DORT

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DOENÇAS OSTEOARTICULARES
RELACIONADAS AO TRABALHO (DORT)
- distúrbios osteomusculares: engloba uma variedade de
sintomas, mas o principal é a dor, acompanhada ou não de
edema, “formigamento”, limitação funcional e perda de força
“distúrbio”: mais amplo do que “lesão” → alteração do
funcionamento normal → pode ocorrer se há desequilíbrio
entre a capacidade de resposta biológica e as exigências
ambientais (físicas, psicológicas e sociais), haja ou não
evidência de modificação estrutural (lesão)
- distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT):
reconhecimento de associação entre o quadro osteomuscular
e o trabalho, entendido como desencadeante ou agravante
definir a etiologia como ocupacional é importante pela
repercussão previdenciária e legal que pode ter para
trabalhadores e empresas
ABORDAGEM DO DORT NA ATENÇÃO PRIMÁRIA:
- avaliação inicial: usada, junto com os recursos disponíveis,
para traçar um plano que incluirá a necessidade ou não de
referência para especialistas
caracterização do quadro: recente ou crônico (>3 meses),
localizado ou regional, severo ou não
identificar exposições ambientais e vulnerabilidades
associadas ao desencadeamento ou manutenção do distúrbio
osteomuscular, na situação de trabalho ou fora dele
tentar identificar as expectativas em relação a
tratamento, previdência (benefício, nexo causal) e trabalho
(afastar ou não, retornar ou não, causa judicial) → yellow flags
- anamnese clínica:
caracterização da dor: localização, início, progressão,
duração, fatores precipitantes/agravantes, episódios anteriores
sinais e sintomas associados: insônia ou sono não
reparador, depressão, parestesia/hipoestesia, formigamento,
edema, alterações de cor (vermelhidão/palidez), de
temperatura (calor/frio); limitação de movimento
revisão de sistemas: condições médicas preexistentes,
musculoesqueléticas e psiquiátricas; condições favorecedoras
de vulnerabilidade (diabetes e outras doenças endócrinas e
metabólicas, obesidade, gravidez; doenças infecciosas
recentes; fatores de risco para doenças crônicas como
hipertensão, fumo, álcool, sedentarismo)
tratamentos anteriores: imobilização, infiltração, AINEs,
analgésicos, corticosteróides, fisioterapia, cirurgia
- anamnese ocupacional:
condição de atividade atual: ativo (empregado ou não)
ou inativo (em benefício ou aposentado); mercado
formal/informal; demitido recentemente ou em aviso prévio →
existe associação entre o início ou desenvolvimento dos
sintomas e mudanças na condição de atividade?
ocupações anteriores: tempo no emprego, tempo na
função, ocupações anteriores e sua associação com sintomas
riscos biomecânicos: considerando a localização,
avaliação da consistência entre o tipo de exposição, a dose
(tempo e intensidade) e o quadro clínico
organização do trabalho/riscos psicossociais: trabalho
em esteira, demanda por produtividade, horas-extras, turnos,
hierarquia, grau de controle sobre a execução, grau de
satisfação, relacionamento com colegas/chefias → associação
entre modificações na rotina (horários, carga, troca de função,
chefia ou turno) e desencadeamento/agravamento da DORT
evidência epidemiológica de risco ocupacional:
existência de casos similares em colegas de trabalho
- avaliação psicossocial (yellow flags):
perfil psicológico do paciente, sentimentos com relação à
doença, à empresa e ao retorno ao trabalho
experiência no sistema de saúde e de previdência -
número de afastamentos, tempo de benefícios previdenciários
disputas judiciais
implicações da doença na vida familiar (ganhos e perdas)
- exame físico:
observação (inicia na sala de espera e continua durante
toda consulta): postura, gestos, como executa atividades
(levantar, deambular, sentar, gesticular, despir-se), atitude
colaborativa ou não durante o exame físico
exame físico geral: peso, altura, PA, estado geral, red
flags para outra patologia grave que mereça encaminhamento
