Sepse: Infecção e Resposta Inflamatória

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SEPSE 
Infecção. fenômeno microbiano caracterizado por resposta inflamatória reacional à presença de microrganismos ou à 
invasão de tecidos normalmente estéreis àqueles microrganismos. 
 
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS). É uma resposta inflamatória a condições clínicas, ou seja, um 
conjunto de sinais e sintomas que traduz a reação do organismo à infecção. Essa resposta é manifestada por duas ou 
mais das seguintes condições: 
▪ Temperatura > 37,8ºC ou < 35ºC; 
▪ Frequência cardíaca > 90 RPM; 
▪ Frequência respiratória > 20 movimentos/minutos (alternativamente PaCO² 12.000/mm³ ou < 4.000/ mm³ ou 
presença de > 10% de formas jovens (bastões). 
 
Sepse. É a presença de disfunção orgânica que significa o aumento em dois pontos no escore Sequential Organ Failure 
Assessment (SOFA) em decorrência da resposta desregulada do organismo a presença de infecção. As principais 
disfunções orgânicas são: 
▪ Hipotensão (PAS< 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg); 
▪ Rebaixamento do nível de consciência, confusão mental, agitação ou coma; 
▪ Dispneia ou necessidade de O² para manter spo²> 90%; 
▪ Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL); 
▪ Contagem de plaquetas < 100.000/ mm³ ou INR> 1.5 
▪ Lactato ≥ 2mmol/L; 
▪ Aumento significativo de bilirrubinas (> 2x o valor de referência). 
Choque séptico: presença de Sepse com hipotensão com necessidade de vasopressores para manter pressão arterial 
média > 65 mmHg associada à lactato > 2 mmol/L, após adequada reposição volêmica. 
Sepse provável: SRIS em pacientes com fatores de risco como idosos, imunossuprimidos, portadores de comorbidades 
graves. 
Sepse possível: paciente com SRIS e foco infeccioso suspeito ou confirmado, mas sem fatores de risco evidentes. 
 
 Para a confirmação do quadro clínico do paciente, com o objetivo de agilizar o diagnóstico, foi desenvolvido um 
sistema de score chamado de SOFA (Sequential Organ Faliure Assessment Score). É uma ferramenta usada na beira 
do leito para identificar pacientes com suspeita de infecção que estão sob maior risco de mortalidade. A partir do 
Sepsis-3, foi criado um 
parâmetro simplificado do 
score SOFA: o“quick SOFA” ou 
qSOFA. Este parâmetro inclui: 
(1) Frequência respiratória ≥ 
22/minuto, (2) Estado mental 
alterado e (3) Pressão Arterial 
Sistólica ≤ 100 mmHg e é de 
rápida análise. Se pelo menos 
dois dos critérios forem 
confirmados, considera-se alto 
risco de mortalidade. SOFA é 
utilizado para o diagnóstico 
clínico da disfunção orgânica, 
sendo necessário dois ou mais pontos no score. Foi sugerido um score simplificado qSOFA utilizado apenas para 
triagem de pacientes graves. Ele se torna positivo quando o paciente apresenta dois de seus critérios. 
Os critérios clínicos do qSOFA são: frequência respiratória maior ou igual 22 incursões por minuto, alteração do nível 
de consciência (segundo a Escala de Coma de Glasgow inferior a 15), pressão arterial sistólica menor ou igual a 
100mmHg. Estes são utilizados na beira 
do leito de forma rápida a fim de se 
identificar possíveis desfechos clínicos 
desfavoráveis. Este novo score trouxe 
variáveis antes negligenciadas como a 
elevação da frequência respiratória e 
diminuição do nível de consciência, que 
são marcadores de gravidade e 
mortalidade. 
 
 
 A fisiopatologia da sepse é complexa e depende de uma série de 
fatores. O aspecto comum é a exposição a um patógeno invasor ou à 
sua toxina, desencadeando uma resposta imunológica e inflamatória 
com o intuito de controlar essa ameaça ao organismo. Entretanto, 
essa resposta pode ser excessiva, ocasionando ativação de neutrófilos, 
monócitos, plaquetas, estimulação da coagulação e redução da 
fibrinólise. Lesões endotelial e microvascular difusamente causam 
e/ou pioram a perfusão tecidual, contribuindo para o círculo vicioso 
encontrado em pacientes com choque séptico. Algumas vias 
amplificam as outras e vice-versa. Por exemplo, inflamação ativa a 
coagulação e coagulação ativa a inflamação. Ambas levam à hipóxia 
tecidual e a hipóxia tecidual amplifica ambas. 
 Bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e fungos são os 
microrganismos que mais frequentemente causam choque séptico. 
Entretanto, qualquer microrganismo pode causar sepse, incluindo 
protozoários, espiroquetas, micobactérias, riquétsias e vírus. Invasão 
microbiológica da corrente sanguínea não é obrigatória, uma vez que inflamação local e substâncias tóxicas também 
podem causar hipotensão e disfunção orgânica à distância. De fato, culturas são positivas para bactérias ou fungos 
em 20 a 40% dos casos de sepse grave e 40 a 70% dos casos de choque séptico. 
 
