Atenção à Saúde Mental- anamnese e exame mental

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AULA 1 - PSIQUIATRIA
Anamnese e exame mental
RESUMO AULA
Semiologia e Psicopatologia: a anamnese
psiquiátrica
Medicina centrada no paciente
Mundo das experiências da pessoa que sofre.
Tratar o paciente como um ser biopsicossocial.
Avaliação
Anamnese: como sabemos a anamnese significa
trazer de volta à memória.
- Anamnese subjetiva (com pacientes) +
objetiva (com acompanhantes);
- Escalas e entrevistas estruturadas ( escala de
suicídio, por exemplo);
- Exame físico (não se faz sempre, mas é muito
importante avaliar as causas orgânicas para
diagnóstico de exclusão, por exemplo. )
- Hipóteses diagnósticas (muito dinâmico, não
necessariamente será na primeira consulta e
pode estar em constante mudança);
- Plano terapêutico inicial: pode ou não envolver
medicação. Abordagens de outras áreas da
saúde;
- Testes psicológicos: em quadros demenciais
se mostram importantes, testes
neuropsicológicos, como: mini mental, teste do
relógio;
- Exames clínicos: exames que nós já
aprendemos na clínica médica para o
diagnóstico de exclusão.
A entrevista psiquiátrica
Ferramenta básica para manejo com paciente em
relação a saúde mental;
Nuanças especiais: natureza do problema trazido à
consulta, conflitos que acometem o paciente,
preconceito e expectativas em relação ao psiquiatra e
à psiquiatria.
Influem, ainda:
- a personalidade do paciente
- o ambiente onde a entrevista se dá
- a personalidade e experiência do entrevistador
Anamnese
Seguimos o mesmo modelo da anamnese geral que
usamos para fazer em pacientes não psiquiátricos.
• Identificação
• Queixa e duração
• História Pregressa da Moléstia Atual
• História Psiquiátrica
• História Clínica
• IDA (Interrogatório diversos aparelhos)
• Hábitos e estilo de vida
• Antecedentes pessoais e familiares (algumas
doenças mentais tem um histórico familiar muito
importante)
• História de Vida (considerar os sentimentos do
paciente)
• Exame Psíquico.
Aspectos gerais
- Construção da aliança terapêutica
- contextos diversos
- lugar agradavel e confortavel
- evitar interrupções (“dois ouvidos e uma boca”,
escutar mais do que falar)
- o profissional deve se apresentar, explicar o
objetivo da entrevista e buscar consentimento
do paciente.
- Pacientes sem consciência de morbidade –
entrevistar familiares ou pessoas que possam
informar, de preferência com concordância e
se possível, presença do paciente.
A anamnese objetiva na maioria dos casos, faz-se de
maneira isolada, para conseguir as informações
pertinentes.
Regras básicas:
- Deixar o paciente falar livremente, só depois
perguntar os temas específicos ou pontos
duvidosos. Se o paciente estiver intoxicado,
com álcool, por exemplo, pode-se intervir
(fazer perguntas abertas e depois ir fechando
as mesmas);
- saber a hora de falar e a hora de ouvir;
- não ser um “robô”;
- evitar perguntas sugestivas “você está
ansioso?” o correto seria “como você está se
sentindo?”;
- não aceitar jargões;
- certificar de que o paciente está te entendendo
Exame psíquico
- Ter um roteiro completo de exame (mas não
ser mecânico)
- Redação da História Clínica e Exame psíquico
- Relatar observações clínicas de forma clara e
completa
- Ao escrever entendemos melhor a experiência
do paciente, seus sintomas e psicopatologia
- Protege o profissional de acusações futuras.
- Escrita clara e aprofundada dos pontos
principais, geral e abrangente nos pontos
acessórios.
- Evitar o uso de termos técnicos.
- Português simples e correto.
- O paciente pode ser caótico e desorganizado,
mas o relato clínico nunca.
Riscos
- Achar que entendeu tudo (questões abertas)
- tomar para si os afetos e falas dos pacientes
(evitar transferência e contratransferência).