exame físico específico orientado pela localização dos
sintomas: inspeção, palpação de músculos, tendões e
articulações; amplitude dos movimentos articulares passivo e
ativo; dor à mobilização; sensibilidade e força; tremor;
contratura muscular, banda fibrosa e pontos-gatilho; edema,
alterações de cor, temperatura e trofismo da região em
comparação ao membro contralateral; anquilose manobras
específicas para evidenciar compressão de nervos periféricos
e sugerir condições ortopédicas localizadas
CARACTERIZAÇÃO DO QUADRO DOLOROSO:
- principais formas de apresentação clínica:
dor difusa em MMSS, cintura escapular e pescoço,
sem sinais de lesão definida e sem limitação significativa
(mais frequente nas empresas) → manifestação inicial mais
comum dos DORT → dor se intensifica durante a jornada de
trabalho e remite à noite; estes trabalhadores, em geral,
continuam trabalhando e se automedicam para aliviar a dor
dor mais localizada, sugestiva de lesão definida
(bursite, tendinite, síndrome do túnel do carpo) e limitação
progressiva para o trabalho, (mais frequente, na fase inicial
da incapacidade) → exigências biomecânicas específicas
podem desencadear lesões localizadas (síndromes
compressivas de nervos periféricos, tendinites, bursites, etc.)
dor crônica regional moderada a severa, com ou sem
lesão definida associada e com limitação significativa
lombalgias crônicas: grupo separado tanto pela
localização como pela história natural - progressão de aguda
para crônica, ao contrário dos DORT de MMSS, de instalação
insidiosa → é, como dor crônica de pescoço e/ou MMSS, uma
das mais importantes causas de incapacidade para o trabalho
muitas apresentações dentro dessas quatro formas são mais
bem caracterizadas como síndromes dolorosas inespecíficas
SÍNDROMES DOLOROSAS REGIONAIS:
- as DORT podem se apresentar como 2 síndromes dolorosas
regionais: a miofascial e a complexa de dor regional tipo 1
(também chamada de distrofia simpático-reflexa)
- dor crônica: duração > 3 meses ou além do período
esperado para a resolução da patologia
não se correlaciona com o tamanho do dano, que pode
ser indetectável com as técnicas diagnósticas atuais
apresenta-se de forma amplificada, caráter mais regional
há hipersensibilidade mesmo a estímulos que
normalmente não evocariam dor
há alteração no balanço entre estímulo e supressão da
dor, possivelmente mediada pelo SN autônomo → modulação
exercida por condições psicológicas sobre dor crônica
- síndrome dolorosa miofascial: dor persistente, contratura
muscular e redução de força e parestesias na região afetada,
fadiga, insônia e, frequentemente, depressão
ponto-gatilho miofascial: achado de exame físico
característico → ponto sensível localizado sobre uma banda
muscular tensa, cuja estimulação provoca resposta local de
dor e “retirada”, e um padrão de dor referida característico
para áreas específicas em cada músculo → pode ser
suficiente para caracterizar a síndrome
- síndrome de dor regional complexa: condição de
fisiopatologia desconhecida caracterizada por dor
persistente, alodinia (dor devido a estímulo mecânico ou
térmico que não costuma provocar dor) ou hiperalgesia
(resposta exagerada a um estímulo normalmente doloroso)
muitas vezes há edema, alterações de cor da pele ou
atividade sudomotora anormal na região afetada
dor não se restringe ao domínio de um nervo periférico,
tende a envolver toda uma região anatômica como a mão (ou
pé) ou até mesmo toda a extremidade ou quadrante corporal
mais descrita em sequência a traumatismo agudo, cirurgia
ou imobilização de membro, particularmente após lesão de
nervo periférico (causalgia)
também é reconhecida em associação a outras condições
como neuropatia diabética, esclerose múltipla, acidente
vascular cerebral e infarto do miocárdio
é importante causa de incapacidade
fatores de risco: imobilização, e no trabalho, desempenho
de atividades com maior requerimento de força comparada à
repetição (microtraumas?)
