Resposta Endócrino Metabólica ao Trauma

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Júlia Camargos
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
CLÍNICA CIRÚRGICA I
AULA 2 - RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
PARTE 1 - SANARFLIX:
Pontos abordados: tema importante para entender a resposta do pós-operatório, trauma e
processo inflamatório
● Resposta endócrino e metabólica
● Mediadores hormonais
● Fases da resposta
INTRODUÇÃO:
● O objetivo da resposta endócrina é trazer o indivíduos que saiu do seu estado de
equilíbrio para o estado de homeostasia
● Após o estresse (trauma, cirurgia, jejum prolongado, patologia cirúrgica ou clínica) o
paciente sai do seu estado de equilíbrio. Para retornar a esse estado acontece uma
resposta regulada pelo organismo → Resposta Endócrino-Metabólica e Imunológica.
● Objetivos:
○ Manter o fluxo sanguíneo
○ Aumentar aporte de nutrientes para a cicatrização
○ Restabelecer o equilíbrio endógeno
● Estímulos muito intensos: uma resposta muito exagerada devido a estímulos muito
intensos pode gerar uma resposta maléfica, trazendo condições ruins ao paciente
(do ponto de vista clínico) podendo evoluir para a disfunção de múltiplos órgãos.
COMPOSIÇÃO CORPORAL:
É necessário que ocorra o aumento do aporte de
nutrientes, tanto de energia quanto de matéria prima na
região acometida.
● Lipídios: conseguem fornecer cerca de 9 kcal
através da lipólise → liberando ácido graxo (fonte
de energia direta para alguma células) ou glicerol
(metabolizado pelo fígado para a produção de
nova glicose - gliconeogênese)
● Proteína: liberam cerca de 4 kcal através da
proteólise das proteínas musculares → liberando
aminoácidos (utilizados na produção de glicose - gliconeogênese hepática)
● Glicogênio: reserva primária de energia mais imediata, libera 4 kcal com a
glicogenólise (quebra do glicogênio no fígado) → liberando glicose. Dura em torno
de 12 a 24 horas, por isso, processos inflamatórios muito prolongados, recuperação
de pós-operatório de grandes cirurgias é
necessário a produção de nova glicose através
do glicerol e de aminoácidos
GLICOSE: fonte principal de energia para o reparo
tecidual e para a manutenção da homeostasia interna
● Principal fonte inicial: quebra do glicogênio
hepático → duração de 12 a 24 horas
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● Gliconeogênese (produção de nova glicose): metabolismo hepático com os
aminoácidos (alanina e glutamina), glicerol e lactato
ESTÍMULO AFERENTE:
A resposta se inicia através do estímulo aferente:
● Nervo vago
● Fibras nociceptivas: estímulo de dor no local da cirurgia, da inflamação
● Citocinas: ponte de interação entre resposta metabólica e imunológica
HORMÔNIOS:
CORTISOL: liberado pelo córtex da adrenal
● Efeito catabólico: estimula a produção de
glicose nova e liberação de nutrientes para
o reparo tecidual
● Proteólise muscular: liberação de
aminoácidos → utilizados na
gliconeogênese e da produção de proteínas
de fase aguda (fibrinogênio e PCR)
● Lipólise: liberação de ácido graxo (fonte de
energia direta) e de glicerol (utilizado na
gliconeogênese)
CATECOLAMINAS: a principal representante é a adrenalina
● Liberadas pela medula da glândula suprarrenal em situações de alteração de
volemia (fazendo uma vasoconstrição) e por estímulo local
● Preserva o volume intravascular através da vasoconstrição (fase inicial do reparo
tecidual)
● Efeito metabólico do ponto de vista metabólico, estimulando a glicogenólise,
gliconeogênese e lipólise
● Precisam dos glicocorticóides (cortisol) para que elas tenham um efeito metabólico
adequado → atuam de forma sinérgica com o cortisol
● Catecolaminas + opióides endógenos: responsáveis pela atonia intestinal (íleo
funcional, íleo paralítico pós operatório → pode levar a uma obstrução intestinal
funcional)
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO ou ARGININA VASOPRESSINA (ADH):
● Produzida no hipotálamo (nos núcleos supraóticos) e é armazenada na
neuro-hipófise (parte posterior)
● Liberada a partir do estímulo de perda de água para estimular a absorção renal de
água para manter a volemia
● Preserva o volume intravascular: participa das fases iniciais do reparo tecidual
● Oligúria funcional transitória: quando a resposta metabólica diminuir e entrar na fase
anabólica, o reequilíbrio do balanço hídrico é restabelecido com diminuição do ADH
e assim, aumento da diurese → restabelecer balanço hídrico
● Vasoconstrição esplâncnica: direciona o fluxo sanguíneo para os órgãos principais
(cérebro, coração e rim)
● Efeito metabólico (catabólico): estimula a glicogenñolise e a gliconeogênese para
disponibilizar glicose para o reparo tecidual
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ALDOSTERONA:
