PÚRPURAS

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PÚRPURAS 
❑ Definida como uma hemorragia visível ou extravasamento de hemácias na pele/mucosas que, por definição, não esmaecem a dígito ou vitopressão 
❑ Clinicamente podem ser divididas em 2 forma: 
▪ Púrpura palpável: lesões elevadas e de aspecto polimorfo(urticas, vesículas, eritemas, ulcerações, livedo reticular, nódulos com necrose central ou pústulas). 
▪ Púrpura não palpável- manchas hemorrágicas não infiltradas ou sem relevo. 
❑ A depender do tamanho - 3 subtipos: 
▪ Petéquia- lesões puntiformes< 2 mm 
▪ Púrpura macular- 2- 9 mm, pode ser palpável ou não 
▪ Equimose-maior ou igual a 1 cm 
❑ Didaticamente, são classificadas em 3 grupos: 
▪ Púrpura trombocitopênica- primária/ secundária 
▪ Púrpura por disfunção plaquetária ou outras alterações nos mecanismos da coagulação intravascular 
▪ Púrpuras vasculares-alteração inflamatória da parede vascular, defeito na própria parede ou em decorrência de frouxidão/fraqueza do tecido colágeno e elástico perivascular
Púrpura Trombocitopênica Idiopática/Imunológica 
❑ Definida por trombocitopenia isolada. É uma doença caracterizada pela diminuição da contagem de plaquetas, havendo um risco aumentado de manifestações hemorrágicas, normalmente limitadas à pele e mucosas. 
❑ Causa mais comum de plaquetopenia na criança e no adulto 
❑ Etiologia desconhecida 
❑ Duas formas de PTI 
▪ Aguda (Infantil)- predomina em crianças < 5 anos, autolimitada(80 a 85% dos casos têm resolução espontânea nos primeiros 6 meses); geralmente pós viral ou pós vacinal, na maioria das vezes não necessita de intervenção terapêutica. 
▪ Forma Crônica (Adulto)-trombocitopenia persistente por mais de 6 meses;95 % dos casos só ocorrem em adultos(M>H) com fases de remissões e exacerbações; formas brandas podem passar despercebidas por muitos anos(pacientes asintomáticos se plaquetas > 50.000/mm3); sintomas surgem em pós operatório imediato ou após qualquer processo clínico grave; melhora temporariamente com imunossupressão, mas a maioria permanece indefinidamente em níveis baixos de plaquetas.
FISIOPATOLOGIA PTI 
▪ Diminuição da produção por destruição dos megacariócitos; 
▪ Linfócitos T Helper- estímulo do linfócito B(Ac) e ação citotóxica direta 
Epidemiologia 
Até 14 - homem 
Depois - feminino 
CLÍNICA PTI
· assintomáticos 
· sangramento cutâneo-mucoso 
• petéquias 
• equimoses 
• epistaxe 
· menorragia 
Diagnóstico diferencial: 
Diagnóstico por exclusão 
- Pseudoplaquetopenia 
- Medicamentos(heparina, ibuprofeno, ampicilina, naproxem, cimetidina..)
- Infecção: HIV, Hepatites, EBV, H pylori 
- Colagenoses- lúpus 
- Doenças medulares: aplasia, leucemia, mielodisplasia, mielofibrose 
- Consumo de plaquetas: PTT, CIVD, SHU, HELLP 
- Congênita 
- Hiperesplenismo 
Diagnóstico da PTI 
❑ Quadro de sangramento cutâneo-mucoso 
❑ Bom estado geral 
❑ Baço de tamanho normal 
❑ Contagem de plaquetas pode chegar a < 10.000/mm3(muitas vezes<1000) 
❑ Restante do hemograma normal 
✔ Anemia ferropriva associada?(raro) 
✔ 10 % tem associação com anemia hemolítica auto –imune (Síndrome de Evans) 
❑ Coagulograma normal 
❑ Mielograma: série megacariocítica geralmente aumentada(por destruição periférica de plaquetas 
❑ Ac anti plaqueta: pouco sensível e pouco específico. 
