Trauma Raquimedular

Prévia do material em texto

Trauma Raquimedular
Conceitos Básicos de
Neuroanatomia
- Substância cinzenta: Tecido nervoso
constituído de neuroglia, corpos de neurônios e
fibras predominantemente amielínicas
- Substância branca: tecido nervoso formado de
neuroglia e fibras predominantemente mielínicas
- Núcleo: mesma coisa que gânglio só que está
no SNC
- Lemnisco, tracto, fascículo: conjunto de fibras
nervosas no SNC.
- Conjunto de axônios -> fascículos -> conjunto
de fascículos -> nervo
Nervos Espinhais
São aqueles que fazem conexão com a medula
espinhal e são responsáveis pela inervação do
tronco, dos membros superiores e partes da
cabeça. São ao todo 31 pares, sendo eles:
- 8 pares de nervos cranianos
- 12 pares de nervos torácicos
- 5 pares de nervos lombares
- 5 pares de nervos sacrais
- 1 par de nervos coccígeo
Cada nervo espinhal é formado pela união dasformado pela união dasformado pela união das
raízes dorsal (sensitiva) e ventral (motora)raízes dorsal (sensitiva) e ventral (motora)raízes dorsal (sensitiva) e ventral (motora), as
quais se ligam, respectivamente, aos sulcos
lateral posterior e lateral anterior da medula
através de filamentos radiculares.
A Raiz VentralA Raiz VentralA Raiz Ventral emerge da superfície ventral da
medula espinhal como diversas radículas ou
filamentos que em geral se combinam para
formar dois feixes próximo ao forame
intervertebral.
A Raiz DorsalA Raiz DorsalA Raiz Dorsal é maior que a raiz ventral em
tamanho e número de radículas; estas prendem-
se ao longo do sulco lateral posterior da medula
espinhal e unem-se para formar dois feixes que
penetram no gânglio espinhal.
As raízes ventral e dorsal unem-se
imediatamente além do gânglio espinhal para
formar o nervo espinhal, que então emerge
através do forame interespinhal.
O gânglio espinhal é um conjunto de células
nervosas na raiz dorsal do nervo espinhal
(núcleos celulares fora do SNC – faz uma
interpretação de emergência – inconsciente).
Tem forma oval e tamanho proporcional à raiz
dorsal na qual se situa. Está próximo ao forame
intervertebral.
O nervo espinhal separa-se em duas divisões
primárias, dorsal e ventral, imediatamente após a
junção das duas raízes.
Os ramos dorsais dos nervos espinhais,
geralmente menores do que os ventrais e
direcionados posteriormente, se dividem (exceto
para o primeiro cervical, quarto e quinto sacrais
e o coccígeo) em ramos medial e lateral paraparapara
inervarem os músculos e a pele das regiõesinervarem os músculos e a pele das regiõesinervarem os músculos e a pele das regiões
posteriores do pescoço e do tronco. posteriores do pescoço e do tronco. posteriores do pescoço e do tronco. Os ramos
ventrais dos nervos espinhais inervam os
membros e as faces ântero-laterais do tronco. O
cervical, lombar e sacral unem-se perto de suas
origens para formar plexos.
Tato Discriminativo (ou Epicrítico)
Permite localizar e descrever as características
táteis de um objeto. Testa-se tocando a pele
simultaneamente com as duas pontas de um
compasso e verificando-se a maior distância dos
dois pontos tocados, que é percebida como se
fosse um ponto só (discriminação de dois
pontos).
*O sistema somestésico divide-se em um
subsistema epicríticoepicríticoepicrítico e um protopáticoprotopáticoprotopático:
Sistema epicríticoepicríticoepicrítico➢ É preciso, rápido,
discriminativo e apresenta uma representação
espacial detalhada.
Sistema protopáticoprotopáticoprotopático➢ É grosseiro, lento e
impreciso*
N1: N1: N1: localizam-se nos gânglios espinhais. O
prolongamento periférico destes neurônios liga-
se ao receptor, o prolongamento central, penetra
na medula pela divisão medial da raiz posterior e
divide-se em um ramo descendente, curto, e um
ramo ascendente, longo, ambos situados nos
fascículos grácil e cuneiforme; os ramos
ascendentes longos terminam no bulbo, fazendo
sinapse com os neurônios II
N2: N2: N2: localizam-se nos núcleos grácil e cuneiforme
do bulbo. Os axônios destes neurônios
mergulham ventralmente, constituindo as fibras
arqueadas internas, cruzam o plano mediano e a
seguir inflectem-se cranialmente para formar o
lemnisco medial. Este terminando tálamo,
fazendo sinapse com os neurônios III
N3: N3: N3: estão situados no núcleo ventral
posterolateral do tálamo, originando axônios que
constituem radiações talâmicas que chegam à
área somestésica passando pela cápsula interna
e coroaradiada.
Por esta via, chegam ao córtex impulsos
nervosos responsáveis pelo tato epicrítico, a
propriocepção consciente (ou cinestesia) e a
sensibilidade vibratória. O tato epicrítico e a
propriocepção consciente permitem ao indivíduo
a discriminação de dois pontos e o
reconhecimento da forma e tamanho dos objetos
colocados na mão (estereognosia). Os impulsos
que seguem por esta via se tornam conscientes
exclusivamente em nível cortical.
Dermátomos
Traumatismo Raquimedular
O traumatismo raquimedular continua sendo aO traumatismo raquimedular continua sendo aO traumatismo raquimedular continua sendo a
lesão mais devastadora para o paciente e seulesão mais devastadora para o paciente e seulesão mais devastadora para o paciente e seu
médico; apesar de tantos avanços nos estudosmédico; apesar de tantos avanços nos estudosmédico; apesar de tantos avanços nos estudos
clínicos e laboratoriais, continua sendoclínicos e laboratoriais, continua sendoclínicos e laboratoriais, continua sendo
irreversível e irreparável.irreversível e irreparável.irreversível e irreparável. A complexidade
extrema do processo, que se inicia no momento
do trauma e se estende por semanas e até
meses, acontece de maneira contraditória, uma
vez que a maioria das respostas bioquímicas
celulares parece afetar negativamente a lesão ao
invés de atenuá-la.
A maioria dos pacientes é do sexo masculino e a
idade média atingida é em torno de 40 anos.
Acidentes automobilísticos são responsáveis por
42,1% dos casos, seguidos de quedas (26,7%),
atos de violência (15,1%) e atividades esportivas
(7,6%). A consequência mais comum do TRM
com lesão espinhal é a tetraplegia incompleta
(30,1%), seguido de paraplegia completa (25,6%),
tetraplegia completa (20.4%) e paraplegia
incompleta (18,5%).
Os mecanismos pelos quais ocorre a lesão são
divididos em primáriosprimáriosprimários e secundáriossecundáriossecundários. PrimáriaPrimáriaPrimária é
a lesão mecânica ocorrida no momento do
trauma, e a lesão secundáriasecundáriasecundária é decorrente de
uma série de mecanismos bioquímicos e
celulares disparados pela lesão primária.
Na ocasião do traumatismo ocorre a ruptura
estrutural e fisiológica dos axônios, assim como
dos vasos sanguíneos. A partir desse momento
tem início uma série de reações em cascata, o
que leva à lesão secundária.
As lesões secundárias iniciam com o colapsoAs lesões secundárias iniciam com o colapsoAs lesões secundárias iniciam com o colapso
microcirculatório, lesão dos capilares,microcirculatório, lesão dos capilares,microcirculatório, lesão dos capilares,
hipoperfusão vascular, eshipoperfusão vascular, eshipoperfusão vascular, espasmo e trombose dospasmo e trombose dospasmo e trombose dos
capilares, hipotensão sistêmica e interrupção dacapilares, hipotensão sistêmica e interrupção dacapilares, hipotensão sistêmica e interrupção da
regulação autonômica que levam à isquemia noregulação autonômica que levam à isquemia noregulação autonômica que levam à isquemia no
epicentro da lesão e subsequentes necrose eepicentro da lesão e subsequentes necrose eepicentro da lesão e subsequentes necrose e
hemorragia na matéria cinzenta, seguidas porhemorragia na matéria cinzenta, seguidas porhemorragia na matéria cinzenta, seguidas por
edema ainda nas 7 primeiras horas do trauma.edema ainda nas 7 primeiras horas do trauma.edema ainda nas 7 primeiras horas do trauma.