● Produzida na zona glomerulosa da suprarrenal; é um mineralocorticóide,
● Participa do SRAA e participa do balanço hídrico (reabsorção de sódio e água) e de
potássio (excreção junto com íons H+ → podendo evoluir para uma alcalose mista)
○ Alcalose mista: perda de H+ por via alta (sonda nasogástrica, vómitos) e por
via baixa
● Paciente tem perda de CO2 devido hiperventilação por anestesia e dor → alcalose
mista
● A alcalose é transitória e ao longo dos dias o paciente vai restabelecendo seu
equilíbrio ácido-base
GLUCAGON:
● estímulo neuro-hormonal, produzido nas células alfa do pâncreas
● Hormônio contrarregulador de insulina estimulando a gliconeogênese hepática para
a produção de nova glicose
INSULINA:
● Hormônio anabólico que vai estar suprimido durante a fase catabólica, pois nessa
fase o organismo precisa de muitos nutrientes disponíveis para fazer o reparo
tecidual
● Hormônios contra-insulínicos: glucagon, epinefrina e cortisol
HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (GH):
● Produzido pelas células da hipófise anterior
● Responsável pela lipólise (liberação de glicerol e de ácido graxos)
● Tem a sua função anabólica a partir do estímulo de IGF-1 → durante a fase
catabólica esse estímulo fica inibido pelas citocinas de fase aguda (TNF-a e IL-6)
TSH E TIROXINA:
● Fase inicial: Síndrome do eutireoidiano doente → TSH normal ou discretamente
diminuído + T4 diminuído (mas a sua fração livre está normal - fração funcionante) +
T3 diminuído (T4, que está diminuído, é convertido em T3)
○ do ponto de vista metabólico o paciente não tem alteração
FASES DA RESPOSTA ENDÓCRINO E METABÓLICA:
1. Fase catabólica (adrenérgica-corticoide)
2. Fase anabólica precoce
3. Fase anabólica tardia
Fase Catabólica/adrenérgica-corticoide:
● Fase inicial, pró-inflamatória, tem íntima relação com as citocinas e seu objetivo é o
controle do dano tecidual, hemostasia e o início do reparo
● Ocorre uma readequação do metabolismo do paciente para disponibilizar nutrientes
necessários para esse reparo e manutenção da atividade metabólica mais
aumentada no sítio acometido
Eventos:
● Intensa gliconeogênese: a partir de 12-24 horas,
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● Proteólise e lipólise: para fornecer nutrientes para o reparo tecidual e para a
produção de glicose (na gliconeogênese)
● Produção de proteínas de fase aguda: auxiliam no equilíbrio dessa resposta
imunológica e hormonal
○ Produzidas no fígado, marcadores de lesão tecidual (podemos dosar para
acompanhar se a resposta inflamatória diminui)
○ IL-6: estimula a produção de proteínas de fase aguda
○ Mecanismos de proteção: algumas possuem um efeito contrarregulador para
diminuir o efeito destruidor
■ Antiproteases (alfa-1-antitripsina e alfa-2-macroglobulina)
■ Ceruloplasmina: ação antioxidante
■ Fibrinogênio e Proteína C reativa: auxiliam no reparo tecidual
● Atividade imune de defesa: produção de radicais livre, hemostasia, destruição de
tecido desvitalizado e de patógenos invasores
● Balanço nitrogenado negativo:
○ Intensa proteólise: devido ao estímulo hormonal catabólico → para que
aumente a disponibilizaçao de aminoácidos
■ Aminoácidos participam do metabolismo de reparo tecidual e de
produção de glicose → excreção de bases nitrogenadas
○ Aumento da eliminação de bases nitrogenadas: excreção através de ureia
○ Maior destruição de proteínas (músculo): perda de massa magra
■ Se essa resposta for muito intensa, outras proteínas de outros órgãos
também vão ser mobilizados, podendo causar danos permanentes no
indivíduo● Quando ocorre o estímulo anabólico, ou seja, o crescimento da musculatura e
absorção de bases → balanço energético positivo (fase anabólica)
Fase anabólica precoce:
● Início do processo de anabolismo: diminuição dos hormônios catabólicos + aumento
dos hormônios anabólicos (principalmente a insulina e o GH , estimulando o IGF-1)
● Balanço nitrogenado positivo: diminuição da destruição de proteínas e aumento da
massa magra, devido à síntese de proteínas
● Balanço de potássio em equilíbrio
● Aumento da diurese: devido a diminuição do ADH → importante para o reequilíbrio
hídrico
● Restabelecimento do apetite e da dinâmica do trato gastrointestinal por diminuição
do TNF-a
Fase anabólica tardia:
● Manutenção do balanço nitrogenado em equilíbrio
● Ganho de peso e aumento do tecido adiposo
● Balanço positivo de carbono (lipídios): processo que demora de meses a anos para
ser restabelecido em relação ao ganho de massa magra proteico
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PARTE 2 - AULA:
CONCEITO:
● É uma resposta fisiológica do organismo à um insulto (cirúrgico, traumas) e que tem
como objetivo final restaurar o homeostasia → É a tentativa do organismo manter a
vida (homeostase).