Tratamento PTI 
❑ Plaquetas< 30 mil 
❑ Sangramento ativo 
❑ Intervenção cirúrgica 
❑ Opções de tratamento: 
▪ Prednisona 1 mg/kg: resposta 60-90% em 3-4 semanas 
▪ Pulso com dexametasona 40 mg/dia- 4 dias 
▪ Pulso com Metilprednisolona 30 mg/kg/dia- 3 dias 
▪ Imunoglobulina 400 mg/kg- 3-5 dias(se contra indicação ou refratários ao corticoide) 
❖ Não realizar transfusão de plaquetas!(só transfundir se paciente com sangramento com risco de morte, sangramento SNC; SGI instabilidade hemodinâmica) 
▪ Esplenectomia-resposta 60-90% 
▪ Se não houver resposta com prednisona em 4 semanas: outros imunossupressores: Azatioprina, ciclofosfamida, anticorpo monoclonal anti CD20(rituximabe, inibe o linfócito B, inibindo a produção de anticorpos) 
▪ Estimuladores da trombopoiese (eltrombopag-vai até a medula estimular a produção de plaquetas), só possui efeito enquanto está sendo utilizado(usar como uma medida de suporte até a realização da esplenectomia 
PTI NA Infância 
❑ Geralmente pós quadro viral ou vacinas(MMR) 
❑ Remissão espontânea em 80 % dos casos em 6 meses 
❑ 10-15% evoluem para forma crônica 
Ex:Mãe aparece com criança e relata ter levado ela para tomar vacina e surgem manchas na pele.
 Prognóstico: 
❑ Aproximadamente 80% das crianças têm uma remissão espontânea da patologia e quase 90% das crianças recupera totalmente. Mais de 50% dos doentes recupera dentro de 4 a 8 semanas e só cerca de 2% dos doentes morre, devido, normalmente, a complicações hemorrágicas internas. Nos adultos, apenas 2% apresenta remissão espontânea, no entanto, aproximadamente 64% dos adultos consegue recuperar completamente. Cerca de 30% dos doentes apresenta a forma crónica desta patologia e aproximadamente 5% dos doentes morre de crises hemorrágicas graves. As complicações mais frequentemente reportadas são a hemorragia intracraniana, os efeitos secundários dos corticosteróides ou ainda, infecções pneumocócicas em doentes que fizeram esplenectomia. É essencial que haja um seguimento individualizado dos doentes portadores de PTI em função da estabilidade das recontagens plaquetares feitas e da terapêutica escolhida
Púrpura Trombocitopênica Trombótica 
❑ A trombocitopenia trombótica envolve uma baixa contagem de plaquetas causada pela formação anormal de pequenos coágulos. Assim, grande quantidade de plaquetas fica retida nestes coágulos, não estando disponíveis para desempenhar a sua função de forma eficaz, aquando de uma lesão tecidual. 
❑ Microangiopatia trombótica(presença de trombos na circulação)
Anemia hemolítica microangiopática + Plaquetopenia 
❑ Acomete mulheres entre 30- 40 anos 
❑ Descrita desde 1924 como trombose hialina da microcirculação sistêmica 
· Somente 15 % dos casos tem causa definida:
· Gestação; medicamentos(triclopidina)
· Infecção(HIV);
· Malignidade(adenocarcinoma gástrico)
· Raro- congênita.
Fisiopatologia PTT
Nesta patologia está envolvido um importante componente da coagulação sanguínea, o FvW. O FvW é produzido como um grande polímero e o seu catabolismo é feito através da metaloprotease designada por ADAMTS13. A deficiência da enzima proteolítica ADAMTSA13 vai levar à circulação de grandes moléculas de FvW, uma vez que a ação enzimática da ADAMTS13 está diminuída, causando um aumento da agregação plaquetar e consequentemente, a formação de trombos oclusivos de plaquetas.
Quadro Clínico PTT 
❑ Pêntade-( Raynaud)40 % dos casos 
✔ Anemia hemolítica microangiopática 
✔ Trombocitopenia 
✔ Febre 
✔ Disfunção renal: hematúria, proteinúria 
✔ Disfunção neurológica( flutuante): cefaleia, alteração de par craniano, afasia, hemiparesia, confusão, estupor (inconsciência total ou parcial, sem perda da percepção), coma. 