A lesão resulta em isquemia, que causa umaA lesão resulta em isquemia, que causa umaA lesão resulta em isquemia, que causa uma
cascata bioquímica e celular autodestrutiva.cascata bioquímica e celular autodestrutiva.cascata bioquímica e celular autodestrutiva.
Depois do período de isquemiaocorre umaDepois do período de isquemia ocorre umaDepois do período de isquemia ocorre uma
súbita reperfusão do centro da lesão, levandosúbita reperfusão do centro da lesão, levandosúbita reperfusão do centro da lesão, levando
oxigênio às membranas celulares destruídas,oxigênio às membranas celulares destruídas,oxigênio às membranas celulares destruídas,
produzindo um ambiente tóxico pela oxidaçãoproduzindo um ambiente tóxico pela oxidaçãoproduzindo um ambiente tóxico pela oxidação
de ácidos graxos, ocasionando liberação dede ácidos graxos, ocasionando liberação dede ácidos graxos, ocasionando liberação de
radicais livres que degradam DNA e proteínasradicais livres que degradam DNA e proteínasradicais livres que degradam DNA e proteínas
mitocondriais, instabilizando as membranasmitocondriais, instabilizando as membranasmitocondriais, instabilizando as membranas
celulares e perpetuando a lesão. Por sua vez, acelulares e perpetuando a lesão. Por sua vez, acelulares e perpetuando a lesão. Por sua vez, a
ruptura das membranas celulares libera umaruptura das membranas celulares libera umaruptura das membranas celulares libera uma
grande quantidade do neuroransmissorgrande quantidade do neuroransmissorgrande quantidade do neuroransmissor
glutamato, o que glutamato, o que glutamato, o que causa uma hiperatividade dascausa uma hiperatividade dascausa uma hiperatividade das
células ao redor, levando a uma sobrecarga fatalcélulas ao redor, levando a uma sobrecarga fatalcélulas ao redor, levando a uma sobrecarga fatal
dessas células e resultando em apoptose celular.dessas células e resultando em apoptose celular.dessas células e resultando em apoptose celular.
Outro mecanismo que contribui para essaOutro mecanismo que contribui para essaOutro mecanismo que contribui para essa
cascata destrutiva é a resposta inflamatóriacascata destrutiva é a resposta inflamatóriacascata destrutiva é a resposta inflamatória
celular, com liberação de citocinas,celular, com liberação de citocinas,celular, com liberação de citocinas,
prostaglandinas, fator de necrose tumoral eprostaglandinas, fator de necrose tumoral eprostaglandinas, fator de necrose tumoral e
tromboxano, resultando em maistromboxano, resultando em maistromboxano, resultando em mais
neurotoxicidade e mais apoptose celular. Osneurotoxicidade e mais apoptose celular. Osneurotoxicidade e mais apoptose celular. Os
debris celulares irão se liquefazer nas semanasdebris celulares irão se liquefazer nas semanasdebris celulares irão se liquefazer nas semanas
subsequentes formando um cisto pós-subsequentes formando um cisto pós-subsequentes formando um cisto pós-
traumático, que mais tarde irá se organizar emtraumático, que mais tarde irá se organizar emtraumático, que mais tarde irá se organizar em
uma cicatriz uma cicatriz uma cicatriz astroglialastroglialastroglial, inibindo ainda mais a, inibindo ainda mais a, inibindo ainda mais a
regeneração axonal.regeneração axonal.regeneração axonal.
 Classificação das Lesões (quanto ao tipoClassificação das Lesões (quanto ao tipoClassificação das Lesões (quanto ao tipo
funcional)funcional)funcional)
ParaplegiaParaplegiaParaplegia - perda total das funções motoras
dos membros inferiores;
ParaparesiaParaparesiaParaparesia - perda parcial das funções
motoras dos membros inferiores;
MonoplegiaMonoplegiaMonoplegia - perda total das funções motoras
de um só membro (inferior ou superior);
MonoparesiaMonoparesiaMonoparesia - perda parcial das funções
motoras de um só membro (inferior ou superior);
TetraplegiaTetraplegiaTetraplegia - perda total das funções motoras
dos membros inferiores e superiores;
TetraparesiaTetraparesiaTetraparesia - perda parcial das funções
motoras dos membros inferiores e superiores;
TriplegiaTriplegiaTriplegia - perda total das funções motoras em
três membros;
TriparesiaTriparesiaTriparesia - perda parcial das funções motoras
em três membros;
HemiplegiaHemiplegiaHemiplegia - perda total das funções motoras de
um hemisfério do corpo (direito ou esquerdo);
HemiparesiaHemiparesiaHemiparesia - perda parcial das funções
motoras de um hemisfério do corpo (direito ou
esquerdo);
 Nível neurológico da lesãoNível neurológico da lesãoNível neurológico da lesão
É o nível mais caudal, no qual a sensibilidade
encontra-se normal e os músculos-chave têm
força para vencer a gravidade, ou seja, força
maior que 3, sendo os níveis abaixo com os
componentes motores e sensitivos normais.
 Componente SensitivoComponente SensitivoComponente Sensitivo
É avaliado pelos testes de toque suave eÉ avaliado pelos testes de toque suave eÉ avaliado pelos testes de toque suave e
pontiagudo. pontiagudo. pontiagudo. Primeiro com um pincel ou algodão
devem ser testados os dermátomos
correspondentes aos níveis neurológicos. O
mesmo teste deve ser realizado com um objeto
pontiagudo exercendo uma leve pressão sobre a
pele, e o resultado será colocado em uma escala
de pontuação, onde 0 corresponde a
sensibilidade ausente para os dois testes,
atribuindo 1 ponto se apenas um for positivo ou
se a sensibilidade estiver alterada, por exemplo,
hiperestesia e 2 pontos para sensibilidade
normal. Com isso é possível determinar o nível
neurológico sensitivo, que é o nível mais caudal
em que ambos os testes são normais, e todos os
níveis abaixo também são normais.
 Componente MotorComponente MotorComponente Motor
Cada miótomo deve ser testado no sentido
craniocaudal quanto à força do músculo-chave
correspondente ao nível neurológico e pontuado
de 0 a 5:
• 0: contração ausente
• 1: contração palpável ou visível
• 2: movimento completo se força da gravidade
eliminada
• 3: movimento ativo vence a força da gravidade
• 4: movimento ativo contra resistência, porém
abaixo do normal
• 5: força normal
Com isso definimos o nível motor, que é aquele
mais caudal em que a força pode ser classificada
com mínimo de 3.
*Os músculos principais são escolhidos porque
eles são inervados por dois miótomos. Por
convenção, se a força de um músculo-chave
testado é pelo menos grau três, o músculo que
está localizado acima é considerado normal. Eles
serão demonstrados a seguir:
• C5: flexores do cotovelo (bíceps, braquial
• C6: extensores do punho (extensor radial longo
do carpo, extensor radial curto do carpo)
• C7: extensor do cotovelo (tríceps)
• C8: flexores dos dedos (flexor profundo dos
dedos) para o dedo médio
• T1: abdutor do dedo mínimo
• L2: flexão do quadril (iliopsoas)
• L3: extensão do joelho (quadríceps)
• L4: dorsiflexão do tornozelo (tibial anterior)
• L5: extensão do hálux (extensor longo do hálux)
• S1: flexão plantar do tornozelo (gastrocnêmio,
sóleo)
 Componente AutonômicoComponente AutonômicoComponente Autonômico
Alguns pacientes podem cursar com perda do
controle autonômico simpático da
vasoconstrição, apresentando choque
neurogênico, marcado por hipotensão e
bradicardia, que pode ser diferenciado do
choque hipovolêmico com sinais clínicos
sistêmicos.
∘ Choque Neurogênico:
O choque neurogênico choque neurogênico choque neurogênico culmina na má perfusão
tecidual pela perda súbita do tônus vascular.
