
de baixa densidade (LDL-C) com o máximo de dose de estatina tolerada, ou
Isoladamente ou em combinação a outras terapias hipolipemiantes em
pacientes que são intolerantes à estatina, ou para aqueles cujo a estatina é
contraindicada
● Medicação de alto custo, IM ou subcutânea, não está na lista de distribuição,
há outras opções
METAS
● Mudam de acordo com a estratificação de risco cardiovascular
GESTANTES
● Gestação gera aumento de níveisplasmáticos de lipídeos;
● Opções medicamentosas são limitadas;
● Resinas (colestiramina e colesevelam) quando há necessidade clara de
manutenção de tratamento medicamentoso;
● LDL-aférese usada em casos especiais (HF homozigótica ou DAC grave)
Tratamento para reduzir os sintomas e a isquemia miocárdica
● Abordagens para que o paciente não precipite e sinta as crises anginosas
● Podemos diminuir trabalho cardíaco
● Podemos melhorar a pós-carga fazendo vasodilatação
● Podemos aumentar o suprimento de oxigênio
VISANDO REDUZIR TRABALHO CARDÍACO
● Primeira linha para esses pacientes que têm angina estável -
beta-bloqueadores
Agente de primeira linha em pacientes com angina estável sem infarto do
miocárdio prévio e/oou disfunção de VE
Agente de primeira linha em pacientes com angina estável com IAM prévio
e/ou disfunção de VE após 2 anos
Para alívio sintomático em pacientes com angina vasoespástica
● Bloqueadores de canal de cálcio
Agentes de primeira linha para alívio sintomático em pacientes com angina
vasoespástica
Pode ser usado junto com BB (diidropiridínicos ou não dihidropiridínicos) ou
quando o paciente tem contraindicação para BB
● Nitratos
Temos diferentes formulações, com algumas de rápida absorção e efeito
Existem sprays e comprimidos sublinguais (ação entre 1 a 3 minutos com
duração de 30 a 45 minutos)
Os nitratos são vasodilatadores e mexem com trabalho cardíaco por
mexerem com pós carga - são doadores de NO
O nitrato vai ser usado para retirar o paciente da crise anginosa - assim,
usam sob demanda - primeira opção para tratar as crises anginosas e pode
ter uso profilático em situações que provocam angina
Não é opção de manutenção - não é possível sustentar níveis terapêuticos de
vasodilatação usando nitratos
Além das formulações ultra rápidas temos os nitratos de ação prolongada -
esses últimos tinham a ideia de manter o paciente com níveis estáveis de
nitrato - entretanto, esse uso contínuo gera tolerância nesses pacientes e não
sustentam a vasodilatação
O nitrato não funciona como agente de primeira linha em pacientes com
angina estável; pode ser usado como agente de terceira linha em pacientes
com angina estável ainda sintomáticos após o uso de outros agentes
antianginosos associados (ou seja, aquele paciente que já está medicado e
continua a ter crises anginosas)
Tem-se outras opções antes do nitrato
● Trimetazidina
A dor e desconforto pela falta de oxigênio (isquemia) é decorrente de rotas
alternativas de produção de ATP - assim, há alteração metabólica das células
por déficit de oxigênio > vai intoxicando com essas vias alternativas à medida
que essa isquemia se prolonga
A trimetazidina ajuda a célula a usar glicose como substrato energético em
uma via metabólica mesmo com redução de oxigênio - ou seja, faz uma
correção metabólica - ao final temos uma célula menos intoxicada - há uma
proteção metabólica
Pode ser prescrita para pacientes em angina sintomática em uso com BB
isolado ou naqueles em que há BB + BCC
● Ranolazina
Aumento do metabolismo de glicose;
Reduz corrente de sódio tardia que é ativada em situações de isquemia e que
facilita a entrada de cálcio no miocárdio - mexe com canais de sódio > isso
facilita a entrada de cálcio no miocárdio e gera maior força cardíaca sem que
haja sobrecarga metabólica
● A ranolazina e a trimetazidina não são primeira escolha, mas são de segunda
linha e devem ser agregados naquele paciente que mesmo medicado ainda
tem crise de angina
● Ivabradina
Reduz frequência cardíaca,sem afetar os níveis pressóricos, a contratilidade
miocárdica, a condução intracardíaca e a repolarização ventricular. Seu efeito
ocorre ao esforço e no repouso.
● Nicorandil
● Alopurinol
Fármaco antioxidante
Inibição da xantina oxidase inibe geração de radicais livres.
Final dos protocolos
FLUXOGRAMA
● Controle dos fatores agravantes - ou seja, paciente deve identificar o que
precipita a crise
● Os nitratos estão ali no começo para emergências
● Manejo crônico - optar primeiramente pelos BB ou BCC ou associação de
ambos
● Ivabradina e Trimetazidina são opções iniciais de adição + outras
possibilidades
● Na terceira linha - nitratos de ação prolongada
● Na quarta linha - alopurinol
ALGUMAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS
● Aqui vai mudando o tratamento de acordo com subcategorias, por exemplo:
Paciente com ritmo cardíaco maior que 80 = esse paciente tem menos risco
de bradicardia, assim, podemos pensar em ivabradina como adição (já que
ela é bradicardia)
Paciente com frequência cardíaca baixa = não vamos adicionar a ivabradina,
por exemplo, pois é bradicárdica
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
● Isquemia aguda do miocárdio por desbalanço da demanda e suprimento de
oxigênio
● Primeiro desafio - diagnóstico correto em relação à síndrome coronariana
● Podemos ter um paciente com as características de IAM - dor torácica; ECG
alterado
● Paciente com IAM sem ECG alterado
● Paciente sem biomarcador - angina instável
OBJETIVOS DA TERAPÊUTICA NA SCA
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA SCA
A estratificação de risco precoce pode ser feita com base em sintomas anginosos,
achados físicos e eletrocardiográficos, além de nova elevação de CK-MB ou
troponina de alta sensibilidade e avaliação ecocardiográfica da função ventricular.
