Aula 8 - Exame do Paciente em Coma

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Carla Bertelli – 5° Período 
Exame do Paciente em Coma Exame do Paciente em Coma 
Possui 2 dimensões: Vigília e Cognição 
VIGÍLIA: função primitiva mantida por estrutura profundas 
do TE e tálamo: SISTEMA ATIVADOR RETICULAR. 
COGNIÇÃO: exige integridade cortical e dos principais 
núcleos subcorticais. Função de aquisição do 
conhecimento onde este ocorre através da percepção, 
atenção, associação, memória, raciocínio, juízo, 
imaginação, linguagem... 
 
Sistema Ativador Reticular Ascendente 
Formação reticular é uma parte do tronco encefálico 
envolvida no ciclo do sono, do despertar e filtra estímulos 
sensoriais relevantes ou não. Atua ativando o córtex 
cerebral. Responsável ainda por reflexos como 
respiratório, vasomotor e locomotor, o SNA, além do 
eixo hipotálamo-hipofisário. 
Apresenta-se de forma intermédia entre a substância 
branca e cinzenta. Ocupa parte do tronco cerebral 
projetando-se para medula e diencéfalo. É toda zona do 
tronco cerebral onde não existe núcleos específicos. 
 
 
Anamnese 
• Forma de Instalação – Abrupto ou Gradual 
• Sinais neurológicos focais ocorridos ou não antes 
da perda de consciência 
• Febre 
• Trauma 
• Uso de medicação e outras drogas 
• Comorbidades (hepatopatia, etc) 
 
Exame Físico Geral 
–Pressão arterial; 
–Frequência cardíaca; 
–Padrão e frequência respiratória; 
–Temperatura; 
–Sinais de TCE; 
–Pele: marcas de agulhas, cianose, icterícia, palidez, 
sangramentos, etc. 
 
Exame Neurológico 
–Nível de consciência; 
–Reflexos de TE; 
–Fundoscopia; 
–Sinais meníngeos; 
–Exame motor (quando possível); 
–Reflexos. 
 
 
 
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Nível de Consciência 
–Vígil-Abertura ocular espontânea, alerta e 
responsivo 
–Sonolento-Responde a estímulos verbais ou toques 
leves 
–Obnubilado-Compreensão dificultada, responde a 
toques mais vigorosos 
–Torporoso-Dorme se não estimulado e, responde 
somente a retirada 
–Coma-Não se consegue acordar, profundo 
comprometimento da atividade 
 
Prognóstico no Coma Pós Trauma 
Craniano 
 
 
Diagnóstico Diferencial do Coma 
 
 
 
Escala de Coma de Glasgow 
 
Coma <8 
 
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Reflexos De Tronco 
Reflexo Fotomotor 
II – Aferente 
III – Eferente 
• Miose: hipotermia, lesões pontinas, intoxicação por 
opiáceos; 
• Midríase: botulismo, lesão mesencefálica, intoxicação 
por anticolinérgico, fármacos atropínicos; 
• Anisocoria: pensar em lesão focal; 
• Encefalopatias metabólicas geralmente preservam 
reação pupilar 
 
As pupilas devem estar com dilatação média ou completa 
(3 a 9 mm) e na linha média. A forma pupilar não é 
importante para o diagnóstico da ME. Não devem 
apresentar qualquer resposta (contração) d estimulação 
luminosa por 10 segundos. O reflexo consensual deve 
estar ausente. Deve ser dada atenção especial à história 
de dirurgia oftalmológica, uso de midriáticos tópicos, 
atropina venosa (não altera a contração) e trauma ocular 
ou da face. 
• Lesões Pontinas causam miose 
• Lesões no mesencéfalo causa midríase 
• Isso é visto em isquemias de porção posterior 
 
Reflexo Óculo-Cefálico 
Aferente – VIII 
Eferente – III, IV e VI 
Manobras de rotação da cabeça de um lado para o outro. 
Caso há lesão em alguma dessas vias o olho do paciente 
vai acompanhar o movimento da cabeça 
Se o paciente tiver com as vias funcionantes ele vai 
manter o olho para cima e o olho não vai junto com o 
movimentos da cabeça 
Não fazer em pacientes com lesões no pescoço 
 
 
Teste Calórico ou Oculovestibular 
Injetar soro fisiológico gelado ou água aquecida. Se estiver 
funcionante o olho do paciente vai se movimentar para 
o lado do qual foi injetado o líquido 
 
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• Via aferente - nervo vestibulo-coclear (VIII) – ponte 
• Via eferente - nervo oculomotor, abducente, trocear 
(III, IV, VI) - fasciculo longitudinal medial - 
mesencéfalo/ponte. 
 
 
• Movimento Lateral Direito – Abducente 
• Movimento Medial – Oculomotor 
!!!Fascículo longitudinal medial!!! 
Durante o olhar horizontal, o fascículo longitudinal medial 
(FLM) em cada lado do tronco encefálico permite que a 
abdução de um olho ocorra de modo coordenado com 
a adução do outro, O FLM conecta as seguintes 
estruturas: 
• Núcleo do VI nervo (que controla o músculo reto 
lateral, responsável pela abdução) 
• Centro do olhar horizontal adjacente (formação 
reticular paramediana pontina) 
• Núcleo do nervo oculomotor contralateral (que 
controla o músculo reto medial, responsável pela 
adução) 
O FLM também conecta os núcleos vestibulares com o 
núcleo do 3° e 4° pares cranianos. 
A oftalmoplegia internuclear resulta de uma lesão no 
FLM: 
• Em pessoas jovens, geralmente é causada por 
esclerose múltipla e pode ser bilateral 
• Em idosos, geralmente é unilateral e causada por 
acidente vascular encefálico 
 
 
Reflexo Corneano 
Tocar com algodão/cotonete no globo ocular do 
paciente. 
Reflexo de fechar o olho 
Via Aferente – Nervo Trigêmeo – Ponte 
Via Eferente – Nervo Facial – Ponte 
A estimulação da córnea com a ponta de uma gaze ou 
algodão não produz resposta de defesa ou fechamento 
ocular. 
 