Tônus vascular é um estado de ligeira contração
mantido nos vasos sanguíneos pelo sistema
nervoso autônomo, e é crucial para a
manutenção da PA e da PEC (pressão de
enchimento vascular). A perda desse tônus deA perda desse tônus deA perda desse tônus de
forma sistêmica causa dilatação das arteríolas -forma sistêmica causa dilatação das arteríolas -forma sistêmica causa dilatação das arteríolas -
diminuição da RVP (resistência vasculardiminuição da RVP (resistência vasculardiminuição da RVP (resistência vascular
periférica) -, e das vênulas - diminuindo operiférica) -, e das vênulas - diminuindo operiférica) -, e das vênulas - diminuindo o
retorno venoso. retorno venoso. retorno venoso. Esse desequilíbrio
hemodinâmico causa o choque, semelhante ao
anafilático e ao séptico.
O choque neurogênico ocorre devido à injúria noO choque neurogênico ocorre devido à injúria noO choque neurogênico ocorre devido à injúria no
centro vasomotorno sistema nervoso central.centro vasomotor no sistema nervoso central.centro vasomotor no sistema nervoso central.
Tal injúria pode ser proveniente de anestesia
geral profunda (por excessiva depressão do
centro vasomotor), uso de drogas ou fármacos
que deprimem o sistema nervoso central,
anestesia espinhal (por bloqueio da descarga
simpática acima da medula espinhal) ou por
lesão cerebral difusa que cause paralisia
vasomotora.
->->-> O choque neurogênico é raro nas lesões
medulares abaixo de T6; se houver choque
nesses doentes, deve-se suspeitar de outra
causa. (Geralmente pensamos acima de T6)
∘ Choque Medular:
O choque medular é definido como um estadoestadoestado
de completa arreflexia da medula espinhal, quede completa arreflexia da medula espinhal, quede completa arreflexia da medula espinhal, que
ocorre após traumatismo grave na medula.ocorre após traumatismo grave na medula.ocorre após traumatismo grave na medula.
Durante o choque medular, que pode ocorrer
imediatamente após o traumatismo da medula
espinhal, mesmo que a lesão medular não seja
completa e permanente, o paciente apresenta
ausência total da sensibilidade, dos movimentos
e do reflexo bulbo cavernoso, que está presente
em condições normais. O retorno do reflexo
bulbo cavernoso indica o término do choque
medular, permitindo então a determinação da
lesão neurológica causada pelo trauma.
 Classificação das Lesões MedularesClassificação das Lesões MedularesClassificação das Lesões Medulares
A classificação mais adotada para descrever descrever descrever
rapidamente a gravidade da lesão medular é arapidamente a gravidade da lesão medular é arapidamente a gravidade da lesão medular é a
escala AISescala AISescala AIS (ASIA Impairment Scale), com base
na classificação de Frankel:
• A – Lesão completa A – Lesão completa A – Lesão completa; não há preservação
sensitiva ou motora abaixo do nível da lesão.
Inclui S4-S5 (Frankel: sensitivo ausente, motor
ausente).
• B – Lesão incompleta:B – Lesão incompleta:B – Lesão incompleta: sensitivo preservado
abaixo do nível lesionado, motor não preservado.
Inclui S4-S5 (Frankel: sensitivo presente, motor
ausente).
• C – Lesão incompleta: C – Lesão incompleta: C – Lesão incompleta: sensitivo preservado
abaixo da lesão e motor preservado, e pelo
menos metade dos músculos-chaves tem força
menor que 3 (Frankel: sensitivo presente, motor
não útil).
• D – Lesão incompleta:D – Lesão incompleta:D – Lesão incompleta: sensitivo preservado
abaixo da lesão e motor preservado, e pelo
menos metade dos músculos-chave tem força
maior ou igual a 3 (Frankel: sensitivo presente,
motor útil, porém abaixo do normal).
• E – Normal: sensitivo e motor normais.E – Normal: sensitivo e motor normais.E – Normal: sensitivo e motor normais.
 Síndromes MedularesSíndromes MedularesSíndromes Medulares
∘ Lesão Medular Completa
É a ausência de função motora ou sensitiva
abaixo do nível da lesão, determinada após o
término do choque medular. O fim do choque
ocorre entre 24 e 48 horas após a lesão e pode
ser detectado com o retorno do reflexo bulboca-
vernoso.
O reflexo é testado pela palpação da contração
do esfíncter anal ao pressionar-se a glande ou
tracionar-se a sonda vesical.
∘ Lesão Medular Incompleta
Padrões de lesões medulares incompletas
podem ser observados, de acordo com a região
anatômica afetada e com o mecanismo do
trauma.
1. Paralisia Cruzada –Paralisia Cruzada –Paralisia Cruzada – Dano na parte anterior da
medula espinal no nível da decussação do trato
corticoespinal (nível C2). Nesse caso o paciente
apresenta déficit motor dos membros superiores
maior que o dos membros inferiores, com déficit
sensitivo variável e déficit variável de pares
cranianos. Muito rara.Muito rara.Muito rara.
2. Síndrome Medular Central –Síndrome Medular Central –Síndrome Medular Central – É a síndrome
medular mais comum.mais comum.mais comum. Suas causas principais
são acidentes automobilísticos, quedas de altura
e acidentes esportivos, sobretudo em pessoas
que já possuem algum grau de estenose
congênita ou degenerativa da medula espinhal.
Nesse caso, o dano ocorre na parte central da
medula abaixo de C2 e o paciente apresenta
déficit motor também mais acentuado nos
membros superiores que nos inferiores,
sobretudo nas mãos, déficit sensitivo, alterações
esfincterianas variáveis e poupança sacral
presente. Essa síndrome é exclusiva da coluna
cervical e está relacionada à presença de edema
na matéria cinzenta central da medula espinhal
cervical. Em geral o prognóstico de recuperação
é bom; os pacientes tratados cirurgicamente e os
mais jovens são aqueles que apresentam o
melhor prognóstico.
3. Síndrome Medular Anterior – Síndrome Medular Anterior – Síndrome Medular Anterior – É relativamenterelativamenterelativamente
rararararara, geralmente associada a fragmentos ósseos
ou disco no interior do canal após acidentes
traumáticos, podendo em alguns casos cursar
com a oclusão da artéria espinhal anterior. Essa
síndrome pode ser identificada pela perda
motora significativa, associada à perda sensitiva
da dor e temperatura, devido ao
comprometimento do trato espinotalâmico, com
a preservação da propriocepção, discriminação
entre dois pontos e tato profundo.
4. Síndrome Medular Posterior – ExtremamenteSíndrome Medular Posterior – ExtremamenteSíndrome Medular Posterior – Extremamente
rararararara. Esses pacientes apresentam lesões dos
tratos posteriores, grácil e cuneiforme, sem
quase déficit motor, podem apresentar
disestesias extremamente dolorosas e lesões em
outras áreas da medula espinhal.
5. Síndrome de Brown Síndrome de Brown Síndrome de Brown SéquardSéquardSéquard – – – Descrita em
1826 por Dundas e relatada por Brown-Séquard
em 1846 como hemiplegia medular ipsilateral,
com hemianalgesia contralateral. Geralmente
não é encontrada em sua forma pura, mas sim
em sua forma plus, com paresia assimétrica em
que a hipoanalgesia é encontrada no lado em
que o déficit motor é menor. Em geral, apresenta
bom prognóstico. Comumente ocorre devido a
traumas penetrantes, fragmentos de discos
herniados e fraturas com fragmentos laterais no
interior do canal.
 Tratamento das Lesões da Medula EspinhalTratamento das Lesões da Medula EspinhalTratamento das Lesões da Medula Espinhal
∘ Tratamento Cirúrgico
A abordagem mais utilizada é a descompressãoA abordagem mais utilizada é a descompressãoA abordagem mais utilizada é a descompressão
cirúrgica com ou sem artrodesecirúrgica com ou sem artrodesecirúrgica com ou sem artrodese (ArtrodeseArtrodeseArtrodese é
termo ortopédico que significa fusão de
articulação, podendo ser realizada em qualquer
parte do corpo, como mão, pé, tornozelo ou
joelho). Estudos experimentais mostram que as
chances de alguma melhora ocorrem com a
descompressão precoce em até 8 horas da lesão.