Assim, a triagem inicial deve ser realizada com base em história clínica, exame
físico, ECG de 12 derivações em até 10min e troponina.
Os pacientes com IAMSSST ou angina estável devem ser estratificados, baseados
em alguns escores, com o objetivo de determinar necessidade de tratamento
invasivo (cateterismo). Porém, pacientes de muito alto risco devem ser
submetidos ao cateterismo com menos de 2 horas, independentemente do valor
da troponina ou dos escores. São eles: pacientes com instabilidade hemodinâmica,
choque cardiogênico, dor torácica refratária, instabilidade elétrica (arritmias
malignas ou PCR), complicações mecânicas e IC aguda. Os demais, devem ser
estratificados, por meio dos escores Heart, TIMI e GRACE.
Escore Heart
● O escore HEART deve ser utilizado para estratificação de risco e auxílio na
decisão de alta hospitalar. Pacientes com escore HEART ≤ 3 associado à
troponina negativa, ECG sem alteração isquêmica e ausência de
antecedentes de doença arterial coronariana (DAC) podem ser liberados do
serviço de emergência para reavaliação ambulatorial.
● Outra opção é o uso de escore EDACS e ADAPT para estratificação de risco
clínico como opção ao escore HEART
● Pacientes de risco moderado a alto (> 3 pontos): Devem ser admitidos em
unidades de terapia intensiva e monitorizados.
● Pacientes de muito baixo e baixo risco (≤ 3 pontos): Necessitam de uma
estratificação de risco secundária, que inclui a medida a realização de
métodos para avaliação de isquemia, como cintilografia, ecocardiografia ou
ergometria precoce. Para pacientes com baixa probabilidade de doença
coronariana, a realização de exame de imagem coronariana não-invasivo
(angiotomografia de coronárias) é uma alternativa razoável aos exames de
isquemia.
Escore TIMI
● Os seguintes marcadores independentes de pior prognóstico em pacientes
com SCASSST (“escore de risco do grupo TIMI”): idade ≥ 65 anos; elevação
de marcadores bioquímicos; depressão do segmento ST ≥ 0,5mm; uso de
AAS nos 7 dias prévios aos sintomas; presença de três ou mais fatores de
risco tradicionais para DAC (hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes
melito, tabagismo, história familiar); DAC conhecida; angina grave recente (<
24h).28 Conferindo um ponto para cada um desses itens, o paciente é
classificado em baixo risco (escore de 0 a 2), risco intermediário (escore de 3
a 4) ou alto risco (escore de 5 a 7)
Escore GRACE
● Permite uma estratificação mais acurada tanto na admissão quanto na alta
hospitalar, graças ao seu bom poder discriminatório. Entretanto, apresenta
maior complexidade, com a necessidade da utilização de computador ou
aparelho digital de uso pessoal para o cálculo do risco.88 O escore GRACEoriginal fornece uma estimativa de óbito intra-hospitalar ou óbito e IAM em 6
meses após a alta e, posteriormente, o escore também foi validado para
estimativa de risco de 1 e 3 anos. Neste escore, 8 variáveis prognósticas de
mortalidade hospitalar foram identificadas, sendo o escore total de um
determinado paciente obtido pela soma dos pontos de cada uma delas:
1) Idade em anos – variando de 0 ponto (< 30) a 100 pontos (> 90)
2) Frequência cardíaca (bpm) – variando de 0 ponto (< 50) a 46 pontos (> 200)
3) Pressão arterial sistólica (mmHg) – variando de 0 ponto (> 200) a 58 pontos
(< 80)
4) Níveis de creatinina (mg/dL) – variando de 1 ponto (< 0,40) a 28 pontos (>
4,0)
5) Insuficiência cardíaca (Classe Killip) – variando de 0 ponto (classe I) a 59
pontos (classe IV)
6) Parada cardíaca na admissão – variando de 0 ponto (não) a 39 pontos (sim)
7) Desvio do segmento ST – variando de 0 ponto (não) a 28 pontos (sim).
8) Elevação dos níveis de biomarcadores de lesão cardíaca – variando de 0
ponto (não) a 14 pontos (sim)
● Quando a soma dos pontos for ≤ 108, o paciente é considerado de baixo
risco para óbito hospitalar, cuja incidência é ≤ 1%. Quando se situa entre 109
e 140 (risco intermediário) a mortalidade está entre 1% e 3%; quando a soma
for maior que 140 (alto risco), a mortalidade é superior a 3%
CONDUTA NO PACIENTE DE ALTO E INTERMEDIÁRIO RISCO
● Alto risco -
● A estratégia invasiva emergencial está indicada em situações de muito
alto risco de morte. Esse perfil de pacientes geralmente não está
amplamente representado na maioria dos estudos randomizados.
Nesses pacientes, está indicada a intervenção coronariana em até 2h.