• ESTRUTURA E CONTEÚDO DA ANAMNESE
PSIQUIÁTRICA
Identificação
• Nome • DN • Sexo • Estado civil • Naturalidade •
Nível de instrução • Profissão • Etnia • Religião •
Residência • Procedência • Filiação
Queixa principal
Nas palavras do paciente
Quando o paciente não formula queixa tem que
discriminar
De maneira sucinta
Motivo do atendimento
quando o pct não formula queixa
citar literalmente
fornecido por outra pessoa
HDA
1. como a doença começou
2. se existiram fatores precipitantes
3. como evoluiu
4. qual a gravidade e o impacto da doença sobre
a vida da pessoa.
HPP
Descrever estados mórbidos passados, em geral não
psiquiátricos, que não tenham relação direta ou
indireta de causa e efeito com a moléstia atual.
História pessoal
É válido resgatar aspectos da infância, adolescência,
idade adulta, S/N.
-personalidade pré-mórbida (antes da doença):
independente da situação. Observar mudanças de
personalidade com a doença.
História social
As questões sociais são muito importantes na saúde
psíquica.
Moradia, socioeconômicas, socioculturais, atividade
ocupacional, situação previdenciária, vínculo com
sistema de saúde, atividade religiosa, política,
antecedentes criminais.
A sociedade deixa as pessoas doentes.
História familiar
Exame psíquico
- Avalia-se o funcionamento mental do paciente
no momento do exame, com base nas
observações que foram feitas durante a
entrevista.
- o exame do estado mental é organizado por
áreas (p.ex.,pensamento, senso-percepção,
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afeto, etc.), embora exista uma grande
inter-relação entre estas diferentes áreas.
Exame das funções psíquicas
• Apresentação
– Aparência
– Psicomotricidade (alterações psíquicas afetam o
sistema motor)
• Atenção e Concentração
– Manutenção
– Focalização
– Desatenção seletiva
• Orientação
– Autopsíquica
– Alopsíquica
• Consciência
• Memória
• Inteligência
• Consciência do eu
• Consciência da realidade
▪ Linguagem (como nosso inconsciente se
expressa também)
- Característica da fala
– Progressão da fala (pessoa que fala muito devagar
pode ter alteração do humor como hipotimia)
▪ Pensamento
– Forma do pensamento
– Conteúdo do pensamento
– Capacidade de abstração
▪ Senso-Percepção (ilusões e alucinações)
▪ Afetividade e Humor
– Tonalidade emocional
– Modulação (expressar de maneira correta com os
pensamentos)
Consciência
É o estado de estar desperto, mas, além disso, é a
capacidade de entrar em contato com a realidade,
perceber e conhecer os objetos
- Alterações:
quantitativas: vigil (acordado), obnubilação
(sonolento), coma (não necessariamente
está necessitando de ventilação de
suporte) .
qualitativas: estado crepuscular - típico de
epilepsia → estreitamento da consciência –
redução da amplitude da consciência; delirium
- quadros de origem orgânica.
Delirium
Estado confusional agudo decorrente de
origem orgânica.
• Flutuação do grau de consciência
• Alterações da atenção, memória de fixação e
orientação.
• Presença de ilusões, alucinações, onirismos,
pensamento incoerente, delírios,
• Flutuação do grau de consciência.
Orientação
Capacidade de situar-se em relação a si e ao
mundo, no tempo e no espaço.
- Autopsíquica: Quem é o (a) senhor(a)?
Qual o seu nome? O que faz? Qual sua
profissão? Quem são os seus pais? Qual sua
idade? (verificar a idade real do paciente).
- Alopsíquica
I. Orientação Temporal: Que dia é hoje? Qual
o dia da semana? Qual o dia do mês? Em que
mês estamos? Em que ano estamos? Qual a
época do ano (começo, meio ou final?)
Aproximadamente que horas do dia são
agora?
II. Orientação espacial
Consciência do Eu
• Conhecimento ou saber acerca de si mesmo.
• Certeza que uma pessoa desperta possui de ser ela
mesma.
• Conhecimento de que as experiências e vivências
são um produto mental pessoal.