Reflexo de Vômito 
Aferente – IX 
Eferente – IX e X 
 
Reflexo da Tosse 
 
 
 
Morte Encefálica 
O paciente deve estar identificado, seus exames 
conferidos e a família avisada do início do protocolo. A 
causa do coma deve ser conhecida e demonstrável por 
exames de imagem ou pelo exame do liquor; 
"o protocolo para a ME não deve ser iniciado quando a 
causa do coma é desconhecida.8 
* a irreversibilidade do processo causador do coma deve 
ter sido constatada e ordinariamente descrita no 
prontuário médico 
 
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Excluir causa metabólica: 
•Tax<36°C, PIA < 60 mmHg, Sat. O < 90%; 
•deve ser excluído distúrbio hidroeletrolítico grave, como 
sódio sérico superior a 160 ou inferior a 120 mEg/L. 
 
Excluir intoxicação exógena: 
• Pesquisar uso de bloqueador neuromuscular, drogas 
psicotrópicas, agentes anestésicos e barbitúricos. 
Aguardar 48 ou 24 horas para o paciente que usou 
barbitúrico ou as demais drogas, respectivamente. 22 
Duas Vias – Chamar a família ver se autorizam a doação 
de órgãos, e se não preencher critérios de doação 
legalmente há autorização para desligar os aparelhos e 
entregar o corpo à família 
 
Coma Sem Resposta – Glasgow 3 
Implica descobrir por completo o paciente, expondo os 
quatro membros. O estímulo doloroso deve ser realizado 
na face, utilizando a região supraorbitária ou a articulação 
têmporo-mandibular. O estímulo doloroso na face 
permite testar a via trigeminal aferente; se houver 
qualquer reação motora, é sinal que o tronco encefálico 
não está completamente comprometido. O estímulo 
doloroso sobre as unhas utilizando o cabo do martelo de 
reflexo pode ser utilizado observando se ocorre 
alteração da mímica facial. O estímulo no esterno ou nos 
mamilos não é o mais adequado porque não testa vias 
do tronco encefálico e pode elucidar reflexo medular, o 
que não exclui o diagnóstico de ME. 
O paciente com suspeita de ME apresenta-se com grave 
injúria neurológica, que frequentemente lesa o diencéfalo 
e o tronco cerebral, impedindo que vias inibitórias 
originárias do telencéfalo e do tronco possam atuar na 
medula. Consequentemente, os reflexos de origem 
medular são comuns nesses padentes (30 a 56%).23 
Após o diagnóstico de ME, quanto mais longo for o 
tempo em que se mantém o suporte, mais possibilidades 
há de surgirem (Reflexos medulares, Reflexos 
osteotendinosos, cutâneo-abdominal, cutáneo-plantar em 
extensão ou flexão, cremastérico superficial e profundo, 
ereção peniana reflexa, arrepio, sudorese, rubor, reflexos 
fexores de retirada dos membros inferiores ou 
superiores, reflexo tônico-cervical e sinal de Lázaro 
(fexão dos braços com ou sem apreensão) são todos 
sinais de reatividade medular e não afastam o diagnóstico 
de morte encefálica. 
Ausênciade reflexos de tronco encefálico 
 
 
Perde-se os reflexos no sentido crânio caudal 
Reflexo de Lázaro – Quanto mais o paciente está em 
coma, é comum encontrar esse sinal. São apenas 
reflexos 
 
Confirmação da Morte Encefálica 
Teste da Apneia 
É essencial para o diagnóstico da ME. Possui valor 
preditivo positivo próximo de 100%, entretanto, ressalta-
se a possibilidade de efeitos deletérios para o padente. 
Por isso deve ser o último teste a ser realizado e 
abortado quando surgirem sinais de hipóxia ou Isquemia 
(PIA < 90 mmHg ou Sat 0z < 75%). 
Hiperventilar por 10 min para fazer com a PCO2 dele caia 
abaixo de 75 
Faz uma gasometria 
 
A sua realização consiste em: 
• Ajuste os parâmetros do ventilador para obter 
PaCo2 em torno de 45 mmHg; 
• Aumente a concentração de oxigênio no ventilador 
para 100% pelo menos durante 10 minutos; 
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• Mantenha um acesso intra-arterial (artéria radial ou 
femoral) acoplado a uma conexão de três vias para 
facilitar a coleta das gasometrias; 
• Desconecte o ventilador (marque o tempo) e instale 
uma sonda profunda na traqueia, com fluxo de 
oxigênio de 6 L/min em adultos ou 1 L/5 kg/min em 
crianças 
• Observe atentamente o aparecimento de qualquer 
incursão respiratória por 10 minutos ou até que a 
PacO2 esteja acima de 55 mmHg. 
Nota: A prova deve ser interrompida se ocorrer 
dissaturação grave (< 75%), bradicardia ou hipotensão. 
Nessas condições, o teste sera considerado válido se 
constatada apneia em vigência da PaCO2 acima de 55 
mmHg. 
Assinado por 2 neurologistas ou 1 intensivista e 1 neuro