IAM COM SUPRA E SEM SUPRA - CONDUTA
● No paciente com supra a única alternativa é tentar recuperar a perfusão
● Fibrinólise
● Fibrinolíticos
● Contraindicações relativas X absolutas
copiar da diretriz kkk
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
DEFINIÇÃO
● Síndrome complexa caracterizada por falência do coração e incapacidade
deste de propiciar suprimento adequado de sangue para atender às
necessidades metabólicas dos tecidos na presença de pressões de
enchimento normais ou fazê-lo somente com pressões de enchimento
elevadas.
● Conjunto de sintomas que indicam a incapacidade do VE encher ou esvaziar
● Temos ativação significativa do eixo SRAA (lembrando que a angiotensina é
um importante remodelador), há a participação da insulina (por isso o
paciente com DM2 têm maior risco - a insulina é fator de crescimento - como
está em excesso é desviada),
● Digitálicos - forçavam o coração a trabalhar mais - assim, aumentava o
remodelamento cardíaco - assim, esses digitálicos são opções quase que de
última escolha
PREVALÊNCIA E CARACTERÍSTICAS
● 2 milhões de brasileiros (DataSUS, 2010);
● Má adesão à terapêutica básica e elevada taxa de mortalidade
intra-hospitalar;
● Controle inadequado de HA e DM além da persistência de Doença de
Chagas - fatores evitáveis que poderiam evitar a IC
● Mais IC significa que as pessoas sobrevivem mais a IAM, etc. mas também
signfica que há efeitos ruins desses eventos
● O maior indice de IC também mostra o envelhecimento da população
CLASSIFICAÇÃO DA IC
● A IC pode ter algumas classificações
o Em relação ao seu caráter = a IC pode ser subdividida em IC crônica
(natureza progressiva e persistente) e aguda (alterações rápidas ou graduais)
o Em relação a anormalidade sistólica ou diastólica
▪ IC sistólica = anormalidade na função sistólica; produz redução do
volume sistólico
▪ IC diastólica = anormalidade na função diastólica; levando ao defeito
no enchimento ventricular
o Classificação de acordo com a fração de ejeção
o Classificação de acordo com a gravidade dos sintomas
o Classificação de acordo com a progressão da doença
De acordo com a fração de ejeção (preservada, intermediária e reduzida)
Baseia-se na Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), ou seja, na
porcentagem de sangue do ventrículo esquerdo que é ejetada a cada
batimento cardíaco
Valor considerado normal (método de Ecocardiograma) acima de 50%
FEVE normal (≥ 50%) denominada IC com fração de ejeção preservada
(ICFEp); essa normal existe, visto que já é IC quando há aumento da pressão
de enchimento de cavidade
FEVE reduzida (< 40%) denominados IC com fração de ejeção reduzida
(ICFEr);
FEVE entre 40 e 49% (antiga “zona cinzenta da fração de ejeção”)
denominados IC de fração de ejeção intermediária (mid-range ou ICFEi)
● Marcador de IC - peptídeo natriurético
De acordo com a gravidade dos sintomas:
Baseia no grau de tolerância ao exercício e varia desde a ausência de
sintomas até a presença de sintomas mesmo em repouso
Permite avaliar o paciente clinicamente, auxilia no manejo terapêutico e tem
relação com o prognóstico
Classe funcional da NYHA III a IV apresentam condições clínicas
progressivamente piores, internações hospitalares mais frequentes e maior
risco de mortalidade
NYHA II apresentem sintomas mais estáveis e internações menos
frequentes, mas podem cursar com morte súbita
De acordo com a progressão da doença
Proposta pela American College of Cardiology/American Heart Association
ACC/AHA
Baseia-se no desenvolvimento e a progressão da doença
Inclui desde o risco de desenvolver IC (importante para prevenção) até
estágio avançado da doença
Pacientes com IC em estágio C (doença estrutural com sintomas de IC) são
portadores da Síndrome de IC
No A a farmacologia envolve entrar com medicações e outras medidas para
controlar os fatores de risco
No B - entra o IECA - outras medidas = betabloqueadores e antagonistas
mineralocorticóides (espironolactona - assim, neste protocolo temos mais
uma exceção, permitindo que IECA e espironolactona sejam dados em
conjunto, assim como no protocolo de HAS > isso ocorre para controlar o
excesso de aldosterona presente nesse paciente com IC)
No C - Considerar outros medicamentos tentando maximizar doses e
fármacos disponíveis para ver se é possível controlar a patologia; considerar
terapia de ressincronização tardia, tratamento cirúrgico, etc., enfim, outras
abordagens
PREVENÇÃO NO ESTÁGIO A
FISIOPATOLOGIA
● Não temos uma perfusão adequada em decorrencia da diminuição do
trabalho cardíaco > o SNS se ativa para gerar vasoconstrição e aumento da
FC > coração passa a trabalhar mais > adoece mais
● A vasoconstrição simpática aumenta pós-carga - aumenta o trabalho
cardíaco
● Com o DC reduzido há ativação dos barorreceptores > estimulação do SRAA