• Identidade
• Atividade do eu Existência Execução
• Unidade do eu
• Continuidade
Alterações da Consciência do Eu
• Limites em relação ao mundo
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• Despersonalização: Perda ou transformação do eu,
sensação de estranhamento com você mesmo
(quando você fica na frente do espelho por muito
tempo e tem a sensação que não faz parte do seu
corpo), são episódicos e não é contínuo;
• Desrealização: Perda da relação de familiaridade
com o mundo. Sensação de irrealidade referida ao
ambiente;
• São alterações que podem ser encontradas em
quadros de ansiedade intensa.
Atenção
Capacidade de focalizar a atividadepsíquica, de
discriminar os conteúdos da consciência dirigindo-se
a determinados estímulos.
Sistema reticular ativador ascendente: circuito
neurológico responsável por manter nossa
consciência e atenção.
• Vigilância: Capacidade de atenção e percepção de
estímulos externos (ambiente).
•Tenacidade: Capacidade de manter o foco da
atenção.
• Pacientes em mania (ganho de energia, muito
agitados): Hipervigil e hipotenaz.
• Pacientes em depressão: Podem estar hipovigil e
hipotenaz.
Memória
• Envolve a capacidade de:
• registrar,
• fixar,
• conservar e
• reproduzir a experiência anterior.
Amnésias
• Amnésia de fixação ou anterógrada
Exemplo: pacientes que sofreram TCE.
• Perde-se os acontecimentos que ocorreram depois
da ação que causou a amnésia.
• Pode ocorrer se a consciência está
quantitativamente obnubilada.
• Típico nas Síndromes orgânico-cerebrais
• Síndrome de Korsakov ( A demência de Korsakoff
é uma desordem mental na qual a memória de
retenção está seriamente comprometida em um
paciente até então sadio. Esta desordem está
também associada ao alcoolismo e à deficiência
nutricional como a vitamina B1- tiamina).
Amnésia retrógrada ou de conservação
• Perda das recordações
- Global ou maciça (todo o passado)
- Lacunar (limitado a um espaço de tempo,
quadro depressivo, estado crepuscular)
- Seletiva (tema concreto importante no
passado- pode ser um mecanismo dissociativo
defensivo a um trauma psíquico).
-
• Perde-se as recordações anteriores ao fator que
causou a amnésia.
• Típica nos quadros demenciais.
Pensamento
Fluxo: modo como o pensamento flui, sua velocidade
e ritmo ao longo do tempo. Alterações: aceleração
(mania, ansiedade, medo, uso de substâncias
psicoestimulantes- como cocaína, hiperatividade),
lentificação (quadro depressivo, uso de substâncias
narcóticas, efeito de alguns fármacos psicotrópicos),
inibição- mutismo (quadros catatônicos), bloqueio
(fluxo normal e de repente o fluxo para, pode ser em
quadros delirantes, interrupção brusca,
esquizofrenia), roubo (acha que alguém entrou na
mente e roubou seus pensamentos, como na
esquizofrenia);
Forma: Estrutura e arquitetura básicas do
pensamento, preenchida pelos mais diversos
conteúdos.
- Frouxidão de laços associativos–
Dificuldade de conectar logicamente os
pensamentos.
- Descarrilamento – O pensamento desvia de
seu curso normal. Observado na esquizofrenia
e na mania. Mais grave.
- Pararresposta - A pessoa entende a pergunta
do entrevistador, porém não responde algo
compatível com a pergunta, podendo apenas
repetir as mesmas palavras ditas pelo
entrevistador. É um tipo de negativismo.
- Desagregação – Pensamentos
marcadamente incoerentes. “Salada de
palavras”. É o estágio mais avançado de
desorganização da forma do pensamento.
Ocorre marcadamente nos quadros psicóticos
( Esquizofrenia, Transtorno psicótico breve...).
- Fuga de idéias: Alteração da estrutura,
secundária a uma acentuada aceleração do
pensamento, ou seja, a forma se altera como
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consequência de alteração no fluxo
(síndromes maníacas). Pessoas com
pensamento acelerado não conseguem
organizar as ideias e essas ideias fogem,
podendo chegar a um grau da salada de
palavras.