Em seres humanos existe forte evidência de que
a descompressão precocedescompressão precocedescompressão precoce oferece benefícios
clínicos e neurológicos ao paciente, portanto
deve ser oferecida em todos os casos de
compressão medular aguda. A cirurgia tem o A cirurgia tem o A cirurgia tem o
importante papel de restaurar o alinhamentoimportante papel de restaurar o alinhamentoimportante papel de restaurar o alinhamento
fisiológico da coluna cervical, descomprimir asfisiológico da coluna cervical, descomprimir asfisiológico da coluna cervical, descomprimir as
estruturas nervosas, estabilizar a coluna,estruturas nervosas, estabilizar a coluna,estruturas nervosas, estabilizar a coluna,
prevenindo danos adicionais, e facilitar osprevenindo danos adicionais, e facilitar osprevenindo danos adicionais, e facilitar os
cuidados e a reabilitação precoce do doente.cuidados e a reabilitação precoce do doente.cuidados e a reabilitação precoce do doente.
Nas últimas décadas houve uma melhora
significativa dos materiais de implante e das
técnicas cirúrgicas, o que permitiu uma melhor
estabilização de fraturas instáveis e a
reconstrução das deformidades causadas pela
lesão, na maioria das vezes dispensando o uso de
colar cervical ou halo cranianoapós o
procedimento.
A descompressão precoce pode ser obtida
também pela colocação de tração
halocraniana que, por meio do princípio da
ligamentotaxia, é capaz de reduzir e
descomprimir indiretamente algumas fraturas
cervicais em casos em que não é possível realizar
a cirurgia precoce, ou facilitar uma fixação
cirúrgica subsequente principalmente nos casos
em que a redução satisfatória é obtida através
deste meio.
∘ Instalação do Halo Craniano
O halo craniano é a forma de imobilização mais
rígida da coluna cervical. É capaz de imobilizar
fraturas instáveis da coluna cervical ou da junção
craniovertebral, diminuindo a mobilidade cervical
em até 96%. Além de estabilizar, permite a
redução indireta de diversos tipos de fraturas
dessas regiões na forma de tração halocraniana
seguindo os princípios da ligamento taxia,
facilitando a fixação cirúrgica ou permitindo o
tratamento definitivo por meio de halovest ou
halogesso.
O paciente deve estar acordado, consciente e
orientado, cooperativo, devendo a instalação do
halo craniano ser realizada no centro cirúrgico.
O profissional mais experiente posiciona a
cabeça do paciente na posição desejada.
Após a colocação do halo, radiografias devem
ser realizadas se houver necessidade de tração
para redução, e um peso estimado de 5 a 5,5
quilogramas (kg) deve ser colocado para iniciar a
progressão, devendo-se colocar 1 kg a cada 30
minutos, calculando-se 2,3 kg para cada nível,
examinando o doente a cada progressão por
meio de radiografias seriadas. Após a redução
retorna-se o peso inicial, e se ocorrerem
quaisquer alterações respiratórias, cardiológicas
ou neurológicas a progressão deverá ser
imediatamente interrompida, retornando-se ao
peso inicial.
 ComplicaçõesComplicaçõesComplicações
As principais alterações fisiológicas que ocorrem
com esse paciente são: choque medular, choque
neurogênico, trombose venosa profunda,
disrreflexia autônoma, bexiga neurogênica,
intestino neurogênico, espasticidade, úlceras por
pressão, pneumonias, alterações psicossociais e
infecções.
 Atendimento pré-hospitalar Atendimento pré-hospitalar Atendimento pré-hospitalar
O atendimento pré-hospitalar é fundamentalatendimento pré-hospitalar é fundamentalatendimento pré-hospitalar é fundamental
para evitar que uma lesão se agravepara evitar que uma lesão se agravepara evitar que uma lesão se agrave, para
aumentar a chance de que o paciente se
recupere de uma lesão neurológica e, ainda,
para reduzir as inúmeras complicações
decorrentes da falta de atenção a um lesado
medular.
Sabidamente, três fatores relacionados aoSabidamente, três fatores relacionados aoSabidamente, três fatores relacionados ao
atendimento pré-hospitalar reduzem asatendimento pré-hospitalar reduzem asatendimento pré-hospitalar reduzem as
complicações do trauma raqui-medularcomplicações do trauma raqui-medularcomplicações do trauma raqui-medular:::
1. Retirar o paciente da tábua de transporte o
quanto antes, evitando escaras.
2. Transferir o paciente ao centro de tratamento
definitivo dentro de 24 horas.
3. Prover treinamento específico para a equipe
de emergencistas a fim de liberar pacientes sem
fatores de risco e imobilizar adequadamente os
suspeitos.
A avaliação de todo paciente vítima de trauma
segue os princípios do Advanced Trauma Life
Support (ATLS), entretanto cada uma das
etapas permite que uma etapa da avaliação da
coluna seja realizada.
As precauções de imobilização só devem serAs precauções de imobilização só devem serAs precauções de imobilização só devem ser
removidas no paciente alerta e consciente. removidas no paciente alerta e consciente. removidas no paciente alerta e consciente. Em
pacientes graves, com nível de consciência
rebaixado, a perda de tônus esfincteriano e o
priapismo podem ser os únicos sinais de uma
lesão medular torácica.
*Priapismo:*Priapismo:*Priapismo: Ereção prolongada do pênis,
geralmente sem excitação sexual.
O exame neurológico minucioso e padronizado
permite controlar a evolução de lesões
neurológicas, assim como sua progressão ou
recuperação em decorrência dos tratamentos
realizados.
 Exames de ImagemExames de ImagemExames de Imagem
A avaliação radiográficaavaliação radiográficaavaliação radiográfica permite, em grande
parte das vezes, identificar lesões na coluna TL.
A tomografia computadorizada (TC)tomografia computadorizada (TC)tomografia computadorizada (TC) de tórax e
abdome, que geralmente é realizada em
pacientes politraumatizados, também possibilita
uma taxa elevada de diagnóstico dessas lesões,
sendo fundamental quando há discrepância
entre os achados do exame físico e radiográficos
e em casos em que haja trauma torácico grave,
com hemotórax ou contusão torácica extensos
que prejudiquem a visão da coluna torácica.
Cada vez mais a TC substitui a radiografia naCada vez mais a TC substitui a radiografia naCada vez mais a TC substitui a radiografia na
avaliação inicial do politrauma, reduzindoavaliação inicial do politrauma, reduzindoavaliação inicial do politrauma, reduzindo
significativamente a taxa de lesões nãosignificativamente a taxa de lesões nãosignificativamente a taxa de lesões não
diagnosticadas, assim como em lesões contíguasdiagnosticadas, assim como em lesões contíguasdiagnosticadas, assim como em lesões contíguas
que podem passar desapercebidas.que podem passar desapercebidas.que podem passar desapercebidas.
A combinação de dados fornecidos pela
radiografia e TC permite fazer várias
mensurações, que por vezes não têm uma
utilidade prática.
Em 2006, um consenso internacional definiu asdefiniu asdefiniu as
principais medidas radiográficas a seremprincipais medidas radiográficas a seremprincipais medidas radiográficas a serem
utilizadas no trauma:utilizadas no trauma:utilizadas no trauma:
1. Ângulo de Cobb:Ângulo de Cobb:Ângulo de Cobb: ângulo formado entre uma
linha desenhada entre a placa vertebral
superior da vértebra cranial à fratura e uma
linha desenhada entre a placa vertebral
inferior da vértebra inferior à fratura.
Permite compreender o grau de cifose
gerado pelo trauma.
1. Translação do corpo vertebral:Translação do corpo vertebral:Translação do corpo vertebral: é a relação
da distância perpendicular entre a parede
posterior de duas vértebras do segmento
deslocado (T) e o diâmetro sagital do corpo
vertebral deslocado, calculado como
porcentagem.
1. Compressão anterior do corpo vertebral:Compressão anterior do corpo vertebral:Compressão anterior do corpo vertebral:
é a relação entre a altura anterior e a
posterior do corpo vertebral, utilizada
para avaliar a integridade do corpo
vertebral fraturado.