visando reter sódio e aumentar volemia - aumenta também o trabalho
cardíaco
● Ademais, a angiotensina e aldosterona geram remodelamento cardíaco – por
isso IECA e BRA são interessantes nos protocolos para IC
PREVENÇÃO EM ESTÁGIO B + TERAPÊUTICA NÃO MEDICAMENTOSA
● Temos IECA quando a etiologia é não isquêmica (por ex. Chagas) e
isquêmica (por ex. IAM) > as evidências dão predileção para IECA e depois
adiciona-se BB e espironolactona (principalmente pós-infarto e diabéticos)
● Bloquear o eixo SRAA é importante, seja com BRA, IECA, espironolactona ou
alisquireno
ALGUMAS EVIDÊNCIAS
● Vacinação contra influenza e pneumococos em todos os pacientes com IC -
maior risco de sobrecarga pulmonar que podem ser pioradas com essas
doenças
● A congestão pulmonar está presente em grande parte dos pacientes com IC
e predispõe os mesmos às infecções respiratórias. Destaca-se a influenza
pela alta prevalência na comunidade e pelas complicações na população
idosa
● A vacinação contra influenza e contra pneumococo diminuiu a mortalidade
global e cardiovascular em idosos, além de reduzir risco de hospitalizações
por pneumonia ou morte de todas as causas
ESTÁGIO C
● Usar tudo o que falamos no B (o máximo possível)
● vasodilatadores (hidralazina com dinitrato de isossorbida)
● Vasodilatar significa reduzir pré-carga, pressão de vasculatura pulmonar,
diminuir pós-carga
IVABRADINA
● Reduz frequência cardíaca
● Entra naquele paciente que tem FC normal ou levemente alta
INRA - inibidor da neprilisina edo receptor da angiotensina
● Sacubitril- valsartana
● Sacubitril - inibe a degradação dos peptídeos natriuréticos (assim, esses
pacientes que usam essa medicação perde os marcadores)
DIURÉTICOS
● São uma possibilidade - mas pede-se para evitar ao máximo
● É usado principalmente para aqueles pacientes congestos; no paciente seco
(não congesto), pode piorar a IC
● Usa-se a furosemida
● Pré-carga (pode piorar perfusão)
● Evitar em pacientes assintomáticos
● Alça é adequado por reduzir K+ (ALDO é alta as vezes na IC)
DIGITÁLICOS
● Digoxina
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA
● A IC aguda é classificada:
Síndrome clínica de apresentação (insuficiência ventricular esquerda, IC
congestiva, choque cardiogênico e edema agudo de pulmão);
Tempo de evolução da doença (IC aguda nova ou crônica agudizada);
Tipo de disfunção ventricular (IC com ICFEp − considerada FEVE > 50%; IC
com ICFEi − ou seja, com FEVE 40% e 50%; e ICFEr representada por FEVE
< 40%);
Modelo clínico-hemodinâmico, que avalia a presença de congestão ou baixo
débito cardíaco, classificando o paciente em quatro categorias
(quente-congesto, se sem baixo débito com congestão; quente-seco, se sem
baixo débito ou congestão; frio-congesto, se baixo débito e congestão; e
frio-seco, se com baixo débito e sem congestão)
DIURÉTICOS NO PACIENTE CONGESTO
● Importante reduzir essa congestão - furosemida pode entrar no manejo
crônico
● Necessário retirar líquido de forma rápida - há metas para essa retirada
● São alvos clínicos com a terapêutica diurética de descongestão: diurese
● (1 L nas primeiras 6 horas; 1,5 a 2,5 mL/kg/hora).
VASODILATADORES NOS PACIENTES QUENTES E CONGESTO
● Pacientes com perfil hemodinâmico quente-congesto, na ausência de
hipotensão arterial ou choque cardiogênico, hipovolemia ou comorbidades
como sepse podem ser submetidos a hidralazina-isossorbida
● Reduz as pressões de enchimento ventricular esquerdo
● Controlam a hipertensão
Inotrópicos, vasoconstritores e inovasodilatadores
● Pacientes com hipotensão arterial sintomática, baixo débito cardíaco com
disfunção orgânica ou no choque cardiogênico
● Melhorar o débito cardíaco, a manutenção da pressão de perfusão e o fluxo
adequado para os órgãos.
● Aqui a tendência é recuperar níveis pressóricos, não pode haver
vasodilatadores - risco de choque
● Inovasodilatadores - levosimendana e milrinone - são inotrópicos sem fazer
vasoconstrição
CHOQUE CARDIOGÊNICO
● PAS ≤ 90 mmHg
● Sinais clínicos de vasoconstrição periférica (oligúria, cianose e diaforese)
● IAM é responsável por 80% dos choques cardiogênicos (seguir diretriz
Síndromes coronarianas agudas)
● Outras causas: manejo clínico bastante heterogêneo
● Catecolaminas
●
AULA - Obesidade
DIAGNÓSTICO
● IMC - Índice de massa corporal
● Circunferência abdominal
● Relação cintura-quadril (RCQ)
● Relação cintura-estatura
● Pregas cutâneas
● Bioimpedância
● Raios X de dupla energia (DEXA) - padrão ouro que dá uma dimensão muito
boa de composição corporal - tem em poucos locais
DEFINIÇÃO
● Doença crônica, multifatorial, na qual o tecido adiposo e reservas de gorduras
aumentam até o ponto em que passa a estar associada a certos problemas
de saúde ou ao aumento da taxa de mortalidade. É resultado do balanço
energético positivo, ou seja, a ingestão alimentar é superior ao gasto