- diagnóstico: eminentemente clínico → não há exames
objetivos de rotinapara diagnóstico dessas síndromes
exames complementares: mais para burocracia do que
útil para decisão terapêutica → documentar objetivamente a
existência de patologia
a síndrome de dor regional complexa acomete parcela
pequena de pacientes com DORT, mas, dada a gravidade,
responde por proporção significativa da demanda em serviços
que oferecem tratamento continuado para dor crônica
osteomuscular
- fibromialgia→ diagnóstico diferencial com DORT
dor muscular crônica generalizada não considerado como
causalmente associado ao trabalho
IDENTIFICAÇÃO DE EXPOSIÇÕES AMBIENTAIS E
VULNERABILIDADES ASSOCIADAS:
- FATORES OCUPACIONAIS:
físicos ou biomecânicos: necessários, mas não suficientes
para explicar as DORT → praticamente universal no trabalho
grau de exposição (duração, frequência e intensidade) é
o que se associa a risco → classificar o esforço em uma
escala de pouco, moderado ou muito
exposição a mais de um fator - repetição, força, desvio
postural - tem efeito potencializado
fatores organizacionais e/ou psicossociais: má organização
do trabalho ou problemas de interpessoais adicionam estresse
mental ou psíquico à demanda física
favorecem a redução do limiar fisiológico para o
desencadeamento de enfermidade
principais fatores associados: má gestão de produção,
trabalho sob tensão, anulação do mecanismo de regulação
(pausas e outros tempos improdutivo) para prevenção ou
recuperação de fadiga, aumento de trabalhadores vulneráveis
- FATORES EXTRATRABALHO:
exposições biomecânicas ou psicossociais em casa, lazer ou
outra atividade ocupacional secundária, assim como a
vulnerabilidade individual inata ou adquirida
exemplos de vulnerabilidades: distúrbio osteomuscular
preexistente decorrente de sobrecarga neste ou em outros
trabalhos ou em outras atividades não ocupacionais; outras
patologias osteoarticulares preexistentes (artrites, sequelas de
acidentes, deformidades congênitas); ou gravidez e outras
condições ou doenças metabólicas, imunoinflamatórias ou
neuropsiquiátricas
EXPECTATIVAS DO PACIENTE COM RELAÇÃO A
TRATAMENTO, TRABALHO E PREVIDÊNCIA:
- avaliar o significado da doença para o paciente e as reais
expectativas com o tratamento
- estabelecer relação de confiança médico-paciente
- identificar fatores associados à má evolução do tratamento,
que podem ser decorrentes de más condições objetivas do
trabalho, ou de aspectos psicossociais (yellow flags) que
antecedem a doença ou surgem com ela
PLANO DE TRATAMENTO E REABILITAÇÃO:
- focado em dor crônica regional → em casos graves,
encaminhar ao especialista
- terapia medicamentosa inespecífica:
paracetamol → dor crônica leve a média → efeito mais
fraco que os AINEs, mas menor custo e menos efeitos
adversos (no TGI e sistema cardiovascular); AAS também
pode ser uma alternativa, com risco de sangramento se uso
prolongado; risco de hepatotoxicidade
AINEs→ variam bastante nas respostas individuais
atentar-se aos efeitos adversos(TGI, discrasias sanguíneas e
nefrotoxicidade); elevar a dose noturna se o paciente tiver dor
à noite; considerados eficazes para a dor lombar, mas não dor
neuropática exacerbada
*naproxeno → escolha para paciente com risco cardiovascular
devido ao grande risco cardiovascular dos demais AINEs
*½ vida >10h: piroxicam, naproxeno, tenoxicam, meloxicam →
requerem dias para atingir a [ ] plasmática máxima → em
geral, prazo de 2 semanas para avaliar sucesso
salicilato tópico → analgésico tópico útil em dores
agudas, mas não na dor crônica
diclofenaco sódico → anti-inflamatório tópico equivalente
ao AINE VO nas osteoartroses de joelho e mão (evidências
limitadas para outras dores crônicas)
opióides → dor crônica moderada → não parece mais
efetivo que AINEs no manejo de dor crônica