 
As manifestações clínicas são variadas e dependem das condições prévias de saúde do paciente, da idade e da 
etiologia da sepse. Idosos, diabéticos, usuários de corticoides ou de outros imunossupressores, pacientes com câncer 
(especialmente se quimioterapia recente), AIDS ou pacientes com história de esplenectomia ou com asplenia 
funcional têm maior risco de complicações. História de doença renal é importante não só porque isso poderá 
dificultar a agressividade da reposição volêmica, mas também por sugerir a etiologia da sepse (dialíticos podem 
apresentar infecção de cateter ou infecção relacionada à diálise peritoneal). História de IC também é de grande 
importância, pois pode dificultar a agressividade da reposição volêmica e indica maior risco de complicações. 
• Infecção cutânea é frequente (celulite, erisipela, fasciite). 
• Rash eritematoso difuso pode sugerir a síndrome do choque tóxico. 
• Petéquias e púrpuras podem indicar meningococcemia, riquétsia, dengue ou outras infecções 
• Taquicardia: ocorre precocemente e muitas vezes taquicardia sem causa aparente deve sugerir sepse, embora, 
obviamente, existam muitas outras causas. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
ACHADOS CLÍNICOS 
• Hipoxemia (oximetria de pulso) e taquipneia: a taquipneia costuma ocorrer precocemente. Lembrar que, em caso 
de vasoconstrição intensa, o dispositivo de oximetria pode “perder o sinal”. 
• Febre ou hipotermia: mais fidedignas quando aferidas por cateter esofágico ou via retal. A temperatura da pele 
(axilar ou oral) pode ser falsamente baixa por causa da vasoconstrição. Muito importante: ausência de febre não deve 
descartar infecção necessariamente. 
• Oligúria: um dos achados precoces da hipoperfusão induzida pela sepse e a medida do débito urinário pode ajudar 
a guiar a reposição volêmica 
• Cefaleia: investigar rapidamente febre associada a cefaleia nova, 
alteração aguda de comportamento ou febre associada à convulsão 
(meningite e/ou encefalite). 
• Icterícia: pode ser consequência da própria sepse (variável de 
disfunção orgânica) ou pode apontar para a causa da sepse (febre 
amarela, malária, leptospirose, colecistite, colangite etc.). 
• Outros achados: na suspeita de infecção, valorizar quaisquer sintomas ou sinais; alguns podem ser simplesmente 
associados ao quadro febril, como mialgia, cefaleia e fraqueza; outros, como tosse produtiva e dispneia, podem 
apontar para pneumonia, por exemplo. 
ACHADOS QUE INDEPENDEM DA ETIOLOGIA DA SEPSE 
Pressão arterial Pode ser normal nas fases iniciais da sepse 
Redução da PA na sepse grave e choque séptico 
Pressão de pulso (PAS-PAD) Pode aumentar nas fases iniciais pela vasodilatação 
Cardiovascular Turgência jugular é incomum nas fases iniciais 
Achados típicos de insuficiência cardíaca podem ocorrer mais tardiamente pela 
disfunção cardíaca própria da sepse 
Frequência cardíaca Taquicardia é muito frequente 
Tempo de reenchimento Aumentado (> 4,5 s): correlaciona-se com hipoperfusão tecidual e é um capilar 
marcador útil para guiar a ressuscitação volêmica 
Pele e extremidades Extremidades quentes e úmidas podem ocorrer pela vasodilatação, embora, 
muitasvezes, os pacientes apresentem extremidades frias, cianose e livedo reticular 
Febre Pode estar presente ounão (ausência de febre não deve descartar sepse) 
Sistema nervoso central Agitação, inquietação, confusão, desorientação, delirium e coma 
Respiratório Taquipneia, desconforto respiratório, uso da musculatura acessória 
Débito urinário 
 
Oligúria é frequente 
Pode estar ausente em usuários de diuréticos, diurese osmótica (ex., estado 
hiperosmolar hiperglicêmico) e nefropatia prévia 
TGI 
 