energético
● Obeso saudável = tem a proporção de gordura alta mas sem as associações
cardiometabólicas > é um termo discutido, pois apesar de não ter essa
associação cardiometabólica há os problemas do peso mesmo, como
problemas articulares
CAUSAS
● Sedentarismo
● Suscetibilidade genética
● Influências culturais
● Alimentos calóricos
● Fármacos
● Padrão de sono
● Ambiente termoneutro
● Idade gestacional
● Redução do tabagismo
● Poluição
● Disruptores endócrinos
● Microbiota
INTERCONEXÃO
● A obesidade é uma inflamação sistêmica de baixo grau - as citocinas
pró-inflamatórias vão estar aumentadas nestes indivíduos
● Interconexão com doenças metabólicas e não–metabólicas]
FATORES DE RISCO
● Copiar do slide novo
TRATAMENTO DA OBESIDADE
● A mudança do estilo de vida: reeducação alimentar e atividade física;
● Terapêutica medicamentosa;
● Tratamento cirúrgico
INDICAÇÃO PARA TERAPIA MEDICAMENTOSA
● Pacientes com IMC> 30 kg/m2 ou com IMC> 27 kg/m2 com comorbidades;
● Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico;
● História prévia de falha com tentativa de dieta com restrição calórica
PANORAMA INTERNACIONAL
● Estados Unidos - permite a prescrição de anfetaminas (como a fentermina -
isolada ou combinada com o topiramato - anticonvulsionante), orlistat,
combinação de naltrexona e bupropiona, liraglutida e semaglutidaa
● Europa -
● Brasil: 4 anorexígenos fazem parte do mercado (anfepramona, femproporex,
mazindol e sibutramina) > mas só sobrou a sibutramina pois apesar da
permissão da anvisa não havia interesse em estudos clínicos sobre esses
medicamentos
SIBUTRAMINA
● IMC acima de 30
● Começa com dose de 10mg 1xx ao dia durante 30 dias > avalia-se > tomar
nova conduta > suspender (se entender que não houve eficácia terapeutica)
ou se ele tenta uma titulação até a dose máxima de 15mg e ir avaliando
CONTRAVE
● Vem do ano passado
● Contrave = naltrexona + cloridrato de bupropiona
● Pegar no slide novo
● É um adjuvante de dieta hipocalórica e atividade física - ou seja, o
medicamento sozinho não é indicado
ORLISTAT
● 120mg/refeição
● Análogo da lipstatina
● Diminuição de 35% na absorção do trato gastrointestinal
● Ação local
● Bloqueia a ação de lipases pancreáticas
LIRAGLUTIDA
● 3 mg via subcutânea 1x/dia.
● FDA: semaglutide (Ozempic)
LISDEXANFETAMINA
● Indicado para Transtorno de Compulsão Alimentar (TCA)
● 30 mg uma vez por dia pela manhã podendo chegar a 70 mg/dia
● Eventos adversos anfetamina:
● Cardiovascular (Palpitações, taquicardia, elevação da pressão arterial, morte
súbita, infarto do miocárdio.
● Sistema Nervoso Central (Episódios psicóticos em doses recomendadas,
superestimulação, inquietação, vertigem, insônia, euforia, discinesia, disforia,
depressão, tremor, cefaleia, exacerbação de tiques motores e fônicos,
convulsões, acidente vascular cerebral
● Gastrintestinal (Boca seca, gosto desagradável, diarreia, constipação, outros
transtornos gastrintestinais).
● Alérgica (Urticária, erupções cutâneas e reações de hipersensibilidade,
incluindo angioedema e anafilaxia. Reações graves de pele, incluindo
síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica foram relatadas.)
● Endócrina (Impotência, alterações da libido).
CONSENSO SOBRE A ABORDAGEM NUTRICIONAL NA OBESIDADE
● Aconselhar o paciente a ficar em déficit calórico
●
DEPRESSÃO E ANSIEDADE
GENERALIDADES
● Primeiros medicamentos para depressão, inibidores da MAO foram
descobertos pelo uso da iproniazida para tuberculose
● Tradicionalmente eram divididos em antipsicóticos ou neurolépticos
(transtornos obsessivos), antidepressivos (depressão), antimaníacos ou
estabilizadores de humor e, ansiolíticos (ansiedade) > eram separados pelo
uso clínico que eles tinham
● Atual:
Ainda existe essa classificação clínica, mas houve uma modificação do olhar
clínico - assim, a abordagem terapêutica da depressão e ansiedade são bem
parecidos, de maneira que é difícil categorizar daquela forma clássica
Logo, vários medicamentos de uma classe tratam diferentes condições:
➔ Além disso, insônia, transtornos alimentares, demência são também tratadas
com esses medicamentos
➔ Outros agentes que não se encaixam nessa classificação também são
empregados no tratamento (ex: propranolol, verapamil, etc); - ex: propranolol
naqueles pacientes que tem transtorno de ansiedade social - retira os
sintomas desse transtorno como taquicardia, sudorese,etc.
➔ Os termos se sobrepõem na psicofarmacologia
(sedativos-hipnóticos-ansiolíticos).
● Importante = não se sabe exatamente a farmacologia dessas doenças - logo,
são aplicados fármacos sem saber exatamente como é a atuaçãoDEPRESSÃO
● Mais frequente em mulheres - pode ter relação hormonal
● Predisposição genética, ambiente estressor, características de personalidade
e temperamento.