Pensamento desagregado
- Perda da idéia diretriz do discurso.
- Paciente não é capaz de realizar um discurso
coerente, ordenado e compreensível.
- Não há relação de sentido entre as frases.
- Salada de palavras
- Mistura aleatória de palavras que nada
comunica.
- Consciência vigil
- Formas graves de esquizofrenia
Pensamento Confuso ou Incoerente
• Ausência de conexão lógica entre as diferentes
palavras da frase.
• Dificuldade com os vínculos entre conceitos e juízos
(Síndromes Confusionais Agudas).
Conteúdo
• Ideias Prevalentes – Podem ocorrer em quadros
obsessivos.
• Empobrecimento – Oligofrenia (poucos
pensamentos), esquizofrenia crônica.
• Delírios primários (doença do pensamento) e
secundários (consequentemente da alteração do
campo do humor, não acontece de uma alteração
primária).
Juízo crítico da realidade
Delírios
• Alterações do conteúdo dos pensamentos (delírios)
levando a ausência de percepção ou a falsa
percepção da realidade (Juízo crítico da realidade
prejudicado)
• Juízo falso que apresenta convicção extrema e
certeza subjetiva, irredutibilidade à argumentação
lógica, não aceito pelo meio cultural.
• Ideias Delirantes: Percepção e Intuição delirantes.
Irredutíveis. Ex: Quadros psicóticos (Esquizofrenia e
outros).
• Ideias Deliróides → Delírios frouxos, que podem ser
redutíveis. Ex: Quadros depressivos com
pensamentos de menos valia; Falsas ideias
decorrentes de transtornos de personalidade. Voltam
a realidade. Juízo crítico da realidade está mantido.
O conteúdo dos delírios está intimamente relacionado
ao contexto cultural em que o paciente está inserido.
No Brasil, os delírios místico-religiosos são os mais
comuns, devido ao fato de ser um país altamente
religioso.
Em países com menor religiosidade, o conteúdo dos
delírios tende a ser diferente dos do Brasil.
Juízo
Delírios - tipos segundo o conteúdo
• Perseguição
• Pobreza (ruína) – Relacionado ao humor deprimido
• Hipocondria – Relacionado ao TOC
• Culpa – Relacionado ao humor deprimido.
• Auto-referência – Relacionado ao humor maniforme.
• Ciúmes
• Místico-religioso (Mais prevalente no Brasil)
• Grandeza (poder, riqueza, invenção) – Relacionado
ao humor maniforme
• Amor (Clerambault, erotomania)
• Niilista (Cotard) – Sensação de estar morto ou de ter
perdido um pedaço do corpo.
• Sócia (Capgras) – Sensação de que seus
conhecidos na realidade são sósias.
• Influência
Sensopercepção
Alterações Quantitativas
• Hiperestesia - + estímulos sensoriais
• Hipoestesia - - estímulos sensoriais
Alterações Qualitativas
• Ilusões: Percepção alterada a partir de um
estímulo/objeto real
• Alucinações: Percepção sem o objeto (Auditivas: As
mais comuns. – Visuais, olfativas, gustativas, tácteis,
vestibulares, cenestésicas, musicais)
• Alucinose (alucinação de etiologia orgânica)
. Impulsividade
• Atividade primária e espontânea da pessoa que
deflagra as demais.
• Atos impulsivos são os que não podem ser contidos
ou controlados. São Atos isolados, súbitos,
involuntários e desprovidos de finalidade.
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• Hiperestênicos - impulsividade aumentada
• Astênicos - rebaixamento da impulsividade
Distúrbio dos Impulsos - Impulso suicida
• Depressão
• Sexo masculino
• Desesperança
• Sem vínculos
• Separação recente
• Ameaça ou tentativa anterior
• Dor ou doença
• Idosos
• Adolescentes
• Acesso fácil aos meios
• Transtorno Psiquiátrico
• Impulsividade
Inteligência
• Capacidades e instrumentos utilizáveis para
adaptação às tarefas vitais.
• Habilidade para pensar e agir racional e
logicamente.