Estase, hipomotilidade e desconforto abdominal 
Pode evoluir com hemorragia digestiva e isquemia mesentérica 
Icterícia Pode ser um achado da disfunção orgânica própria da sepse 
 
▪ Hemograma; 
▪ Lactato (arterial ou venoso central): excelente 
indicador de gravidade e mortalidade, assim 
como sua queda indica um melhor prognóstico. 
▪ Gasometria arterial: alcalose respiratória é um 
achado precoce na sepse devido a 
hiperventilação, evoluindo para acidose 
metabólica na medida que piora a disfunção 
microcirculatória. Junto com o quadro clínico e 
EXAMES LABORATORIAIS 
radiológico, a PaO2 /FiO2 < 300 indica síndrome 
do desconforto respiratório agudo (na ausência 
de edema pulmonar cardiogênico). 
 
▪ Creatinina; 
 
▪ Coagulograma; 
 
▪ Bilirrubina; 
 
▪ Uréia 
 
▪ Sódio 
 
▪ Potássio 
 
▪ Glicemia - Hiperglicemia: é achado comum nesses 
pacientes e usualmente reflete a ação de 
hormônios contrarreguladores, como epinefrina, 
cortisol e glucagon. 
 
▪ Marcadores inflamatórios: costumam ultrapassar 
mais de duas vezes o limite superior da 
normalidade: Proteína C-reativa (PCR). 
Procalcitonina: mais sensível, mais específica e 
maior acurácia que a PCR. 
 
▪ Troponina e peptídeo natriurético cerebral (BNP): 
não são indicados na maioria dos pacientes, mas 
podem elevar-se, indicando pior prognóstico. 
 
▪ Excesso de bases (base excess) correlaciona-se 
bem com a presença e a gravidade do choque 
séptico e os valores seriados são úteis para a 
monitorização da reposição volêmica. 
 
▪ Saturação venosa central de oxigênio (SvcO2 ): é 
de grande importância corrigir valores abaixo de 
70% (é uma das principais metas no tratamento 
da sepse). Todavia, mesmo com significativa 
hipoperfusão tecidual, pode apresentar valores 
próximos da normalidade (> 70%) por causa do 
desequilíbrio na microcirculação ou da disfunção 
no consumo de O2 associada à sepse. 
 
▪ Leucopenia: é mais frequente em infecções 
graves, imunossupressão, implicando em um pior 
prognóstico. 
 
▪ Redução do número de plaquetas, alargamento 
do TP e TTPA, aumento dos d-dímeros e queda 
nos níveis séricos de fibrinogênio: indicam CIVD. 
 
▪ Culturas: a incidência de hemoculturas positivas 
em pacientes sépticos pode chegar a 60%. 
 
▪ Marcadores cardíacos: troponina e peptídeo 
natriurético cerebral (BNP) podem elevar-se no 
paciente séptico e devem ser interpretados com 
cautela. Paciente séptico com aumento de 
troponina tem pior prognóstico e o mecanismo 
do aumento do marcador de necrose não é a 
ruptura espontânea de uma placa aterosclerótica. 
O mesmo ocorre com o BNP. 
 
▪ Outros exames: dependem da suspeita clínica. 
Algumas condições exigem conduta invasiva e 
rápida, por exemplo, uma punção lombar na 
suspeita de meningite aguda, uma artrocentese 
na suspeita de pioartrite ou ainda a pesquisa de 
Plasmodium em sangue periférico na suspeita de 
malária, por exemplo. 
 
▪ Exames de imagem: podem ser úteis na 
identificação do local da infecção (identificação 
de coleções abdominais, colecistite, colangite, 
entre outras). 
 