● Diagnóstico: queixa do paciente e busca ativa de sintomas - assim, é
puramente clínico
DEPRESSÃO - FATORES DE RISCO
● Histórico familiar;
● Transtornos psiquiátricos correlatos;
● Estresse crônico;
● Ansiedade crônica;
● Disfunções hormonais;
● Dependência de álcool e drogas ilícitas;
● Traumas psicológicos
● Doenças cardiovasculares, endocrinológicas, neurológicas, neoplasias entre
outras;
● Conflitos conjugais;
● Mudança brusca de condições financeiras e desemprego
DEPRESSÃO - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
FASES DA DEPRESSÃO
● Paciente na normalidade (ausência dos 9 critérios) > desenvolvimento de
pelo menos 2 obrigatórios (humor deprimido e perda de interesse + pelo
menos 3 daquela lista) > paciente vai somando sintomas entrando na
síndrome propriamente dita (conjunto de pelo menos 5 daqueles sintomas
para que haja o diagnóstico mais preciso de depressão) > diagnóstico >
imposição do tratamento > 6-12 semanas tem-se a fase aguda da doença,
espera-se que com o tratamento ele vá saindo desses sintomas > no meio
desse período há a possibilidade de retorno de um sintoma ou outro > se algo
retomar o quadro anterior dentro dessas 12 semanas considera-se uma
recaída (é a mesma depressão que ocorreu no começo)
● Ao longo do tratamento se espera a remissão completa > a partir de 4 a 9
meses, se houver o retorno de sintomas ou para a síndrome, também se
considera recaída - nesse período de 4 a 9 meses não se reduz a medicação,
pois isso aumenta o número de recaídas - logo, até 12 semanas, se aquela
dose foi eficaz, deixa o remédio nessa dose até 9 meses
● A partir de um ano de tratamento, se houver o retorno para a síndrome,
pode-se considerar que é uma recorrência, uma nova depressão, um novo
ciclo, que pode ser encarado do zero, sendo necessário ajuste da terapêutica
● Em síntese = entre 4 e 9 meses, se houver o retorno dos sintomas = recaída;
a partir de um ano, se houve retorno = nova depressão
● Assim, os objetivos nas diferentes fases são:
Objetivo da fase aguda: induzir remissão dos sintomas e devolver o paciente
ao seu nível basal (voltar a ser o que era antes desse período de doença) de
funcionamento
Fase de continuação: manutenção da melhoria obtida.
Fase de manutenção: evitar novos episódios.
PACIENTE E SINTOMAS
● Alguns pontos que devem ser considerados para instaurar um tratamento -
prescrição inicial:
● Uso anterior: saber se o paciente ou familiar já fez uso de um antidepressivo
anteriormente, tendo ocorrido boa tolerância - a ideia é entender a percepção
do paciente em relação aquele medicamento
● Gravidade / Presença de sintomas psicóticos:
Casos leves podem ser manejados com abordagens psicoterapêuticas
Casos graves é necessário avaliar se há ideação suicida (é um dos critérios
que devem ser bem pontuados) ou outros riscos envolvidos, assim como a
necessidade de internação ou a presença do suporte familiar ao paciente.
● Comorbidades e idade: doenças podem ser agravadas/beneficiadas por
efeitos colaterais inerentes a determinados fármacos. Já a idade influencia
muito na dose inicial da medicação e no tempo de resposta a mesma. Idosos
podem levar mais tempo até a remissão dos sintomas; assim como certos
fármacos não são indicados na infância - sempre pensar nas questões de
interação
● Outras questões: ex - paroxetina faz a pessoa engordar e a obesidade é um
fator para o paciente, não tem pq prescrever esse fármaco
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
● Transtorno depressivo maior
● Transtorno depressivo persistente (distimia)
● Transtorno disruptivo de desregulação do humor
● Transtorno afetivo sazonal
● Depressão pós-parto
● Desordem disfórica menstrual
● Transtorno bipolar
● Depressão psicótica
● Depressão induzida por medicamentos ou outras condições médicas
FARMACOTERAPIA
● Antidepressivos tricíclicos: maprotilina, amitriptilina.
● ISRS: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram e
escitalopram
● INSR: venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina
● Outros: bupropiona, nefazodona, trazodona e mirtazapina - são
classificados como outros pq não se sabe o mecanismo de ação
● iMAO: fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazida e selegilina (transdermal)
● Os fármacos em vermelho são fármacos bons para serem usados como
pontos de partida, pois é comprovado que funcionam na maioria dos casos -
os outros são utilizados quando não há resposta clínica a esses, pacientes
com sintomas muito severos e que não tiveram resposta;
● É evitado associações desses fármacos - aumenta muito o risco de efeitos
adversos - assim, para subir a potência, tenta-se passar dos vermelhos para
os antidepressivos tricíclicos e os iMAO’s são a última possibilidade (para
pacientes muito severos)
● Quando não há efeito podemos tentar trocar primeiro para outro
medicamento da mesma classe (apesar de ter o mesmo mecanismo de ação
podem ter algumas características farmacocinéticas distintas)
INIBIÇÃO DE ENZIMAS DO CITOCROMO
● É bem grande por esses medicamentos - assim, é importante olhar as
interações, pois podem aumentar ou diminuir o efeito de outros
medicamentos
INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA
● Fármacos: Fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram e
escitalopram.