1. Oclusão do canal vertebral:Oclusão do canal vertebral:Oclusão do canal vertebral: pode ser
mensurada através da área total do canal, ou
porcentagem de oclusão do canal. Uma
oclusão do canal acima de 35% do canal (T11
e T12), 45% (L1) e 55% (L2 e demais
lombares) traz um risco significativo de dano
neurológico.
O uso da ressonância magnética (RM)ressonância magnética (RM)ressonância magnética (RM) na fase
aguda do trauma é ainda controverso em virtude
das restrições de espaço, necessidade de
equipamentos não metálicos e duração do
exame. Suas vantagens são a qualidade de
imagem, identificação de lesões de partes moles
e compressão do canal medular não relacionada
a fragmentos ósseos, como em hérnias discais e
hematomas epidurais.
Suas principais indicações são a discrepância
entre achados de exame físico e de imagem, e na
suspeita de lesão ligamentar.
Alguns autores recomendam que a RM para o
trauma seja feita com sequências em fast spin
echo (FSE), e sequências de imagem em T1,
T2, proton density (PD) e gradiente-eco (GRE).
Em nosso meio, não é raro que pacientes
retornem do exame de RM com sequências em
T1 e T2 apenas, o que gera dificuldade na
identificação de edema e hematomas.
A avaliação de lesões ligamentares pela RM
requer sequências específicas, e se não
solicitadas podem gerar mais confusão do que
auxílio diagnóstico. Lesões por compressãoLesões por compressãoLesões por compressão
causam impacto entreprocessos espinhosos, ecausam impacto entre processos espinhosos, ecausam impacto entre processos espinhosos, e
geralmente há aumento de sinal nos ligamentosgeralmente há aumento de sinal nos ligamentosgeralmente há aumento de sinal nos ligamentos
interespinhososinterespinhososinterespinhosos, sem representar lesão, sem representar lesão, sem representar lesão
ligamentar especificamente. Recomendam queligamentar especificamente. Recomendam queligamentar especificamente. Recomendam que
a RM não seja utilizada isoladamente comoa RM não seja utilizada isoladamente comoa RM não seja utilizada isoladamente como
determinante do tratamento de lesões da colunadeterminante do tratamento de lesões da colunadeterminante do tratamento de lesões da coluna
TL.TL.TL.
 ClassificaçãoClassificaçãoClassificação
Nos anos 1990, Magerl et al. retomaram o
conceito de duas colunas de Holdsworth e
dividiram as lesões da coluna TL em três tipos
principais. Avaliaram 1.445 fraturas, todas com
radiografias e TC, dividindo-as em:
 tipos (pelo mecanismo de lesão);
 grupos (pela morfologia da lesão);
 subgrupos (contendo detalhes com
finalidades comparativas e epidemiológicas).
Através desse estudo, Magerl et al. tentaram tentaram tentaram
correlacionar o tipo de lesão com o grau decorrelacionar o tipo de lesão com o grau decorrelacionar o tipo de lesão com o grau de
instabilidade e risco de déficit neurológico,instabilidade e risco de déficit neurológico,instabilidade e risco de déficit neurológico,
sugerir detalhes do tratamento cirúrgico pelasugerir detalhes do tratamento cirúrgico pelasugerir detalhes do tratamento cirúrgico pela
compreensão da morfologia e permitir melhorcompreensão da morfologia e permitir melhorcompreensão da morfologia e permitir melhor
documentação das fraturas.documentação das fraturas.documentação das fraturas. Essa classificação
foi adotada como oficial pela fundação AO e
recentemente foi revisada com o objetivo de
torná-la mais simples e confiável, sendo
denominada AOSpine Thoracolumbar Spine
Injury Classification System (AOSpine TLSICS).
As fraturas são divididas em três tipos, de
acordo com o mecanismo de lesão, em:
 Tipo A: fraturas por compressão.Tipo A: fraturas por compressão.Tipo A: fraturas por compressão. O
mecanismo de trauma é de compressão
axial, com ou sem flexão, havendo redução
da altura do corpo vertebral. A característica
fundamental é a integridade dos ligamentos
posteriores, que confere estabilidade à
fratura.
 Tipo B: lesão por distração, seja em flexão ouTipo B: lesão por distração, seja em flexão ouTipo B: lesão por distração, seja em flexão ou
extensão, podendo haver ou não fratura doextensão, podendo haver ou não fratura doextensão, podendo haver ou não fratura do
corpo vertebral.corpo vertebral.corpo vertebral. Há ruptura da estrutura
ligamentar posterior, que pode ocorrer
através dos ligamentos ou dos elementos
ósseos posteriores. Não há translação
evidente entre os segmentos lesionados
 Tipo C:Tipo C:Tipo C: toda lesão em que haja algum tipo de
deslocamento de uma vértebra sobre a outra
em qualquer plano, configurando
instabilidade e alto risco de lesão neurológica.
Na revisão atual os subtipos foram reduzidos e
os subgrupos removidos:
 Subtipo A0:Subtipo A0:Subtipo A0: determina lesões clinicamente
insignificantes como lesões dos processos
transversos, não havendo qualquer
preocupação com déficit neurológico ou
instabilidade.
 Subtipo A1: Subtipo A1: Subtipo A1: fraturas por compressão em
cunha ou impacção de um platô vertebral,
sem acometimento da parede posterior do
corpo vertebral
 Subtipo A2: Subtipo A2: Subtipo A2: fraturas com separação ou
pinçamento central do corpo vertebral
(pincer-type), sem acometimento da parede
posterior do corpo vertebral.
 Subtipo A3: Subtipo A3: Subtipo A3: fratura que acomete um platô
vertebral, com qualquer tipo de
acometimento da parede posterior do corpo
vertebral. As forças compressivas também
geralmente causam aumento da distância
interpedicular e fraturas verticais do arco
posterior (onde muitas vezes uma cortical
está íntegra, conhecida como fratura em
galho verde). A estrutura ligamentar
posterior está intacta e não há translação
vertebral. Lesões do tipo A3 que contenham
ruptura ligamentar ou fratura horizontal do
arco posterior devem ser classificadas
primariamente como tipo B.
 Subtipo A4:Subtipo A4:Subtipo A4: fratura que acomete os dois
platôs vertebrais, com qualquer tipo de
acometimento da parede posterior do corpo
vertebral. As demais características são
similares às das fraturas A3.
 Subtipo B1:Subtipo B1:Subtipo B1: lesões com falha do mecanismo
estabilizador posterior através do arco
posterior e que se estende ao corpo vertebral,
conhecidas como fratura de Chance. Essa
fratura dos elementos posteriores pode se
estender através do pedículo, saindo no
aspecto posterior do pars interarticularis, ou
atravessar o processo espinhoso antes de
atingir tecidos moles posteriormente.
 Subtipo B2: Subtipo B2: Subtipo B2: lesões com falha do mecanismo
estabilizador posterior sem acometimento
ósseo (lesão ligamentar pura). Qualquer
fratura associada do corpo vertebral deve ser
especificada separadamente com o subtipo
A correspondente.
 Subtipo B3:Subtipo B3:Subtipo B3: lesões com ruptura do ligamento
longitudinal anterior, secundária a um
mecanismo de hiperextensão. Pode ocorrer
através do disco ou do corpo vertebral, mas
há preservação dos elementos posteriores,
evitando deslocamento posterior. A ruptura
completa dos elementos posteriores faz que
a fratura seja classificada como tipo C, com
um descritor B, mesmo que não haja luxação
evidente do corpo vertebral.
As lesões do tipo C não têm subtipos, sendo
subdivididas de acordo com a fratura do corpo
vertebral (A1, A2, A3 ou A4) e lesão ligamentar
(B1, B2 ou B3).
Essa nova versão da classificação incluiu dois
subitens, um para déficit neurológico e outro
para casos especiais.
A graduação do déficit neurológico foi feita emA graduação do déficit neurológico foi feita emA graduação do déficit neurológico foi feita em
cinco partes:cinco partes:cinco partes:
• N0: exame neurológico normal;
• N1: déficit neurológico transitório, que não está
mais presente;
• N2: sinais ou sintomas de radiculopatia;
• N3: lesão medular incompleta ou lesão de
cauda equina;
• N4: lesão medular completa (equivalente à
lesão grau A da American Spinal Cord Injury
Association).