● O grau de resposta está ligado ao grau do trauma
○ quanto mais lesão, maior a resposta
A resposta metabólica envolve:
● Ação do eixo hipotálamo hipofisário
● Ação do SNA
● Ação do sistema hormonal geral
● Ação dos mediadores de ação locais e sistêmicos
● Ação dos produtos de células endoteliais vasculares
● Ação dos produtos intra-celulares de células distintas
COMPONENTES BIOLÓGICOS DA RESPOSTA METABÓLICA:
● Primários (amarelo): ocorrem por ação das forças físicas que vão lesar os tecidos
(ex: lesão dos tecidos, de órgãos específicos ou vasculares).
● Secundários (cinza): são reações de adaptação dos tecidos, uma resposta do
organismo tentando manter a homeostase. (Ex.:Alterações endócrinas, Alterações
hemodinâmicas, Infecções, Falências orgânicas)
● Fatores Associados (verde): influenciam nas reações porém não são devidas ao
trauma diretamente. São as comorbidades, como HAS, DM...
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A seguir os eixos estão apresentados em “primeiro”, “segundo”, etc, mas eles acontecem
todos juntos, não tem uma ordem:
1º EIXO:
Dor, emoções → fibras aferentes → SNA simpático (Adrenalina e Noradrenalina)
● Eixo das catecolaminas: ao tomar um susto, por exemplo, quem age são as
catecolaminas (vasoconstrição, taquicardia, efeito inotrópico)
● Síndrome do Coração Partido: ocorre uma liberação muito grande de estresse
afetando esse eixo
○ ex.: mãe esperando um filho para o almoço e ele sofre um acidente → “meio
que infarta”
2º EIXO:
barorreceptores, quimiorreceptores → SNC → resposta neuroendócrina no EHHA e no SNA
(simpático)
● É o principal eixo
● sofre ação da inflamação
Cronotropia (+ rápido) inotropismo (+ forte)
● A finalidade desse esquema é a reação de fuga ou luta, onde se tem ao final uma
reserva de água e os efeitos da adrenalina
● ADH (hormônio antidiurético, vasopressina)
● Um paciente com uso de IECA vai ter alteração nessa cascata → isso seria
um exemplo de fator terciário (fator associado)
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3º EIXO:
Processo inflamatório (trauma) → Inflamação aguda → ativa SNC e os outros eixos e
também, o EHHA (liberando ACTH, ADH, GH, aldosterona e cortisol)
● Mediadores de Inflamação (proteínas da fase aguda)
○ Proteína C reativa
○ Seroamilóide A
○ Glicoproteína-alfa ácida
○ Alfa-1-antitripsina
○ Fibrinogênio
○ Haptoglobulina
○ Alfa-1-quimotripsina
● Componentes secundários: hormônio corticotrófico (ACTH) e cortisol
Metabolismo das proteínas
● O metabolismo do trauma tem como objetivo manter a homeostase (equilíbrio)
● Todas essas reações representadas acima precisam estar em equilíbrio → qualquer
alteração nesse ciclo leva a uma compensação em outro lado (ex.: trauma)
○ Ex.: pacientes sem fazer ingestão de proteína, com sonda, politraumatizado
→ ele começa a degradar a proteína do próprio organismo
■ se o organismo liberar aminoácidos e alanina, eles caem no fígado e
participam do ciclo de Felig e assim, percorre todo esse ciclo
representado acima
● Outro componentes secundários:
○ Renina Angiotensina
○ glucagon: faz o papel inverso ao da insulina
○ GH: liberados durante ou após exercícios
○ Esteróides gonadais: atletas de ponta que participam de competições muito
acirradas costumam ter uma diminuição desses esteróides. Por isso, alguma
delas nem menstruam (isso é uma resposta ao estresse físico e mental)
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○ Hormônios tireóideos:
participam sistematicamente
de várias funções e no
trauma, geralmente eles não
se alteram ou alteram pouco
○ Insulina: possui efeitos
metabólicos fazendo com
que a glicose saia da
circulação e entre no fígado,
no músculo e nas células de
gordura. Precisa estar em
equilíbrio e bem
funcionante.