Diagnóstico PTT 
❑ Hemólise: 
▪ Diminuição de hemoglobina 
▪ Diminuição de haptoglobina 
▪ Aumento de DHL(pela destruição das hemácias e por isquemia tecidual ou trombose da microcirculação) 
▪ Aumento de Brl 
▪ Aumento reticulócito 
▪ Eritoblasto circulante 
❑ Plaquetopenia:< 20 mil(sangramento muco cutâneo) 
❑ Microangiopatia: 
▪ Esquizócitos (eritrócitos fragmentados) 
❑ TAD negativo 
❑ Coagulograma normal 
❑ Disfunção renal 
❑ ADMTS13 
Diagnóstico diferencial 
SHU 
Insuficiência renal 
HELLP 
Gestante com hepatopatia 
CIVD 
Coagulopatia 
Vasculite 
Provas inflamatórias 
Hipertensão Maligna 
Pressão arterial 
Tratamento PTT 
❑ Antes da plasmaferese- mortalidade de 90 % 
❑ Plasmaferese: 
▪ Reposição com plasma fresco congelado 
▪ Duração: três dias após a normalização das plaquetas 
❑ Corticóide: prednisona 1 mg/kg 
❑ ASS(quando plaquetas acima de 50.000/ evitar agregação plaquetária) 
❑ Refratários: plasma pobre em crioprecipitado; aumento de plasmaferese, rituximabe, vincristina 
❖ Recidivas são comuns 
❖ Contra indicação de transfusão de plaquetas 
Síndrome Hemolítica – Urêmica 
❑ Anemia microangiopáticapor microangiopatia renal 
❑ 95% dos caso são crianças 
❑ SHU típica: febre, anemia, plaquetopenia após quadro diarreico por Escherichia coli produtora de verotoxina(VTEC)-O157:H7(80 % dos casos). 
❑ Relacionada a medicamentos- ciclosporina, triclopidina, quinidina interferon. 
❑ Tratamento: 
▪ Manter perfusão renal 
▪ 50-60% dos pacientes necessitam de hemodiálise 
▪ Não há benefício de reposição de plasma ou plasmaferese. 
Plaquetopatias Congênitas: 
❑ Síndrome de Bernard-Soulier: autossômica recessiva- deficiência da Gp Ib- diminuição da adesão plaquetária 
❖ Gp Ib-responsável pela ligação ao fator de von Willebrand durante a adesão plaquetária ao subendotélio;
❖ As plaquetas encontram se muito grandes 
❑ Tratamento e quadro clínico = trombastenia de Glanzmann, porém menos grave 
❑ Trombastenia de Glanzmann 
Autossômica recessiva(deficiência da Gp II/IIIa- agregação plaquetária defeituosa em resposta ao ADP, colágeno, trombina e adrenalina; laboratório- tempo de sangramento prolongado, ausência de clamps plaquetários no esfregaço de sangue periférico e plaquetas que não se agregam in vitro; plaquetometria é normal; manifesta em crianças com menos de 5 anos com diátese hemorrágica moderada a grave, com típico sangramento plaquetário ;tratamento-transfusão de plaquetas de repetição
Plaquetopatias Congênitas ( não cai na prova)
· Doença do pool de armazenamento das plaquetas
· Raro
· Mais comum em mulheres de transmissão autossômica dominante
· Deficiência de grânulos densos no interior das plaquetas/ agregação plaquetária defeituosa é encontrada(grânulos ricos em ADP).
· Manifestações hemorrágicas de leve intensidade podem estar presentes.
Plaquetopatias Adquiridas
· Uso do AAS- apenas uma dose de 300 mg é suficiente para inibir, de maneira irreversível, a cicloxigenase plaquetária.
· AINE-inibe a função plaquetária de forma reversível, bloqueando a síntese de prostaglandinas.(o efeito dura 48 hs)
· Outras drogas- triclopidina/ clopidogrel
· Hepatopatia
· Uremia
· Circulação extra- corpórea
· Disproteinemia: mieloma múltiplo; macroglobulinemia de Waldentron.