• Nx: estado neurológico indeterminado por
qual-quer condição que inviabilize um exame
neurológico adequado.
Em casos especiais, em que alguma alguma alguma
comorbidade possa influenciar na decisão docomorbidade possa influenciar na decisão docomorbidade possa influenciar na decisão do
tratamento, dois modificadores foram criados:tratamento, dois modificadores foram criados:tratamento, dois modificadores foram criados:
• M1: fraturas em que a lesão ligamentar
posterior não pode ser determinada durante a
avaliação do paciente. Este modificador chama a
atenção para fraturas que parecem estáveis do
ponto de vista ósseo, mas nas quais uma
insuficiência ligamentar pode determinar a
necessidade de cirurgia durante o
acompanhamento do paciente.
• M2: indica comorbidade específica do paciente,
que pode direcionar o tratamento a favor ou
contra uma intervenção cirúrgica. Exemplos
deste modificador incluem pacientes com
doenças reumatológicas, osteoporose e lesões
de pele na região da cirurgia.
Outros dois sistemas de graduação das lesões da
coluna TL são frequentemente utilizados e
merecem menção: o o o ThoracolumbarThoracolumbarThoracolumbar InjuryInjuryInjury
ClassificationClassificationClassification System (TLICS) System (TLICS) System (TLICS) e a LoadLoadLoad SharingSharingSharing
ClassificationClassificationClassification (LSC). (LSC). (LSC).
O TLICSTLICSTLICS foi desenvolvido por Vaccaro et al. em
2005, utilizando os principais fatores
determinantes do tratamento para determinar a
gravidade da lesão e sugerir não apenas a
realização de cirurgia, mas também auxiliar na
decisão da abordagema ser utilizada. Com base
na morfologia da lesão (de modo similar à
classificação AO), na presença de lesão
ligamentar posterior e no estado neurológico,
desenvolveram uma pontuação de gravidade da
lesão que é apresentada na Tabela.
De acordo com essa pontuação, foram definidos
os tipos de tratamento:
• 0-3 pontos: tratamento incruento;
• 4 pontos: incruento ou cirúrgico;
• 5 ou mais pontos: tratamento cirúrgico. A
abordagem sugerida, uma vez indicada a
cirurgia, foi delineada de acordo com uma
combinação entre o estado neurológico do
paciente e a integridade dos elementos
posteriores, conforme a Tabela 2.29.3.
*O tratamento incruentotratamento incruentotratamento incruento consiste geralmente
em reduzir as fraturas através de manipulações
e imobilização com aparelhos gessados ou
órteses manufaturadas.
Críticas a essa classificação incluem o fato de ter
sido elaborada a partir de opiniões de
especialistas, sem estudo de casos prévios à sua
publicação, a redundância de algumas
pontuações, como translação e lesão ligamentar,
e a subjetividade da definição entre o tratamento
incruento e o cirúrgico.
A LSCLSCLSC foi desenvolvida por McCormack et al.,
em 1994, objetivando antecipar o prognóstico de
fixações curtas para fraturas TL e definir a
necessidade de uma via anterior complementar
ou uma fixação posterior longa. Através da
avaliação da cominuição do corpo vertebral, da
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595156487/epub/OEBPS/Text/cap-2-29.xhtml?favre=brett#tab-2-29-3
diástase entre os fragmentos e da correção
necessária para que se obtenha realinhamento
do corpo, criou-se uma pontuação na qual um
score superior a seis pontos indicaria a
necessidade de cirurgia complementar. As
limitações desse método são a ausência de
avaliação de lesões ligamentares e do estado
neurológico do paciente. Recentemente, Radcliff
et al. questionaram sua utilidade, demonstrando
a baixa correlação desse sistema com a
presença de lesão ligamentar, estado
neurológico e decisão clínica empírica sobre o
tratamento.
Os autores preferem utilizar a nova versão daOs autores preferem utilizar a nova versão daOs autores preferem utilizar a nova versão da
classificação AO, seguindo um algoritmo queclassificação AO, seguindo um algoritmo queclassificação AO, seguindo um algoritmo que
visa excluir as lesões da mais grave à menosvisa excluir as lesões da mais grave à menosvisa excluir as lesões da mais grave à menos
grave, apresentado na figura.grave, apresentado na figura.grave, apresentado na figura.
Neuropraxia
É a forma mais branda de uma lesão nervosa, na
qual existe bloqueio localizado na condução dos
estímulos nervosos, que, no entanto, está
preservada nos segmentos proximal e distal a
lesão. Nessa lesão, o axônio não perde sua
continuidade, portanto ocorre uma recuperação
rápida e completa em poucas semanas. Há uma
lesão na bainha de mielina levando a uma
diminuição da velocidade de condução. Há
apenas um dano discreto do nervo com perda
transitória da condução.
Axoniotmese
É uma lesão mais grave, na qual os danos são
suficientes para promover uma ruptura da
continuidade axonal, provocando uma
degeneração walleriana. O prognóstico de
recuperação funcional é bom, desde que seja
mantida a continuidade do tecido conjuntivo de
suporte e a integridade das células de Schawnn
e da membrana basal. A lesão danifica os
axônios, mas não há danos da armação
estrutural do nervo em si.
Neurotmese
É o tipo mais grave de lesão nervosa periférica.
Nela há uma completa ruptura do nervo
periférico e o prognóstico de recuperação não é
favorável. Há o comprometimento total do
endoneuro. Neste tipo de lesão, a armação
estrutural interna e os axônios são seccionados
rompidos e destruídos.
O axônio é recoberto pelo endoneuro, o fascículo
perineuro e o nervo pelo epineuro.
Fraturas Expostas
O prognóstico das fraturas expostas é
determinado principalmente pela
extensão/quantidade de tecidos desvitalizados
provocada pelo trauma e pelo tipo e grau de
contaminação bacteriana e não apenas pela
caracterização da fratura isoladamente.
A partir desse conceito, enfatizamos que as
decisões sobre o manuseio das fraturas expostas
em geral se iniciam com uma análise minuciosa
do binômio fratura x partes moles, com as partes
moles determinando o prognóstico da fratura e a
fratura determinando o prognóstico das partes
moles.
Inicialmente, devemos reconhecer as duas
categorias básicas dessas lesões - aquelas com
alto grau de energia e aquelas com baixo grau de
energia absorvidas pelo osso e partes moles,
sendo este o principal fator determinante da
desvitalização tecidual.
As fraturas de baixa energia provocam, de
maneira geral, menor grau de destruição
óssea/partes moles, comportando-se de maneira
semelhante às fraturas fechadas.
As fraturas de alta energia causam maior
desvitalização do tecido ósseo e seu invólucro
protetor, que pode comprometer a capacidade
de obter imediata redução e fixação da fratura
de maneira definitiva, assim como o fechamento
das feridas. Nesses casos, um planejamento
adequado e cuidadoso se faz necessário em
relação ao desbridamento, estabilização inicial,
estabilização definitiva e cobertura cutânea.
 Classificação das fraturas expostasClassificação das fraturas expostasClassificação das fraturas expostas
A classificação das fraturas expostas é
importante, porque permite a comparação dos
resultados, mas muito mais importante é dar ao
cirurgião orientação quanto ao prognóstico e ao
tratamento. A mais utilizada em todo o mundo é
a de Gustillo & Anderson (1976)(11),
posteriormente modificada por Gustillo et al.
Os fatores críticos/fundamentais para essa
classificação são:
1) grau de lesão de partes moles;
2) grau de contaminação; e
3) padrão da fratura.
Uma lesão devastadora da perna com indicação
para amputação pode estar associada a uma
pequena lesão de pele. Assim, devemos afirmar
que o tamanho da lesão de pele isolada é um
parâmetro insuficiente para a classificação dessa
fratura. Por outro lado, uma lesão extensa
causada por um objeto cortante, como uma
lâmina de aço, pode estar associada com
pequena lesão de partes moles/periósteo -
vascularização óssea - e assim apresentar um
bom prognóstico.
A configuração das fraturas, principalmente pelo
desvio e cominuição apresentados, reflete o grau
de energia absorvido pelo osso e é útil na
classificação, porém sempre deve estar em
associação com a lesão de partes moles.