■ Os remédios
hipoglicemiantes
agem nessa via
facilitando a
internalização da glicose
INFLAMAÇÃO AGUDA:
Temos componentes primários + componentes secundários + componentes associados →
precisamos então, de um grau de processo inflamatório para manter o equilíbrio. O nosso
organismo tem alguns mecanismos (eixos) para manter o equilíbrio (homeostase).
A resposta endócrino metabólica geralmente é uma inflamação aguda e provoca:
● Vasodilatação
● Aumento de permeabilidade / edema
● Migração e ativação de leucócitos
● Microtromboses
❖ Se caminha para a resolução: é BOA e leva à reparação e proteção
❖ Se caminha para a persistência ou amplificação: é RUIM e leva à Sindrome
inflamatoria de resistecia sistemica (SIRS) ou a Desfunçao de Múltiplos Orgaos e
Sistemas (DMOS) → geralmente culminam em morte
➢ SIRS (presença de dois ou mais desses sinais):
■ Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 células/mm3
■ Temperatura > 38º ou < 36º C
■ Frequência cardíaca > 90 bpm
■ Frequência respiratória > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mmHg ou ventilaçao
mecanica
➢ Se esse quadro de SIRS for associado a uma infecção → sepse
CITOQUINAS: possuem uma finalidade de amplificar ou regular o processo inflamatório (1ª
fase)
● TNF:
○ Principalmente TNF-α
○ Atua amplificando a resposta inflamatória
● IL-1:
○ Induz proteólise muscular
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○ Aumenta cortisol, glucagon, insulina e ACTH
○ Aumenta resposta imune: aumenta a liberação dos Anticorpos e a ativação
dos linfócitos T
● IL-6:
○ Regula síntese de FAP (fator de ativação palquetária) E outras proteínas da
fase aguda no fígado
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS:
● Decorrentes da ação dos glicocorticóides:
○ diminuição dos linfócitos e da sua ativação
○ diminuição dos monócitos e de fator ativador de macrófagos
○ diminuição de eosinófilos
○ diminuição de basófilos
○ diminuição de neutrófilos
● O uso de medicamentos (corticóides) podem alterar o processo de homeostase
FASES DA RESPOSTA METABÓLICA:
● Fase inicial (horas)
● Fase hipermetabólica (dias)
● Fase anabólica (semanas)
Ex.: ferida com processo inflamatório
avermelhada → ferida com fibrina →
retirada dos pontos (coalescência)
A quantidade de trauma pode falar a favor
de uma demora do processo, visando
uma tentativa de equilíbrio (trauma
grande)
FATORES ASSOCIADOS À RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA:
● Fatores primários: dor, estresse, trauma cirúrgico …
● Fatores secundários: cascata com adrenalina, insulina, glucagon, hormônios (cortisol
é o principal)
● Fatores associados:
○ Uso de medicações (IECA, glicocorticóides, anti-inflamatórios, insulina)
○ Infecções: aumenta o consumo de células de defesa, processo inflamtório
aumentado
○ Falências orgânicas: um paciente com IRC nao tem o SRAA funcionando
adequadamente, por exemplo
○ Alterações no ritmo alimentar: pessoa em jejum por muito tempo começa a
afetar seu metabolismo
○ Imobilização prolongada: ruim, diminui massa muscular
○ Perdas hidro-eletrolíticas: paciente com febre por exemplo
- único hormônio do trauma que está diminuído: insulina
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