 
 As diretrizes preconizam o tratamento da sepse com a administração de antimicrobianos de largo espectro, por via 
endovenosa, o mais rapidamente possível, dentro da 1ª hora após o diagnóstico e, preferencialmente, após 
obtenção das culturas pertinentes. Os antimicrobianos devem ser administrados como bolus ou em infusão rápida, 
de forma a atingir rapidamente os níveis terapêuticos para a dose inicial. Estas recomendações têm como objetivo 
aumentar a probabilidade de identificação do microrganismo envolvido e promover a redução da carga do agente 
etiológico, fundamental para o controle da resposta inflamatória. Dessa forma, não se deve aguardar a identificação 
do agente infeccioso para que tratamento seja iniciado. A escolha da terapia antimicrobiana inicial deve ser baseada 
de acordo com a situação clínica do paciente, considerando foco primário da infecção, histórico de infecções prévias, 
uso recente de eventuais antimicrobianos e a presença de imunodeficiências, assim como nos fatores de risco para 
patógenos potencialmente resistentes (infecção nosocomial ou associada à assistência à saúde) e na microbiologia 
local. 
TRATAMENTO 
Antibioticoterapia e controle do foco infeccioso 
Além do tratamento dito de suporte, é muito importante prescrever a antibioticoterapia indicada para o caso (p. ex.: 
se for uma pneumonia, infecção urinaria, celulite, meningite etc.) o mais rápido possível, em caráter emergencial. 
A precocidade da antibioticoterapia, em menos de 1 hora da identificação do paciente séptico, é um determinante 
primário na redução da mortalidade. Para cada hora de retardo, há um aumento de 4% na mortalidade. A remoção 
física do foco infeccioso é fundamental e deve ser feita o mais rápido possível, em caráter de emergência. Isso inclui: 
• Drenar abscessos, preferencialmente por via percutânea. 
• Debridar tecidos necróticos, inclusive algumas vezes com amputação, se necessário. 
• Cateter central deve ser examinado. Se houver indícios de infecção, deve ser removido imediatamente. 
• Sonda vesical deve ser retirada ou trocada. 
Ressuscitação volêmica 
 Constitui um dos tópicos mais importantes no manuseio do paciente séptico na sala de emergência. Rápida e 
apropriada restauração da volemia bloqueia o ciclo vicioso do choque e diminui a necessidade de vasopressores. 
Volume de cristaloide: 20 a 40 mL/kg; pode-se iniciar com soro fisiológico (p. ex., 1 L) seguido de ringer lactato (se 
não houver suspeita de hipercalemia ou insuficiência hepática). O ringer evita a acidose metabólica hiperclorêmica 
que pode se seguir ao uso de grandes volumes de soro fisiológico (NaCl a 0,9%). 
Monitorização volêmica e necessidade de volumes adicionais: 
▪ Melhora dos parâmetros clínicos (melhora da 
pressão arterial, diminuição da taquicardia, 
aumento do débito urinário e do nível de 
consciência e redução do TREC). 
▪ Aumento da PVC (> 8 mmHg no paciente não 
intubado e > 12 mmHg no paciente intubado. 
▪ SvcO2 ≥ 70% e normalização do lactato sérico.
Aumento da pressão arterial 
Noradrenalina é a droga de escolha. 1 a 20-50 µg/min . Vasopressor de escolha para aumento da PAM no paciente 
em choque séptico. Atua nos receptores α e β-adrenérgicos (principalmente α1 e β1). Aumenta consistentemente a 
pressão arterial, parece promover melhora sobre a perfusão esplâncnica 
Vasopressina ou epinefrina são úteis no choque refratário, adicionadas à noradrenalina. 
Vasopressina pode ser usada em monoterapia, como alternativa à noradrenalina. 
 
Dobutamina 
• Efeito predominantemente β-adrenérgico, com efeitos cronotrópicos e inotrópicos positivos, além de discreta 
vasodilatação sistêmica, o que facilita o trabalho do ventrículo esquerdo. 
• Além do uso em pacientes com disfunção cardíaca, ela pode ser usada na estratégia guiada por objetivos, com o 
intuito de manter a SvcO2 ≥ 70%. 
• A dose inicial é de 2,5 µg/kg/minuto, podendo ser aumentada a cada 30 minutos (máximo de 20 µg/kg/minuto). 
Hipoxemia e insuficiência respiratória Em geral, O2 suplementar corrige hipoxemia leve. Entretanto, o paciente 
séptico pode evoluir com SDRA (PaO2 /FiO2 < 300) e, para manter uma oferta adequada de oxigênio aos tecidos, a 
intubação orotraqueal com ventilação mecânica pode ser necessária. Além disso, quando o paciente séptico 
apresenta insuficiência respiratória, o consumo de oxigênio pela musculatura respiratória aumenta dramaticamente 
e a IOTcom VM também pode ser necessária para reduzir o consumo de O2 . 
• Quetamina mostrou propriedades benéficas na sepse (redução da atividade do TNF-α e IL-6). 
• Etomidato ou quetamina com succinilcolina é a estratégia de escolha pata a IOT de rápida sequência no paciente 
séptico. 
• A ventilação mecânica: estratégia protetora com volume corrente baixo (6 mL/kg) e pressão de platô < 30 cmH2 O 
reduz a mortalidade. Aumento progressivo da PEEP deve ser realizado se o paciente necessitar de alta FiO2 . 
Integrando o manejo da sepse (terapia guiada por metas) Essa estratégia baseia-se num protocolo de condução 
inicial de pacientes com sepse grave e choque séptico ressuscitados nas primeiras 6 horas (golden hours), ainda na 
sala de emergência . 
As estratégias e metas incluem: 
• Expansão volêmica: guias úteis são a PVC (> 8 mmHg), ultrassonografia à beira do leito (enchimento da veia cava 
inferior), débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/hora. 
• Noradrenalina se PAM < 65 mmHg após a ressuscitação volêmica. 
• Inotrópicos (dobutamina): doses crescentes com incrementos de 2,5 µg/kg/min a cada 30 minutos até a obtenção 
da estratégia-alvo (SvcO2 > 70%); dose máxima de 20 µg/kg/min. 
• Normalização do lactato sérico. 
• SvcO2 ≥ 70%. 
• Transfusão de hemácias (manter o hematócrito > 30%): mais controverso tópico, haja vista que vários estudos 
mostram a associação entre a transfusão de rotina e a piora de prognóstico. 
• Intubação orotraqueal e ventilação mecânica (para reduzir o consumo de oxigênio ou pelo quadro clínico): podem 
ser indicadas em qualquer momento do atendimento. 
 