*Cominuição*Cominuição*Cominuição::: ato ou efeito de cominuir;
fragmentação, espedaçamento.
∘ Classificação de gustillo & anderson para
fraturas expostas
Tipo I: Tipo I: Tipo I: ferida de 1cm (ou menor) da pele com
descolamento mínimo de periósteo/partes moles.
Cominuição mínima. De dentro para fora: inside
out.
Tipo II: Tipo II: Tipo II: ferida maior que 1cm na pele com
descolamento periósteo/partes moles moderado
e cominuição da fratura.
Tipo III:Tipo III:Tipo III: ferida maior que 10cm, com alta
energia associada e extensa lesão de partes
moles e descolamento periosteal e/ou
esmagamento.
IIIA: IIIA: IIIA: contaminação significativa. Cobertura de
partes moles adequada, apesar de lacerações e
retalhos presentes.
IIIB: IIIB: IIIB: contaminação significativa. Lesão extensa
com grande descolamento periosteal, porém
com perda externa de partes moles, não
permitindo cobertura cutânea, normalmente
necessitando procedimentos de reconstrução
tardia.
IIIC: IIIC: IIIC: fratura com lesão arterial que necessita
reparo.
Nota: As fraturas expostas segmentares, lesões
ocorridas no campo, em ambientes altamente
contaminados, lesões por projétil de arma de
fogo, de alta energia, são automaticamente
classificadas como de grau III.
∘ Manuseio inicial das fraturas expostas
FERIMENTOFERIMENTOFERIMENTO
- CulturaCulturaCultura
Existe muita controvérsia quanto à validade da
cultura pré-operatória, principalmente após os
trabalhos de Lee et al, que mostraram que os
organismos vistos nas culturas iniciais raramente
são os mesmos obtidos nas demais culturas,
quando há infecção subsequente.Estes
organismos isolados representam
predominantemente a flora normal da pele (S.
epidermidis, P. acnes, Corynebacterium species e
Micrococcus) ou contaminantes ambientais, os
quais raramente causam infecção. Segundo os Segundo os Segundo os
autores, este procedimento de rotina aumentaautores, este procedimento de rotina aumentaautores, este procedimento de rotina aumenta
os custos do tratamento e só deve ser utilizadoos custos do tratamento e só deve ser utilizadoos custos do tratamento e só deve ser utilizado
nas situações nas quais clinicamente o risco denas situações nas quais clinicamente o risco denas situações nas quais clinicamente o risco de
infecção é muito alto, como lesões de campo,infecção é muito alto, como lesões de campo,infecção é muito alto, como lesões de campo,
por exemplo.por exemplo.por exemplo.
Nas série de Patzakis et al, o germe mais
comumente encontrado nas fraturas infectadas
foi o Staphylococcus aureus, sendo a maioria
resistente à penicilina. Atualmente, a experiência
clínica tem-nos mostrado importantes mudanças
nas últimas décadas, com alterações na
incidência e espectro dos agentes causadores de
infecção.
Atualmente, embora o Staphylococcus aureus
permaneça como o germe causal mais frequente
de infecção, há um aumento dos casos de
infecção por gram-negativos e principalmente de
infecções mistas nos tipos IIIA, IIIB e IIIC.
Como recomendação, gostaríamos de salientar a
importância de realizarmos uma monitorização
constante da ferida e a realização de culturas
sucessivas, se assim for necessário.
- Antibióticos- Antibióticos- Antibióticos
O uso de antibióticos pode ser consideradoO uso de antibióticos pode ser consideradoO uso de antibióticos pode ser considerado
como importante método complementar nocomo importante método complementar nocomo importante método complementar no
tratamento da contaminação existente nastratamento da contaminação existente nastratamento da contaminação existente nas
fraturas expostas, já que estas feridas estãofraturas expostas, já que estas feridas estãofraturas expostas, já que estas feridas estão
contaminadas com bactérias.contaminadas com bactérias.contaminadas com bactérias. Filosoficamente,
pode-se argumentar que em lesões agudas
existe contaminação, mas ainda não
desenvolveram infecção e, assim sendo, o uso de
antibióticos é profilático. Por outro lado, a
presença dos microorganismos no foco de
fratura reforça o caráter terapêutico dos
antibióticos.
Atualmente, as cefalosporinascefalosporinascefalosporinas ainda continuam
como escolha ideal no manuseio inicial das
fraturas expostas.
Atualmente utilizamos a terapêutica intravenosa
até 48 e 72 horas, na maioria dos casos, exceto
naqueles com infecção precoce, quando o
esquema inicial deve ser mantido até que se
tenha o resultado das culturas, quando o
esquema adequado deve ser iniciado,
monitorizado por subsequentes culturas da
ferida e antibiograma.
O quadro abaixo mostra o esquema proposto por
Chapman & Olson, Gustillo et al., Gustillo e
Whittle et para o uso de antibióticos em fraturas
expostas.
Osteomielite Aguda
As osteomielites têm sido classificadas de várias
formas levando-se em consideração alguns
critérios, como a localização do processo,
extensão do acometimento ósseo, estado
imunológico do hospedeiro, comorbidades e tipo
de agente etiológico causador.
As osteomielites são classificadas em As osteomielites são classificadas em As osteomielites são classificadas em pós-
traumáticas, de disseminação hematogênica ou
por contiguidade, a depender do mecanismo de
infecção óssea, e como agudas ou crônicas de
acordo com o tempo de evolução dos sintomas.
Para definir o tipo de tratamento ortopédico de
uma osteomielite, o sistema de classificação maisclassificação maisclassificação mais
utilizado é o de utilizado é o de utilizado é o de CiernyCiernyCierny-Mader-Mader-Mader, que definedefinedefine
estágios através da correlação entre o local daestágios através da correlação entre o local daestágios através da correlação entre o local da
infecção, a capacidade fisiológica do paciente einfecção, a capacidade fisiológica do paciente einfecção, a capacidade fisiológica do paciente e
a melhor opção de tratamento cirúrgico.a melhor opção de tratamento cirúrgico.a melhor opção de tratamento cirúrgico.
O O O statusstatusstatus fisiológico do paciente é avaliado em: fisiológico do paciente é avaliado em: fisiológico do paciente é avaliado em:
A (normal),
B (comprometimento local ou sistêmico)
C (quando o tratamento necessário é pior que a
doença).
Quanto à extensão anatômica, a infecção ósseaQuanto à extensão anatômica, a infecção ósseaQuanto à extensão anatômica, a infecção óssea
pode ser:pode ser:pode ser:
I (medular)
II (superficial)
III (localizada)
IV (difusa).
A combinação desses fatores pode designar 12A combinação desses fatores pode designar 12A combinação desses fatores pode designar 12
estágios de osteomielite no paciente adulto.estágios de osteomielite no paciente adulto.estágios de osteomielite no paciente adulto.
Do ponto de vista
microbiológico, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus coagulase-negativo e
bacilos Gram-negativos aeróbios são, nesta
ordem, os agentes mais frequentemente
isolados, mas com percentual relativo variando
de acordo com o estudo analisado. Nas
osteomielites de disseminação hematogênica, é
comum o achado de um único agente como
causador da infecção, enquanto nas infecções
por contiguidade é comum o achado de infecção
polimicrobiana.
 O O Osteomielites Pós-traumáticassteomielites Pós-traumáticassteomielites Pós-traumáticas
A implantação de microrganismos no tecido
ósseo pode ocorrer por via hematogênica, por
via direta no momento de um trauma
espontâneo ou cirúrgico, como nas fraturas
expostas, ou por contiguidade a partir de
infecções das partes moles adjacentes.
As osteomielites pós-traumáticas são devidas,As osteomielites pós-traumáticas são devidas,As osteomielites pós-traumáticas são devidas,
na maioria das vezes, à implantação de bactérias
por via direta no osso e classicamente
representadas pela infecção na evolução das infecção na evolução das infecção na evolução das
fraturas expostas ou pelas osteomielites pós-fraturas expostas ou pelas osteomielites pós-fraturas expostas ou pelas osteomielites pós-
operatórias.operatórias.operatórias.