• Capacidade de solucionar problemas e se adaptar a
situações novas.
• Alterada na Oligofrenia e Demências
• Retardo Mental: Condição de desenvolvimento
interrompido ou incompleto das capacidades mentais,
manifestando-se pelo comprometimento das
habilidades cognitivas adquiridas ao longo do
desenvolvimento, na infância e adolescência.
• Pensamento concreto: incapacidade de abstração
(processamento da informação). Pode ser avaliado
solicitando ao paciente que interprete um ditado
popular. Ex: O que você entende quando digo “Água
mole em pedra dura tanto bate até que fura.”
Conação (Vontade)
• Atividade psíquica de direcionamento para a ação.
• Hipobulia (falta de energia) e Hiperbulia (excesso
de energia).
• Processo Volitivo: Intenção - Deliberação -
Decisão - Execução.
• Ato impulsivo: Intenção - Execução
• Não é percebido como inadequado
Atos e Rituais Compulsivos
• Desconforto ao realizar o ato.
• Egodistônico: Indesejável, contrário aos valores
morais e anseios
• Tentativa de resistir
• Alívio ao realizar o ato
• Em geral associado a Obsessões Conação
(Vontade)
Atos e Rituais Compulsivos
• Higiene e limpeza
• Verificação
• Ordem
• Contar e repetir
• Colecionismo
Psicomotricidade:
• Alterações na motricidade decorrentes das
alterações psíquicas.
• Agitação psicomotora: Catatonia, ansiedade, uso
de substâncias psicoativas, mania, irritabilidade.• Lentificação psicomotora: Catatonia, depressão,
uso de fármacos depressores.
Catatonia:
• A catatonia é uma síndrome clínica caracterizada
por anormalidades comportamentais extremas que
podem incluir imobilidade ou excitação motora.
• É uma condição grave, potencialmente fatal, e que
decorre de quadros esquizofrênicos ou depressivos
intensos.
Psicomotricidade - Sintomas Catatônicos
(Incapacidade de se mover normalmente).
• Negativismo ativo (faz ao contrário) e passivo (não
faz)
• Sitiofobia (recusa a alimentação)
• Obediência automática
• Agitação e lentificação
• Ecopraxia – repetição involuntária dos movimentos.
• Ecolalia
• Ecomimia
• Ecografia
• Catalepsia
• Flexibilidade cérea
Humor
• Estados de Ânimo ou Humor - contínuo
• Estado emocional basal e difuso da pessoa em
determinado momento.
• Disposição afetiva de instalação lenta, com
intensidade variável, estável e persistente no tempo.
• Ansioso, Depressivo, Eufórico, Disfórico.
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Afetos
• Sentimentos: momento.
• Conjunto amplo das experiências afetivas
• Vivências afetivas constituídas pela fusão entre
emoções, humor, sentimentos, sensações corporais,
conteúdos intelectuais, valores, representação.
• É a maneira pela qual o humor e as emoções se
expressam através do indivíduo em determinado
período de tempo.
• Relaciona-se com a expressão do humor: afeto
modulando/ ressoante.
Humor e afeto:
• Paciente com humor deprimido porém expressando
sentimentos de alegria ou exaltação: Humor
depressivo e afeto não modulando (hipomodulando).
• Paciente em mania e expressando sentimentos de
alegria e exaltação: Humor em mania e afeto
modulando.
• Paciente com humor ansioso demonstrando
ansiedade: Humor ansioso e afeto modulando.
• Paciente com humor ansioso demonstrando
tranquilidade: Humor ansioso e afeto não modulando
(hipomodulando)
Afetividade - alterações das emoções
• Embotamento afetivo - perda profunda de todo tipo
de vivência afetiva. (É um sintoma negativo da
Esquizofrenia).
•Anedonia - incapacidade de sentir prazer.
(Depressão)
• Labilidade afetiva - mudanças súbitas e imotivadas
das emoções. (Transtorno afetivo bipolar).
Prospecção
• Como a pessoa projeta e planeja o futuro.
• Tem importância para avaliar o potencial de melhora
do paciente perante sua doença e avaliar potencial
risco de suicídio.
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