*codeína em dose única de 65 mg não se mostrou superior a
600 a 1.000 mg de aspirina ou de paracetamol; no entanto,
com a repetição das doses, o alívio é mais eficaz que o
produzido por estes dois, provavelmente devido à diminuição
da reatividade emocional à dor
*para dores crônicas tipo lombalgia, os opióides resultam em
pequena melhora, porém melhora funcional menor quando
comparados com outros analgésicos
*para dor neuropática, devem ser segunda ou terceira linha,
mas de primeira linha para as exacerbações de dor
neuropática severa, que em geral duram 3-5 dias
*tramadol reduz substancialmente a dor em casos de
fibromialgia e dor neuropática, mas não há evidências de que
seja melhor que outros opióides
*principais efeitos adversos: náusea, constipação e sonolência
*uso prolongado pode levar a hiperalgesia, ou seja, o paciente
fica hipersensível ao estímulo nociceptivo, além do risco de
adicção à droga, overdose acidental e mortalidade → em
tratamentos crônicos, há risco de dependência
miorrelaxantes → adjuvantes para dores musculares
agudas ou crônicas na presença de espasmo muscular
*mecanismo de ação não é bem conhecido, e seus efeitos são
medidos principalmente por respostas subjetivas, com
resultados inconsistentes, de pouco eficazes nas dores
crônicas a eficazes no alívio da dor na fibromialgia e no
espasmo muscular
*a maioria dos pacientes tem resposta benéfica após 7-10 dias
de uso, com a dosagem de 10 m g/dia de ciclobenzaprina →
pode-se elevar a dose para 30 m g/dia; porém, nesses casos,
há maior ocorrência de boca seca e sonolência
*uso da medicação cerca de 2h antes de deitar diminui a
sonolência pela manhã
*sedação limita a tolerância a longo prazo
*benzodiazepínicos = miorrelaxantes de origem central →
podem ser utilizados nos casos agudos tomando-se o cuidado
de fazê-lo por tempo limitado (2 a 3 semanas)
corticosteróides de depósito (p. ex., Diprospan®,
diproprionato + fosfato sódico de betametasona) → absorção
errática e resultados imprevisíveis → na prática, para os casos
não responsivos aos AINEs, utiliza-se até três ampolas por via
IM com intervalos de uma semana entre as aplicações
antidepressivos tricíclicos → úteis nos casos de dor
crônica miofascial associada ou não à depressão
*menor eficácia na dor neuropática
*estimular a realização de atividade física concomitante
*amitriptilina nas dores crônicas: 25-50 mg/dia, em geral
seguras, embora não isentas de efeitos colaterais → aumento
da dose = 10-25 mg/semana, sendo a dose máxima para
tratamento de depressão de 300 mg/dia
contraindicada para uso simultâneo com inibidores da
monoaminoxidase → esperar no mínimo 14 dias entre a
interrupção deste medicamento para iniciar amitriptilina
evitar a também após IAM e na presença de ICCA
uso em pacientes com arritmias cardíacas (bloqueio
de ramo) deve ser cauteloso, bem como no hipertireoidismo,
alteração de função hepática ou renal e em idosos
em algumas pessoas, mesmo a dose de 25 mg pode
causar sonolência excessiva → reduzi-la à metade
efeitos adversos: boca seca, visão borrada, retenção
urinária, náusea, vômitos, constipação, hipotensão, icterícia,
hipertensão, taquicardia, disforia, insônia e ganho de peso
tomar 2-3h antes de dormir → demora cerca de 1-3
semanas para o máximo efeito tanto em relação à analgesia
como em relação ao sono, independentemente da dose
depois de 3 semanas, quando a alcança efeito pleno,
se houve bom resultado, deve-se procurar manter o uso por,
no mínimo, 6 meses antes de diminuir ou interromper
inibidores seletivos da recaptação de serotonina →
efeito benéfico porém menos efetivo que inibidores da
serotonina e noradrenalina (p. ex., duloxetina e milnacipram),
que são bem tolerados e efetivamente reduzem os sintomas
funcionais da fibromialgia
anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina e
carbamazepina ou oxcaibazepina) → principais fármacos
utilizados para dor crônica não relacionada com câncer
*gabapentina: efetiva no tratamento da dor neuropática e com
pequeno benefício na radiculopatia por comprometimento
lombar, mas não nos casos de dor lombar inespecífica
*pregabalina: melhorou sintomas da fibromialgia
*carbamazepina e oxcarbazepina: achados mistos na melhorada dor crônica
- medidas físicas: fisioterapia, calor local, exercícios para
reabilitação (fortalecimento e alongamento)
acupuntura pode ser benéfica para dor lombar crônica,
cervicalgia e fibromialgia
- medidas educativas: orientações
fatores desencadeantes e agravantes → movimentos
repetitivos, força, vibração, posições inadequadas
prevenção de intercorrências
medidas gerais de promoção da saúde → controle de
peso, atividade física e exercícios aeróbicos
afastamento do trabalho = possibilitar o repouso relativo da
região afetada durante a agudização dos sintomas
evitar imobilização do segmento em caso de agudização
da dor → evitar surgir ou agravar dor regional neuropática
encorajar manutenção e retorno ao trabalho, respeitadas
as limitações funcionais e condições objetivas do ambiente
- manejo de fatores psicossociais:
reconhecer sinais de estresse e identificar fatores
associados → conformação > eliminação da dor
terapia cognitivo-comportamental, relaxamento, hipnose
maior benefício de tratamentos psicológicos na fibromialgia
- terapias alternativas:
manipulação da coluna para dor lombar baixa
massagem (para dor crônica) → pode aliviar dor cervical,
ombros, lombares e fibromialgia
- medidas administrativas:
para o INSS, não basta um fator ocupacional estar
associado à causalidade; é preciso que seja a causa, caso
contrário, não é concedida a previdência
*é responsabilidade do médico clínico:
atender casos de baixa complexidade e também de
sequelas crônicas resultantes de acidentes e doenças do
trabalho
fornecer atestado de presença se solicitado
fornecer atestado de incapacidade temporária para o
trabalho, quando justificado → período máximo de 15 dias
setor privado com carteira de trabalho: primeiros 15
dias de incapacidade são pagos pela empresa e, após isso
marcar perícia previdenciária
autônomo, avulso ou segurado especial: período de
incapacidade é pago integralmente pelo INSS (médico perito
do INSS confirma o diagnóstico)
preencher, no caso de acidentes de trabalho ou doenças
de trabalho, o atestado médico inicial na Comunicação de
Acidente do Trabalho (CAT), documento oficial do INSS dado
pela empresa
FATORES PROGNÓSTICOS:
- reduz cronificação: atentar a aspectos psicológicos; evitar
investigação excessiva desnecessária; evitar recomendações
inconsistentes; e orientar prevenção de recorrência
- grupos de risco: os que o problema primário é uma situação
de trabalho adversa; os que a dor (e não o trabalho) é o
problema; “angustiados” por problemas funcionais e crônicos
NECESSIDADE DE AÇÕES COLETIVAS:
- a avaliação biomédica continua sendo o principal critério
para o estabelecimento de capacidade ou não dos pacientes
para o retorno ao trabalho
- o foco no individual tem baixa probabilidade de levar a
intervenções que melhorem de maneira substancial o
desempenho dos pacientes com relação à capacidade de
retorno ao trabalho
- é evidente que mais investimentos precisam ser feitos na
prevenção, tanto do desencadeamento dos DORT como da
evolução para a incapacidade
- tais investimentos devem ser feitos pelas empresas - em
melhorias de ambientes e processos de trabalho - e pela
previdência social, de forma a permitir que o trabalhador se
recupere sem temer a perda de seu sustento
CRITÉRIOS PARA RECONHECER DOENÇA COMO
PROFISSIONAL:
- intensidade da associação: quanto maiores os efeitos da
exposição na frequência ou no desenvolvimento, maiores as
probabilidades de que exista uma relação causal entre a
exposição e esse desenvolvimento ou frequência;
- concordância: diferentes publicações convergem em
resultados e conclusões similares, em termos gerais
- especificidade: exposição a um fator de risco específico se
traduz em um padrão claramente definido da(s) doença(s);
- relação ou sequência temporal: entre a exposição e o
aparecimento da doença transcorre um período de tempo
compatível com qualquer mecanismo biológico proposto;
- gradiente biológico: quanto maiores o nível e a duração da
exposição, maior a gravidade das doenças ou sua incidência;
- plausibilidade biológica: de acordo com os conhecimentos
que se têm hoje sobre as propriedades toxicológicas e
químicas e outras características físicas do risco ou perigo
estudado, é racional afirmar, do ponto de vista biológico, que a
exposição conduz ao desenvolvimento da doença;
- coerência: quando, a partir de uma síntese das evidências
(estudo epidemiológico), deduz-se relação causal
- estudos de intervenção: teste preventivo simples que
permite verificar se a exclusão de determinado perigo ou a
redução de um risco concreto no ambiente de trabalho ou da
atividade laboral impede o desenvolvimento de uma doença
específica ou reduz sua incidência.
NÃO SÃO CONSIDERADAS DOENÇAS DO TRABALHO:
doença degenerativa ; inerente a grupo etário; que não
produza incapacidade laborativa; endêmica adquirida por
segurado habitante de região em que ela se desenvolva, salvo
comprovação de que é resultante de exposição ou contato
direto determinado pela natureza do trabalho
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
(CAT): documento por meio do qual a Previdência Social é
informada sobre a ocorrência de acidente de trabalho ou a
suspeita de doença relacionada ao trabalho
- embora a emissão seja uma obrigação legal das empresas
diante de situações de acidentes de trabalho e doenças
relacionadas ao trabalho, ela também pode ser emitida por
sindicatos, profissionais de saúde do SUS, autoridades
públicas ou mesmo pelo próprio segurado ou seus
dependentes
- campo “atestado médico”: preenchido com as informações
relatadas pelo trabalhador e obtidas a partir da consulta
- constatação e a comprovação do nexo causal entre as
queixas do paciente-trabalhador e a doença ou acidente
alegados, para fins previdenciários, serão feitas na perícia
médica do INSS
NOTIFICAÇÃO DE AGRAVOS RELACIONADOS AO
TRABALHO (SINAN):
- notificação compulsória: intoxicações exógenas, acidentes
com exposição a material biológico; câncer de origem
ocupacional; dermatoses ocupacionais; acidentes de trabalho
graves (resultam em morte ou em mutilações, e acontecem
com indivíduos < 18 anos); pneumoconioses (silicose,
pneumoconiose dos trabalhadores do carvão, asbestose,
beriliose, siderose, estranhose, por poeiras mistas); perda
auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados;
LER)/DORT; transtornos mentais e do comportamento
relacionados ao trabalho
- sempre que houver suspeita ou confirmação de patologias
ou eventos que constem na lista nacional de doenças de
notificação compulsória, deverá ser feito, obrigatoriamente, o
preenchimento do Sinan
- quando essa suspeita ocorre, deve ser preenchida a Ficha
Individual de Notificação (FIN) pelas unidades assistenciais,
para cada paciente
a FIN deve ser encaminhada às Secretarias Municipais,
que devem repassar semanalmente os arquivos para as
Secretarias Estaduais de Saúde (SES)
a FIN tem modelo padronizado e deverá ser impressa em
duas vias: a primeira via enviada pela US para o local no qual
será feita a digitação, caso a unidade de saúde não seja
informatizada, e a segunda arquivada na própria US