Fator de von Willebrand 
▪ Produzido pelas células endoteliais e pelos megacariócitos na MO 
▪ Secreção: estímulo adrenérgico, trombina, fibrina, histamina, vasopressina e colágeno 
▪ Função-adesão plaquetária ao colágeno do subendotélio em sítios de lesão vascular- adesão e agregação plaquetária 
▪ Outra função é formar um complexo com o fator VIII, funcionando como sua proteína de transporte e impedindo que este seja rapidamente depurado da circulação por proteases. ▪ Concentração plasmática: variável, influenciada por ABO, gestação, exercício e estrógeno 
Doença de von Willebrand
· Deficiência do fator de Von Willebrand (VIII:vW) de caráter hereditário dominante e autossômico afeta tanto a hemostasia primária — pois funciona como mediador da adesividade plaquetária — quanto a secundária, que regula a produção ou liberação do fator VIII:C que participa da via intrínseca. A administração de plasma fresco ou crio precipitado produz elevação imediata do fator VIII:vW, que corrige o tempo de sangramento durante duas a seis horas, enquanto o pico para o fator VIII:C ocorre 48 horas após. Estes dados justificam a recomendação de iniciar a reposição um dia antes do procedimento cirúrgico (correção da hemostasia secundária) e imediatamente antes do início da cirurgia (correção da hemostasia primária)
· Doença hereditária da hemostasia mais comum
· Caracterizada por mutações que levam a alteração da síntese ou função do FvW (braço curto do cromossomo 12)
· Herança genética em padrão autossômico dominante ou recessiva de penetração variável
· Existem formas adquiridas relacionadas a mieloproliferação crônica ou tumores sólidos
CLASSIFICAÇÃO: (não cai na prova)
❑ Existem três tipos da dvW 
❑ Mais comuns- 1 e 2 
❑ Tipo 1- diminuição na síntese(dominante)-responsável por 80 % dos casos 
❑ Tipo 2-alteração da função 
❑ 2 A- diminuição dos multímeros de alto peso 
❑ 2 B-aumento da afinidade pela Gp1b-plaquetopenia 
❑ 2M-diminuição da afinidade pela Gp1b 
❑ 2N-FvW não se liga ao FVIII(diminuição FVII) 
❑ Tipo 3- rara, recessiva, ausência praticamente total do fvW com atividade do fator VIII muito baixa 
Clínica da dvW
· Maioria dos indivíduos-forma leve- sem hemorragia espontânea
· Suspeitar-sangramento imediato após trauma/procedimentos invasivos(ex.: extração dentária)
· Casos moderados
· Equimoses- após diminutos traumas, sangramentos em mucosas, ou mesmo sangramento gastrointestinal
· Mesmo com diminuição do fator VIII , não ocorrem as manifestações típicas das desordens da coagulação(hemartrose, sangramento para cavidades, tendões e grupamentos musculares), com exceção do Tipo 3.
Laboratório da dvW
· Achados da triagem hemostática:
· 1-tempo de sangramento prolongado
· 2- PTTa alargado(pela deficiência secundária parcial do fator VIII)
· 3- Demais provas da hemostasia normais
· Importante!
· A dvW pode cursar com todas as provas da hemostasia normais.
Diagnóstico da dvW: 
▪ História pessoal de sangramento cutâneo- mucoso ou pós cirúrgico- exceto tipo 2N- sangramento em tecidos e articulações 
▪ História familiar de sangramento 
▪ Exames que mostrem defeito quanti ou qualitativo do FvW. 
▪ Tempo de sangramento- aumentado 
▪ TTPA-aumentado no tipo 2 N e tipo 3 
▪ Contagem de plaquetas- diminuídas no tipo 2B
· Tratamento:
· Medidas locais:
· Compressão, cola de fibrina
· Desmopressina (DDAVP):
· Aumento da concentração de Ag e FVIII por estimular secreção dos estoques endoteliais- porém nem todos respondem
· Tipo 3- geralmente não respondem
· Repor FvW/FVIII(fator 8 Y)
· Drogas auxiliares: antifibrinolítico, estrógenos
· Evitar uso de AINH.
Trombocitopenias adquiridas e hereditárias