● São os mais tolerados, gerando menos efeitos adversos
● Mecanismo de ação:
Mecanismo de ação: bloqueio da recaptação de serotonina pelas
terminações nervosas pré-sinápticas, com pouco efeito sobre a noradrenalina
e quase nenhum sobre a dopamina; essencialmente isentos de atividades
agonistas ou antagonistas sobre qualquer receptor de neurotransmissor (o
que provoca menos efeitos adversos)
➔ Lembrar que o neurotransmissor é produzido > guardado em vesículas >
despolarização dependente de cálcio > vesículas vão até a extremidade e há
a exocitose dos neurotransmissores na fenda sináptica > uma vez liberado a
ação depende da quantidade de neurotransmissor que sai e o tempo de
contato entre eles e os seus receptores pós-sinápticos > recaptação para
estoque > impede a necessidade de nova síntese (economiza tempo, energia
e substrato) > assim, quando recaptamos guardamos o mesmo que foi
liberado
➔ Os inibidores inibem uma proteína transportadora para que a fenda sináptica
fique com uma concentração maior de neurotransmissores, visto que a ação
é dose-dependente - precisamos de uma quantidade certa de
neurotransmissores para que ocorra o efeito > na hipótese bioquímica
supõe-se que está faltando neurotransmissores > assim, inibe a recaptação
para acumular fármaco na fenda sináptica para alterar mais vezes os
receptores pós sinápticos gerando um determinado efeito
➔ Esses conseguem a seletividade para um tipo só de recaptação - para a
serotonina > isso reduz drasticamente o número de reações adversas, os
outros medicamentos não seletivos (tricíclicos), alteravam também a
noradrenalina, por exemplo, o que diminuía as respostas autônomas
● Efeitos adversos:
Sintomas GI: náuseas, vômitos e diarreia - tende a desaparecer
Agitação e insônia pode ser exacerbada
Pode exacerbar cefaléias e enxaquecas
Perda da ereção e ejaculação, perda da libido e anorgasmia (paroxetina)
● Pacientes idosos (Parkinson) podem exacerbar efeitos extrapiramidais
● Paroxetina (ganho de peso) e fluoxetina (perda de peso)
● Risco de quedas
INIBIDORES DE RECAPTAÇÃO DE NORADRENALINA E SEROTONINA
● São não seletivos
● Fármacos: venlafaxina, desvenlafaxina (principal metabolito da venlafaxina),
e duloxetina.
● Mecanismo de ação: mesmo mecanismo de ação que os inibidores seletivos,
mas aqui adiciona-se também efeitos na noradrenalina - aumenta-se o
componente adrenérgico na fenda, adicionando alguns efeitos adversos
● Efeitos adversos = mesmos dos seletivos + aqueles decorrentes do
componente adrenérgico = aumento da PA, boca seca, dilatação pupilar,
sudorese excessivae constipação
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
● Não são seletivos
● Fármacos: amitriptilina e nortriptilina
● Mecanismo de ação: bloqueio da recaptação de noradrenalina e serotonina
(pouco efeito sobre a dopamina) pelas terminações nervosas pré-sinápticas
através da competição pelo sítio de ligação do transportador das aminas;
também são antagonistas competitivos dos receptores colinérgicos
muscarínicos, adrenérgicos α1e α2 e receptores H1 de histamina - faz várias
coisas ao mesmo tempo - isso na farmaco é chamado de mecanismo sujo
● Amitriptilina - é a que mais tem interação com diversos receptores (não só
com receptores de serotonina); interage com receptores muscarínicos e
alfa-1 - assim, se comporta como um anticolinérgico (gera boca seca, vista
curta, retenção urinária, taquicardia, constipação, ganho de peso, etc.) > são
esses efeitos adversos que fazem o paciente passar de um medicamento a
outro
● Efeitos adversos:
EA: arritmias e efeitos cardiovasculares;
Efeitos anticolinérgicos: boca seca, visão borrada, constipação, retenção
urinária, taquicardia, disfunção sexual.
Efeitos anti-histaminérgicos: Sedação e ganho de peso.
Efeitos neurológicos: tremores (efeitos extrapiramidais).
Risco de quedas
OUTROS - TEM MECANISMOS POUCO OU NÃO DESCONHECIDOS
● Bupropiona: fraco efeito como ADT e mecanismo de ação desconhecido.
EA: dor de cabeça, tremores e convulsões. Agitação.
● Mirtazapina: não atua como inibidor de recaptação
EA: boca seca, sedação e ganho de peso.
● Trazodona: fraco efeito como IRNS + Antag 1 e H1
EA: sedação, arritmias e disfunção sexual.
INIBIDORES DA MAO
● Fármacos: fenelzina, Tranilcipromina, Isocarboxazida (irreversível e
não-seletivo), Moclobemida (irreversível e seletivo MAO-A), Selegilina
(irreversível e seletivo MAO-B).
● Mecanismo de ação:
A MAO degrada o neurotransmissor recaptado ao invés de haver um novo
armazenamento
O que era desejado era que houvesse recaptação > novo estoque - a MAO
deve estar ali para que haja um equilíbrio nesses estoques (haveria um
excesso de serotonina - poderia predispor a quadros maníacos, hiper
excitatórios) > levando em conta que o depressivo tem estoques menores,
inibir a MAO é interessante para aumentar esses estoques
● Classificação
Não seletivos
Seletivos para a MAO - A - preferencia pela serotonina
Seletivos para a MAO - B - preferencia pela feniletilamina - bastante presente
em vias dopaminérgicas - assim, os medicamentos seletivos para ela
(principalmente a selegilina), são mais destinadas ao tratamento de
Parkinson
● Efeitos adversos:
EA: crises hipertensivas
➔ Principal problema de inibir a MAO = interação alimentar; o que acontece é
que a MAO é presente em vários outros locais, principalmente no TGI sendo
responsável por metabolizar a tiramina (presente em vários alimentos) > essa
tiramina com os IMAOS vai começar a ser muito absorvida e captada nas
estruturas neuronais no lugar do precursor para dopamina (que é a tirosina) >
assim, aumenta a quantidade de alguns neurotransmissores na fenda - pode
gerar crise hipertensiva por excesso
➔ Alimentos com altos níveis de tiramina = queijo, enlatados, etc.