Caso clínico 01 
Homem, 34 anos, procura o OS de Araguari com quadro de mal-estar geral, tosse produtiva, dispnéia, e períodos de febre com 
temperatura axilar de 39º C há 4 dias. Fez uso de inalação com Fenoterol na tentativa de melhorar a sensação de dispneia. Hoje, 
apresentou queda do estado geral importante . Ao exame clínico de entrada apresentava-se em mal estado geral, desidratado 
PA de 80 x 50 mmHg 
Ausculta pulmonar com estertores finos 
Hipóteses Diagnósticas: Pneumonia Adquirida na Comunidade; TEP; Covid; asma descompensada 
Disfunções orgânicas: Sistema cardiovascular – hipotensão 
Sistema neurológico – rebaixamento do nível de consciência 
Sistema pulmonar – hipoxemia (dessaturação) 
Exames: hemograma e PCR, gasometria arterial, função renal e íons, função hepática lactato e culturas 
Condutas: Coleta de exames; ATBterapia precoce; reposição volêmica; uso de drogas vasoativas; repetir lactato. 
 
Caso clínico 02 
Mulher, 70 anos, internada no OS, devido à rebaixamento do nível de consciência, febre intermitente e disúria há 3 dias. 
Realizado atendimento pré-hospitalar, sendo medicada com Cefttriaxone 2 g por via endovenosa. 
Ao exame: mau estado geral, afebril, perfusão periférica lentificada, sem sinais de congestão pulmonar, sem sinais de 
desconforto respiratório. PA: 80/50 mmHg, extremidades sem edemas, escala de Glasgow 12. Hemograma: Hb: 10,5 g/dL; Ht: 
33%; GB: 20.000/mm³ (15% bastões, 60% segmentados, 15% linfócitos). Plaquetas: 130.000/mm³. PCR alto. 
HD: SEPSE (Com foco urinário – a paciente apresenta infecção presumida de trato urinário). Provavelmente trato urinário alto 
porque teve comprometimento sistêmico) 
Choque distributivo séptico 
Para tratamento da PIELONEFRITE: Ceftriaxona (Quando a paciente vem da comunidade e não é um paciente hospitalar prévio). 
Como justifica a sepse: Infecção associada à falência de órgãos Conduta inicial: Encaminhar para sala de emergência, monitorizar 
e ATB (Ceftriaxona). 
Medir o lactato arterial + lactato controle após ressuscitação volêmica 
Colher cultura – hemo e urocultura 
Exames de imagem do trato urinário (USG / tomo) – rastreio de complicações 
Uso de vasopressores se necessário 
ATBterapia - Antibiótico: Ceftriaxona 1 g de 12/12 horas EV 
Administrar vasopressor OBS: Caso a paciente tenha alta, pode-se passar para um antibiótico via oral, como amoxicilina com 
clavulanato 
 
Caso clínico 03 
Homem, 62 anos, deu entrada pronto socorro com quadro de febre de 39 C, icterícia súbita e dor abdominal, localizada em 
região epigástrica e hipocôndrio direito. Antecedentes de DM e HAS, em uso de metformina e losartana. 
Ao exame: mau estado geral, febril, perfusão periférica lentificada, extremidades sem edema. 
PA: 110x80 mmHg / FC 120 bpm / FR 25 irpm 
Sem sinais de congestão pulmonar, sem sinais de desconforto respiratório, escala de coma de Glasgow de 15. 
Presença de infecção (dor abdominal, febre e icterícia – típico de colangite), mas sem comprometimento orgânico pelo qSOFA. 
TRÍADE DE CHARCOW 
Solicitação de USG abdome superior – dilatação das vias biliares