Quanto às fraturas expostas fraturas expostas fraturas expostas, observamos muitas
vezes a contaminação pela microbiota intra-
hospitalar resultante da manipulação peri ou
pós-operatória. A classificação de Gustillo
hierarquiza as fraturas expostas levando em
consideração a gravidade do ferimento,
sugerindo o potencial de infecção para cada um
dos graus de fratura, conforme demonstrado
na tabela.
Um estudo multicêntrico americano demonstrou
a importância de fatores predisponentes de
infecção nas fraturas expostas. Os três principais Os três principais Os três principais
fatores relacionados a infecção pós-fraturasfatores relacionados a infecção pós-fraturasfatores relacionados a infecção pós-fraturas
expostas foram fraturas dos tipos expostas foram fraturas dos tipos expostas foram fraturas dos tipos IIIbIIIbIIIb e e e IIIcIIIcIIIc,,,
fraturas abaixo do joelho e o volume de sanguefraturas abaixo do joelho e o volume de sanguefraturas abaixo do joelho e o volume de sangue
transfundido no atendimento inicial dostransfundido no atendimento inicial dostransfundido no atendimento inicial dos
pacientes. pacientes. pacientes. Com menor importância, foram
observados fatores anteriormente consagrados,
como idade, tempo entre o ferimento e o início
da antibioticoterapia e/ou cirurgia.
Na maioria das vezes os pacientes apresentamos pacientes apresentamos pacientes apresentam
febre, sinais inflamatórios locais e drenagem de
secreção purulenta pela ferida cirúrgica ou
ferimento ainda exposto. A exemplo das outras
apresentações clínicas das osteomielites, é
necessário o isolamento dos agentes etiológicos
para a elaboração de antibioticoterapiaantibioticoterapiaantibioticoterapia
adequada. Sempreao lado da antibioticoterapia
correta, o desbridamentodesbridamentodesbridamento cirúrgico de todo o
tecido mole e ósseo desvitalizado, bem como a
avaliação da retirada de materiais de síntese, é
de fundamental importância para o controle da
infecção. Também, quanto mais rapidamente for
restabelecida a cobertura cutânea desses
ferimentos através de retalhos convencionais ou
microcirúrgicos, melhor o prognóstico em
relação às infecções ósseas crônicas.
As osteomielites agudas pós-operatóriasosteomielites agudas pós-operatóriasosteomielites agudas pós-operatórias não
são citadas claramente na literatura mundial,
mas devem ser abordadas de maneira
diferenciada do ponto de vista clínico e
ortopédico. Geralmente, essas infecções são
complicações de cirurgias ortopédicas eletivas
ou de urgência em que houve a utilização de
materiais de síntese.
A apresentação clínicaapresentação clínicaapresentação clínica dessa entidade é, por via
de regra, aguda, precoce e toxêmica, com sinais
locais evidentes.
Em relação à etiologiaetiologiaetiologia, observamos ainda uma
predominância discreta do S. aureusS. aureusS. aureus, porém o
crescente número de cirurgias ortopédicas com
o uso de implantes e o aumento nos casos de
traumas de alta energia associados a fraturas
expostas fazem que as infecções por agentesagentesagentes
anaeróbios e bacilos Gram-negativos ganhemanaeróbios e bacilos Gram-negativos ganhemanaeróbios e bacilos Gram-negativos ganhem
importância cada vez maiorimportância cada vez maiorimportância cada vez maior.
Embora representem uma parcela menor no
total de osteomielites, sua importância clínica é
grande pelas particularidades dos padrões de
resistência antimicrobiana de tais agentes, pelo
risco do surgimento de resistência durante o
longo tratamento demandado e pelas
comorbidades geralmente apresentadas pelos
pacientes. Ainda mais recentemente, passou a
ser descrita a importância de bacilos Gram-
negativos multirresistentes,
especialmente Acinetobacter baumannii, como
agentes causadores de osteomielite aguda pós-
traumática em fraturas expostas dos membros
inferiores.
A escolha da antibioticoterapia empírica
imediata a ser instituída até que o
desbridamento cirúrgico seja realizado com
obtenção de fragmento ósseo para cultura e
antibiograma baseia-se no perfil dos agentes
mais comumente relacionados a esse tipo de
infecção. Até o resultado da cultura, é indicada Até o resultado da cultura, é indicada Até o resultado da cultura, é indicada
a associação de antibioticoterapia com açãoa associação de antibioticoterapia com açãoa associação de antibioticoterapia com ação
sobre sobre sobre S. aureusS. aureusS. aureus meticilinometicilinometicilino-resistente, anaeróbios-resistente, anaeróbios-resistente, anaeróbios
e bacilos Gram-negativos.e bacilos Gram-negativos.e bacilos Gram-negativos. Deve-se, também,
seguir princípios clássicos baseados no uso de
drogas bactericidas e que tenham concentração
óssea conhecida, em dose máxima para o peso
do paciente, com espectro de ação adequado
para a bactéria isolada no fragmento ósseo e
manutenção por tempo adequado. O tratamentoO tratamentoO tratamento
antimicrobiano deve ser mantido por 4 a 6antimicrobiano deve ser mantido por 4 a 6antimicrobiano deve ser mantido por 4 a 6
semanas.semanas.semanas.
A tabela mostra sugestões de esquemasA tabela mostra sugestões de esquemasA tabela mostra sugestões de esquemas
empíricos para início de tratamento dasempíricos para início de tratamento dasempíricos para início de tratamento das
osteomielites agudas.osteomielites agudas.osteomielites agudas.
Além desse posicionamento, vale lembrar que a
antibioticoterapia não substitui nem exclui aantibioticoterapia não substitui nem exclui aantibioticoterapia não substitui nem exclui a
necessidade dos desbridamentos cirúrgicosnecessidade dos desbridamentos cirúrgicosnecessidade dos desbridamentos cirúrgicos
extensos, retirada dos materiais de sínteses emextensos, retirada dos materiais de sínteses emextensos, retirada dos materiais de sínteses em
algumas situações, das reparações ósseas e doalgumas situações, das reparações ósseas e doalgumas situações, das reparações ósseas e do
revestimento cutâneo, para a obtenção dorevestimento cutâneo, para a obtenção dorevestimento cutâneo, para a obtenção do
controle da infecção.controle da infecção.controle da infecção.
O tratamento da osteomielite aguda é cirúrgico,
principalmente na vigência de um implante
metálico, e o fator mais crítico do sucesso do
tratamento é a qualidade do desbridamento. Em
um estudo prospectivo, randomizado, todos os
pacientes que foram submetidos a um
desbridamento agressivo com uma ampla
margem de ressecção, com pelo menos 5 mm,
apresentaram completa erradicação da infecção
em pelo menos 1 ano, enquanto no grupo de
curetagem e biópsia intralesional os resultados
foram inferiores, apresentando recidivas no
primeiro ano.
O objetivo do desbridamento é obter uma ferida
limpa e viável através de uma exposição
atraumática. O sítio de infecção deve ser limpo,
com retirada de todo componente com potencial
para perpetuar o processo, incluindo corpo
estranho, osso necrótico, tecidos
desvascularizados e implantes não estáveis.
Qualquer material residual contaminado pode
conter microrganismos dentro de biofilmes e
acarretar a falência do tratamento.
No caso de uma infecção aguda, a incisão e a
drenagem, seguidas de uma lavagem copiosa e
retirada dos tecidos não viáveis, reduzem
significativamente a carga bacteriana local,
propiciando a ação dos antibióticos e das defesas
do paciente. Nessa situação, os implantes
estáveis podem ser mantidos, pois o tecido ósseo
necessita de estabilidade para que o processo de
cura possa ocorrer com consolidação da fratura
e erradicação da infecção. A lavagem deve ser
realizada com solução salina com um volume
total de 3 a 9 litros, existindo uma relação direta
entre a quantidade de soro empregada e a
redução da carga bacteriana.
Em algumas situações em que existe espaço
morto após o desbridamento dos tecidos
desvitalizados ou em casos de infecção óssea
com maior tempo de evolução, a utilização de
cimento ósseo (polimetilmetacrilato), impregnado
com um antibiótico para liberação local, está
indicada.