Síndrome serotoninérgica: dores, diarreia, rubor, sudorese, hipertermia,
letargia, alterações do estado mental, tremor e mioclonia, rabdomiólise,
insuficiência renal, choque cardiovascular e possivelmente morte
➔ Pode ser desenvolvida quando se usa esse medicamento com medicações
que aumentam a neurotransmissão como o tramadol , ISRS, IRSN,
sibutramina, triptofano
➔ Cuidado na troca da medicação - ex: paciente usando um ISRS e vai passar
para um IMAO - é necessário que haja um período de Washout - deve-se
esperar o fim da meia-vida do medicamento anterior para entrar com o
próximo para que o efeito residual do medicamento anterior não se some ao
novo
● Os IMAO’s são a última opção
DOSES
● Dose de entrada e limite que se mostram mais eficiente
● Todos por via oral e uma única tomada diária
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E DISTIMIA
● É um fluxograma mas não é uma orientação clínica estrita
● Prescrever um em vermelho, considerando os fatores familiares, tolerância,
etc. com uma dose de entrada > aumento da dose > trocar o medicamento na
classe > trocar a classe > aumentar a dose ou combinação > iMAO como
última opção
EFEITOS ADVERSOS E COMO MANEJÁ-LOS
● Porque é importante saber manejar = primeiro para situações emergenciais e
também para saber como manejar os efeitos em um paciente cujo o único
medicamento que funciona é aquele
WASHOUT
● Maior tempo de Washout é o da fluoxetina por ter uma meia vida-longa
Paciente tomando fluoxetina e vai trocar para iMAO = pelo menos 6 semanas
de Washout
● Se vai sair de iMAO para o restante também deve haver Washout
ORIENTAÇÕES GERAIS
● A maioria dos antidepressivos usualmente envolve uma única tomada diária.
● Se há risco de tentativa de suicídio, o fornecimento de antidepressivos
(principalmente tricíclicos) deve ser feito em pequenas quantidades ou ficar
em posse de um cuidador.
● Em idosos, iniciar com doses menores (cerca de ⅓ recomendado naquela
tabela acima), aumentar a dose mais lentamente e usar doses mais baixas.
Os tricíclicos têm perfil de efeitos colaterais desfavoráveis nessa faixa etária.
Se não houver melhor opção, porém, optar pela nortriptilina (menor risco de
efeitos anticolinérgicos e hipotensão postural)
IDOSOS
● Trabalhos mais recentes mostram que os inibidores de recaptação seletiva
são muito semelhantes no efeito dos antidepressivos tricíclicos = assim, são
melhores para idosos, pois pede-se para que eles sejam evitados
● Assim como a dose, a resposta (efeito clínico) no idoso é mais baixo - mais
lento
● Outras síndromes associadas atrapalham a verificação da eficácia dos
depressivos nos idosos
● Ausência de resposta ao quadro depressivo em idosos com demência
ANSIEDADE
● Objetivo - reduzir ao máximo os sintomas e não deixar sintomas residuais -
pois maiores as chances de novos episódios
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE - SÍNDROME DO PÂNICO/AGORAFOBIA
● Evento mais abrupto e intenso mas que tem uma durabilidade menor
● Associado a determinadas situações ou contextos
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE - BENZODIAZEPÍNICOS
● Fármacos: clonazepam e alprazolam
● Mecanismo de ação:
Membrana plasmática com um canal de cloreto (coordenada endogenamente
pelo GABA - aumenta a entrada de cloreto no neurônio potencializando uma
via inibitória - que inibe despolarização; cloreto entra e leva carga negativa
para dentro, para ocorrer impulso nervoso essa carga deveria estar fora, por
isso há inibição)
GABA sai de neurônios inibitórios
O benzodiazepínico atua em outro local do mesmo canal (assim como o
zolpidem - em outro canal) > altera o canal de cloreto > gera hiperpolarização
> diminui a capacidade de excitação do canal
● Efeitos adversos:
Sedação, sonolência, comprometimento da memória, disartria, tontura e
cefaleia;
Constipação e boca seca;
(Menos comum) Diminuição do apetite, Depressão, Estado de confusão,
desorientação, diminuição da libido, ansiedade, insônia
● Não é uma opção boa para uso crônico - de manutenção - é usado mais em
episódios agudos; assim, para manutenção são terceira opção
● Midazolam - benzodiazepínico de ação rápida e meia vida-curta - efeito
passa logo ; assim, ele não entra nessas indicações, é mais como sedativo
em endoscopias, por exemplo.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL
BETABLOQUEADORES
● Propranolol
▸ 80 a 160 mg
● Atenolol, bisoprolol
▸ 10 a 80 mg (30 a 90 minutos antes)
TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO
● Aqui surge a possibilidade de tratamento combinado com antipsi
ANTIPSICÓTICOS
● Os fármacos em destaque são os mais usados nas combinações
● São divididos em relação a potencia > conforme essa potencia aumenta,
aumenta também os efeitos adversos
● A ação desses antipsicóticos é no bloqueio de receptores dopaminérgicos,
serotoninérgicos, adrenérgicos, etc. > o mecanismo de ação é sujo
EFEITOS COLATERAIS DOS ANTIPSICÓTICOSTRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
● Fluxograma
● Outros fármacos - há novos estudos associando esses dois medicamentos
abaixo quando os pacientes não respondem ao tratamento em monoterapia +
psicoterapia
Pregabalina – anticonvulsivante análogo de GABA
Gabapentia – modula síntese de GABA e interage com canais de Ca2+